이유
1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146626967"></img><span style="display:none;"> 선 명한진부산호 선 적 항인천광역시 선박소유주식회사 J해운 총 톤 수17,682.07 기관종류, 출력디젤기관 18,000마력 수 심 인ABC 직 명기 관 장1등기관사2등기관사</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146626969"></img><span style="display:none;"> 면허종류1급기관사 2급기관사 3급기관사 지정해난관계인(주)J해운(주)J중공업 직 명선박소유자선박수리자 지정해난관계인EFGH 직 명(주)J중공업선체팀장(주)J중공업 안전관리실 사원(주)J중공업선체팀 기사(주)K현장소장 (주)J중공업의 하도급업자 사고일시1995년 2월 7일 11시 00분 경 사고장소J중공업 M조선소 제4번 도크내</span>가.
기관실 화재 발생의 상황(1) 본선 입거 준비상태한진부산호는 총톤수 17,682.07, 길이 193.40×너비 23.80×깊이 14.33미터, 디젤기관 18,000마력의 강조 컨테이너 전용선으로 1979년 6월 (주)N중공업이 건조하였으며, 지정해난관계인 (주)J해운이 소유하여 직접 운항관리하고 있다.이 선박은 한국선급에 입급되어 있으며. 선급으로부터 1995년 5월 15일로 입거검사, 같은 해 6월 16일로 정기검사가 지정되어 있어 이에 대비하여 (주)J해운은 이 선박을 같은 해 2월경 지정해난관계인 (주)J중공업 M조선소에서 이 선박의 검사를 겸한 입거 수리를 할 계획을 세우고 같은 해 1월 10일 본선측으로부터 입거 수리 신청서를 제출 받았다.
그후 이 선박은 선원 20명이 승무한 가운데 일본 오사카항을 출항하여 같은 해2월 4일 부산 남외항에 도착한 후 하역 대기차 닻을 놓고 정박하고 있다가 다음날인 5일 10시 00분 경 묘박지를 떠나 같은 날 11시 54분 경 부산항 자성대 부두에 접안하여 하역작업을 완료한 다음 다음날인 6일 00시 00분 경 자성대부두를 떠나 같은 날 01시 39분 경 다시 남외항에 도착, 닻을 놓고 정박한 후 공선상태로 입거 대기에 들어갔다.이 선박이 위와 같이 자성대 부두를 떠날때쯤 수심인 기관장 A는 금번 입거 수리 기간중에 본선에서 이미 제출한 수리요청서에 추가하여 기관실내 연료유 서비스탱크의 개방, 소제를 시행할 목적으로 연료유 관리담당자인 수심인 2등기관사 C에게 중유 서비스탱크내 잔유를 제2번 저장탱크로 이송하고 서비스탱크는 비우도록 구두로 지시하였다.이 지시에 따라 수심인 2등기관사 C는 자성대부두를 떠나 부산 남외항 대기묘지로 이동하는 동안 중유서비스탱크의 잔유 60-70톤을 연료유 이송 펌프를 이용하여 제2번(좌, 우) 중유저장탱크로 이송하였고 그후 중유서비스탱크에는 펌프로 이송이 불가능한 잔유 약 2톤이 남아 있는 것을 확인한 후 남외항에 닻 정박한 상태로 입거 대기하고 있던 중 같은 날 10시경 수심인 기관장 A에게 이송 완료 보고를 하였다.그러나 수심인 2기사 C는 이와 같이 중유서비스탱크를 완전히 비운 경우, 이후부터는 이 선박이 입거 수리완료할때까지 더 이상 사용하지 아니할 것이므로, 이 탱크로부터 외부로 통하는 모든 배관이 밸브를 잠구어 탱크가 계속 빈 상태로 유지되도록 안전조치를 취했어야 함에도 주기관으로 통하는 출구 스톱밸브를 열어놓은 상태로 그대로 두었으며 수심인 기관장 A는 이 밸브를 잠그도록 별도의 지시나 확인도 하지 아니하였다.중유서비스탱크의 출구라인은 주기관에 이르기전 디젤유서비스탱크의 출구라인과 연결되어있고 이 연결지점에 설치된 1개의 쓰리웨이 밸브(Three-way-Valve)를 거치게 되어있다.이 쓰리웨이 밸브는 중유라인과 디젤유라인중 선택적으로 한쪽만 취하여 주기관으로 연료유를 공급하여 여기서부터 주기관까지는 1개의 라인으로 연결되어 있다.이와 같은 배관장치하에서 비워둔 중유서비스탱크의 스톱밸브를 위와 같이 개방된 상태로 방치함으로써 만약 쓰리웨이 밸브가 정상 작동을 하지 않을 경우 디젤유서비스탱크내 보유중인 잔유 디젤유 24톤중 일부는 비어있는 중유서비스탱크로 중력차에 의해 저절로 이송될 위험을 초래하였다.위와 같은 상태로 이 선박은 같은 날 08시 48분 경 남외항 닻 정박지를 떠나 같은 날 11시 42분 경 부산시 영도구 소재 (주)J중공업 M조선소 제4번 도크에 입거한 후 같은 날 15시 18분 경 선체를 도크바닥 반목 위에 안착시켰다.
