탱커선 거영호프호 선원사망사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146630389"></img><span style="display:none;"> 선 명거영호프호 선 적 항제주시 선박소유자J 총 톤 수497.00톤 기관종류.출력디젤기관 1,176킬로와트 1기 해양사고관련자ABJ 직 명선장1등항해사선박소유자 면허의 종류2급항해사 3급항해사 사고일시2010년 4월 8일 00시 30분경 사고장소북위 35도 05분 00초.동경 128도 59분 42초(부산 감천항 동방파제등대로부터 진방위 341도, 2.06마일 삼환부두 해상)</span> 거영호프호는 1993년 2월 일본국 쿠리노우라조선소에서 건조ㆍ진수된 총톤수 497.00톤, 제주시 선적의 강조 케미컬탱커선(액체화학품산적운송선)으로, 이 선박의 주요 제원은 길이 60.10미터, 너비 10.00미터, 깊이 4.50미터이고, 주기관으로 연속최대출력 1,176킬로와트인 디젤기관 1기가 설치되어 있다.이 선박은 (사)한국선급으로부터 2005년 6월 3일부터 2010년 6월 2일까지 유효한 선박검사증서를 교부받았으며, 최근 2009년 12월 19일에 제2종 중간검사를 필하였다.이 선박은 선미선교형으로, 선박구조는 상갑판 아래 선수로부터 선수평형수탱크, 제1번～제4번 화물탱크(좌.우), 화물펌프실, 기관실, 선미평형수탱크 순으로 구획되어 있고, 상갑판 상에는 기관실 상부에 선원실이 있고 그 위에 조타실이 구획되어 있다.이 선박의 가스프리 통풍구조는 상갑판에 각 화물탱크마다 직경 약 600밀리미터의 맨홀(Man Hole)이 동일한 크기로 설치되어 있으며, 화물탱크 가스프리를 위하여 선수창고에 고정식 강제통풍장치(송풍기)가 설치되어 있어 화물 하역작업용 배관에 이 송풍기를 연결한 뒤 송풍기의 모터를 작동시키면 공기가 화물탱크 안으로 공급되어 배관과 화물탱크에 남아 있는 가스를 개방된 맨홀과 상갑판의 중앙부 부근에 설치된 브레져 밸브(Breather Valve)를 통해 배출되도록 되어 있다.해양사고관련자 거영호프호 선박소유자 J(이하 '선박소유자 J'라 한다)는「해상교통안전법」에 따라 안전관리체제를 수립하고, (사)한국선급으로부터 외부심사를 받아 2012년 3월 5일까지 유효한 안전관리적합증서를, 거영호프호는 2010년 11월 29일까지 유효한 선박안전관리증서를 교부받아 시행하고 있다.선박소유자 J는 보유선박 케미컬탱커 14척에 대한 안전관리체제를 유지하기 위하여 안전관리매뉴얼의 규정에 따라 J의 C 이사를 안전관리책임자(DP)로 지정하여 자체적으로 선박 및 선원관리를 하였다.선박소유자 J는 선원들이 화물펌프실, 화물탱크 등 밀폐구역에 작업차 진입할 경우 선내 위험물안전관리자인 1등항해사가 밀폐구역 작업허가 절차에 따라 선수창고에 설치된 송풍기의 모터를 작동시켜 화물탱크를 충분히 환기시킨 다음, 진입하기 전에 화물탱크 내 가스농도를 측정하여 이상이 없는 것을 확인하고서 밀폐구역 작업허가서를 작성하여 선장의 승인을 받고 진입하도록 절차를 수립하여 선박안전관리매뉴얼 내 ‘케미컬 탱커선의 안전운송지침’에 규정하고 있다.이 선박은 2010년 3월 30일 14시경 군산항에서 해양사고관련자 거영호프호 선장 A(이하 '선장 A'라 한다)을 포함한 선원 9명이 승선한 가운데 트리클로로에틸렌(Trichloroethylene) 약 510톤을 제2번과 제3번 좌.우현 화물탱크에 각각 적재하고 선수흘수 3.50미터, 선미흘수 4.50미터의 상태로 일본 미하라항을 향하여 출항하였다.이 선박이 적재한 화물 트리클로로에틸렌(Trichloroethylene)은 급성독성물질로, 조금이라도 가스가 검지되거나 가스농도를 알 수 없는 경우 및 생명과 건강에 급박한 위험이 있는 경우에 있어서 이 화물을 취급할 때 사용해야 하는 개인보호장비는 공기호흡기(압력디맨드형, 전면형), 송기마스크(복합식 에어라인 마스크)이며, 단순히 가스로부터 대피해야 할 경우에는 공기여과식 호흡보호구(유기가스용 정화통 및 전면형) 또는 대피용 공기호흡기를 사용할 수 있다.