컨테이너선 한진부산호 화재사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146607137"></img><span style="display:none;"> 선 명한진부산호 선 적 항 인천광역시 선박소유자주식회사 J해운 총 톤 수17,682.07 기관종류, 출력디젤기관 18,000마력</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146607139"></img><span style="display:none;"> 수 심 인ABC 직 명기 관 장1등기관사2등기관사 면허종류1급기관사2급기관사3급기관사 지정해난관계인(주)J해운(주)J중공업 선박소유자선박수리자 지정해난관계인FGHR 직 명(주)J중공업(주)J중공업(주)J중공업(주)K 현장소장 선체팀장안전관리실사원선체팀기사(주)J중공업의 하도급업자 사고일시1995년 2월 7일 11시 00분경 사고장소J중공업 M조선소 제4번 도크내</span>가.

기관실 구조 및 연료유절환변이 선박의 기관실은 선미부(늑골 번호15번-59번) 상갑판 하부에 위치하여 길이, 최대폭 및 깊이가 각각 32.25, 23.8 및 13미터이고 상갑판으로부터 아래쪽으로 2층갑판(second deck), 상층마루(upper flat), 하층마루(lower flat) 및 기관실 바닥(lower floor)으로 구획되어 있으며 기관실 중앙전부에 주기관이 있다. 기관실 좌현앞쪽 2층갑판 직하부(늑골 번호 52번-58번)에 깊이 약 5미터, 용량 약 90톤의 직육면체 중유서비스탱크가 있고 이 탱크로 부터 후방 약 22.5미터되는 기관실 뒤쪽 가운데 2층갑판 직하부(늑골 번호 15번-20번)에 깊이 약 4.26미터, 용량 약 32톤의 디젤유서비스탱크가 있다.

이들 두 서비스탱크의 상단은 비슷하나 디젤유서비스탱크의 하단이 중유서비스탱크 하단보다 약 74센티미터 높은곳에 있고 디젤유 및 중유서비스탱크 하단에는 주기관으로 이어지는 직경 80밀리미터의 송유관과 탱크의 출국측에는 1개씩의 정지밸브(stop valve)가 있으며 이들 송유관은 연료유절환변(three way change over piston valve)에서 만나 1개의 관으로 주기관에 연결된다.이 연료유절환변은 일본 N사(N CO., LTD)제품의 직립 피스톤형 밸브로서 선내에서 공급되는 7킬로그램(kg/cm?)의 컨트롤 에서(control air)의 힘과 피스톤 상단부에 장착된 스프링 힘의 차이에 의하여 두 개의 입구중 하나가 열리도록 되어 있고 기관제어실내의 제어판에 부착되어 있는 연료유절환변 스위치에 의하여 조작된다.

따라서 연료유절환변 스위치를 “디젤유”에 놓으면 연료유절환변의 솔레노이드 밸브(Solenoid Valve)가 작동되면서 압축공기 주입구가 열려 실린더내의 피스톤상부에 마련된 공기실에 컨트롤 에어가 자동주입되어 스프링의 힘을 이김으로써 피스톤을 아래로 눌러 중유쪽 관이 차단되어 디젤유가 주기관으로 흐르게 되고 스위치를 “중유”에 놓으면 컨트롤 에어가 차단되면서 스프링의 힘에 의하여 피스톤이 위로 들어 올려져 디젤유가 차단되고 중유가 주기관으로 흐르게 되며 정상적인 작동에서 1킬로그램(kg/cm?)의 통상압력하에서 시간당 최대 7.7입방미터의 유류가 흐르게 된다.이 연료유절환변의 컨트롤 에어는 선내 25킬로그램(kg/cm?)의 주압축공기를 감압밸브에 의하여 7킬로그램(kg/cm?)으로 낮춘 것이며 연료유절환변을 정상 작동시키기 위해서는 7킬로그램(kg/cm?)에서 허용오차 10%를 벗어나지 아니하도록 컨트롤 에어압력을 가하든가 아니면 연료유절환변내 공기실의 압력을 완전히 배출하여 대기압상태를 유지함으로써 스프링이 완벽하게 작동하도록 하여 피스톤 밸브가 디젤유 또는 중유중 어느 한가지만 주기관으로 통하도록 하여야 한다.

