케미컬탱커 캠하나호 선원사망사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146632955"></img><span style="display:none;"> 선 명켐하나호 선 적 항부산광역시 선박소유자J(주) 총 톤 수695.00톤 기관종류.출력디젤기관 1,324㎾ x 1기 해양사고관련자A 직 명선장 면허의 종류1급항해사 사고일시2012. 7. 2. 14:10경 사고장소북위 33도 49분 36초.동경 132도 13분 30초(일본국 야마구치현 카미니나이섬으로부터 145도 1.2마일 해상)</span>가.

아세톤(Acetone) 화물의 특성이 선박이 적재하였던 화물 아세톤(Acetone)은 고휘발성, 습식성이 있는 무색의 투명한 가연성액체로 특징적인 달콤한 민트향과 단맛을 지니고 있으며, 인화점 -20℃, 자연발화점 465℃인 극인화성의 물질로 주로 용제, 비스페놀-A(BPA), 메틸 메타크릴레이트(MMA, Methyl Methacrylate), 메틸이소부틸케톤(MIBK, Methyl Isobutyl Ketone), 초산, 의약원료, 향료, 정밀화학원료 등으로 사용되는 지방족 케톤군에 속하는 화학물질이다.또한 흡입시 호흡기, 피부 및 눈에 자극을 야기하고 중추신경계에 영향을 줄 수 있어 취급시 증기 농도가 1,000ppm(part(s) per million, 1%)이하에서는 유기증기 카트리지를 장착한 모든 화학물질 호흡용보호구를 사용할 수 있으며, 6,250ppm이하에서 연속 흐름모드로 작동하는 모든 공기 공급식 호흡용보호구를, 12,500ppm이하에서 공기여과식 호흡용보호구(유기가스용 정화통이 부착된 방독마스크)나 전면식의 모든 자장식 호흡용보호구을 사용할 수 있으며, 20,000ppm이하에서는 흡배기 저항이나 기타 양압으로 작동되는 전면 공기공급식 호흡용보호구를 사용하여야 한다.이는 미국 산업안전보건청에 의해 정해진 최소한의 법적 기준이며 산소 농도와는 별도의 기준이다.

