케미칼탱커 제31케미캐리호 선원사망사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146628761"></img><span style="display:none;"> 선 명제31케미캐리호 선 적 항부산광역시 선박소유자주식회사 J해운 총 톤 수884톤 기관종류.출력디젤기관 956킬로와트 해양사고관련자A B주식회사 J해운 직 명선장 1등항해사선박소유자 면허의 종류2급항해사 2급항해사 사고일시2001년 7월 18일 08시 20분경 사고장소북위 33도 58분 48초.동경 127도 46분 30초(하백도등대 동남동방 약 10.4마일 해상)</span> 제31케미캐리호는 총톤수 884톤, 연속최대출력 956킬로와트의 디젤기관 1기를 주기관으로 장치한 길이 64.01미터, 너비 12.00미터, 깊이 5.25미터의 강조 액체화학품산적운송선으로 1990년 1월 울산광역시에 있는 K철공조선소에서 건조ㆍ진수되었고, 1997년 7월 27일 M선급으로부터 선박안전경영증서를 발급 받았으며, 1999년 7월 10일 M선급으로부터 정기검사를 받고 합격하였다.이 선박은 한국, 일본, 중국 각항 사이의 항로에 취항하여 케미컬제품을 운송해오던 중 2001년 7월 15일 03시 00분경 해양사고관련자 선장 A(아래에서는 “선장 A”라 한다) 등 선원 11명이 승무한 가운데 일본 우베(宇部)항에 입항하여 같은 달 17일 13시 00분경부터 18시 00분경까지 인천항 N정유부두에서 싣고 온 벤젠 1,488.464톤을 양하한 뒤 같은 날 18시 45분경 인천항을 향하여 출항하였다.이 선박이 간여암 남방 약 18마일 해상에서 예정항로를 따라 약 12노트의 전속으로 항해하던 같은 달 18일 07시 15분경 선장 A는 조타실에 올라와 항해당직을 수행하고 있던 해양사고관련자 1등항해사 B(아래에서는 “1등항해사 B”라 한다)가 탱크세정작업을 실시하게끔 항해당직을 교대해 주었다.선장 A와 1등항해사 B는 인천항에서 다시 동종화물인 벤젠을 실을 예정이었기 때문에 모든 화물탱크를 깨끗이 청소할 필요 없이 우베항에서 양하할 때 완전히 배출되지 아니하고 제2번 좌현측 화물탱크 바닥에 남은 약 2드럼 분량의 잔존화물을 배출한 다음 파이프라인 및 화물펌프 내부만 세척하면 되는 데다 야간당직을 마치고 곤히 자고 있는 선원들을 깨우기가 부담스러웠으므로 평소와는 달리 선창소제작업시의 직무분장표에 정해진 대로 전 선원을 작업에 배치하지 아니하고 3등항해사 D, 갑판장 E 및 갑판수 조선족 중국인 F 등 일부선원만 배치하여 화물펌프의 유효흡입헤드를 형성시킬 수 있을 정도의 청수만 뿌려 화물탱크를 세정하기로 하였다.