(2) 기관실내 연료유 배관상태 및 작동이 선박의 기관실은 선미부 상갑판 하부에 위치하여 길이 약 32.25×최대폭 약 23.8×깊이 약 13미터이고 상갑판상으로부터 아래쪽으로 2층 갑판(Second floor), 상층마루(upper flat), 하층마루(lower flat), 기관실바닥(lower floor) 등 4개의 층으로 구획되어 있으며 기관실 중앙전부에 주기관이 자리잡고 있다. 기관실 좌현앞쪽 2층 갑판 직하부에 깊이 약 5.0미터×용량 약 90톤의 직육면체 중유서비스탱크가 있고, 기관실 뒤쪽 가운데 2층갑판 직하부에는 깊이 약 4.26미터×용량 약 32톤의 디젤유 서비스탱크가 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146626971"></img><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146626973"></img>위의 (그림2), 연료유 배관도와 같이 양 서비스탱크의 상단면 높이는 비슷하나 디젤유 서비스탱크의 하단이 중유서비스탱크의 하단보다 약 74센티미터 높은 곳에 있다.이 선박의 연료는 입, 출항시에만 디젤유를 사용하고 그외 항해중에는 중유를 사용하고 있으며, 이 선박이 외부로부터 연료유를 수급하면 일단 중유 또는 디젤유는 각각의 저장 탱크에 보관하였다가 적당량을 각 서비스탱크로 이송하여 주기관에 보내진다.따라서 중유 및 디젤유서비스탱크 하단에는 주기관으로 이어지는 연료유관이 각각 직경 80밀리미터 및 40밀리미터의 강관으로 배관되어 있고 각 탱크의 출구측에는 1개씩의 스톱밸브가 붙어 있으며 양쪽 탱크에서 나오는 2개의 연료유관은 주기관에 연결되기전 중간지점에서 만나 1개의 관으로 이어져서 주기관에 연결된다.2개의 관이 1개의 관으로 이어지는 곳에 쓰리웨이 밸브(Three-way-Valve)가 부착되어 있고 이 밸브의 작동에 따라 중유 또는 디젤유중 어는 한쪽의 연료유만을 선택하여 들어가도록 되어 있다.이 쓰리웨이 밸브는 일본 P사(P CO.,LTD)제품의 직립 피스턴형 밸브로서 선내에서 공급되는 7킬로그램(kg/cm2)의 압축공기의 힘과 피스턴 상단부에 장착된 스프링의 힘의 차이에 의해 열리거나 닫힌다.
즉 주기관에 디젤유를 사용하고자 할 때는 기관제어실내의 제어판에 붙어있는 이 쓰리웨이 밸브 조작용 절환 스위치를 디젤유 방향에 놓게 되며 이 순간 쓰리웨이 밸브내의 스프링 상부에 마련된 공기실에 압축공기가 자동 주입되어 스프링의 힘을 이김으로써 피스턴을 아래로 눌러 중유쪽 관이 차단되고 디젤유가 주기관으로 흐르도록 한다.중유를 사용하고자 할 때는 절환스위치를 중유쪽으로 바꾸면 되고 그 순간 압축공기는 차단되면서 스프링의 힘에 의하여 피스턴이 위로 들어 올려져 디젤유가 차단되고 중유가 주기관으로 흐르게 된다.이 쓰리웨이 밸브 작동용 압축공기는 주기관 및 발전기 원동기의 시동용으로 사용되는 25Kg/Cm2의 주압축 공기를 감압밸브를 통하여 7Kg/Cm2으로 감압시킨 공기(이하 “콘트롤 에어”라 한다)이다.쓰리웨이 밸브를 정상 작동시키기 위하여는 최소한 7Kg/Cm2에서 허용오차 10퍼센트를 벗어나지 아니하는 컨트롤 에어 압력을 가하든가 아니면 쓰리웨이 밸브내의 공기실의 압력을 완전히 배출하여 대기압 상태로 유지함으로써 스프링이 완벽하게 작동하도록 하여 피스턴 밸브가 중유 또는 디젤유중 어느 한가지만 주기관으로 통하게 해야 한다.
만약 컨트롤 에어 압력이 정상 작동압력 허용치보다 낮은 상태로 밸브의 공기실에 보급되면 피스톤 밸브가 중유 및 디젤유 어느 한쪽도 완전히 개폐하지 못하여 중유 및 디젤유관이 서로 관통하게 되며, 중유 및 디젤유 서비스탱크의 출구쪽 스톱 밸브가 열려있는 상태에서는 양 탱크내 잔유량의 유면의 높이가 다를 경우 유면이 높은 쪽의 연료유가 중력에 의하여 낮은 쪽 탱크로 흘러 내려오게 되어 있어 쓰리웨이 밸브 제조자의 취급설명서에는 이점을 특별히 경고하고 있다.중유서비스탱크의 우현측 벽면에는 벽면 하단으로부터 약 34센티미터 높이에 타원형 맨홀이 높이 약 60센티미터×너비 약 40센티미터 크기로 뚫어져 있고 뚜껑은 20개의 볼트, 너트로 채워져 있으며, 선미측 벽면에는 원형의 유량계가 오래전부터 고장난 상태로 방치되어 평소 유량점검은 측심에 의존하고 있고, 유량계가 붙어있는 이 벽면 하단에는 드레인 밸브(Drain Valve)가 붙어있는 탱크내 잔유의 유무만을 단순 확인하는 것은 이 드레인 밸브를 열어보면 쉽게 알 수 있다.
