핵심 요약
요지「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 Q
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 Q
1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146647649"></img><span style="display:none;"> 선 명두라3호 선 적 항부산광역시 선박소유자K 총 톤 수4,191.00톤 기관종류.출력디젤기관 3,120킬로와트 1기 해양사고관련자AJK 직 명선장안전관리대행업자선박소유자 면허의 종류2급항해사 사고일시2012년 1월 15일 07시 51분경 사고장소북위 37도 18분 54초.동경 126도 19분 31초(인천광역시 옹진군 자월도 북방 약 3마일 해상)</span> 두라3호는 2001년 12월 4일 일본 소재 시타노에조선소에서 건조.진수된 총톤수 4,191.00톤, 길이 100.18미터, 너비 16.80미터, 깊이 8.80미터, 최대출력 3,120킬로와트 디젤기관 1기를 장치한 부산광역시 선적의 강조 탱커선으로 2011년 9월 3일 (사)한국선급으로부터 정기검사를 받고 2016년 9월 3일까지 유효한 선박검사증서를 발급받았으며, 주로 인천항과 대산항 간을 1개월에 약 12회 왕복 운항하면서 휘발유, 항공유 등 석유제품을 운송하고 있었다.이 선박의 구조는 선미선교형으로 상갑판 하부는 선수로부터 선수탱크, 1~6번 화물탱크, 펌프룸, 기관실, 선미탱크 등의 순으로 구획되어 있고, 화물탱크는 종통격벽에 의하여 좌.우로 분리되어 총 12개(총 용적 7,140㎥)가 있으며, 화물탱크 좌.우 및 하부에는 평형수탱크가 구획된 이중선체 구조이고 상갑판 상부는 기관실 위에 4개층의 선원 거주시설 등과 5층에 조타실이 구획되어 있다.그리고 5번 화물탱크 상부 상갑판에 시간당 7,200㎥ 용량의 방폭형(防爆形) 가스프리 팬(Gas Free Fan)이 고정 설치되어 있었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146647651"></img><span style="display:none;"><그림.
1> 두라3호 일반배치도</span> 이 선박의 소유자인 해양사고관련자 K[이하 “K”라 한다.]는 안전관리대행업자인 해양사고관련자 J[이하 “J”라 한다.]에 두라3호의 안전관리체제를 위탁하여 수립.시행해 왔다.J는 두라3호의 안전관리매뉴얼을 작성하여 정부의 인증심사대행기관인 (사)한국선급의 승인을 받아 선박에 제공하고, (사)한국선급으로부터 두라3호의 안전관리체제에 대한 인증심사를 받아 유효기간이 2016년 4월 4일까지인 ‘선박안전관리증서’를 발급받았으며, 안전관리책임자가 연 1회 선박에 방문하여 안전관리체제 이행 실태에 대한 내부심사를 하고 있었다.이 선박은 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”라 한다.)를 포함한 선원 16명(한국인 11, 미얀마인 5)이 승무한 가운데 2012년 1월 14일 19시 45분경 인천항에 입항하여 SK(주) 돌핀부두에서 휘발유 6,749.914킬로리터를 하역한 후, 다음 날인 1월 15일 06시 30분경 공선 상태로 인천항을 출항하여 항공유를 적재하기 위해 대산항 현대오일뱅크 부두를 향하여 인천항 서수도를 따라 속력 약 13.5노트로 항해를 하였다.이 선박에서는 화물유(貨物油)를 하역하고 나면 각 화물탱크의 화물유 배출관 흡입구인 벨마우스(Bell Mouth) 밑에 펌프에 의하여 기계적으로 배출하지 못하고 남는 화물유가 약 20리터 고여 있어서 선적항에 도착하기 전에 선원들이 직접 화물탱크에 들어가 잔존유(殘存油)를 제거하고 청소하여 건조한 상태로 입항하여야 다음 화물을 선적할 수 있었다.