그리고 선원들에 대한 작업지시는 우베항에서 하역작업개시에 앞서 화물의 적재상태 및 특성, 하역작업방법, 작업중의 주의사항 등을 기재한 하역작업계획서를 작성하여 갑판부 선원들에게 회람시킬 때 화물탱크세정작업은 잔존화물만 배출할 것이므로 화물펌프실에 출입하려면 반드시 1등항해사의 허락을 받으라는 지시사항만 하역작업계획서에 기재하였을 뿐 구체적인 작업지시는 구두로 행하였다.1등항해사 B는 해양사고관련자 선박소유자 주식회사 J해운(아래에서는 “선박소유자 J해운”이라 한다)이 수립ㆍ시행하고 있는 선박운용에 관한 절차서에는 화물탱크세정작업을 실시하기 전에 반드시 세정할 탱크의 상태, 작업방법, 준비상황 등에 대하여 점검ㆍ검토한 뒤 승인을 받아야 함은 물론, 작업 중 출입하기 마련인 화물펌프실에 대한 출입허가를 받도록 규정되어 있음에도 불구하고 일일이 절차서에 따라 상태를 점검하고 확인하기가 번거로웠으므로 심사에 대비한 서류만 갖춰두고 절차서에 규정된 사전점검절차를 생략한 채 같은 날 07시 30분경 화물탱크세정작업에 착수하였다.다른 선원들이 갑판상에서 작업준비를 하는 사이 기관실에 내려가 1등기관사 G에게 펌프룸의 통풍팬을 작동시키도록 요청하고 작업현장으로 되돌아온 1등항해사 B는 3등항해사 D와 갑판수 F에게 같은 날 07시 40분경부터 약 20분 동안 제2번 좌현측 화물탱크 벨마우스 주위에 청수를 뿌려 유효흡입헤드를 형성시키면서 잔존화물을 씻어내게 하고, 자신은 갑판장 E와 함께 화물펌프 3대를 작동시켜 세정수를 선외로 배출하였다.같은 날 08시 00분경 화물탱크 내의 화물 씻어내기 작업이 끝나자, 현장작업책임자인 1등항해사 B는 갑판장 E에게 뒤처리를 맡겨 두고 잠시 화장실에 들렸다가 선실로 들어갔으며, 3등항해사 D 역시 항해당직을 수행하기 위하여 조타실로 올라갔다.이후 갑판장 E는 제2번 좌현측 화물탱크 내부를 말리기 위하여 환풍기 덕트(Duct)를 설치하고, 갑판수 F는 파이프라인 및 화물펌프 내부에 고여 있는 세정수를 선외로 배출시키기 위하여 아무런 보호장구도 착용하지 아니한 채 혼자 밀폐된 공간인 화물펌프실에 들어가 화물펌프에 부착된 드레인 콕을 개방, 다량의 벤젠이 함유된 파이프라인 및 화물펌프 내부의 세정수를 펌프룸 바닥에 쏟아 부었다.갑판수 F는 펌프실 바닥에 쏟아낸 세정수를 선외로 배출하기 위하여 잠시 밖으로 나와 빌지펌프를 작동시킨 다음 다시 펌프룸에 들어가 화물펌프 스트레이너를 개방하기 시작, 3개의 스트레이너 중 마지막 스트레이너를 개방하던 중 정신을 잃고 펌프실 바닥에 쓰러졌다.이 선박이 하백도등대에서 진방위 약 115도 방향으로 약 10.4마일 떨어진 북위 33도 58분 48초.동경 127도 46분 30초 부근 해상을 항해하고 있을 무렵인 같은 날 08시 20분경 갑판장 E가 제2번 화물탱크에 환풍기 덕트를 설치하고 선원거주구역으로 들어오면서 펌프실에 들어간 갑판수 F를 불러보았으나 대답이 없어 펌프실 내부를 들여다보다 신체일부에 화상을 입은 채 펌프실 바닥에 쓰러져 있는 갑판수 F의 모습을 발견하였다.이에, 갑판장 정수원은 황급히 1등항해사 B에게 보고함과 아울러 전 선원에게 알려 갑판수 F를 상갑판 위로 끌어올려 인공호흡을 실시하는 등 응급조치를 취하였으나 이미 질식사한 상태였으므로 같은 날 08시 30분경 선박소유자 J해운에 사고사실을 보고한 뒤, 같은 날 13시 00분경 가까운 여수항에 입항하여 갑판수 F의 사체를 동인병원으로 후송하였다.사고당시 부근해역은 맑은 날씨에 북동풍이 초속 6～7미터로 불면서 해상에는 높이 1미터 안팎의 물결이 일고 있었다.한편 이 선박을 비롯하여 케미컬운반선 6척과 액화석유가스운반선 6척을 운항하고 있는 선박소유자 J해운은 2000년 10월 27일 M선급으로부터 국제안전관리규약(ISM code)의 요건에 따른 심사를 받고 안전경영적합증서를 발급 받았으며, 이에 따라 안전경영시스템을 수립하여 이행ㆍ유지해오고 있다.

