핵심 요약
요지「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조 제1항의 규정에 의하여 심판 청구함관여조사관 정 철 락
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조 제1항의 규정에 의하여 심판 청구함관여조사관 정 철 락
1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146637605"></img><span style="display:none;"> 선 명시노코 요코하마호 선 적 항제주시 선박소유자C 총 톤 수9,030톤 기관종류.출력디젤기관 7,900kw×1기 해양사고관련자AB 직 명 기관장 2등기관사 면허의 종류1급기관사(**-**-**-****) 3급기관사(**-**-**-****) 사고일시2019. 11. 24. 14:38경 사고장소북위 37도 11분 36초.동경 138도 15분 00초(일본 니가타 나오에츠항 E-4부두 앞 해상)</span> 시노코 요코하마호는 1999. 2. 21. 중국 샤먼조선소에서 건조·진수된 총톤수 9,030톤(길이 126.00m×너비 22.50m×깊이 11.20m), 디젤기관 7,900kw 1기를 장치한 제주시 선적의 C 소유 강조 컨테이너 운반선으로, 컨테이너 적재능력은 834TEU이고 항해구역은 원양구역이다.이 선박은 2015. 8. 11. 한국선급으로부터 정기검사를 받아 2020. 1. 31.까지 유효한 선박검사증서를 가지고 있으며, 이후 2016, 3. 11. 제2종 중간검사, 2017. 5. 10. 제1종 중간검사, 2018. 3. 29. 제2종 중간검사, 그리고 2019. 4. 18. 제2종 중간검사를 수검하였다.
또한, 같은 선급에서 2017. 1. 12. 발행하고 2022. 1. 11.까지 유효한 선박안전관리증서(SMC)와, 2019. 11. 19. 발행하고 2020. 2. 14.까지 유효한 안전관리적합증서(DOC)를 가지고 있다.시노코 요코하마호는 부산항을 중심으로 일본 동해안과 서해안 항로를 교대로 운항하며 동해안 항로는 14일, 서해안 항로는 7∼9일 정도 소요되고, 일본 기항지는 사쓰마, 하치노헤, 도마코마이, 나오에츠, 그리고 아키타이다.이 선박의 기관실 구조는 상부 주갑판(MAIN DECK)과 하부 갑판(2ND DECK) 두 개 층으로 나누어져 있고, 하부 갑판 중앙에는 주기관이 종방향으로 설치되어 있으며 상부 주갑판에는 발전기 3대가 횡방향으로 배치되어 있는데, 선미에서 선수를 바라볼 때 좌측부터 1번, 2번, 그리고 3번 번호를 부여한다.
기관실 컨트롤 룸은 3번 발전기 선수방향 우측 앞쪽에 위치하고 컨트롤 룸 출입문은 좌측 선미쪽과 우측 선수쪽 두 곳이며, 좌측 선미쪽 출입문을 열면 3번 발전기를 바로 볼 수 있다.위 발전기 엔진은 4행정 디젤기관이고 직경 225mm x 행정 300mm 크기 실린더 5개를 가지며, 분당회전수 720에서 650kw 출력을 내고 발전기 출력은 720RPM에서 AC 762KVA 450볼트이며, 과급기는 MAN B&W NR15/R151형이 설치되어 있고 발전기 연료는 HFO 380이다.
선박이 입출항 시에는 발전기 3대를 모두 운전하고 병렬로 연결하여 사용한다.발전기 엔진 상단에는 연소 후 각 기통에서 나오는 배기가스를 모아 나가는 배기관이 있고 이 배기관은 엔진 상부에 설치된 과급기와 연결된다. 이 배기가스가 과급기의 터빈을 통상 최대 RPM 약 18,000∼20,000까지 회전시키고 같은 회전축에 직결된 블로워(Blower)가 공기를 압축시켜 밀도가 높아진 공기를 엔진 실린더에 공급함으로써 기관 효율을 높인다.
이 발전기 배기가스 온도는 약 300도 이상이고 과급기 입구는 약 370도에 달하며, 고온의 과급기를 냉각하고 윤활하기 위해 윤활유를 공급하는 구리로 만든 파이프가 과급기 위쪽에 설치되어 있다.한편, 같은 선사의 동종 선박 시노코 칭다오호가 광양항을 출항하여 홍콩으로 항해 중 2018. 5. 9. 02:50경 대만해협에서 기관실 3번 발전기 과급기에 윤활유를 공급하는 구리관의 연결부위가 손상되어 윤활유가 누출되면서 화재가 발생하였고 동 사고 이후 선사 소속 선박의 발전기 과급기 윤활유 공급관을 비산 방지용 테이프로 감는 예방조치를 하였다.발전기 담당 직원인 2등기관사 B는 2019. 10. 8. 시노코 요코하마호에 승선한 후 사고 시까지 약 1개월 보름 동안 매 당직 중 빈번하게 기관실을 순찰하고 작동 기기를 점검하였지만 3번 발전기 연료유 관이 손상되거나 연료유가 누출되는 것을 목격하지 못하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146637607"></img><span style="display:none;">그림 1. 선박 일반배치도 그림 2. 나오에츠항 이안 조선 상황 </span> 시노코 요코하마호 승조원은 모두 18명이고 한국인 9명과 필리핀인 9명이다.