만약 피스톤이 실린더 중간에서 고착되거나 컨트롤 에어 압력이 정상 작동압력 허용치를 벗어나게 되면 밸브가 디젤유 또는 중유의 어느한쪽도 완전히 개폐하지 못하여 디젤유 및 중유가 서로 관통하게 되며 양 탱크내 잔유량 유면의 높이가 다르고 디젤유 및 중유서비스탱크 출구쪽에 있는 정지밸브가 열려있는 상태에서는 유면이 높은 쪽의 연료유가 중력(油頭差)에 의하여 낮은 쪽 탱크로 흘러내려오게 된다. 연료유절환변은 사용빈도가 많지 않기 때문에 고장의 위험이 적어 특별히 이상이 발생되지 않는한 주기적으로 정비하는 기기가 아니다.중유서비스탱크의 우현측 벽면에는 벽면 하단으로부터 약 34센티미터 높이에 타원형의 맨홀 뚜껑(높이 약 60, 너비 약 40센티미터 크기)이 있고 뚜껑은 20개의 볼트 너트로 채워져 있으며 선미측 벽면에는 원형의 육량계가 고장난 상태로 방치되어 평소 유량측정은 측심에 의하고 있고 유량계가 붙어 있는 하단에는 드레인 밸브(drain valve)가 있어 탱크내 잔유의 확인 및 배출을 할 수 있도록 되어 있다.

나. 지정해난관계인 (주)J중공업지정해난관계인 (주)J중공업은 1968년에 설립된 (주)P조선공사를 1989년 J그룹이 인수한 조선소로소 신조선 및 수리선 조선소가 부산시 영도 및 울산에 각각 있으며 1994년도에는 신조선 실적이 3,398억원, 수리선 실적이 132억원에 달하는 한국 4 대조선소중의 하나이다.지정해난관계인 (주)J중공업 산업보건안전법에 따라 안전관리에 관한 사규정을 제정하여 이를 (주)J중공업과 그 하도급업체에 적용하고 있으며 사규의 “안전보건관리규정”에는 사내 안전보건관련자의 임무가 규정되어 있고 “하도급업체 안전보건관리규정”에는 하도급업체 또는 그 근로자가 (주)J중공업내에서 작업수행시 준수해야할 안전에 관한 제반사항이 규정되어 있으며 하도급업체와 계약시에는 이러한 규정을 준수하도록 하고 있다.지정해난관계인 (주)J중공업 M조선소의 수리조선1부에는 4개의 팀(기관팀, 선체팀.

도장팀, 공무팀)이 있어 수리사양서가 접수되면 항목분류를 하여 해당팀으로 나누어지게 되며 각팀장은 하도급업체에 의한 외부발주 또는 직영작업반을 투입할 것인지를 결정하여 작업계획서를 작성하게 되고 이러한 작업계획서는 안전관리실에 제출하여 작업허가서를 받게 되며 하도급업체 역시 위험물질이 내포된 작업을 할 때에는 해당 작업장의 안전관리담당부서의 사전승인을 받도록 되어 있다. 특히 탱크청소의 경우, 통상 하도급업체(탱크청소는 선체팀의 담당임)가 실시하게 되는데 선체팀으로부터 작업요청을 받은 하도급업체가 작업계획서를 안전관리실에 제출하게 되고 탱크의 맨홀 개방은 공무팀에서 하며 안전관리실에서 가스측정을 한후 하도급 업체에 작업허가를 하게 되나 이를 엄격히 관리하지 아니하여 청소업체가 임의로 유류탱크를 개방하였다.