안전경영시스템을 유지해오는 과정에서 꾸준히 부적합사항을 찾아 개선함과 아울러 필요한 정보를 수집ㆍ배포하고 자체교육을 실시하는 등 나름대로 안전관리에 많은 노력을 기울여왔지만, 회사의 의도와는 달리 선원들이 번거롭게 생각하여 선외심사에 대비한 서류만 갖춰두고 실제로는 사전점검절차를 생략하거나 작업절차를 변경시켜 적당히 처리해왔던 부적절한 행위에 대해서는 적발ㆍ시정하지 못하였다. 뿐만 아니라 화물펌프실에 선용품을 보관해놓고 들락거리는 선원들의 행위를 묵시적으로 인정하고 있었다.이 회사는 이건 사고가 발생하자 자체조사를 실시한 뒤, 모든 밀폐구역에 공통적으로 적용되던 밀폐구역출입절차로부터 펌프룸 출입 및 작업절차를 분리, 작업의 성질 및 위험도에 따라 출입절차를 구분함과 아울러 이 사고와 관련한 정보를 전 선박에 배포하고 특별안전교육을 실시하였으며, 선장 A와 1등항해사 B에 대해서는 사고발생의 책임을 물어 상여금 일부를 감액하는 징계처분을 하였다.선장 A는 15년 넘게 선박소유자 J해운 소속의 케미컬 탱커의 항해사 또는 선장으로 승무하였고, 1등항해사 B는 2000년 4월 21일 선박소유자 J해운에 입사, 케미컬 탱커 그린케미스트호 1등항해사를 거쳐 2001년 7월 28일 이 선박의 1등항해사로 승무하였는데, 두 사람 모두 화물탱크전체를 세정하지 아니하고 탱크 내의 잔존화물만 처리하는 세정작업은 이번이 처음이었다.사망한 갑판수 F는 1970년 중국에서 태어나 그곳에 있는 초급중학과 해원학교를 졸업하고, 1995년 9월 4일 총톤수 1,876톤의 케미칼 탱커 광양파이오니어호 갑판원으로 처음 선원생활을 시작하였으며, 1998년 4월 9일 주식회사 J해운에 입사한 뒤 케미칼 탱커 마린케미스트호의 갑판수를 거쳐 2001년 3월 8일부터 이 선박의 갑판수로 승무해왔다.

이 선박에 승무하는 동안 선창소제작업시 조기장 H와 함께 화물펌프 스트레이너 개방ㆍ조립업무를 담당하는데, 평소 화물펌프실 바닥에 쏟아낸 세정수를 완전히 배출하여 질식위험이 없는 상태에서 스트레이너를 개방하지 아니하고 세정수를 배출하면서 동시에 스트레이너를 개방하다가 갑판장 E로부터 몇 차례 주의를 받은 바 있지만 자신의 임무를 적극적으로 수행하는 편이었다.

2.원 인이 선원사망사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호 가목에 해당된다.

가. 사고발생원인(1) 벤젠의 성상벤젠(Benzene; C6H6)은 비중 0.879, 인화점 섭씨 영하 11도, 폭발한도 1.4～8.0퍼센트, 발화점 섭씨 498도의 무색투명한 액체로서 연기를 내면서 연소한다. 물에는 용해되지 아니하지만 알코올이나 에테르에는 용해되고 한냉지에서 고화(固化)하는데, 증기비중은 2.77로 공기보다 무겁다.벤젠의 작업허용농도는 10ppm 또는 32mg/㎥로 규정되어 있다. 공기 중 벤젠농도가 50～100ppm이 되면 취기(臭氣)를 느낄 수 있고 1,000ppm을 초과할 경우 급성중독을 일으키며 20,000ppm 이상에서는 5～10분만에 사망할 수 있다.

고농도의 벤젠증기를 단시간에 흡입하면 급성중독이 일어나 마취증상과 함께 최초에 두통, 현기증이 일어나다가 차츰 졸음, 운동실조(運動失調), 불규칙적인 맥박, 호흡곤란을 일으키면서 혼수상태에 빠져 사망에 이를 수 있으며, 장시간에 걸쳐 저농도의 벤젠증기를 흡입할 경우 만성중독이 되어 피로, 빈혈, 백혈구 감소, 식욕감퇴, 신경쇠약 등과 같은 증상이 일어날 수 있다.