이 선박의 대산항 도착예정시간은 같은 날 10시 30분경이고, 현대오일뱅크 부두에 접안 예정시간은 같은 날 15시 00분 이후였으며, 인천항에서 출항 후 미상의 시각에 1등항해사가 화물탱크 청소작업을 하기 위하여 5번 화물탱크 위 갑판에 설치된 고정식 가스프리 팬을 작동하여 모든 화물탱크의 가스프리를 시작하였다.J에서 작성하여 이 선박에 제공한 안전관리매뉴얼 중 화물관리절차서의 ‘탱크 가스프리’ 절차에 의하면 화물탱크 청소작업 전에 화물탱크에 가연성 가스의 농도가 폭발하한계의 10% 미만이 되도록 가스프리를 하여야 하며, 화물탱크에 송풍되는 공기의 양은 가스프리가 시행되고 있는 탱크 용적의 3~5배 분량의 송풍이 필요하다고 규정되어 있다.그리고 안전관리매뉴얼 중 ‘밀폐구역 출입시 안전수칙’에 의하면 밀폐구역인 화물탱크에 진입하기 전에 작업책임자는 화물탱크에 충분한 환기 실시와 산소농도 및 가연성가스 잔류 여부의 확인 등 밀폐구역 출입 안전수칙을 준수하고, ‘밀폐구역출입허가서’를 작성하여 선장의 허가를 받도록 명시되어 있다.그러나 통상적으로 화물탱크 청소작업 전에 작업책임자인 1등항해사가 선장에게 밀폐구역출입허가를 받지 않고 작업을 완료 후에 선장의 서명을 받아 처리하고 있었으며, 선장 A도 1등항해사가 자신보다 이 선박에 먼저 승선하여 많은 경험이 있기 때문에 잘할 것으로 믿고 관여하지 않았다.인천항 출항 후 선장 A는 당직 항해사와 조타수를 화물탱크 청소작업을 하도록 갑판으로 내려보내고 혼자 조타실에서 항해당직을 수행하고 있었으며, 같은 날 07시 40분경 선원들이 화물탱크 청소작업을 하기 위하여 갑판으로 나가는 것을 보았다.화물탱크 청소작업은 1등항해사의 지휘에 따라 선원들을 5명씩 2개조로 나누어 작업을 하며, 휘발유를 하역 후 성상이 크게 바뀌지 않는 항공유 같은 유류를 적재할 경우에는 화물탱크를 물로 세정하거나 닦아내지 않고 가스프리 후 화물탱크 벨마우스 밑에 고여 있는 잔존유만 제거하면 되기 때문에 각 탱크에 한 사람이 플라스틱 재질의 바가지와 용기, 스펀지, 면 걸레를 가지고 들어가서 잔존유를 플라스틱 용기에 담으면 갑판에 있는 선원들이 당겨 올리는 형태로 작업을 하였다.이 선박이 인천항에서 출항 후 서수도를 따라 진침로 254도, 속력 약 13.5노트로 항해를 하다가 같은 날 07시 46분경 초치도를 통과할 무렵 진침로 233도로 변침하여 항해를 하던 중, 2012년 1월 15일 07시 51분경 인천광역시 옹진군 자월도 북방 약 3마일 거리의 북위 37도 18분 54초.동경 126도 19분 31초 해상에서 ‘꽝’하는 굉음과 함께 화물탱크가 폭발하였다.사고 당시의 기상 및 해상 상태는 흐린 날씨에 북동풍이 초속 약 6~8미터로 불고 파도는 약 0.5미터로 일었으며, 시정은 약 3마일로 양호하였다.이 사고로 선체가 반파되었으며, 탱크 청소작업 중이던 선원 8명이 사망하고 3명이 실종되었다.사고 발생 후 폭발한 화물탱크의 상태는 2번 탱크부터 5번 탱크까지 상부 갑판이 대부분 선체에서 분리되어 날아가고, 4.5번 탱크의 중앙 종통격벽이 우현 쪽에서 좌현 쪽으로 파손되어 벌어지고 이탈되었으며, 5.6번 우현 탱크 사이의 횡격벽이 선미 쪽으로 함몰되었다.그리고 우현 4.5번 탱크 사이 횡격벽이 우현 3번 탱크 바닥에 떨어져 있고, 4번 탱크 중앙 종통격벽이 선미에서 선수 쪽으로 접히고 파손된 상태였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146647653"></img><span style="display:none;"><사진.