다. 지정해난관계인 (주)J해운지정해난관계인 (주)J해운은 1994년도말 현재 선박 52척, 총톤수 223만톤, 승무원 1,300여명 및 육상근무자 1,000여명으로 보유톤수로는 한국 5대선박회사 중 제1위에 해당한다.지정해난관계인 (주)J해운은 선박의 안전과 운송서비스의 품질을 높이기 위하여 1994년 12월 15일부터 국제품질경영규격(ISO 9002: 1994)과 국제안전관리규정(IMO Res.A 741)의 요건에 맞는 “안전품질절차서”를 제정하여 1995년 1월 1일부터 실시하여 오고 있었고 이 문서내에 “선내작업안전수칙”과 “입거정비절차”등이 수록되어 있었으며 입거 준비로부터 입거정비 완료시 까지의 육, 해상 관련자의 임무, 책임 및 권한이 표준화되어 이를 준수하도록 되어 있어 승무원에 대한 입거시 안전에 관한 교육은 물론 입거공사감독에게 작업공정 준수여부 및 작업안전의 확보에 대한 임무를 부여하고 있었으며 청소를 하기 위하여 비워둔 탱크에 연결된 송유관의 정지밸브를 잠그지 아니하고 일일공정회의에서 거론하지 아니한 탱크 맨홀개방작업을 실시하도록 방치하는 등 선박소유자측의 입거공사감독 및 본선승무원이 일정에 따른 정비내용을 숙지하지 못하고 안전조치를 제대로 취하지 못하고 있었다.

라. 운항경위한진부산호(이하“본선”이라 한다)는 길이, 너비, 깊이가 각각 193.470, 23.80, 14.33 미터의 강조 컨테이너 전용선으로 1979년 6월 (주)S중공업이 건조하였으며 지정해난관계인 (주)J해운이 소유하여 운항하는 선박이다. 이 선박은 한국선급에 입급되어 1995년 5월 15일로 입거검사, 같은 해 6월 16일로 정기검사가 지정되어 있어 이에 대비하여 지정해난관계인 (주)J해운은 이 선박을 같은 해 2월경 지정해난관계인 (주)J중공업 M 조선소에서 선급검사를 겸한 입거수리를 하기 위하여 같은 해 1월 10일 본선측으로부터 입거수리 신청서를 제출 받았다.이 선박은 선원 20명이 승무한 가운데 일본 오사카항을 출항하여 같은 해 2월 4일 부산 남외항에 도착한 후 하역대기차 닻을 놓고 정박하고 있다가 다음날인 5일 10시00분경 묘박지를 떠나 같은 날 11시 54분 부산항 자선대 부두에 접안하여 하역작업을 완료한 후 공선상태로 같은 달 6일 00시 00분 자성대부두를 떠나 같은 날 01시 39분 다시 남외항에 도착, 닻을 놓고 입거 대기하고 있었다.

이 선박이 자성대부두를 떠날 무렵 수심인 기관장 A는 입거수리기간중에 이미 제출한 입거수리신청서에 추가하여 기관실내 중유서비스탱크의 청소를 시행할 목적으로 연료유 관리담당자인 수심인 2등기관사 C에게 중유서비스 탱크내 잔유를 제2번 저장탱크로 이송하고 서비스탱크를 완전 비우도록 지시하였으며 수심인 2등기관사 C는 즉시 중유서비스탱크의 잔유 60-70톤을 연료유 이송 펌프를 이용하여 제2번 중유탱크로 이송하여 약 2시간후인 같은날 02시00분경에는 이송펌프의 토출압이 완전히 떨어진 것을 보고는 펌프를 정지하고 측심한 결과 펌프이송이 불가능한 잔유 약 2입방미터가 남아 있는 것을 확인하였으며 이 선박이 입거중 탱크청소를 완료할 때까지 이 탱크를 사용하지 아니하므로 이 탱크로부터 외부로 통하는 모든 배관의 정지 밸브를 잠그어 탱크가 빈상태로 유지되도록 안전조치를 취하여야 함에도 이를 아니한 채 같은 날 10시00분경 수심인 기관장 T에게 이송완료 보고를 하였고 보고를 받은 수심인 U 역시 별다른 지시를 하지 아니 하였다.이 선박은 같은 날 08시48분 남외항을 출발하여 11시12분에 조선소의 제4번 선거앞에 도착하였고 이 즈음 수심인 V는 중유세틀링탱크에 있던 중유도 완전히 이송하여 탱크를 비운 상태였으며 같은 날 11시30분 선거내에 들어가 11시 48분 기관사용종료 및 15시18분 반목위에 안착하였다.