(2) 물리화학적 현상다량의 해수와 청수로 화물탱크 전체를 씻어낼 때는 세정수에 함유된 화물의 농도가 낮기 때문에 그다지 문제되지 아니하지만 오직 펌프흡입헤드를 형성시키기 위하여 미량의 청수를 뿌릴 경우 세정수에 함유된 화물농도는 원액에 가까울 정도로 높아진다. 그 때문에 화물탱크세정작업을 마친 뒤, 화물펌프실의 빌지펌프로 파이프라인 및 화물펌프 내부에 고인 세정수를 배출시키기 위하여 화물펌프 드레인 콕으로 펌프룸 바닥에 쏟아내면, 통풍기로 환기를 시키더라도 화물펌프실 하부에 고농도 벤젠가스가 체류하게 된다.

이처럼 고농도 벤젠가스가 체류하는 밀폐구역 내에서 보호구를 착용하지 아니한 채 상당시간 작업하다가 허용치 이상의 벤젠가스를 흡입하여 질식사하게 되었다.

(3) 요인별 검토㈎ 인적요인화물탱크, 코퍼댐(Cofferdam), 화물펌프실 등 밀폐구역 내에는 탄화수소, 유해가스존재 또는 산소결핍의 가능성이 높기 때문에 선박소유자는 절차서를 통하여 선장은 밀폐구역을 식별하여 안전한 출입절차를 수립하도록, 선원은 책임사관에게 신고하고 허가를 받아 밀폐구역을 출입하도록, 책임사관은 선원에게 밀폐구역출입을 허가하기 전에①구역내의 공기상태조사②효과적이고 계속적인 환기③구조장비 및 보호구의 준비④비상대기조의 배치⑤사람이 있는 동안 규칙적인 공기상태를 점검하거나 할 수 있는 상태를 유지하도록 요구하고 있다.밀폐구역출입절차가 제대로 이행된다면 사고위험성은 대부분 제거될 수 있지만, 선원은 이러한 절차를 생략한 채 밀폐구역인 화물펌프실 안에 들어가 펌프 드레인 콕을 개방, 다량의 벤젠이 함유된 세정수를 화물펌프실 바닥에 쏟아 부었다.

비록 세정수의 방출로 고농도의 벤젠가스가 발생하더라도 절차서 규정에 따라 작업 중 실내공기를 효과적으로 환기시키고 규칙적으로 공기상태를 점검하였더라면 고농도의 벤젠가스가 검출되어 작업을 중단하거나 보호구를 착용하게 되었을 것이고, 경험 있는 감시원이 출입구에 배치되어 작업상황을 감시하였다면 치사에 이르기 전에 필요한 구호조치를 취하였을 것이다.또 화물펌프실 내의 세정수가 완전히 배출된 뒤 벤젠가스 농도를 점검하여 안전하다고 판단될 때 비로소 실내에 들어가 작업하여야 함은 물론, 벤젠가스는 농도 50～100ppm에서 냄새를 맡을 수 있어 화물펌프실 내부에 벤젠가스가 차 있음을 알 수 있는 상황이었음에도 작업원은 빨리 끝내겠다는 일념으로 무리하게 작업을 강행하였다.㈏ 설비요인사고의 원인이 될만한 설비결함은 발견할 수 없다.