1> 두라3호의 폭발 후 모습</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146647655"></img><span style="display:none;"><그림. 2> 두라3호 화물탱크 격벽, 갑판, 선체 변형 형태</span> 사고 후 인천해양경찰서에서 사망한 선원들의 작업복 등 의복을 국립과학수사연구원 화학분석과에 의뢰하여 감정한 결과 선원들이 착용하고 있었던 의복 대부분에서 정전기 발생 가능성이 높은 폴리에스테르 섬유가 검출되었다.K에서는 선박에 방폭형 작업공구와 작업복을 공급하여 선원들이 화물탱크 청소할 때 사용하고 있었으나, 겨울철에 작업복 안에 입는 내복 또는 운동복 등은 회사에서 공급하지 않고 선원들이 각자 구입하여 착용하였으며, 작업복 안에 입는 내복 등이 방폭형인지 여부는 회사나 선박의 책임자가 확인하지 않았다.
2.원 인이 폭발사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 가목, 나목 및 라목에 해당한다.
가. 원인의 고찰이 사건은 두라3호가 인천항에서 휘발유를 하역하고 출항 후 대산항에서 항공유를 선적하기 위하여 공선상태로 항해 중, 선원들이 화물탱크 내부의 가연성가스를 고정식 가스프리 팬을 이용하여 약 1시간 정도 가스프리를 한 상태에서 선원들이 화물탱크 안에 들어가 화물탱크 벨마우스 아래 고여있는 휘발유를 제거하는 청소작업을 하다가 화물탱크가 폭발하였다.화물탱크가 폭발하였다는 것은 화물탱크 안에 가연성가스가 폭발범위의 농도로 잔류하는 상태에서 어떤 점화원이 제공됨으로써 점화와 동시에 급격히 연소되어 화물탱크 내부의 압력을 순식간에 상승시켜 탱크가 폭발한 것이다.따라서 최초 폭발지점, 폭발물질 및 점화원이 무엇인지 검토한 후 폭발의 원인을 살펴보아야 한다.1) 폭발지점 검토사고 발생 후 국립과학수사연구원에서 현장 조사한 결과에 의하면 폭발한 화물탱크의 상태는 4.5번 탱크의 중앙 종통격벽이 우현 쪽에서 좌현 쪽으로 파손되어 벌어지고 이탈되었으며, 5.6번 우현 탱크 사이의 횡격벽이 선미 쪽으로 함몰되었다.그리고 우현 4.5번 탱크 사이 횡격벽이 우현 3번 탱크 바닥에 떨어져 있고, 4번 탱크 중앙 종통격벽이 선미에서 선수 쪽으로 접히고 파손된 상태였다.따라서 폭발지점은 좌.우현을 정확히 분간하기 어려우나 5번 탱크에서 처음 폭발이 발생하여 다른 탱크로 확산된 것으로 판단된다.2) 폭발물질 검토화물탱크 안에서 최초 폭발이 발생하였고, 화물탱크는 전항차 화물인 휘발유를 하역하고 출항하여 공선 상태였으며, 화물탱크 청소를 완료하기 전이므로 폭발물질은 폭발이 가능한 상태로 잔류하고 있는 휘발유의 유증기로 한정할 수 있다고 판단된다.이 휘발유 유증기에 어떤 점화원이 제공되면 곧바로 폭발이 일어날 수 있으며, 참고로 휘발유의 인화점은 -43℃로서 매우 낮고, 휘발유 유증기의 폭발범위는 전체 용적의 1.4%~7.6% 농도이다.3) 점화원 검토화물탱크 청소작업을 하는 선원들이 착용한 의복에서 정전기(Spark)가 발생할 수 있으며, 특히 겨울철에 정전기 발생 가능성이 높은 폴리에스테르 섬유 재질 의류를 착용할 경우 이들 섬유의 마찰에 의해서 정전기 발생 가능성이 매우 높다.