선박소유자 J는 화물을 선적하기 전 거영호프호에 화물취급 시의 보호장구로 자장식 호흡구를 사용하게 되어 있는 영문 화물정보를 제공하였으나, 해양사고관련자 거영호프호 1등항해사 B(이하 '1등항해사 B'라 한다)은 트리클로로에틸렌(Trichloroethylene)에 대한 국문 유해화물명세를 작성하면서 급성독성물질이라는 특성을 누락하고, 화물취급 시 착용해야 할 개인보호장비로 ‘자장식 호흡구 또는 유기 가스용 방독마스크’를 사용할 수 있는 것으로 명시하여 잘못된 자료를 근거로 선원들에게 화물취급 교육을 실시하였다.이 선박은 4일 후인 4월 3일 11시 40분경 일본 미하라항에 도착하여 전체 화물 약 510톤 중에서 약 433톤을 양화하였고, 나머지 제2번과 제3번 탱크 좌현과 우현에 적재된 화물 약 77톤은 일본 화주가 화물의 성분에 문제를 제기하여 양화를 하지 못하였다.이 선박의 선원들은 일본 미하라항에서 하역작업을 완료하고 일본측 하역인부들과 함께 육상배관을 분리하면서 화물에서 특이한 냄새가 나지 않고, 일본인들도 동 화물에 대하여 특별한 보호장구를 착용하지 아니한 것을 보고 적재화물이 독성물질이라고 생각하지 아니하였다.이 선박은 4일 후인 4월 7일 20시 20분경 일본에서 양화하지 못한 화물잔량 약 77톤을 양륙하기 위해 부산 감천항 삼한안벽(감천항 동방파제등대로부터 진방위 341도 방향, 거리 약 2.06마일 떨어진 북위 35도 05분 00초.동경 128도 59분 42초 지점)에 접안한 다음, 약 20톤급 탱크로리(Tank Lorry) 차량 4대에 나누어 양륙하여 같은 날 23시 20분경 하역 완료하였다.이 선박의 갑판장과 갑판원은 화물이 적재된 제2번과 제3번 탱크 좌현과 우현에서 하역작업이 종료되자 선수창고에 있는 강제 송풍기를 구동하여 제2번과 제3번 화물탱크에 대한 가스프리 작업을 실시하였다.1등항해사 B는 다음 날인 4월 8일 00시 20분경 갑판장 C에게 방선했던 '보험사 직원과 함께 상륙했다 출항시간인 03시 전에 들어올 테니 가스프리 끝나면 마무리하라'고 구두로 지시하고 그 당시 잠들어 있던 선장에게 상륙보고를 하지 아니한 채 상륙하였다.갑판장은 약 1시간 동안 제2번과 제3번 화물탱크에 대한 가스프리 작업을 실시한 이후였으므로 마무리하라는 1등항해사의 지시에 따라 바닥에 남은 화물원액을 바가지로 버킷(Bucket)에 퍼 담는 작업을 하기 위해 갑판원과 준비하였다.준비작업을 마친 갑판장은 화물탱크 내부에 대한 유독가스나 산소농도를 측정하지 아니한 채, 당직사관인 2등항해사에게 선실 계단 하부에 있는 방폭등을 가져와 화물탱크에 켜 줄 것과 제2번 우현탱크 상갑판 맨홀에서 화물탱크에 진입한 갑판원을 감시해 줄 것을 요청하고, 인도네시아 갑판원에게 삼공물산(주)에서 제조된 유기가스용 방독마스크를 착용하고 화물탱크에 내려가 스트리핑(Stripping) 배관장치 밑에 남아 있는 화물원액을 바가지로 버킷에 퍼 담도록 지시하였다.2등항해사는 방폭등을 연결해 제2번 우현 화물탱크의 상갑판 맨홀에 도착했을 때 갑판원이 이미 화물탱크 내부에 진입하여 화물원액을 퍼담고 있는 것을 보고 갑판원의 상태를 확인하기 위하여 소리치자 갑판원은 손을 들어 이상없다는 표시를 하였다.그렇게 몇 번을 소리쳐 갑판원의 상태를 확인하던 2등항해사는 10분 후인 4월 8일 00시 30분경 갑판원이 비정상적인 움직임을 보이며 쓰러지는 것을 목격하고 제3번 화물탱크에서 작업준비를 하던 갑판장에게 갑판원의 상태를 통보한 후, 취침 중이던 선장과 기관장에게 상황을 보고하였다.선장에게 보고한 후 현장으로 돌아온 2등항해사는 갑판원이 착용한 것과 동일한 방독마스크를 착용한 상태로 갑판장이 갑판원과 함께 의식을 잃고 제2번 우현 화물탱크 내에 쓰러져 있는 것을 발견하고 119에 신고하였다.이후 기관장이 자장식 산소 호흡구를 착용하고 화물탱크 내로 진입해 갑판장을 구조하였고, 신고를 받고 도착한 119요원이 갑판원을 구조하여 인공호흡을 시키면서 병원으로 후송하였다.그러나 선원 2명은 병원 도착 후 사망하였다.사고당시 감천항의 기상은 맑은 날씨에 바람이 거의 불지 않았고, 해상은 잔잔하였다.