다만, 작업 중 계속 환풍기가 작동되고 있었지만 효과적인 환기가 이루어지지 아니하였다.㈐ 작업요인화물탱크세정작업은 여러 사람의 협동작업으로 이루어지는 데다 항상 폭발ㆍ질식ㆍ추락 등과 같은 위험이 뒤따르므로 안전수칙을 준수하면서 주의 깊게 실시하여야 한다. 동종화물을 실을 예정이라 제2번 화물탱크 내에 남아 있는 약간의 벤젠을 치우기만 하면 되기 때문에 다량의 해수와 청수로 탱크내부 전체를 씻어내었던 평소와는 달리 펌프의 유효흡입헤드를 형성시킬 수 있을 정도로 미량의 청수만 뿌리면서 세정수를 배출하였기 때문에 화물펌프 드레인 콕을 개방하여 파이프라인 및 화물펌프 내부에 고인 세정수를 쏟아내자 고농도의 벤젠가스가 화물펌프실 내부에 가득하게 되었다.평소 사용하지 않던 새로운 방법으로 작업을 하고자 할 때에는 사전에 위험요소를 충분히 검토하여 작업원에게 위험성을 주지시켜야 할 것이나 작업방법변경에 따른 정보전달이 제대로 이루어지지 아니하였기 때문에 작업원은 평소와 마찬가지로 보호장구를 착용하지 아니한 채 밀폐구역 내에서 작업하게 되었다.뿐만 아니라 일부선원만 작업에 배치하였기 때문에 일손부족으로 밀폐구역 출입시 감시원을 배치하지 못하여 사고를 미연에 방지하지 못하는 결과를 초래하였다.㈑ 관리요인안전관리란 선박소유자나 운항책임자가 재해로부터 선원의 생명과 선박, 재산 등을 보호하기 위하여 시행하는 계획적이고 체계적인 활동으로서, 불안전한 상태나 작업 중의 불안전한 행동을 제거하는데 필요한 검검ㆍ정비, 관리ㆍ감독, 교육 등이 모두 여기에 해당된다.

선박소유자는 안전경영적합증서의 발급에 필요한 안전경영시스템을 수립하여 이행ㆍ유지해오는 과정에서 화물탱크세정작업 및 밀폐구역출입에 필요한 안전수칙을 상세히 규정해놓고 선원들로 하여금 준수하도록 하는 방법으로 안전을 도모해왔지만 선장과 선원들이 이러한 절차의 이행을 번거롭게 생각하여 생략하거나 적당히 변형시켜 운용함에 따라 선박소유자의 안전관리노력은 형해화(形骸化)되고 말았다. 더욱이 이러한 생략행위가 선내의 지휘계통을 통하여 이루어졌기 때문에 작업원이 안전수칙을 준수하지 아니한 채 밀폐구역에 출입하거나 현장책임자가 작업이 끝나기도 전에 작업장을 떠나는 불안전한 행위가 있었지만 이에 대한 자체교정의 기회를 갖지 못하게 되었다.이는 안전을 저해하는 매우 심각한 현상으로서, 화물펌프실에 선용품을 보관하는 행위를 방치해 두는 것과 같이 불안전한 상태나 행위에 대하여 단호하게 시정하지 아니한 선박소유자의 행위와 무관하다 할 수 없을 것인 바, 특히 11명의 한정된 인원으로 매월 5～6항차를 소화하여야 하는 현실적 어려움 때문에 선박소유자의 안전관리가 타협적으로 이루어지고 있는 것은 아닌지 되돌아 볼 필요가 있다.

(4) 선원의 준수사항선상안전을 확보하기 위해서는 선박소유자의 안전관리에 대한 의지에 못지 않게 선원들의 안전에 대한 깊은 이해와 인식도 중요하다. 그러므로 선원은 선내안전위생수칙이 정하는 내용을 숙지하고 실행하여야 함은 물론, 위험표시ㆍ금지표시 등이 설치된 장소에서는 표지의 내용에 따라 행동하고 위험한 곳에서 작업을 할 때에는 보호기구를 사용하여 스스로를 보호하여야 함은 말할 나위도 없다.

(5) 사고발생원인이 선원사망사건은 미량의 청수를 뿌려 펌프유효흡입헤드를 형성시켜가면서 화물탱크 내의 잔존화물을 선외로 배출한 뒤 파이프라인 및 화물펌프 내에 고인 세정수를 배출시킬 목적으로 화물펌프 드레인 콕을 개방하여 세정수를 쏟아냄에 따라 밀폐된 화물펌프실 내부에 고농도의 벤젠가스가 차게 되었으나 다량의 해수와 청수로 씻어 화물가스의 농도가 낮았던 평상시와 마찬가지로 생각하여 충분히 환기시키거나 보호장구를 착용하지 아니하는 등 안전수칙을 준수하지 아니한 채 화물펌프실 내에서 작업하다가 다량의 벤젠혼합가스를 흡입함으로써 발생한 것이다.