기관사용종료와 동시 약 50여분에 걸쳐 주배전반의 안전장치점검을 위하여 주공기회로차단기(main air circuit breaker)를 10여차례 차단(on/off)점검을 하였고 이 때 정상작동상태로 놓아둔 연료유절환변은 전원의 연결 및 차단으로 인한 불규칙적인 공기압에 의하여 피스톤의 작동이 매우 느리게 이루어 지고 경화된 피스톤링과 실린더 사이의 이물질에 의하여 피스톤이 실린더 중간위치에서 고착되게 되었으며 연료유절환변의 작동이 제대로 되지 아니하여 중유탱크측의 연료유관까지 약간 열린 상태가 되자 디젤유서비스탱크의 디젤유 일부가 중력에 의하여 중유서비스탱크로 흘러들어오기 시작하였으나 수심인 U, 동 B, 동 C는 이러한 사실을 모르고 있었다.독크내에 있던 같은 날 14시00분경부터 16시30분까지 이 선박의 선내에서 지정해난관계인 (주)J중공업의 수리조선1부의 선체팀장 지정해난관계인 F, 담당기사 지정해난관계인 H, 도장, 기관, 공무, 전기팀 직원, 수리선 영업부, 품질관리1부의 직원이 참석하였고, 안전관리실 요원은 참석하지 아니한 상태였으며, 본선측에서는 선장, 1등항해사, 통신장, 수심인 기관장 A, 수심인 1등기관사 B가 참석하였고, 선주측인 지정해난관계인 (주)J해운에서는 선주감독 W와 X가 참석하여 입거공사 사양회의를 개최하였다.지정해난관계인 (주)J중공업과 (주)J해운은 선박별로 공사계약을 체결하지 아니하고 연간단위로 입거수리예정 척수 전체를 포괄계약 해 왔으며 금년도 계약은 체결되지 아니한 상태에서 입거수리 신청서의 작업내용을 선별 표기하여 확정하는 일에만 치중하고 각종공사의 작업안전에 관한 검토나 협의는 이루어지지 않고 있는 가운데 수심인 기관장 A가 입거수리 사양서에 포함되어 있지 아니한 중유서비스탱크 청소작업을 추가사양으로 요청하여 선주감독 X가 지정해난관계인 F에게 의뢰하였으며 지정해난관계인 H에게 작업지시를 하였고, 지정해난관계인 H는 사양회의가 끝난후 같은 날 17시 00분경 (주)K의 현장소장 지정해난관계인 R에게 이 작업을 포함하여 중유세틀링 탱크 및 청수탱크의 청소작업을 하도록 지시하면서 맨홀 뚜껑의 개방에 대하여는 구체적인 지시없이 잠시후 같은 부서의 공무팀장에게 맨홀을 개방하여 달라고 서면요청하였다.입거공사 사양회의가 끝나는 시점부터 조선소 수리반, 하도급업체들, 선주측 육상정비반 및 본선 자체정비팀등 많은 작업조가 각 작업장에 일시에 투입되기 때문에 공사 사양결정회의 중에는 당일 작업을 포함한 수리선 전체 공정에 걸쳐 예견되는 위험작업을 사전에 식별하고 그 대책을 구체적으로 수립한후 회의참석자 전원에게 주의를 촉구하여 모든작업이 안전하게 진행되도록 하였어야 함에도 이 회의는 안전유지 담당자가 참석하지 아니한 채 진행되었으며 본선자체작업은 회의 내용에 포함되지 아니하여 모든 작업간의 유기적인 안전대책이 검토 되지 못한 회의운영 체계였다.같은 달 7일 09시00분 입거 이틀째를 맞아 지정해난관계인 (주)J중공업측, 지정해난관계인 (주)J해운인 선주측 및 본선측 관계자들이 모여 그 날의 작업계획에 대한 일일공정회의를 하였으나 이날도 이 선박 담당안전요원인 지정해난관계인 G가 참석하지 아니하여 지정해난관계인 (주)J해운측의 선주 감독 X가 안전요원의 참석을 요청하였으나 지정해난관계인 (주)J중공업측에서 다음날부터 참석시키기로 하고 회의는 그대로 진행하였다.