2.원 인이 선원사망사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 가목에 해당된다.

가.원인고찰1) 트리클로로에틸렌(Trichloroethylene)의 특성에 따른 보호장구의 부적합트리클로로에틸렌(TCE = Trichloroethylene)은 화학식 CIHC, 녹는점 -87℃, 끓는점 87℃, 증기압 69mmHg(25℃), 비중 1.47인 휘발성 유기 화합물로, 불연성이고 유독하며 클로로포름(Chloroform)과 비슷한 냄새가 나는 무색의 액체이다. 드라이 클리닝(Dry cleaning)이나 유지 추출 때 용매로서 사용하고 살충제, 유기화합물의 합성원료나, 소화제 등의 약제 그리고 금속가공 공장에서 기계 세척용이나 염색, 음료 용매로 주로 사용하며, 중추신경계를 억제시키는 등 유독성이 강한 발암물질이다.트리클로로에틸렌은 주로 증기상태로 확산하여 호흡기 또는 피부를 통해 체내에 흡수되며, 중추신경계를 억제하고 간 손상, 두통, 어지러움, 구토 등의 증상을 일으킬 수 있다.

단기간 고농도 노출시 급성 간독성과 신장독성이 발생하는데, 전형적인 중독형태로 피부에 붉은 반점과 물집 증상이 나타난다.거영호프에 적재한 화물 트리클로로에틸렌(Trichloroethylene)은 급성독성물질로, 조금이라도 가스가 검지되거나 가스농도를 알 수 없는 경우 및 생명과 건강에 급박한 위험이 있는 경우에 있어서 이 화물을 취급할 때 사용해야 하는 개인보호장비는 공기호흡기(압력디맨드형, 전면형), 송기마스크(복합식 에어라인 마스크)이며, 단순히 가스로부터 대피해야 할 경우에는 공기여과식 호흡보호구(유기가스용 정화통 및 전면형) 또는 대피용 공기호흡기를 사용할 수 있다.