또한 화물탱크 청소도구 중 플라스틱 바가지로 화물탱크 바닥을 긁어서 잔존유를 쓸어 담는 작업을 할 경우에도 정전기가 발생할 수 있다.즉, 선원들이 착용한 폴리에스테르 섬유 재질의 의복이나 청소도구인 플라스틱 바가지 등에서 정전기가 발생할 수 있으며, 이 정전기가 폭발가능 상태의 휘발유 유증기에 점화원으로 작용하여 폭발이 일어날 수 있다.4) 선원들의 안전관리 절차 준수 미흡가) 화물탱크 청소작업 전 가스프리 불충분두라3호의 안전관리대행업자인 J가 정부의 인증심사대행기관인 (사)한국선급의 승인을 받아 선박에 제공한 안전관리매뉴얼 중 화물관리절차서의 ‘탱크 가스프리’ 절차에 의하면 화물탱크 청소작업 전에 화물탱크에 가연성 가스의 농도가 폭발하한계의 10% 미만이 되도록 가스프리를 하여야 하며, 화물탱크에 송풍되는 공기의 양은 가스프리가 시행되고 있는 탱크 용적의 3~5배 분량의 송풍이 필요하다고 규정되어 있다.그리고 이 선박의 고정식 가스프리 팬(Gas Free Fan)의 시간당 송풍 용량이 7,200㎥이고 화물탱크 총 용적은 7,140㎥이기 때문에 화물탱크의 청소작업을 하기 위하여 필요한 가스프리 시간은 약 3시간 이상이 소요된다.그런데 이 선박은 인천항에서 사고 당일 06시 30분경 출항 후 약 1시간 후인 07시 40분경 화물탱크 청소작업을 시작하였고, 07시 51분경 폭발사고가 발생하였다.
화물탱크 가스프리는 부두에 접안 중에는 할 수 없기 때문에 출항 후 곧바로 가스프리를 시작하였더라도 약 1시간 동안 가스프리를 했다고 판단된다.즉, 화물탱크 청소작업 전에 3시간 이상 필요한 가스프리를 약 1시간 동안만 함으로써 화물탱크 안에 가연성 가스인 휘발유 유증기가 폭발하한계와 폭발상한계 사이의 폭발범위에 해당하는 농도로 잔류하고 있었다고 판단되며, 이 상태에서는 화물탱크 안에 어떠한 점화원이 제공되면 곧바로 폭발이 일어날 수 있다.나) 화물탱크 청소작업 선원의 정전기 유발 복장 착용두라3호(주)에서는 선원들에게 방폭형 작업복, 방한복, 안전화 등을 제공하고 있었으나, 작업복 안에 착용하는 내의와 겨울철에 추위에 견디기 위해 작업복 안에 껴입는 폴리에스터 소재 섬유의 운동복 등은 선원들 각자가 구입하여 착용하고 있었다.선원들이 착용한 옷이 정전기 발생이 없는 방폭형 제품인지 여부를 선박의 책임자가 안전관리절차서에 따라 화물탱크 청소작업 전에 안전회의를 거쳐 확인하여야 하지만, 반복적인 작업이라 생각하고 안전회의를 거치지 않았기 때문에 복장 점검 등을 소홀히 하였다.사고 후 인천해양경찰서에서 사망한 선원들의 작업복 등 의복을 국립과학수사연구원에 의뢰하여 감정한 결과 선원들이 착용하고 있었던 의복 대부분에서 정전기 발생 가능성이 높은 폴리에스테르 섬유가 검출되었다.즉, 두라3호 선원들이 정전기 발생 가능성이 높은 폴리에스테르 섬유 재질 의류를 착용한 상태에서 가연성 가스인 휘발유 유증기가 폭발가능 상태로 잔류하고 있는 화물탱크 안에서 작업을 함으로써 이들 섬유의 마찰에 의해서 발생한 정전기 등이 화물탱크 안의 휘발유 유증기에 점화되어 폭발이 발생하였다고 판단된다.5) 안전관리대행업자 및 선박소유자의 안전관리 소홀선박소유자는 선박의 안전관리매뉴얼을 작성하여 선박에 제공하고, 선박에서 매뉴얼에 따라 안전관리가 이행되도록 지도.감독을 철저히 하여야 한다.