나. 사실의 경과켐하나호는 총톤수 695.00톤(길이 65.01 x 너비 11.30 x 깊이 5.15 m), 출력 1,324㎾ 디젤기관 1기를 주기관으로 설치한 부산광역시 선적의 강조 케미컬탱커선으로 1990. 10. 1. 일본국 히로시마현(廣島縣) 중곡조선(주)에서 건조.진수되었으며 (사)한국선급으로부터 2011. 5. 13.부터 2016. 5. 12.까지 유효한 선박검사증서를 발급받고, 최근 2012. 6. 5. 제2종 중간검사를 받아 그 증서의 유효성을 유지하고 있는 선박이다.J(주)는 (사)한국선급으로부터 인증심사를 받아 2008. 4. 25.부터 2013. 4. 24.까지 유효한 안전관리적합증서(DOC)를 소지하고 이 선박의 안전관리를 직접 하고 있으며 이 선박도 (사)한국선급으로부터 인증심사를 받아 2008. 11. 16.부터 2013. 11. 15.까지 유효한 선박안전관리증서(SMC)를 발급받아 운항하는 선박이다.이 선박의 운항선사인 J(주)은 2007. 12. 28. 해양수산부(현 국토해양부)로부터 해상화물운송사업 등록증을 교부받고 이 선박을 한국, 중국 및 일본 사이에서 석유화학제품을 운송하는 데 투입하였다.이 선박의 구조는 선미선교형으로, 상갑판 아래 선수로부터 갑판창고 및 선수 탱크, 제1번 ∼ 제4번 화물창, 기관실, 타기실 순으로 구획되어 있으며, 기관실 위로 3층 구조의 거주구역과 조타실이 있다.이 선박은 일본국 후쿠오카현(富岡縣) 구로사키항(黑崎港)에서 아세톤(Acetone) 969톤을 양하하고 2012. 7. 2. 05:45경 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”이라 한다.)을 포함한 선원 10명을 태우고 공선 상태로 일본국 치바현(千葉 )을 향하여 출항하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146632957"></img><span style="display:none;"></span> 구로사키항을 출항한 이 선박은 같은 날 14:00경 선적항이 히메현(愛媛縣) 마쓰야마항(松山港)으로 변경되었고 파라자일렌(Paraxylene)을 약 1,000톤 선적할 예정이니 준비할 것을 J(주)로부터 통보받았다.1등항해사 (망)C은 이전 항차의 화물과 선적될 화물의 종류가 달라 화물창 세정작업이 필요하다고 판단, 마쓰야마항 입항 전까지 화물창 세정작업을 마치기 위해 침실에서 휴식을 취하고 있던 갑판장 D, 갑판수 E, 갑판수 (망)F 과 함께 화물창 세정작업을 시작하였다.이 선박의 안전관리메뉴얼에 의하면 누구든지 화물창을 출입하기 위해서는 화물창의 상태가 출입을 위한 모든 조건에 대해 안전하다는 것을 출입 직전에 담당사관에 의해 확인되어 “밀폐구역출입허가서”가 발급되지 않으면 화물창에 들어 갈 수 없으며, 담당사관은 가스프리상태 등을 고려한 화물창의 상태가 출입에 적당한가, 사람이 화물창에 있는 동안 효과적인 환기가 계속 되는가, 인명구조장비는 즉시 사용할 수 있도록 준비되었는가, 화물창 입구에 호흡장비 및 산소소생기가 준비되어 있는가를 검토하여 “밀폐구역출입허가서”를 발급한 후 선장의 허가를 받도록 되어있다.그러나 담당사관인 1등항해사 (망)C이 화물창 세정작업을 시작하며 이러한 절차를 준수하지 아니하여 선장 A은 화물창 세정작업이 시행되는지 알지 못하였다.화물창 세정작업을 위해 제1번 화물창 입구에 도착한 1등항해사 (망)C은 화물창에 대한 가스프리작업을 시행하지 아니한 상태에서 갑판수 E과 갑판수 (망)F에게 공기여과식 호흡보호구(유기가스용 정화통이 부착된 방독마스크)를 착용하고 각각 제1번 좌.