즉 공기여과식 호흡보호구(유기가스용 정화통이 부착된 방독마스크)는 작업용이 아니라 단시간 동안의 가스를 피할 목적인 대피용으로만 사용되어야 한다.이 사건의 경우 아무리 가스프리를 충분히 하더라도 화물탱크 내부에 남아 있는 잔량인 화물원액에서 독성가스가 1% 이상 방출되었을 가능성이 있고, 화물탱크 바닥의 작업장소 주변에는 가스의 농도로 인하여 산소농도가 18% 미만으로 감소될 우려가 있으므로 방독마스크 대신에 자장식 호흡기를 착용하고 작업을 실시하였어야 한다.거영호프호에 비치된 방독마스크는 삼공물산(주)에서 제조된 2가지 종류의 정화통(필터)을 조립하여 사용하는 것으로, 제조사의 지침에 따르면 중농도용 방독마스크의 정화통은 가스농도가 1% 이상, 대기 중의 산소농도가 18% 미만의 장소에서 사용을 금지하여야 하며, 이 정화통의 보호마개를 개방한 뒤에는 가스농도 1% 미만에서 약 20분이 경과할 경우 내부필터가 공기에 의해 더 이상 가스를 정화할 수 없게 되므로 1회 사용 후에는 반드시 폐기하도록 명시되어 있다.따라서 이번 사고의 당사자들이 착용한 중농도용 공기여과식 호흡보호구(유기가스용 정화통이 부착된 방독마스크)는 화물 작업용이 아니라 일시적인 대피 목적으로만 사용되는 것으로서, 밀폐구역 진입 시 착용이 금지되는 보호장구였음에도 선원들은 이러한 사실을 알지 못하여 공기여과식 방독마스크만 착용한 채 화물탱크로 진입하여 산소결핍에 의해 사망하였다.2) 화물정보의 부적절한 통보 및 활용선박소유자는「선박안전법」제40조제1항의 규정에 따라 거영호프호의 선장에게 화물의 성질 등 제대로 된 선적화물정보를 제공하여야 할뿐만 아니라 화물에 대한 주의사항 등을 교육하여야 한다.선박소유자 J는 화물을 선적하기 전 거영호프호에 화물취급 시의 보호장구로 자장식 호흡구를 사용하게 되어 있는 영문 화물정보를 제공하였으나, 1등항해사 B는 화물에 대한 국문 유해화물명세를 작성하면서 급성독성물질이라는 특성을 누락하고, 화물취급 시 착용해야 할 개인보호장비로 ‘자장식 호흡구 또는 유기가스용 방독마스크’를 사용할 수 있는 것으로 명시하여 잘못된 자료를 근거로 선원들에게 화물취급 교육을 실시하였다.이로 인하여 선원들은 유기가스용 방독마스크를 착용하여도 이상없다고 판단하고서 화물탱크 내에 진입하였을 것으로 판단된다.따라서 선박소유자는「선박안전법」제40조제1항의 규정에 따라 화물의 성질 등에 대한 적절한 화물정보(영문)를 거영호프호에 제공하기는 하였으나, 1등항해사가 화물에 대한 국문 유해화물명세를 작성하는 과정에서 내용을 제대로 파악하지 못하고 잘못 작성하여 선원들에게 잘못된 정보를 교육하였다.3) 밀폐된 화물탱크 진입시 안전관리 소홀거영호프호의 안전관리매뉴얼 제4장 안전관리 기본지식 및 제5장 주요 위험작업 안전수칙에 의하면, 선원들이 화물펌프실, 화물탱크 등 밀폐구역에 진입 시에는 선수창고에 설치된 송풍기 팬을 작동시켜 충분히 환기시킨 다음, 위험물안전관리자인 1등항해사가 밀폐구역 작업허가 절차에 따라 산소농도(18% 이상) 및 가스 농도(1% 미만)를 측정한 후 밀폐구역 작업허가서를 작성하여 선장의 승인을 받고서 선원들로 하여금 화물탱크에 내려가 잔량 제거작업을 하도록 규정되어 있다.또 케미컬탱커선의 특성 상 선원들은 1등항해사의 지시가 없는 상태에서 화물탱크와 같은 밀폐구역에 진입하지 않는 것이 관행이다.하지만 사고직전 1등항해사는 갑판장에게 불명확하게 작업을 지시하고 보험사 직원과 함께 잠시 선박에서 하선하여 가스농도를 측정하지 아니하였고, 선내에서 이루어지는 작업에 대하여 제대로 알지 못하고 있었다.거영호프호 선장은 잠을 자다 2등항해사의 연락을 받고 사고사실을 인지하였으며 출항 후 화물탱크 잔량 처리작업을 할 것으로 알고 있어 당시 작업이 이루어지는지 알지 못하였다.케미컬탱커선 경험이 있는 갑판장이 1등항해사의 허가없이 함부로 화물탱크에 진입할 수 없는 현실을 감안하면 갑판장이 화물잔량을 처리하기 위하여 화물탱크로 진입한 행위는 1등항해사의 부적절한 지시로 인하여 작업허가를 하였다고 오해한 갑판장이 가스프리만을 하는 것이 아니라 잔류물 제거 작업을 마무리하기 위하여 작업을 하였다고 판단된다.