다만, 선박소유자가 안전관리를 안전관리대행업자에게 위탁한 경우에는 안전관리대행업자가 선박의 안전관리 분야에 대하여는 선박소유자의 역할을 대신한다.선박소유자가 안전관리를 안전관리대행업자에게 위탁한 경우에도 선박의 운항을 총괄하는 책임을 갖고 있기 때문에 선박에서 안전관리가 원활하게 이행될 수 있도록 지원을 하고 안전관리대행업자가 선박에 제공한 안전관리매뉴얼을 선원들이 철저히 이행하도록 지도.감독하여야 한다.그런데도 두라3호의 안전관리대행업자와 선박소유자는 선원들에 대한 지도.감독을 소홀히 함으로써 선원들이 안전관리매뉴얼을 준수하지 아니한 채 화물탱크 청소작업 전에 충분한 시간동안 가스프리를 하지 않고, 화물탱크 청소작업을 하면서 정전기가 발생하는 의복을 착용하고 있는 사실 등을 알지 못한 것은 선박의 안전관리를 소홀히 한 것으로 판단된다.6) 선박의 짧은 운항일정과 사고 발생의 연관성 검토두라3호의 인천항과 대산항 간 항해시간은 약 4시간이 소요되어 화물탱크 청소작업 전에 필요한 가스프리에 약 3시간, 이후 청소작업에 필요한 시간을 포함하여 최소한 4시간 이상이 소요되기 때문에 항해 중에 화물탱크 청소작업을 완료할 수 없다고 판단된다.항해시간이 짧은 운항일정을 고려하면 선원들이 안전관리 절차에 따라 화물탱크 가스프리를 충분히 하지 않고 무리하게 청소작업을 진행할 수 있다고 생각할 수 있다.그러나 현대오일뱅크에서는 전항차와 다른 화물을 선적할 경우에는 출항 후 12시간이 지나야 부두에 접안을 하도록 하고 있었으며, 두라3호 폭발사고 이후에는 출항 후 24시간이 경과된 후에 접안하도록 ‘사고예방 지침서’를 변경하였다.따라서 4시간의 항해를 종료하고 외항에서 정박하고 접안하기 까지 약 8시간의 대기시간이 있기 때문에 짧은 운항일정이 사고와 연관성이 있다고 볼 수는 없지만, 짧은 항해시간은 선원들로 하여금 화물탱크 청소작업을 빨리 마치고 휴식을 취하기 위하여 안전관리 절차에 따르지 않고 시간을 단축하고자 하는 심리적인 요인으로 작용할 수 있었다고 판단된다.
나. 사고발생원인이 폭발사건은 두라3호가 인천항에서 휘발유 하역 후 항공유를 적재하기 위하여 공선상태로 대산항을 향하여 항해하던 중 안전관리 절차를 지키지 않고 화물탱크 내부의 가연성(可燃性) 가스를 충분히 배출하지 아니한 상태에서 화물탱크 청소작업을 하다가 작업중인 선원의 폴리에스테르 섬유 재질 의복 등에서 발생된 정전기가 탱크 안에 폭발범위에 해당하는 농도로 잔류하고 있던 휘발유의 유증기에 점화되어 발생한 것이다.
3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 탱커선 두라3호의 폭발과 관련하여 화물탱크 청소작업을 직접 지휘하는 위치에 있지는 않았지만, 선박의 안전을 책임지는 선장으로서 화물탱크 청소작업을 할 경우 안전관리 절차에 따라 화물탱크 안의 가연성 가스를 충분한 배출하고, 작업 전에 선원들이 착용하는 의복에 정전기가 발생하는 의복을 착용하지 않도록 확인하는 등 안전관리를 철저히 하도록 선원들을 지도.감독해야 할 주의의무가 있음에도, 이를 소홀히 하여 선원들이 정전기가 발생하는 의복을 착용한 채 가스프리가 충분히 되지 않은 화물탱크에 들어가 청소작업을 하다가 폭발에 이르게 된 것은 이 사람의 직무상 과실이다.해양사고관련자 A의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 2급항해사 업무를 4개월 이상 정지하여야 하나, 이 사건으로 약 5개월간 구속 수감되어 형사재판을 받아 그 기간 동안 실질적으로 면허 행사를 하지 못한 점을 감안하여 이 사람의 2급항해사 업무를 1개월 정지한다.