우 화물창에 들어가 화물 흡입구 근처에 고여 있는 아세톤을 모아서 제거하라고 지시하였다.이에 갑판장 D이 작업이 위험하다고 1등항해사 (망)C에게 말하였으나 1등항해사 (망)C은 짧은 시간에 끝내면 아무 문제 없다고 하며 갑판수 E과 갑판수 (망)F에게 공기여과식 호흡보호구(유기가스용 정화통이 부착된 방독마스크)를 착용하고 각각 제1번 좌.우 화물창에 진입하도록 하였고, 갑판장 D은 잔수를 제거하기 위해 펌프룸으로 이동하였다.제1번 우현 화물창에 진입한 갑판수 E은 화물창 바닥에 이르기도 전에 몸 전체가 타는 듯한 느낌을 받았으며 화물 흡입구 근처로 접근하여 고여 있던 아세톤을 가지고 간 통에 3회 정도 담자 공기여과식 호흡보호구의 정화통이 뜨겁게 달아오르고 안면부의 플라스틱이 흰색으로 변하며 숨을 쉴 수가 없어 급히 화물창에서 나왔다.1등항해사 (망)C의 도움을 받아 화물창을 나온 갑판수 E은 상갑판에서 마스크를 벗고 숨을 고르며 제1번 좌현 화물창을 바라보다 아무런 기척이 없어 제1번 좌현 화물창으로 달려가 내부를 확인한 바, 2012. 7. 2. 14:10경 일본국 야마구치현 카미니나이섬으로부터 145도 1.2마일거리인 북위 33도 49분 36초.동경 132도 13분 30초 해상에서 갑판수 (망)F이 화물 흡입구 근처에 누워있는 것을 발견하고 큰소리로 이름을 불렀으나 기척이 없었다.갑판수 (망)F이 화물창 내부에 쓰러져 있는 것을 발견한 1등항해사 (망)C은 갑판수 (망)F을 구조하기 위해 갑판수 E이 사용하였던 공기여과식 호흡보호구의 정화통을 교환한 후 위험하다고 만류하는 갑판수 E에게 “괜찮다.”라고 하며 제1번 좌현 화물창에 진입하였다.갑판수 E의 고함소리에 달려온 갑판장 D은 1등항해사 (망)C이 제1번 좌현 화물창에 진입하는 것을 목격하고 거주구역에 보관되어 있던 자장식호흡구를 가지러 갔으며, 갑판수 E은 선수창고에 보관되어 있던 공기공급식 송기마스크를 가지러 이동하였다.한편, 조타실에서 입항서류 준비를 하다 상갑판에서 선원들이 급하게 움직이는 것을 목격한 선장 A은 사고가 생겼음을 직감하고 당직 중이던 2등항해사 G에게 선내 비상벨을 울리라 지시하고, 기관장 H를 불러 제1번 좌현 화물창으로 이동하여 내부를 확인한 결과 갑판수 (망)F과 1등항해사 (망)C이 화물창 바닥에 쓰러져 있는 것을 발견하였다.이후 자장식호흡구를 가지고와서 착용한 갑판장 D과 갑판수 E이 화물창에 진입하여 바닥에 쓰러져 있던 1등항해사 (망)C과 (망)F을 비상벨 소리를 듣고 모인 선원들의 도움을 받아 차례로 상갑판으로 옮겼으나 호흡과 맥박이 없었으며, 심페소생술을 시행하였으나 회복되지 아니하였다.같은 날 14:55경 선장 A은 사고 발생 사실을 J(주)에 휴대폰으로 보고하고, 같은 날 15:20경 일본해상보안청에 구조를 요청하였으며 일본해상보안청의 지시에 따라 가까운 일본국 야마구치현(山口縣)의 야나이항(柳井港) 쪽으로 항해하던 중, 같은 날 16:00경 일본해상보안청 순시선과 조우하여 1등항해사 (망)C과 (망)F을 인계한 후 사고 관련 조사와 현장검증을 위해 인근의 다나항에 투묘하였다.일본해상보안청 순시선으로 옮겨진 1등항해사 (망)C과 (망)F에 대하여 야마구치대학 의학부 법의학교실에서 사체검안을 하였으며, 사체검안서에 산소결핍에 의한 질식과 아세톤 중독으로 2012. 7. 2. 14:30경 사망한 것으로 추정된다고 기재되어 있다.사고 당시 날씨는 흐린 상태였고, 남동풍이 초속 5 ～ 6m로 불고 파고는 1m 정도였으며 시정은 양호하였다.