이는 평소의 선박 안전관리가 소홀하였음을 입증하는 것이다.4) 선원의 사망 원인인도네시아 갑판원은 화물탱크 내 산소와 가스농도를 측정하지 않은 상태에서 삼공물산(주)에서 제조된 유기 가스용 방독마스크를 착용하고 맨홀을 통하여 제2번 우현화물탱크에 진입하여 스트리핑 배관장치 밑에 남아 있는 화물원액을 버킷에 퍼 담는 작업을 하다가 쓰러졌다. 이 상황을 목격한 2등항해사가 갑판장에게 갑판원의 이상상태를 통보한 후 선장과 기관장에게 보고하기 위해 선실로 들어간 사이, 갑판장은 갑판원을 구조하기 위해 동일한 방독마스크를 착용하고 화물탱크 내로 진입하였다.

현장으로 돌아 온 2등항해사는 갑판원과 함께 의식을 잃고 쓰러져 있는 갑판장을 발견하고 119에 신고하였으며, 이후 기관장이 자장식 산소 호흡구를 착용하고 화물탱크 내로 들어가 갑판장을 구조하였고, 도착한 119요원이 갑판원을 뒤이어 구조하여 인공호흡을 시키며 병원으로 후송하였으나 병원 도착 후 선원 2명 모두 산소결핍성 질식으로 사망하였다.

나. 사고발생 원인이 선원사망사건은 급성독성물질을 하역하고 선원들이 화물탱크 청소작업 차 진입할 경우 선박안전관리매뉴얼의 밀폐구역 작업 허가절차에 따라 가스농도를 측정하고 측정한 결과에 적합한 개인보호장구를 착용하여 진입하였어야 하나 이를 소홀히 하여 산소 및 독성가스농도를 측정하지 아니하고 적합한 개인보호장구를 착용하지 아니한 상태로 화물탱크에 진입하여 발생한 것이다. 또한 선장이 선박안전관리를 소홀히 한 것과 선박소유자가 화물의 성질 등 제대로 된 화물정보를 선박에 제공하지 아니하고 인명사고방지를 위한 교육과 안전관리를 소홀히 한 것도 일인이 되었다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 거영호프호의 1등항해사이자 위험물안전관리자로서, 선적화물의 성질 등을 정확하게 파악하여 갑판장과 갑판원에게 작업시 주의사항 등 안전교육을 철저히 시행하였어야 함에도 이를 소홀히 하여 화물이 독성물질임에도 선원들에게 그 특성을 제대로 알리지 못하였고, 개인 용무차 상륙하면서 선장에게 보고하지 아니하였을뿐만 아니라 갑판장에게 작업을 불명확하게 지시하여 선박안전관리매뉴얼의 작업절차에 따른 가스 농도를 측정하지 아니한 상태에서 갑판장과 갑판원이 화물탱크에 들어가 잔류물 제거작업을 하도록 한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.이 사람의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 3급항해사 업무를 2개월 정지한다.

나. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 거영호프호의 선장으로서, 선박에서 이루어지는 위험작업을 파악하여 안전관리 수칙이 준수되고 있는지 확인하여야 함에도 야간에 1등항해사가 선장에게 보고도 없이 상륙하고, 갑판장에게 불명확한 작업지시를 하여 밀폐구역 작업절차에 따른 안전관리 수칙을 준수하지 아니하였음에도 불구하고 이를 알지 못하는 등 선내 안전관리를 소홀히 한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.이 사람의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 2급항해사 업무를 1개월 정지한다.

다. 해양사고관련자 J해양사고관련자 J는 선박소유자로서, 독성화물을 적재하면서 명확한 화물특성을 제공하여야 하나 영문 화물정보만을 선박에 제공하였고, 이를 근거로 국문 유해물질정보를 잘못 작성한 1등항해사가 잘못된 내용을 선원들에게 교육함으로써 선원들이 독성화물을 취급하면서도 화물특성을 제대로 알지 못하여 화물특성에 적합한 개인보호장구를 착용하지 못하였고, 밀폐된 화물탱크에 출입시 선박안전관리매뉴얼에 규정된 절차에 따라 안전관리자인 1등항해사가 가스 농도를 측정한 후 화물창 내에 진입하여야 함에도 가스농도를 측정하지 아니한 상태에서 선원들이 화물탱크로 진입하는 등 선박안전관리를 소홀히 한 행위는 이 회사의 직무상 과실이다.이 회사의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 이러한 행위에 대하여 시정할 것을 명령한다.

4. 사고방지 교훈가. 선장과 위험물안전관리자가 선적화물 특성을 정확히 숙지하여 선원에게 교육할 수 있도록 선박소유자는 국문과 영문으로 작성된 선적화물 특성을 제공하여야 한다.

나. 독성물질이 선적된 화물탱크 진입 시 화물특성에 적합한 인명보호장구를 사용하여야 하며, 안전관리자의 허가 없이는 어느 누구도 밀폐공간에 진입하지 않도록 하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사망사건은 독성화물 양화작업 후 탱크 바닥에 남은 소량의 잔류물 제거작업을 위해 선원들이 화물탱크 내에 진입하면서 유독가스나 산소농도를 측정하지 아니하는 등 안전조치를 소홀히 하여 발생한 것이나, 선박소유자가 독성화물에 대한 부실한 정보제공 등 안전관리를 소홀히 한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 B의 3급항해사 업무를 2개월 정지한다.해양사고관련자 A의 2급항해사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 J에게 시정할 것을 명령한다.

《시정명령서》부해심 제2010-56호탱커선 거영호프호 선원사망사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146630387"></img><span style="display:none;">해양사고관련자J 대표이사 D</span> 귀하는 거영호프호의 선박소유자로서, 거영호프호가 2010년 4월 7일 20시경 부산 감천항 삼환부두에 접안 후, 같은 날 23시 20분경 양화작업을 마치고 화물탱크 바닥에 남아있는 잔존유를 제거하던 중, 다음 날인 4월 8일 00시 30분경 유기가스용 방독마스크를 착용하고 진입하였던 갑판원이 제2번 우현 화물탱크 내에서 쓰러지자, 이를 구조하기 위해 갑판장이 화물탱크로 진입하여 선원 2명 모두 산소결핍으로 질식사 하는 사고가 발생하였습니다.이 선원사망사건은 독성화물 양화작업 후 탱크 바닥에 남은 소량의 잔류물 제거작업을 위해 선원들이 화물탱크 내에 진입하면서 유독가스나 산소농도를 측정하지 아니하는 등 안전조치를 소홀히 하여 발생한 것이나, 귀하가 독성화물에 대한 부실한 정보제공 등 안전관리를 소홀히 한 것도 일인이 되었습니다.앞으로 유사 사고의 재발을 방지하기 위하여 ①화물 선적시마다 명확한 화물특성(국문과 영문)을 선박에 제공하고, ②화물특성에 적합한 안전장구를 비치하고 사용하며, ③기타 안전관리 수칙을 준수하도록 귀하의 안전관리절차를 확립하여야 할 필요가 있다고 판단됩니다.따라서「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 명령하니 적극적으로 조치하여 주시기 바랍니다. 2010년 9월 7일 목포지방해양안전심판원 심 판 장 심 판 관 000