이때 안전담당자 지정해난관계인 G는 선내를 순찰중에 있었다.이 날의 작업은 기관, 전기, 도장, 선체 등 선내 전반에 걸쳐 광범위하게 실시될 예정이었고 중유서비스탱크의 청소작업을 위한 맨홀개방등의 작업공정은 없었으며 기관실 내에서는 바닥부근의 해수 파이프 교환 및 해수선외배출 밸브개방, 청소작업을 비롯하여 10여종이상의 작업이 하도급 업체들에 의하여 실시될 예정이었고 지정해난관계인 (주)J해운의 육상정비팀 및 본선자체정비도 계획되어 있었으나 이들 작업은 선주감독 및 본선승무원에 의하여 자체적으로 시공되기 때문에 일일공정회의에서 상세히 공표하지 아니하여 조선소측의 작업계획과 관련하여 작업안전상의 문제점이 노출되지 아니한 상황이었다.같은 날 09시 00분경 기관실내에서 지정해난간계인 (주)J중공업의 하도급 업체 5개업체로부터 작업인원 42명, (주)J해운의 육상정비반원 10 및 본선 승무원등이 배치되어 각각 다른 수리작업을 하고 있었고 중유서비스탱크의 아래쪽인 기관실 좌현선수쪽 기관실 바닥에서는 하도급 업체인 (주)Y선박의 작업인원 4명이 해수선외밸브를 들어내는 작업을 하면서 볼트가 풀린지 아니하자 산소용접기를 사용하여 볼트를 절단하는 등 화기작업을 하고 있었기 때문에 화재의 위험이 극히 높은 상황이었다.

같은 시각에 이 선박의 안전유지담당자 지정해난관계인 G는 선내를 순찰하던중 하도급 업체인 (주)K의 현장소장 지정해난관계인 R로부터 안전관리규정에 따른 “작업계획서”를 접수하였는바 청소작업에 관하여 전체적으로 2월 7일부터 2월 11까지로 기재되어 있을뿐 중유서비스탱크 청소작업과 관련하여 시행일등이 구체적으로 기재되어 있지 아니하였으며 지정해난관계인 R는 탱크청소를 2월 8일경 시행하겠다고 구두로 보고하였다. 그후 지정해난관계인 G는 일일공정회의를 마치고 갑판으로 나오는 지정해난관계인 H에게 연료유탱크의 맨홀개방 일정을 문의한바 지정해난관계인 (주)J중공업의 선거1직 작업조가 같은 날 보텀 플러그(bottom plug)를 열고 올라오면 오후에 연료유 탱크의 가스측정준비를 하기고 하고 지정해난관계인 R에게는 “작업허가서”를 발급하지 아니한 채 순찰업무에 복귀하였다.같은 날 10시00분경 수심인 B는 일일공정회의를 마치고 곧바로 기관실로 내려가 예정했던대로 컨트롤에어용 감압밸브의 정비를 위하여 감압밸브 주위의 각 밸브를 잠근후 감압밸브를 들어 냈으며 이때 컨트롤에어의 공기압은 정상압력 7킬로그램(㎏/㎠)을 유지하지 못하고 떨어지기 시작하였다.