한국인은 선장을 포함한 항해 직원 4명, 기관장 등 기관 직원 4명 그리고 조리장이다. 이 선박은 2019. 11. 24. 14:15경 일본 나오에츠항 4번 부두에서 컨테이너 612TEU 적재작업을 마치고 도선사와 예선 사용 없이 선장이 자력 도선하여 다음 목적지 아키타항으로 출항하기 위해 같은 날 14:18경 기관 사용 준비(STAND BY ENGINE)에 들어갔다.같은 날 14:36경 부두와 연결된 계류줄을 모두 감아 들이고 처음 기관을 사용하여 서서히 이안하던 중, 같은 날 14:38경 기관실 연돌과 3번 발전기 쪽에서 화재 경보가 울렸다.
화재 경보를 듣고 기관실 컨트롤 룸 안에 있던 해양사고관련자 시노코 요코하마호 2등기관사 B(이하 ‘2등기관사 B’라 한다.)은 컨트롤 룸 선수쪽 우측 출입문을 통하여 내부 연돌 쪽으로, 3등기관사는 컨트롤 룸 선미쪽 좌측 출입문을 통해 3번 발전기 쪽으로 화재 여부를 확인하러 나섰다.당시 시노코 요코하마호가 예선 도움 없이 자력으로 나오에츠항 부두를 떠나면서 위 화재경보가 울리기 이전 즉, 이안하고 선수를 회두하는 과정에서 선교에 있던 선장이 본선 바우 스러스터를 1, 2, 3 단계 중 최대 3단으로 계속 자주 사용하여 과부하가 걸린 기관실 3번 발전기 과급기가 ‘부릉’거리는 소리와 진동이 발생하였으며 게이지 수치가 상승하였다.3등기관사가 화재 경보가 울린 곳으로 가기 위해 기관실 컨트롤 룸 좌측 출입문을 여는 순간 같은 컨트롤 룸 안에 함께 있던 해양사고관련자 시노코 요코하마호 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다.)도 열려진 출입문을 통해 3번 발전기 주위에서 발생한 흰색 연기와 불꽃을 목격하였다.곧이어 3등기관사가 기관실 컨트롤 룸으로 돌아와 3번 발전기 과급기에 불이 났다고 기관장 A에게 보고를 하였고, 기관장 A는 1등기관사 및 3등기관사 등과 함께 기관실 내에 비치된 휴대용 소화기를 사용하여 진화를 시도하였으나 유독가스와 뜨거운 불길로 실패하였다.
당시 컨트롤 룸으로 돌아온 3등기관사의 얼굴에는 밝은 흰색 기름이 묻어 있었다.같은 날 14:52경 선내 전기가 꺼지며 주기관이 저절로 정지하였고 14:54경 선교에 있던 선장은 선수 좌현 닻을 비상 투묘하였다. 이후 선장은 소속선사에 화재사실을 보고하고 기관실 내 화재 진압을 위한 고정식 이산화탄소 소화장치 사용지시를 받아 전 선원 18명을 안전하게 피신시킨 다음 같은 날 15:08경 고정식 이산화탄소 소화장치를 분사하여 기관실 내 화재를 진압하였다.이 사고로 시노코 요코하마호의 2번과 3번 발전기 그리고 기관실 내 각종 전선 등이 손상되었고, 자력항해가 불가한 선체는 예인선에 끌려 부산항으로 돌아와 부산 소재 대일조선소에서 손상부위를 수리하였다.사고 당시 기상 및 해상 상태는 맑고 남동풍이 초속 약 3m/s으로 불었으며, 항내 파도는 잔잔하고 시정은 양호하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146637609"></img><span style="display:none;">그림 . 발전기(황색)와 컨트롤 룸(주황) 그림 4. 발전기 도면 </span>2. 원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 나목 및 라목에 해당한다.