나. 사고방지교훈이 사건에서 우리는 아무리 좋은 안전경영시스템을 구축하더라도 현장에서 직접 실행할 선원들이 이행하지 아니하거나 이행하려 하여도 이행할 수 없는 내용이면 아무런 의미가 없으므로 어떠한 방법으로든지 선원들의 철저한 절차이행을 확보하여야 할 필요가 있음을 알 수 있다.이를 위해서는 교육, 관리ㆍ감독, 환경개선 등 여러 가지 방법을 구사할 수 있으며, 이 가운데 단기적으로는 관리ㆍ감독을 철저히 하는 것이 가장 효과적이다.

그러나 인간의 행동은 인적요인과 환경요인의 상호작용에 의하여 결정되는 것이므로 장기적으로는 11명의 적은 인원이 매월 5～6항차나 되는 바쁜 운항일정을 소화하여야 하는 본선의 특성 등을 감안, 제반절차를 최대한 간소화시켜 선원들이 부담감을 갖지 않고 손쉽게 이행할 수 있는 환경을 조성해주는 것이 보다 효과적일 것으로 판단된다. 여기에 더하여 화물탱크세정작업이 매항차 반복되는 작업이기 때문에 별일 없을 것이라는 안이한 생각에 의하여 절차생략행위가 나타날 가능성도 높은 바, 선원상호간 교차확인방법 등 정신적 해이에 대한 레지스탕스(Resistance)를 개발하여야 할 필요성도 있다.

다.해양사고관련자의 행위(1) 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 제31케미캐리호의 선장으로서 화물탱크세정작업을 실시하고자 할 때에는 폭발ㆍ질식ㆍ추락 등과 같은 위험이 뒤따르므로 선박소유자의 안전 및 환경보호지침을 철저히 이행하여 안전사고를 미연에 방지하여야 할 직무상 요구되는 주의의무가 있음에도 이를 소홀히 하여 작업방법의 변경으로 세정수에 함유된 벤젠의 농도가 높아짐에 따라 고농도 벤젠가스가 체류하게 된 화물펌프실 내에서 작업원이 안전수칙을 준수하지 아니한 채 작업하도록 방치한 행위는 이 선원사망사건을 발생케 한 직무상 과실로 인정되므로 이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

(2) 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 제31케미캐리호의 1등항해사로서 화물탱크세정작업을 실시하고자 할 때에는 폭발ㆍ질식ㆍ추락 등과 같은 위험이 뒤따르므로 선박소유자가 규정한 안전수칙을 철저히 준수하여 미연에 안전사고를 방지하여야 할 직무상 요구되는 주의의무가 있음에도 이를 소홀히 하여 작업방법의 변경으로 세정수에 함유된 벤젠의 농도가 높아짐에 따라 고농도 벤젠가스가 차게 된 화물펌프실 내에 선원을 들여보내 안전수칙을 준수하지 아니한 채 작업하도록 한 행위는 이 선원사망사건을 발생케 한 직무상 과실로 인정되므로 이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

(3) 해양사고관련자 주식회사 J해운해양사고관련자 주식회사 J해운은 제31케미캐리호의 소유자로서 선원들이 유해가스에 의한 질식 등의 위험이 있는 화물펌프실 내부에 선용품을 보관하고 들락거리도록 방치해 두는 등 선원들의 불안전한 행동을 사전에 발견하여 시정하지 못한 행위는 이 선원사망사건의 발생원인과 관계 있는 것으로 인정되지만 사고발생 후 자체조사를 거쳐 여러 가지 개선방안을 마련ㆍ시행하고 있으므로 굳이 개선 또는 시정을 권고하거나 명하지 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사망사건은 화물탱크세정방법의 변경으로 고농도 벤젠가스가 존재하게 된 화물펌프실 내에서 작업하면서 안전수칙을 준수하지 아니하여 다량의 벤젠가스를 흡입함으로써 발생한 것 이다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 B를 견책한다.