(3) 입거 첫날, 연료유 탱크 개방소제 작업 결정과정이 선박이 전술한 바와 같은 상태로 입거한후 같은 날인 2월 6일 14시경부터 16시 30분 경까지 이 선박의 선내에서 (주)J중공업, (주)J해운 및 본선측 책임자들이 모여 (주)J중공업의 공사부의 주관하에 입거공사 사양회의를 개최하였다.(주) J중공업은 그간 (주)J해운 소속 선박의 입거수리를 계약할 때 당해 선박별로 공사계약서를 체결하지 아니하고 연간단위로 입거 수리 예정 척수 전체를 반영하여 포괄계약을 해 왔으며, 금년도 계약은 아직 체결되지 않은 상태에서 이 선박이 입거하여 이 선박에 대한 선박수리계약은 (주)J중공업의 표준선박 수리계약서에 의해 체결되지는 아니하였다.따라서 위의 입거 공사 사양회의시는 주로 본선으로부터 접수된 입거 수리 신청서에 (주)J중공업측이 시공할 작업내용을 선별 표기하여 확정하는 일에만 치중하고 각종 공사의 작업안전에 관한 검토나 협의는 이루어지지 않고 있는 가운데 수심인 기관장 A가 입거 수리 신청서에 포함되어 있지 않은 중유서비스탱크 소제작업을 추가사양으로 요청하여 (주)J해운측 담당공무감독(이하 “선주감독”이라 한다) S가 (주)J중공업의 수리선 1부 소속 선체팀장인 지정해난관계인 E에게 의뢰하였으며, E는 이 작업을 하도급업체인 (주)K에게 맡기기로 결정하고 부하직원인 선체팀기사 지정해난관계인 G에게 이에 대한 작업지시를 하였고, G는 입거공사 사양회의가 종료된 직후 같은 날 17시 00분 경 (주)K의 현장소장인 지정해난관계인 H에게 이 작업을 포함하여 중유세트링탱크 및 청수탱크 소제작업을 (주)K에 맡길테니 각 작업준비를 하라고 구두로 지시하면서 맨홀뚜껑 개방작업에 대하여는 구체적으로 별도 지시 없이 잠시 후 같은 부서의 공무팀장에게 맨홀을 개방해 달라고 서면으로 요청하였다.위의 공사사양 결정회의에 참석한 사람들은 총 15명이며 (주)J중공업측에서는 수리조선 1부 소속선체, 도장, 기관, 공무, 전기등 각팀 직원 6명, 품질관리 직원 1명, 영업직원 1명등 모두 8명이며 (주)J해운측은 공무감독 2명, 본선측은 선장, 기관장, 1등 항해사, 1등기관사, 통신장등 5명이 참석하였다.위의 공사 사양결정회의가 끝나는 시점부터 (주)J중공업 및 그 하도급업체들, (주)J해운 소속 육상정비반 및 본선 승조원등 많은 작업조가 수리선의 각 작업장에 일시에 투입되기 때문에 이 공사 사양결정회의 중에는 공사사양 결정뿐만 아니라 결정된 당일 작업을 포함한 수리선 전체공정에 걸쳐 예견되는 위험작업을 사전에 식별하고 그 대책을 구체적으로 수립한 후 이에 대한 정보를 회의참석자 전원이 공유하여 수리 선내 모든 작업이 안전하게 진행될 수 있도록 하였어야 함에도 이 회의는 작업안전에 대한 논의는 소홀히 한 채 수주공사의 사양 결정에만 치중하였다.그런데다 입거 공사 사양결정회의에 이 선박 안전유지 담당자로 지정된 당일의 안전관리실 요원은 공사 부서에서 회의 참석요청이 없어 참석치 아니하였으며 이 회의에 참석했던 선체팀장 지정해난관계인 E는 기관실내 중유서비스탱크 소제 작업을 추가사양으로 받아들인 뒤 이 탱크의 맨홀뚜껑 개방작업은 (주)J해운측이 하지 아니하고 (주)J중공업측에서 시행하기로 (주)J해운 공무감독 S와 합의한 후 이 탱크의 소제작업을 조선소측의 하도급업체인 (주)K에 맡긴다는 결정만 하고 맨홀개방을 (주)J중공업 또는 (주)K 어느쪽이 언제 시행할 것인지는 구체적으로 결정하지 아니한채 부하직원인 선체팀 기사 G에게 이 작업의 진행을 일임함으로써 탱크의 개방소제 작업과 동일한 시기에 시공되는 기관실내 불작업등 위험작업과 연계하여 기관실 전체의 작업 안전성은 검토하지 못하였다.또한 선체팀 기사 지정해난관계인 G는 같은 날 17시경 하도급업체 (주)K의 현장 소장 지정해난관계인 H에게 중유서비스탱크 등 소제작업에 대한 하도급을 주면서 맨홀뚜껑은 (주)J중공업측에서 개방할테니 그 이후의 작업을 준비하라는 명확한 작업지시를 내리지 않고 막연히 소제작업 준비를 하라고 구두로 지시를 하여 이 지시를 받은 지정해난관계인 H는 입거 2일후인 2월 8일경 중유서비스탱크 소제작업을 하기로 계획하면서 소제 전날인 2월 7일에는 중유서비스탱크의 맨홀을 관례적으로 해오던 대로 하도급업체인 (주)K에서 자발적으로 개방하기로 마음먹었다.이 입거 수리 공사 사양회의가 끝나면 (주)J중공업 공사부는 각팀별로 작업계획서를 작성하여 이 계획서를 안전관리실로 이첩하여 작업안전 검토를 받도록 규정되어 있으나 화재 발생시까지 이행되지 아니하였다.한편 (주)J해운측의 공무감독 S는 입거 수리 사양 회의 중 중유서비스탱크 소제작업에 대한 추가사양을 결정한 뒤 더 이상 주의를 기울이지 아니하여 기관실 화재가 발생 할 때까지 중유서비스탱크의 수리진행과정을 알지 못하였고 본선 기관사들에게도 동 추가 사양의 시공에 따른 작업 전, 작업 중, 작업후의 안전 점검등 별도의 지시나 당부도 없었다.또한 본선측에서 이 회의에 참석한 수심인 기관장 A 및 수심인 1등기관사 B 역시 중유서비스탱크 소제작업을 (주)J중공업측이 하도급업체에 맡긴다는 사실을 인지하고도 본선 연료유탱크 담당기관사인 수심인 2등기관사 C에게 회의 중에 들은 이 작업 계획을 통보도 하지 아니하였고 탱크잔유량, 밸브 개폐상태 재확인등의 별도의 지시도 없었다.