나. 해양사고관련자 K해양사고관련자 K는 두라3호의 선박소유자로서 선박의 안전관리 책임을 J에 위탁하였더라도 선박의 운항 책임자로서 안전관리대행업자가 안전관리를 충실히 이행하는지 확인하고 선원들이 안전관리 절차를 철저히 이행하도록 지도.감독해야 할 주의의무가 있음에도 이를 소홀히 하여 선박에서 선원들이 정전기가 발생하는 의복을 착용한 채 가스프리가 충분히 되지 않은 화물탱크에 들어가 청소작업을 하다가 폭발에 이르게 된 것은 이 회사의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 K의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고한다.
다. 해양사고관련자 J해양사고관련자 J는 두라3호의 선박소유자로부터 이 선박의 안전관리를 위탁받은 자로서 이 선박의 안전관리가 철저히 이행되도록 안전관리매뉴얼을 작성하여 제공하고, 선원들이 이를 준수하도록 지도.감독을 철저히 하여야 할 주의의무가 있음에도 이를 소홀히 하여 두라3호 선원들이 정전기가 발생하는 의복을 착용한 채 가스프리가 충분히 되지 않은 화물탱크에 들어가 청소작업을 하다가 폭발에 이르게 된 것은 이 회사의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 J의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고하여야 하나, 두라3호 폭발사고 이후에 이 회사가 폐업신고를 하고 영업을 하지 않기 때문에 권고의 실익이 없어 권고하지 아니한다.
4.사고방지교훈가. 선박에서 항공유, 휘발유 등 고위험 화물 하역 후 화물탱크 청소작업을 위한 가스프리(Gas Free) 작업은 정해진 안전관리 절차에 따라 충분한 시간 동안 이행하여야 한다.
나. 선박에서 석유제품 하역 후 화물탱크 청소작업을 할 경우 선원들이 착용하는 의복은 정전기를 발생하지 않는 의복을 착용하도록 관리 및 점검을 강화하여야 하며, 화물탱크 청소작업 전 복장 점검을 의무화할 필요가 있다.
다. 선박소유자 및 선원교육기관에서는 유조선 폭발사고 예방을 위해 선원들에 대하여 유사 사례에 대한 전파와 체계적인 교육을 실시하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.
이 폭발사건은 두라3호가 휘발유 하역 후 항공유를 적재하기 위해 공선 상태로 항해하던 중 화물탱크 내부의 가연성 가스를 충분히 배출하지 아니한 상태에서 화물탱크 청소작업을 하다가 작업중인 선원의 폴리에스테르 섬유 재질 의복 등에서 발생된 정전기가 탱크 안의 휘발유 유증기에 점화되어 발생한 것이다.해양사고관련자 A의 2급항해사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 K에게 시정할 것을 권고한다.
《권고서》인해심 제2012-37호탱커선 두라3호 폭발사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146647647"></img><span style="display:none;">해양사고관련자K</span> 귀사가 운영하던 탱커선 두라3호가 2012년 1월 15일 07시 51분경 자월도 북방 약 3마일 거리의 북위 37도 18분 54초.동경 126도 19분 31초 해상에서 화물탱크 폭발로 선체가 반파되고 선원 11명이 사망.실종되는 사고가 발생하였습니다.이 사고는 선원들이 안전관리 절차를 준수하지 않고 화물탱크의 가연성 가스를 충분히 배출하지 아니한 상태에서 청소작업을 하다가 선원의 폴리에스테르 섬유 재질 의복 등에서 발생한 정전기가 탱크 안의 휘발유 유증기에 점화되어 발생한 것입니다.앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위해서는 귀사에서 선원들이 안전관리 절차를 준수하도록 교육 및 관리.감독을 철저히 할 필요가 있다고 판단됩니다.따라서 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2012년 10월 16일인천지방해양안전심판원심판장 심판관 OOO
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