수심인 B는 기관제어실의 연료유 절환 스위치를 “중유”위치로 하지 않고 입거전 사용시 그대로인 “디젤유”로 둔채 감압밸브를 들어내어 컨트롤에어 압력이 떨어지면서 연료유절환변내의 피스톤 밸브가 적당히 열리게 되었고 지금까지 중력차에 의하여 디젤유가 연료유절환변의 피스톤 링 사이를 통하여 중유서비스탱크로 소량이 흘러들어가던 것이 증가되기 시작하였다. 따라서 같은 날 11시 00분경에는 디젤유서비스탱크에 남아있던 디젤유 25입방미터중 약 17 입방미터가 중유서비스탱크로 흘러가 중유서비스탱크의 유면높이는 약 1미터(19입방미터)에 이르렀다.한편, 지정해난관계인 H는 이 선박의 사무실에서 공무팀 선거1직 작업원들에게 같은 날 오후 중유서비스탱크의 맨홀을 개방하도록 작업지시를 하고 있었음에도 이러한 사실을 알수 없는 지정해난관계인 R는 다음날인 8일에 시행예정인 중유세틀링탱크 및 중유서비스탱크의 청소작업을 예정대로 시행할 수 있도록 하기 위하여 이날 일찍 이들 탱크의 맨홀을 개방하여 가스프리(gas free)를 할 계획이었다.

그럼에도 조선소측의 선체팀이나 안전관리실에 탱크의 맨홀개방에 관한 작업계획을 신고하지 아니하고 10시 00분 조금 지나서 기관제어실로 내려가 수심인 C에게 중유세틀링탱크 및 주유서비스탱크의 위치와 탱크내에 기름이 있는지에 대하여 묻자 수심인 C는 산소절단작업장 직상부의 유류탱크이고 맨홀뚜껑 개방은 일일공정계획에 들어 있지 아니하므로 선주측 공무감독에게 확인하여 안전조치를 취하여야 함에도 이를 아니한 채 지정해난관계인 R를 기관실내의 이들 탱크로 안내하여 주었고 탱크에 대한 측심을 다시하여 정확한 잔유량을 대답하지 아니하고 전날 입거시의 잔유량을 알려주었다.

따라서 지정해난관계인 R는 수심인 C의 대답만을 믿고 탱크의 잔유량을 확인하지 아니한 채 탱크청소 작업시 주로 하도급업체가 맨홀뚜껑을 개방해온 과거의 관례에 따라 일차로 중유세틀링탱크의 맨홀을 개방하고 중유서비스탱크의 맨홀 뚜껑을 개방하기 시작하였다.지정해난관계인 R는 통상 잔유의 흐름을 예방하기 위하여 맨홀 사방의 볼트를 맨나중에 순차적으로 조금씩 풀어내는 등의 기본안전수칙을 무시하고 볼트20개를 한꺼번에 모두 풀어낸후 같은 날 11시00분경 맨홀 뚜껑을 들어내자 탱크내에 들어 있던 디젤유가 맨홀을 넘쳐흘러 아래쪽의 해수선외밸브 볼트절단 작업장 위로 쏟아져 내리면서 산소 용접기의 화염에 인화되어 화재가 발생하였다.이 화재는 발생순간 쏟아지는 디젤유에 계속 인화되면서 기관실 전구역으로 급속히 확산되어 기관실에 있던 작업인원들은 주변에 있던 휴대용 소화기로 진화치 못하고 기관실 밖으로 탈출하기에 급급하였고 화재발생 수분후에는 기간실 전역에 불길과 연기가 자욱하였다.

수심인 A는 1등항해사와 같이 선저외판의 상태를 점검한 후 본선으로 올라오던중 연돌과 기관실 개구를 통하여 시커먼 연기가 치솟아 오르고 있어 기관실내 화재가 발생한 것으로 직감하고 선미루 좌측통로에 있는 기름탱크 긴급원격조종 밸브(emergency quick closing valve)를 잠갔다.그러나 중유서비스탱크안에 들어있던 디젤유는 맨홀하단 상부에 잇던 기름 약 13입방미터가 계속 쏟아져 내려 지정해난관계인 (주)J중공업 자체의 소방차, 독크라인에 설치되어 있는 소화전과 소화호스를 동원하여 진화하는 한편 같은 날 11시 10분경에는 부산항만소방정 2척을 비롯하여 부산시내 소방차 20여대, 소방요원과 경찰 약 100여명이 도착하여 진화에 나섰으나 기관실 출입구가 좁고 유독가스가 뿜어져나와 소방요원의 기관실 진입이 어려워지자 같은 날 13시00분경에는 기관실 외판 하부 좌현에 4군데, 우현에3군데의 출입구를 뚫어 기관실내로 진입하면서 인명구조와 소화작업을 강화하였으나 큰 효과를 보지 못하고 화재발생후 6시간이 경과한 같은 날 17시00분경에야 완전 진화하였다.이 화재로 기관실내의 인화물질 대부분이 소실되고 디젤유서비스탱크에는 90센티미터 약 7입방미터의 유류가 남아 있었으며 중유서비스탱크에는 34센티미터 약6입방미터의 유류가 남아있었고 작업원 19명이 사망하였으며 7명이 중.경화상을 입었다.