(4) 입거 둘째날, 일일공정회의 및 기관실 작업 배치상태지정해난관계인 (주)J중공업 M조선소에서 선박이 입거 수리를 하는 동안에는 매일 아침 (주)J중공업, 선박소유자 및 선박측 관계자들이 모여 그날의 작업계획에 대한 일일공정회의를 개최하고 있으며 이 선박도 입거 이틀째를 맞아 2월 7일 09시 00분 경부터 약 30분간 이 선박의 선내 사무실에서 일일공정회의를 개최하였다.일일공정회의 참석자 범위는 전날의 입거공사 사양 결정 회의시와 비슷하여 (주)J중공업측의 수리조선 1부 직원 5명, 본석측의 책임사관 5명, (주)J해운측의 공무감독 2명과 정비팀 작업반장 1명등 모두 13명이었으나 이날도 역시 당일의 (주)J중공업측 이선박 담당안전요원은 참석하지 아니하여 회의도중 (주)J해운의 공무감독 S가 안전요원의 참석을 요청했으나 수리조선 1부측에서 다음날부터 참석시키기로 하고 회의는 그대로 진행되었다.한편, (주)J중공업측은 안전관리실 요원 지정해난관계인 F를 2월 7일 당일의 이 선박 안전담당자로 지정하여 배치하였으며 이 회의 개최당시 F는 이 선박의 선내를 순찰하고 있었다.이 날의 작업은 기관, 전기 도장, 선체등 선내 전반에 걸쳐 광범위하게 분포되어 있었고 특히, 기관실에는 기관실 바닥부근의 해수 파이프 교환 및 해수선외배출 밸브 개방 소제작업을 비롯하여 10여종 이상의 작업 대부분이 그날 08시 00분부터 19시 00분까지 (주)J중공업의 하도급 업체들에 의해 분산 시공될 예정이었으며 위의 상술한 중유서비스탱크의 맨홀 개방작업은 예정에 없었다.이와 같은 (주)J중공업측의 기관실내 작업계획과는 별도로 (주)J해운측의 육상정비팀 및 본선 승조원에 의한 자체적인 기관수리작업이 계획되어 있었으며 이 작업은 (주)J해운 및 본선 자체 판단하에 시공되기 때문에 일일공정 회의때 상세히 노출되지 아니하여 (주)J중공업의 작업계획과 관련하여 상호간에 작업 안전상 문제점이 있는지 밝혀지기는 어려운 상황이었다.특히 이날 본선측에서는 컨트롤 에어용 감압밸브를 정비하기 위하여 밸브 자체를 들어 낼 계획을 세우고 있었고 이 작업은 위에서 설명한 바 있는 쓰리웨이 밸브(Three-way-valve)의 개폐상태에 영향을 주는 중요한 작업임에도 불구하고 이러한 문제점이 본선기관사들간에 조차 논의되지 아니하였다.같은 날 09시 00분 경 기관실내 작업인원 배치 상황을 보면 (주)J중공업의 하도급업체 5개업체의 작업원 42명, (주)J해운의 육상정비반원 10명 및 본선 선원등 약 52명 이상이 각 곳에 흩어져 각기 다른 수리작업에 임하고 있었다.
특히 같은 날 08시 00분 경부터 중유서비스탱크의 하부 즉, 기관실 좌현선수쪽 기관실바닥에서는 (주)J해운의 하도급업체인 (주)T선박의 작업원 4명이 해수 선외 밸브를 들어내는 작업을 하면서 볼트가 풀리지 아니하자 산소절단기를 사용하여 볼트 절단을 하는 등의 화기작업을 하고 있었기 때문에 화재의 위험이 극히 높은 상황이었으나 이 또한 일일공정 회의시 공식적으로 거론되지 아니하여 화기작업 현장에서 멀리 떨어져 있는 다른 작업조들은 기관실내 이러한 화기작업 사실을 알 수가 없었다.한편 이 선박 안전유지담당자 지정해난관계인 F는 같은 날 08시 00분 경부터 선내 순찰을 하던도중 (주)K의 현장소장 지정해난관계인 H를 만나 중유서비스탱크 소제작업을 포함한 (주)K측의 작업계획서를 사규인 “안전관리”규정에 따라 작업시행 24시간전에 서면으로 접수하였다.
이 작업계획서에는 (주)K측의 전체적인 작업 일정이 2월 7일부터 2월 11일까지로 기재되어 있을뿐 중유서비스탱크 소제작업과 관련하여서는 시행자, 시행일 등이 기재되지 않았으며 지정해난관계인 H는 탱크소제를 2월 8일경 시행하겠다고 구두로 보고하였다.당시 지정해난관계인 F는 이 탱크의 맨홀뚜껑을 누가 개방할 것인지 지정해난관계인 H에게는 확인하지 아니하였고 조금 뒤 일일공정 회의가 끝나고 갑판으로 나온 같은 회사 소속의 선체팀기사 지정해난관계인 G를 찾아가 연료탱크의 맨홀개방 일정을 문의한 결과 (주)J중공업의 선거 1직 작업조가 같은 날 보텀 플러그(Bottom plug)를 열고 올라오면 오후에 연료유 맨홀을 개방케 되어 있다고 듣고 오후에 연료유 가스 측정준비를 하기로 약속하고 지정해난관계인 H에게는 작업 허가서를 발급하지 아니한 채 순찰업무에 복귀하였다.