2.원 인이 선원사망사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 가목에 해당된다.

가.원인고찰1) 밀폐된 화물창 진입 규정 미준수켐하나호의 안전관리절차서인 “하역작업 및 보관수칙 제6장 탱크 크리닝” 및 “안전운항수칙 제9장 폐쇄구역의 출입”에 의하면 작업자는 밀폐된 화물창에 진입하여 작업하기 전에 반드시 “밀폐구역출입허가서”를 이용하여 안전 여부를 점검하고 선장의 승인을 받은 후에 작업에 임하여야 한다고 규정되어 있고 “밀폐구역출입허가서”에는 작업시간, 지속적인 통풍 여부, 가스농도 측정, 사용장비의 적정성 등을 점검하여 선장의 승인을 받고 밀폐구역에 진입하여 작업하도록 규정되어 있다.그러나 켐하나호의 경우 1등항해사 지휘 하에 화물창 세정작업을 시작하면서 규정되어 있는 화물창 세정절차를 무시하고 화물창 세정작업시간을 단축할 목적으로 화물 흡입구 부근에 남아있는 아세톤을 제거하기 위해 가스프리가 전혀 이루어지지 않은 화물창에 진입하면서 “밀폐구역출입허가서”에 의한 가스농도 측정 등의 규정을 준수하지 아니하였으며 부적절한 호흡구를 착용하고 작업하려 하다가 이러한 질식.중독사고가 발생한 것으로 판단된다.또한 켐하나호는 케미컬탱커의 운항 특성상 화물창 세정작업이 매우 빈번하게 이루어지는 선박이지만 사고 이전에 “밀폐구역출입허가서”가 작성된 적이 없고, 가스농도를 측정하는 것을 본적이 없다는 승선 선원들의 진술은 평소 이 선박은 안전관리절차서의 규정에 의한 안전관리를 소홀히 하였거나 안전관리가 전혀 이루어지지 아니하였다는 것을 입증하는 것이다.2) 아세톤(Acetone)의 특성과 보호장구 사용상 문제점 검토켐하나호에 적재하였던 아세톤은 흡입할 경우 체온 저하, 피부 및 눈의 황색화, 메스꺼움, 위통, 피가 섞인 구토 등의 증세가 있으며, 취급할 때 사용해야 하는 개인보호장비는 가스의 농도에 따라 앞서 사실에서와 같이 사용할 수 있으나 이는 산소농도와는 별개의 기준이며, 가스농도와 산소농도를 알 수 없는 경우이거나 생명과 건강에 급박한 위험이 있는 경우 공기여과식 호흡보호구(유기가스용 정화통 및 전면형)를 사용해서는 아니되며 자장식호흡기(압력디맨드형, 전면형), 송기마스크(복합식 에어라인 마스크)을 사용하여야 한다.켐하나호에서 사용한 공기여과식 호흡보호구(유기가스용 정화통이 부착된 방독마스크)는 고농도용 격리식 정화통을 조립하여 사용하는 것으로, 통상적인 제조사의 지침에 따르면 고농도용 방독마스크의 정화통은 가스농도가 2% 이상, 대기 중의 산소농도가 18% 미만의 장소에서는 사용을 금지하여야 하며, 이 정화통의 보호마개를 개방한 뒤에는 노출되는 가스농도에 따라 사용시간이 달라지므로 1회 사용 후에는 반드시 폐기하여야 한다.이 사건의 경우 화물창에 대한 가스프리와 가스농도측정 등을 하지 아니하여 화물탱크 내부에 남아 있는 잔량의 화물원액에서 독성가스가 2% 이상 방출되었을 가능성이 있고, 화물탱크 바닥의 작업장소 주변에는 가스의 농도로 인하여 산소농도가 18% 미만으로 감소하였을 우려가 매우 큰 상황이었으므로 화물창에 진입하지 않았어야 하며 만약 진입하여 작업하고자 한다면 방독마스크 대신에 자장식호흡기를 착용하고 작업을 실시하였어야 한다.따라서 이번 사고의 당사자들이 착용한 고농도용 공기여과식 호흡보호구(격리식 정화통이 부착된 방독마스크)는 산소농도가 18%이상인 구역에서 화물 작업용이 아니라 일시적인 대피 목적으로만 사용되는 것으로서, 밀폐구역 진입시 착용이 금지되는 보호장구였음에도 선원들은 이러한 사실을 알지 못하고 공기여과식 호흡보호구만 착용한 채 화물탱크로 진입하여 작업하다가 부족한 산소농도로 질식되며 정화통의 정화능력이 떨어지자 유독가스를 흡입하여 중독 사망한 것으로 추정된다.

나. 사고발생 원인이 선원사망사건은 아세톤을 하역하고 다른 종류의 화물을 선적하고자 선원들이 화물창 세정작업을 하기 위해 화물창에 진입하면서 선박안전업무절차서의 밀폐구역 작업 허가절차에 따라 가스농도를 측정하고, 측정한 결과에 따라 적합한 개인보호장구를 착용하는 등의 안전업무절차를 지키지 아니하고 부적합한 개인보호장구를 착용하고 화물창 내에 진입하여 작업하다가 발생한 것이나 선박소유자가 선박에서 안전업무절차가 제대로 이행되고 있는지 등 안전관리시스템의 관리를 소홀히 한 것도 일인이 되었다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A은 켐하나호의 선장으로서, 화물창 세정과 같은 중대작업의 경우 안전관리절차서의 규정에 따라 “밀폐구역출입허가서”를 작성하고 선장의 허가를 얻은 후 안전하게 작업이 이루어지도록 안전교육을 철저히 시행하고 관리.감독할 의무가 있다.그러나 1등항해사는 화물창 세정작업을 시작하며 선장에게 보고하지 아니한 상태에서 안전관리절차서의 규정에 따라 “밀폐구역출입허가서”를 작성하지도 아니한 채 가스프리도 되지 아니한 화물창에 선원을 진입시켰고, 이 사고 이전에도 작성된 “밀폐구역출입허가서”가 없다는 점에서 1등항해사의 이러한 행위는 이 선박의 관행이고 선장에 의한 선박의 안전관리가 이루어지지 아니하였던 것으로 판단되며, 이로 인해 현장작업자가 선박의 안전업무절차를 지키지 아니하고 부적절한 개인보호장구를 사용하여 화물창 내부로 진입하여 질식.중독되어 사망하게 한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.이 사람의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 1급항해사 업무를 3개월 정지한다.