가. 원인고찰이 화재사건은 부산과 일본 항로에 정기 취항하는 컨테이너선 시노코 요코하마호가 일본 나오에츠항에서 도선사와 예선을 수배하지 않고 선장의 자력도선 하에 부두를 떠나 출항하던 중 기관실 3번 발전기 과급기에서 화재가 발생하였다. 동 발전기 현황과 당시 전력 사용상황, 과거 동종선의 동종사고 사례, 기관장 A와 2등기관사 B의 진술 등을 바탕으로 화재 원인을 살펴본다. 화재 발생의 3가지 요소는 산소, 가연성물질 및 발화원이다.
본선 기관실은 일반 대기상태와 같이 산소는 이미 충분히 존재하므로 가연성물질과 발화원 및 당시 본선 운항 상황 등에 대해 검토한다.1) 화재 발생 당시 본선 운항 상황시노코 요코하마호는 일본 나오에츠항 입항 시 4번 부두에 우현 계류하고 선수 좌현 닻을 투묘하지 않은 상태였다. 본선이 계류한 부두는 북동-남서 방향 일자형 안벽이고 이 부두와 약 300m 거리를 두고 나란하게 내항 방파제가, 같은 부두와 위 방파제를 보호하는 외곽 방파제가 약 400∼500m 떨어진 곳에 북북동 방향으로 길게 설치되어 있다.본선이 위 4부두에서 예선 없이 자력으로 출항하려면 먼저 바우 스러스터와 주기관을 사용하여 부두에서 선체를 떨어지게 한 다음 선미방향으로 상당한 거리를 후진하여 계류했던 부두와 내측 방파제 끝단으로부터 거리를 확보한 후 서서히 좌선회하면서 전진하여 내항 방파제와 외곽 방파제 사이로 출항하여야 한다.도선사와 예선 수배 없이 본선 선장이 자력으로 위와 같은 출항조선을 하는 경우 바우 스러스터, 주기관과 타기 등의 빈번하고 동시 지속적인 사용으로 선내 전력 소비량을 증가시켜 발전기에 과부하를 가져온다.
또한, 실제로 사고 직전 이안 조선 시 본선 선장이 자주 최대 출력으로 바우 스러스터를 사용한 사실이 있다.더구나 본선은 1999년에 건조 진수되어 사고 당시 선령이 20년이 넘었고, 피더 컨테이너선의 운항 특성상 정기적으로 오랫동안 여러 항구에 빈번하게 입출항 하므로 발전기를 포함한 모든 선내 기기가 전반적으로 노후되고 각 기기 구성품의 재질 피로가 상당히 누적되었을 것으로 판단된다.2) 가연성물질과 발화원에 대한 검토기관실 3번 발전기에서 화재가 발생할 가능성을 살펴본다.
첫째, 발전기 구동 디젤엔진의 연료관이 손상되어 누출된 연료유가 고온의 배기관과 과급기에 접촉하는 경우, 둘째, 발전기 헤드 패킹의 불완전으로 연료유가 누출되어 배기관과 과급기에 접촉하는 경우, 그리고 마지막으로 발전기 과급기 냉각·윤활용 윤활유 공급관이 손상되어 누출된 윤활유가 배기관이나 과급기 표면과 접촉하는 경우가 있을 수 있다.먼저, 본선 발전기 디젤기관은 연료유 공급관이 엔진 하부에 위치하고 2중으로 보호되어 공급관이 손상되어도 엔진 상부와 곧바로 접촉할 가능성은 낮다.
다음으로, 발전기 헤드 패킹 부위에서 연료유가 누출되어도 엔진 구조상 그리고 패킹 상부는 커버로 덮여 있어 곧장 배기관으로 갈 수 없고, 누유가 되었다 하더라도 먼저 가까운 거리에 있는 배기관에 접촉하여 화재가 발생하여야 하며, 기관장 A와 3등기관사가 발전기 과급기에서 화재가 발생하였다는 진술을 한 점을 보아도 연료유 공급관이나 헤드 패킹 부위에서 연료유 누출로 인하여 화재가 발생할 가능성은 낮다고 판단된다.마지막, 윤활유 공급관 손상으로 인한 화재 가능성을 살펴본다.
발전기 과급기 윤활유 구리 공급관은 강관보다 압력과 진동에 약하다. 본선 사고 약 1년 반 전 같은 회사 동종 선박에서 유사한 사고가 발생한 기록도 있다. 본선 3등기관사가 처음 화재를 발견한 장소가 3번 발전기 과급기 부근이고 기관장 A가 처음 화재를 목격했을 당시 흰색 연기와 불꽃을 목격했다. 중질 연료유는 화재 시 검은 연기를, 윤활유는 흰색 연기를 낸다. 3등기관사가 화재 경보가 울린 다음 3번 발전기 화재를 살펴보고 컨트롤 룸으로 돌아왔을 때 이 사람의 얼굴에 윤활유와 같은 밝은 흰색 기름이 묻어 있었다.