(5) 디젤유, 중유서비스탱크로 유입입거 2일째인 2월 7일 10시 이 선박의 수심인 1등기관사 B는 일일공정회의를 마치자 곧바로 기관실로 내려가 예정했던대로 컨트롤에어용 감압밸브의 정비를 위하여 컨트롤에어 계통의 각 밸브를 잠근다음 감압밸브를 들어내었으며, 감압밸브를 들어내자 컨트롤에어 관내의 공기압이 정상압력 7킬로그램(kg/cm2)을 유지하지 못하고 서서히 떨어지기 시작하였다.수심인 1등기관사 B는 연료유 쓰리웨이 밸브가 전술한 바와 같이 스프링의 힘에 의해서만 작동할 수 있도록 엔진 컨트롤 룸 제어판에 붙어있는 절환스위치를 “중유”위치로 변경한 후 컨트롤에어 감압밸브를 들어 내었어야 함에도 불구하고 이 절환스위치를 입거전 사용위치인 “디젤유”위치에 그대로 둔채 감압밸브를 들어냄으로써 쓰리웨이 밸브 작동 공기실에 정상 압력보다 미달되는 압력이 작동되어 스프링의 들어올리는 힘과 컨트롤에어의 누르는 힘이 엇비슷해지면서 피스턴밸브가 적당히 열리게 되고 이런 상태에서 중유관과 디젤유관이 서로 관통하게 되었다.따라서 상대적으로 유면이 높은 위치에 있던 디젤유서비스탱크의 잔유가 중력차에 의해 쓰리웨이 밸브를 통하여 중유관쪽으로 흐르면서 비워있던 중유서비스탱크로 유입되기 시작하였다.이와 같이 역류를 시작하여 같은 날 11시경에는 디젤유서비스탱크에 남아있던 디젤유 약 24톤중 약 17톤이 중유서비스탱크로 흘러가 중유서비스탱크의 유면높이는 탱크바닥으로 부터는 약 1.0미터, 맨홀하단으로부터는 약 66센티미터가 되었다.수심인 1등기관사 B는 위의 감압변을 들어낼 경우 쓰리웨이 밸브에 미칠 영향과 그 결과를 알지 못한 상태에서 기관장에게 감압변 정비계획을 보고도 하지 아니한채 단독으로 시행함으로써 위와 같이 디젤유가 중유 서비스탱크로 유입된 사실은 당시 본인은 물론이고 (주)J중공업, (주)J해운 및 본선측 관계자 그 누구도 알지 못하고 있었으며 이 탱크소제를 맡은 (주)J중공업의 하도급업체인 (주)K측에서도 알 수가 없었다(6) 중유서비스탱크 맨홀개방 즉시 화재발생위와 같이 수심인 1등기관사 B가 컨트롤에어 감압변 정비작업을 시행하기 얼마전 (주)대흥의 현장소장 지정해난관계인 H는 다음날로 예정된 중유서비스탱크 소제작업을 준비하기 위하여 기관실로 내려가 이 탱크의 맨홀뚜껑을 개방할 목적으로 본선 2등기관사 수심인 C에게 이 탱크내에 잔유가 없는지를 물어본 뒤 잔유가 없다는 대답을 들었다.
그후 지정해난관계인 H는 이 탱크의 드레인 밸브를 열어본단든지 실제로 측심을 하는 등의 방법에 의한 잔유량 확인을 하지 아니한 채 같은 날 11시가 되기 조금전 맨홀뚜껑을 열기 시작하였다.당시 (주)J중공업의 선체팀 기사 지정해난관계인 G는 이 선박의 사무실에서 공무팀 선거 1직 작업원들에게 자신이 계획했던대로 같은 날 오후 중유서비스탱크의 맨홀을 개방하도록 작업지시를 하고 있었음에도 이러한 사실을 알 수 없는 지정해난관계인 H는 탱크소제 작업시는 주로 하도급업체가 맨홀뚜껑을 개방해온 과거의 관례에 따라 위와 같이 스스로 맨홀개방 작업에 착수하는등 (주)J중공업은 유류탱크 소제작업과 같은 위험한 작업을 하도급업체에 맡기면서 작업안전을 고려하여 맨홀뚜껑 개방작업에 대한 정확한 지시와 감독을 소홀히 하였다.또한 이때까지 본선의 기관장 수심인 A도 기관실내 위험작업인 중유서비스탱크의 소제작업에 대한 (주)J중공업측의 시공일정, 시공자등을 파악하지 못하고 있었고 본선 자체 정비 작업인 컨트롤에어 감압변 정비작업조차 알지 못하는등 기관실내 주요작업의 진행상황을 파악하지 못하여 지정해난관계인 H가 임의로 중유서비스탱크의 맨홀뚜껑 개방작업을 위험하게 착수하고 있었음에도 이를 알지 못하였다.지정해난관계인 H는 맨홀뚜껑을 개방하면서 탱크내 잔유가 남아 있을 경우에 대비하여 유사시 신속히 다시 폐쇄할 수 있도록 볼트 20개를 순차적으로 조금씩 풀어내는 등의 기본안전수칙을 무시하고 볼트 20개를 한꺼번에 모두 풀어낸 뒤 같은 날 11시 00분 경 뚜껑을 들어내자 탱크내 들어있던 디젤유중 맨홀하단 상부에 있던 기름 약 13톤이 맨홀을 넘쳐흘러 아래쪽의 해수 선외밸브 볼트절단 작업장 위로 쏟아져 내리면서 산소절단기의 화염에 인화되어 화재가 발생하였다.당시 기관실내에는 전술한 바와 같이 (주)J중공업의 하도급업체 5개업체, (주)J해운 육상정비반, 본선 선원 등 총 약 52명 이상이 각층 작업장에서 각기 다른 작업을 하고 있었다.이 화재는 발생순간 쏟아지는 디젤유에 계속 인화되면서 기관실 전구역으로 급속히 확산되어 기관실에 있던 작업원들은 작업장 주변에 배치되어 있던 휴대용 소화기로는 진화할 엄두도 내지 못하고 기관실 밖으로 탈출하기에 급급하였고 화재발생 수 분 후에는 기관실 전역에 불길과 연기가 자욱한 가운데 정전이 되었다.