2. 원 인이 화재사건은 해난심판법 제2조제1항제1호 및 제2호에 해당한다.

가. 사고발생원인이 화재사건은 한진부산호가 입거수리중 수리업체인(주)J중공업측이 하도급업체에게 정확한 작업지시를 하지 아니하고 안전관리를 소홀히 하여 탱크 청소업체가 기관실내 상층부에 위치한 중유서비스탱크 청소작업을 준비할 목적으로 조선소측의 안전작업규정을 위반하고 탱크내에 유입되어 있던 다량의 디젤유가 넘쳐 아래층의 화기작업장으로 쏟아지면서 화염에 인화되어 발생한 것이나 선박측이 유류탱크 및 송유계통에 대한 안전관리소홀로 청소를 요청한 탱크내의 유류를 다른 탱크로 이소한후 탱크내에 이물질이 들어가지 못하도록 정지밸브를 잠그는등 안전조치를 하지 아니 하여 탱크내에 다량의 유류가 유입되게 한 것도 이 사건 발생의 원인이 된다.다수의 사상자가 발생한 것은 통로가 비좁은 기관실내에서 인화된 직후 유출된 다량의 디젤유에 의하여 화재가 급속히 확산되어 탈출이 어려웠기 때문이다.

나. 해난관계인의 행위(1) 수심인 기관장 A는 기관부서장으로서 입거수리중 유류탱크를 포함하여 각종 기기의 점검정비시 자신의 지휘 감독하에 있는 기관사들로 하여금 세심한 주의를 기울이도록 지도.감독을 하여야할 주의의무가 있음에도 이를 소홀히 한 것은 직무상 과실로 이 사람의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 1급기관사의 업무를 1월 정지한다.

(2) 수심인 1등기관사 B는 컨트롤 에어가 정격압력을 유지하지 못하면 연료유절환변이 제기능을 발휘하지 못함을 감안하여 연료유 절환변 스위치를 “중유”에 놓고 유류탱크와 연결된 연료유관의 정지밸브가 잠겨있는지 확인후 밸브의 점검정비를 하였어야 함에도 이를 소홀히 한 것은 이 사람의 직무상과실로 이 사람의 행위에 대하여는 해난심판법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

(3) 수심인 2등기관사 C는 연료유탱크 담당기관사로 중유서비스탱크를 청소하기 위하여 비우는 경우 유류의 유입이 기능한 쪽의 정지밸브를 잠그고 입거시에는 필요시 각종 탱크의 유량을 실측하여야할 주의의무가 있음에도 이를 소홀히하여 탱크의 정지밸브를 잠그지 아니하였으며 외래작업자로부터 연료유탱크 잔유량을 문의받고 실측하여 확인하지 아니한 채 이미 상당량의 유류가 들어있음에도 탱크를 비운 입거시의 상태를 그대로 통보한 것은 직무상 과실로 이사람의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 3급기관사의 업무를 2월 정지한다.

(4) 지정해난관계인 (주)J해운 선박소유자로서 선내안전교육을 효과적으로 실시하여야 하고 입거수리시에는 수리자가 안전하고 효율적으로 공기내에 수리를 완료할 수 있도록 입거공사감독에게 작업공정 준수여부 및 작업안전의 확보에 대한 확인 임무를 부여하고 있었으나 선내 교육이 철저하게 시행되지 아니하여 청소차 비워든 탱크에 연결된 송유관의 정지밸브를 잠그지 아니하였으며 일일공정회의에서 거론하지 아니한 화기작업잔 상부의 유류탱크 맨홀개방 작업을 통제하지 아니하고 방치하는등 안전관리를 소홀히한 과실이 인정되므로 해난심판법 제5조제3항의 규정에 따라 권고한다.