나. 해양사고관련자 J주식회사(대표이사 B)해양사고관련자 J(주)는 켐하나호의 선박소유자로서, 켐하나호의 안전관리체제를 적절히 수립하고 그 체제가 원활히 이행되도록 관리.감독할 책임이 있다.그러나 이건 사고의 원인판단 부분에서 살펴보았듯이 켐하나호는 수립된 안전관리체제의 이행에 많은 문제점을 드러냈고, 이러한 사항은 선박소유자가 안전관리체제에 대한 관리.감독을 소홀히 하였던 것으로 향후 동종사고의 재발방지 차원에서 동 안전관리체제를 재정비하여야 할 필요가 있다고 판단된다.해양사고관련자 J(주)(대표이사 B)에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항 규정에 따라 향후 동종사고의 재발방지를 위하여 J(주)의 안전관리체제를 재정비하여 인증심사 기관으로부터 확인 받을 것을 시정 명령한다.

4. 사고방지 교훈가. 가스프리가 되지 아니한 화물탱크에는 진입을 삼가야 하며, 불가피하게 진입하여야 할 경우 자장식호흡구나 송기마스크식호흡구를 사용하여야 한다.

나. 선박소유자는 선박의 안전관리체제를 적절히 수립하고 그 체제가 원활히 이행되는지를 관리.감독하여야 한다.

다. 밀폐된 공간에서 질식.중독자가 발생한 경우, 그 사람을 구조하기 위해 질식.중독자와 같은 종류의 보호구를 착용하고 진입하여서는 아니 된다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사망사건은 화물창의 가스농도측정 등 기본적인 안전절차를 준수하지 아니한 채 화물창 내에 진입하여 발생한 것이나, 선장과 선박소유자가 선박에 대한 안전관리업무를 소홀히 한 것도 원인이 된다.해양사고관련자 A의 1급항해사 업무를 3개월 정지한다.해양사고관련자 J주식회사(대표이사 B)에게 시정할 것을 명령한다.

《명령서》부해심 제2012-051호케미컬탱커 켐하나호 선원사망사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146632953"></img><span style="display:none;">해양사고관련자J(주)(대표이사 B) </span> 귀사 소유의 케미컬탱커 켐하나호가 2012. 7. 2. 14:10경 일본국 야마구치현 카미니나이섬으로부터 145도 1.2마일 해상을 항해하던 중 화물창 세정작업을 위해 가스프리가 되지 아니한 화물창에 진입한 2명의 선원이 질식.중독 사망하는 사고가 발생하였습니다.우리원은 동 선원사망사고가 선원들이 아세톤을 하역한 후 화물창 세정작업을 위해 화물창 내에 진입하면서 선박의 안전업무절차서의 규정을 준수하지 아니하여 발생한 것이나, 선박소유자가 선박에 대한 안전관리업무를 소홀히 한 것도 일인이 되었다고 판단하였습니다.이에 이건 사고의 원인을 시정하고 향후 동종사고 재발방지를 위하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 의하여 J(주)의 안전관리체제가 적절히 수립되고 잘 이행되고 있는지 여부를 안전관리체제 인증심사기관(사단법인 한국선급)으로부터 확인 받을 것을 명령하니 조속한 시일 내에 이를 이행하시기 바랍니다. 2012. 12. 18. 목포지방해양안전심판원 심 판 장 심 판 관 000