(7) 진화 및 피해발생화재발생 수 분 후 (주)J중공업 자체의 비상소화 배치기구가 발동되어 사내소방차 1대와 도크라인에 설치되어 있는 소화전과 소화호스를 동원하여 본격적인 진화작업에 들어가면서 인근 영도소방서에 연락한 결과 같은 날 11시 10분 경 부산항만소방서 소방정 2척을 비롯 부산시내 소방차 20여대와 소방요원 및 경찰 약 100여명이 도착 진화에 나섰으나 기관실로 통하는 통로가 좁고 기관실에서 연기와 유독가스가 심하게 뿜어져 나와 초기진화가 어려웠다.기관실 출입구가 좁고 유독가스가 뿜어져나와 소방요원들이 기관실로 진입이 어려워지자 같은 날 13시경에는 기관실 외판 하부 좌현에 4군데, 우현에 3군데의 출입구를 뚫어 진입하면서 인명구조와 소화작업을 강화하였으나 큰 효과를 보지 못하고 화재 발생 후 6시간이 경과한 같은 날 17시경에야 완전 진화되었다.이 화재결과 기관실내 인화물 대부분이 타고 기관실에서 작업하던 작업원 19명이 사망하였으며 7명이 중경화상을 입었다.
나. 입거수리선 작업안전에 관한 사규정 및 관리상태(1) (주)J중공업지정해난관계인 (주)J중공업은 산업 보건 안전법을 준수하고 사내 작업장의 사고를 예방하여 생산성을 향상시킬 목적으로 안전관리에 관한 사규정을 제정하여 이를 (주)J중공업과 그 하도급업체에 적용하고 있다.즉, 이 회사는 사규 “안전보건관리규정”에 의거 사내 안전보건관련자에게 각자의 임무를 부여하고 있으며, 사규 “하도급업체 안전보건관리규정”에 의거 하도급업체 또는 그 근로자가 (주)J중공업내에서 작업수행시 준수해야 할 안전에 관한 제반사항을 관리, 감독하고 있다.최근, 1994년 12월에는 작업장 및 작업수행에 따른 안전기준과 절차를 담은 “안전관리 규칙”을 제정하여 (주)J중공업과 그 하도급업체에 적용하고 있다.그럼에도 불구하고 이 사건의 경우 한진부산호 입거후 사고 발생시까지 안전보건관련자들은 안전관리에 관련된 위의 규정들을 제대로 준수하지 아니하였거나 그 내용을 잘 알지 못하고 있는 상태였다.(가) 입거 첫날 입거공사 사양결정회의 및 다음날 일일공정회의 개최시 이 선박 전체 안전유지담당자인 안전관리실 요원이 참석치 아니하였으며 이 사람이 참석 필수요원인지 또는 회의 주관부서인 수리선 1부의 요청이 있을때만 참석하는 자인지 사내 관련자간에 아직도 회의 참석자 범위에 대한 논란이 있어 이 회의는 수리선박 전체에 걸친 예정된 작업중 위험작업을 사전에 식별하고 안전대책을 수립하기에는 적절치 못한 운영체계였다.(나) 일일공정회의 안건에 당일 예정된 (주)J중공업 및 그 하도급업체의 작업뿐만 아니라 당일 (주)J해운 정비팀 및 본선 승조원들에 의해 시행될 작업 항목까지 포함하여 당일 모든 작업간의 안전 위해 요소가 있는지 검토되었어야 함에도 특히 본선 승조원 자체 작업은 노출되지 못한 회의운영 체계였다.(다) 작업 허가서를 받지 않은 하도급업체는 어떠한 작업도 할 수 없으며 (주)J중공업 직영의 경우에도 위험작업을 할 때는 이와 동등하게 적용된다는 규정에도 불구하고 중유서비스탱크 소제 작업 준비차 맨홀 개방 준비 작업시는 담당자와 하도급업체 책임자가 이를 준수하지 아니하였다.(라) (주)J중공업은 비록 (주)J해운 정비팀 또는 본선 승조원들이 자체적으로 시공하는 작업을 상호 합의하였더라도 그 작업내용을 충분히 파악하고 만약 (주)J중공업의 안전관리규정에 맞지 않게 진행될 우려가 있으면 이를 통제할 수 있도록 선박수리 계약시 안전관리에 관한한 상호간에 책임과 권한을 명확히 할 필요가 있음에도 이 선박의 경우에는 수리견적서에 “모든 작업은 조선소 표준에 준하여 시행한다”는 정도에 그쳤다.(마) 위험작업에 대한 안전관리 규정이 매일의 작업현장에서 제대로 지켜지고 있는지 팀장급이상 관리책임자들이 확인을 하였어야 함에도 이를 소홀히 하여 이 선박의 경우, 추가 사양으로 결정된 탱크 맨홀개방 작업이 절차에 어긋나게 진행되어 화재가 발생할 때가지 모르고 있었다.특히, 안전관리 총괄부서인 “안전관리실”과 현장 작업부서인 “수리선 1부”간에 수리선의 작업 안전관리에 대한 효율적이고 유기적인 관계를 유지하는 것도 무엇보다 중요한데도 화재 발생시까지 수리선 1부는 안전관리실에 각 팀별 작업계획서 조차 전달하지 아니하였고 안전관리실 또한 요구하지 아니하는등 작업전반에 걸친 총체적 안전관리체제가 이행되지 못하고 있다.(2) (주)J해운지정해난관계인 (주)J해운은 선박의 안전과 운송서비스의 품질을 높이기 위하여 1994년 12월 15일부터 선박운항에 관한 회사의 규정을 국제품질경영규격(ISO 9002:1994)과 국제안전관리규정(IMO Res.A 741)의 요건에 맞게 새롭게 개발하여 제정한 후 이 “안전품질업무절차서”등을 육상 각 부서 및 선박에 배포한 바 있고, 이러한 문서들 중에는 기관실 작업을 포함한 선내 “작업안전수칙”과 “입거정비절차”도 포함되어 있다.