(5) 지정해난관계인 (주)J중공업은 선박수리자로서 수리선의 안전관리의 책임이 있고 작업공정에 따라 체계적인 작업내용을 분명히 하여 하도급업체에 대한 정확한 도급범위와 정확한 작업지시는 물론 선박측의 자체정비를 포함한 작업안전에 따른 지도.감독의 주의의무가 있음에도 이를 소홀히 하여 하도급 업체의 현장 책임자가 조선소측의 안전관리규정을 준수하지 아니하고 임의로 연료유탱크를 개방하도록 방치한 과실이 인정되므로 해난심판법 제5조제3항의 규정에 따라 권고한다.

(6) 지정해난관계인 F와 지정해난관계인 H는 각각 조선소 선체팀의 과장 및 직원으로 중유서비스탱크의 청소작업을 하도급업체에 작업지시함에 있어서 탱크의 개방 및 가스안전 점검완료시점을 지정하고 지정한 날짜이후로 작업계획을 수립하여 제출하도록 명확한 작업지시를 하고 작업에 따른 안전지도.감독의 주의의무가 있음에도 막연히 중유서비스탱크의 청소를 지시함으로써 도급을 받은 청소업자는 작업 수시간전에 탱크를 개방하여 가스프리(gas free)를 하기 위하여 임의로 탱크를 개방케된 것은 작업공정의 범위를 엄밀히 지시하지 아니한 이들의 직무상 과실로 이들의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조제3항의 규정에 따라 권고한다.

(7) 지정해난관계인 G는 조선소의 안전관리실 직원으로 선내순찰을 자주하면서 작업신고되지 아니한 작업이나 위험성이 있는 작업을 하고 있는지 여부를 살펴 위험방지에 최선을 다하여야할 주의의무가 있음에도 선내순찰을 소홀히하여 화기작업장 직상부에서 유류탱크의 맨홀을 열도록 방치한 것은 직무상과실로 이 사람의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조제3항의 규정에 의하여 권고한다.

(8) 지정해난관계인 R는 탱크청소업자로 탱크청소작업을 위하여 탱크의 맨홀을 개방하고자 할 때에는 미리 조선소에 그날의 작업계획신고를 하여 작업지시를 받고 탱크를 비우도록 하며 맨홀을 개방하는 경우 잔유량을 확인하고 몇 개의 볼트를 반쯤만 풀어 탱크내부의 상태를 확인한 후에 뚜껑을 조금씩 열어야할 주의의무가 있음에도 조선소에 신고하지 아니하고 탱크의 잔유량을 확인하지 아니한 채 맨홀 뚜껑을 일시에 열어 탱크내에 있던 다량의 유류가 흘러 나오게한 것은 직무상 과실로 이 사람의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조제3항의 규정에 의하여 권고한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 한진부산호가 입거수리중 수리업체인 (주)J중공업측이 관련 하청업체에 대한 작업내용 등 감독을 소홀히 함으로써 탱크청소업체가 절차를 무시하고 임의로 유류탱크를 개방하여 다량의 디젤유가 산소절단작업장으로 쏟아지면서 인화되어 발생한 것이나 선박측이 송유관의 정지밸브를 잠그지 않는 등 안전관리를 소홀히 하여 동 탱크내에 유류가 유입되게 한 것도 원인이 된다.다수의 사상자가 발생한 것은 화재가 급속히 확산된 데다 좁은 공간에서 탈출이 어려웠기 때문이다.수심인 C의 3급기관사의 업무를 2월 정지한다.수심인 A의 1급기관사의 업무를 1월 정지한다.수심인 B를 견책한다.지정해난관계인 주식회사 J해운에 대하여 권고한다.지정해난관계인 주식회사 J중공업에 대하여 권고한다.지정해난관계인 F에 대하여 권고한다.지정해난관계인 G에 대하여 권고한다.지정해난관계인 H에 대하여 권고한다.지정해난관계인 R에 대하여 권고한다.