또한, 발전기 담당 2등기관사 B가 본선에 승선한 후 사고 시까지 1개월 보름 동안 당직시간마다 빈번하게 기관실 순찰을 하였지만 발전기 엔진에서 연료유가 누출되거나 연료유 관이 손상된 것을 본 적이 없었다. 이런 여러 사항을 종합하면, 이 화재는 기관실 3번 발전기 과급기 냉각 및 윤활용 윤활유 공급관이 노후와 피로누적 및 출항조선 시 과부하와 진동 등으로 손상되어 누출된 윤활유가 고온의 발전기 과급기 표면과 접촉하면서 발생한 것으로 판단된다.
나. 사고발생원인이 화재사건은 시노코 요코하마호가 일본 나오에츠항에서 예선 없이 자력 이안하던 중 바우 스러스터 등의 많은 전력 사용으로 노후된 기관실 3번 발전기에 과부하가 걸려 발전기 과급기의 윤활유관이 손상되면서 유출된 윤활유가 고온의 과급기 표면에 접촉하여 발생한 것이나, 기관장과 2등기관사의 발전기 정비와 관리 소홀도 일부 원인으로 작용하였다.
3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 시노코 요코하마호의 기관장으로서, 기관부 모든 직원의 업무 지휘 감독과 주기관과 발전기 등 기관실 제반 기기와 설비에 대한 유지와 관리에 대한 총괄 책임이 있다.그러나 기관장 A는 3번 발전기가 노후되고 특히, 입출항 시 바우 스러스터를 지나치게 사용하는 경우 과부하가 걸려 비정상적인 징후를 나타냄에도 선장에게 적절한 사용한도를 권고하지 않았고, 취약한 발전기에 대한 면밀한 점검과 관리를 2등기관사에게 제대로 지시하지 아니하여 출항 중 발전기 냉각·윤활용 윤활유 공급관이 손상되면서 윤활유가 누출되어 화재에 이르게 한 것은 이 사람의 직무상 과실이다.다만, 이 사고의 발생 원인이 발전기가 노후된 상태에서 예선 수배 없이 출항하면서 과도한 바우 스러스터와 기관 사용에 따른 전력 과부하 이유가 있고 해양사고관련자 A가 사고 발생에 기여한 부분은 비교적 적다 할 것이므로, 이 사람의 이러한 행위에 대해서는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.
나. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 시노코 요코하마호의 2등기관사로서, 발전기 정비와 유지 관리에 대한 책임이 있다.그러나 2등기관사 B는 발전기가 노후되고 입출항 시 바우 스러스터를 많이 사용하는 경우 과부하로 비정상적인 징후를 나타냄에도 취약한 발전기에 대한 면밀한 점검과 관리를 소홀히 하여 출항 중 발전기 냉각·윤활용 윤활유 공급관이 손상되면서 윤활유가 누출되어 화재에 이르게 한 것은 이 사람의 직무상 과실이다.다만, 이 사고의 발생 원인이 발전기가 노후된 상태에서 예선 수배 없이 출항하면서 선장의 과도한 바우 스러스터 사용 등 많은 전력 소비로 발전기에 급격한 과부하가 걸린 이유가 있고 해양사고관련자 B가 사고 발생에 기여한 부분은 비교적 적다 할 것이므로, 이 사람의 이러한 행위에 대해서는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제2호를 적용하여 이 사람의 3급기관사 업무를 1개월 정지한다.
4. 사고방지교훈가. 피더 컨테이너선처럼 오랫동안 여러 항구에 빈번하게 입출항하는 선박의 발전기는 노후화와 피로누적이 심하므로 각별한 점검과 관리를 하여야 한다.
나. 예선 수배 없이 자력 도선으로 입출항하는 경우 바우 스러스터와 주기관 및 타기 등의 동시 다발적 사용으로 전력 사용량이 많아져 발전기에 과부하가 발생할 수 있으므로 주의가 필요하다.
다. 노후된 선박의 발전기에 대한 과부하를 예방하기 위하여 바우 스러스터 사용 최고 한도 설정 등의 사전조치를 하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.
이 화재사건은 시노코 요코하마호가 일본 나오에츠항에서 예선 없이 자력 이안하던 중 바우 스러스터 등의 많은 전력 사용으로 노후된 기관실 3번 발전기에 과부하가 걸려 발전기 과급기의 윤활유관이 손상되면서 누출된 윤활유가 고온의 과급기 표면에 접촉하여 발생한 것이나, 기관장과 2등기관사의 발전기 정비와 관리 소홀도 일부 원인으로 작용하였다.해양사고관련자 B의 3급기관사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 A를 견책한다.
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