그중 “입거정비절차”에는 소속선박이 입거 준비하는 시점부터 입거정비 완료할 때까지의 제반사항을 표준화하고 이에 대한 육, 해상 관련자들의 임무, 책임 및 권한이 문서화되어 이를 준수하도록 하고 있다.그러나 이 문서의 시행일시가 1995년 1월 1일이며 시행된지 2개월 밖에 되지 않아서 이선박의 입거정비와 관련된 육,해상 책임자 일부는 그 상세 절차나 각자의 임무를 숙지하지 못하고 있었다.특히 입거선 작업 전체의 안전유지를 위한 관련 본선 지침서에는 본선, 조선소, 선주감독등 관련 책임자들의 안전관리에 대한 책임과 권한 및 통제권이 명확이 구분되어 있지 않아 본선책임자들은 막연히 선박수리자인 (주)J중공업측에 있는 것으로 관례적으로 받아들이면서 입거 공사 중 자체 작업의 안전에만 관심을 기울이는 정도로 그치고 있었다.그 결과, 이 선박의 경우 중유서비스탱크의 소제작업을 추가사양으로 요청하여 (주)J중공업측이 시행하기로 결정된 후에는 그 작업의 안전시공여부에 별다른 관심을 기울이지 아니하게 되었다.(주)J해운측이 선박수리자인 (주)J중공업과 선박수리계약을 체결할 때 입거중 작업 안전관리에 대한 양측간의 책임과 권한을 보다 더 명확히 하지 않고 전술한 바와 같이 단지 수리견적서상 “모든 작업을 조선소 표준에 준하여 시행한다.”라는 포괄적 조건으로 체결하였으면 이러한 계약조건의 안전관리에 대한 의미를 본선 책임자급이 충분히 인식하고 입거정비에 대처할 수 있도록 입거정비 절차서에 별도로 문서화 해 놓던지 아니면 입거전에 본선에 알려야 함에도 그러하지 아니하여 이 선박의 책임자들은 수리조선소 및 그 하도급업체들이 시행하는 작업에 대하여 어느선까지 감독하여야 할지 현실적으로 그 한계가 불분명한 상태였다.그 결과 본선 책임자들은 중유서비스탱크의 맨홀뚜껑 개방작업은 (주)J중공업이 알아서 할 작업으로 생각하고 컨트롤에어 감압변 수리는 본선측에서 알아서 독립적으로 작업하게 됨으로써 이 두가지의 작업의 상호 연관관계와 기관실 바닥 화기작업과의 관계를 종합하여 기관실 전체 안전작업을 판단하지 못하기에 이르렀다.
2. 원 인이 화재사건은 해난심판법 제2조 제1항 제1호 및 제2호에 해당된다.
가. 사고발생원인이 화재사건은 입거수리중인 선박의 기관실내 상층부에 위치한 중유서비스탱크의 소제작업을 맡은 조선소측 하도급업체의 인부가 탱크가 비워져 있다는 본선측의 통보만 믿고 잔유량을 실측하지 아니한채 조선소측의 안전작업규정을 무시하고 소제작업을 준비할 목적으로 탱크하부에 있는 맨홀을 열자, 이 작업 조금전 본선측의 실수로 아무도 모르는 사이에 이 탱크에 유입되어 있던 많은 량의 디젤유가 넘쳐 아래층 화기작업장으로 쏟아지면서 작업중이던 산소절단기의 화염에 인화되어 발생한 것이다.그러나 이 사고발생의 배경에는 수리조선소측이 입거수리선에 대한 공사사양결정회의나 일일공정회의 개최시 작업안전에 대한 사규정을 철저하게 준수하지 아니하였을 뿐만아니라 하도급업체가 조선소측의 안전관리규정을 제대로 준수할 수 있도록 연료유탱크의 맨홀개방등의 위험한 작업에 대하여는 정확한 작업지시와 감독을 했어야 함에도 이를 소홀히 하였고 또한 선박소유자의 자영정비반 및 본선측의 자체 정비작업내용을 파악하지 아니함으로써 비워져있던 중유서비스탱크에 본선측의 실수로 디젤유가 유입된 사실을 알지 못하는 등 조선소, 하도급업체, 선박소유자 및 본선측의 총체적인 안전관리 체제를 유지하지 못한데 있다.선박소유자는 조선소측과 입거 선박 수리계약 체결시 공사사양뿐만 아니라 입거수리중의 안전관리에 대한 조선소, 선박소유자, 하도급업체 및 본선 상호간의 책임과 권한을 명확히 하지 아니하여 본선측이 선주감독이나 조선소측 안전관리자에게 알리지도 않고 단독으로 컨트롤에어 감압변을 수리함으로써 비워져 있던 중유서비스탱크에 아무도 모르는 사이에 디젤유가 유입되어 사고로 이어진 것이다.본선측 또한 입거중 본선의 안전유지를 위하여 본선자체 작업의 안전뿐 아니라 본선이 외의 외래 작업자의 작업 안전까지 점검하고 협조해야 함에도 조선소 및 선주감독에게 통보도 없이 컨트롤에어 감압변 정비작업을 무리하게 시도하고 본선책임자는 이에 대한 내용도 파악하지 못하는 등 본선내부의 안전관리 지휘체계가 잘못된 것도 원인이 된다.이 화재로 19명이 사망하고 7명이 중화상을 입은 것은 기관실내에서 인화된 직후 유출된 많은 디젤유에 의하여 화재가 급속히 확산되고 기관실 통로가 좁아 기관실 작업자의 탈출이 어려웠던 때문이다.
나. 해난관계인의 행위(1) 수심인 기관장 A는 입거수리중 1등기관사가 보고도 하지 아니하고 컨트롤에어 감압변을 정비차 들어내고, 외래작업자가 기관실내에 들어와 무단으로 연료유 탱크를 개방할 수 있도록 방치하는 등 기관실 책임자로서 입거 중 기관실내 안전관리를 소홀히 하여 이 선박이 화재사고에 이르게 한 직무상 과실이 있으므로 이 사람의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제2호를 적용하여 이 사람의 1급 기관사 업무를 5월 정지한다.
(2) 수심인 1등기관사 B는 기관장에게 보고도 없이 컨트롤에어 감압변 수리차 컨트롤에어를 차단하여 비어있던 중유서비스탱크에 디젤유가 유입되게 하여 자신도 모르는 사이에 이 선박이 화재를 당하게 하는 원인을 제공한 직무상 과실이 인정되어 이 사람의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제2호를 적용하여 이 사람의 2급 기관사 업무를 4월 정지한다.
(3) 수심인 2등기관사 C는 연료유탱크 담당기관사로서 입거당시 중유서비스탱크를 비운후 출구쪽의 차단 밸브를 잠그지 아니하고 외래작업자로부터 연료유탱크 개방차 연료유 잔유량을 문의받고 실측을 아니하고 입거당시의 비워두었던 상태를 그대로 통보하는 등 좀 더 안전한 조치를 취하지 못한 점이 인정되나 잔유량을 문의받고 통보해 줄 당시 이 탱크는 비어 있는 상태였음을 감안하여 수심인 C의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.
(4) 지정해난관계인 (주)J중공업은 선박수리자로서 입거중에 이 선박전체의 작업안전에 대한 관리와 통제를 소홀히 하여 이 선박이 화재에 이르게 한 과실이 인정되므로 해난심판법 제5조 제3항의 규정에 따라 권고한다.
(5) 지정해난관계인 (주)J해운은 이 선박의 소유자로서 이 선박이 입거수리중 본선 및 (주)J해운측 자체의 수리작업과 조선소측의 작업이 연계하여 모든 작업이 안전하게 수행되도록 사내 관련 절차서에 입거중의 작업안전관리에 대한 본선과 조선소측 상호간의 책임과 권한 및 임무를 좀 더 명확하게 하여 본선측이 이를 알고 준수할 수 있도록 했어야 함에도 이를 소홀히 하여 본선측이 컨트롤에어 감압변등 주요기기 수리작업을 일일공정회의에 알리지도 않고 관례에 따라 일방적으로 시행케 됨으로써 이 선박의 기관실 화재에 원인을 제공하였다고 인정되므로 해난심판법 제5조 제3항의 규정에 따라 권고한다.
(6) 지정해난관계인 E는 이 선박의 중유서비스탱크 소제작업에 대한 사양 및 작업담당자를 선정하는 조선소측 책임자로서 이 작업사양과 하도급업자를 결정한 후 이 작업의 안전시공에 대한 감독을 소홀히 하여 이 선박이 화재에 이르게 한 과실이 인정되므로 이 사람에 대하여 해난심판법 제5조 제3항의 규정에 따라 권고한다.
(7) 지정해난관계인 F는 이 선박에 대한 조선소측 안전유지 담당자로서 하도급업체 인부가 조선소측의 안전관리 규정을 무시한채 기관실내 연료유탱크를 무리하게 여는 것을 방치하여 이 선박이 화재를 당하게 한 과실이 인정되므로 해난심판법 제5조 제3항의 규정에 따라 권고한다.
(8) 지정해난관계인 G는 이 선박의 중유서비스탱크 개방소제작업에 대한 조선소측의 현장 실무자로서 이 작업을 시공할 하도급업체 관리를 소홀히 하여 이 선박이 화재에 이르게 한 과실이 인정되므로 해난심판법 제5조 제3항의 규정에 따라 권고한다.
(9) 지정해난관계인 H는 이 선박의 중유서비스탱크 소제작업을 시행할 조선소측의 하도급업체 현장 책임자로서 조선소측의 안전관리규정을 준수하지 아니하고 무리하게 탱크의 맨홀을 개방하여 탱크내 연료유가 유출되면서 탱크 아래쪽 화기작업장에 인화되어 화재를 발생케 한 과실이 인정되므로 해난심판법 제5조 제3항의 규정에 따라 권고한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.