해양안전 특별행정심판

카페리여객선 조양페리1호 화재사건

핵심 요약

요지

「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조의 규정에 의하여 심판청구한 사건임.관여조사관 Q

이유

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146621585"></img><span style="display:none;"> 선 명조양페리1호 선 적 항목포시 선박소유자B(주) 총 톤 수272톤 기관종류.출력디젤기관 411㎾ x 2기, 529㎾ x 1기 해양사고관련자A 직 명기관장 면허의 종류5급기관사(MP-E5-14-0009) 사고일시2016. 1. 6. 16:29경 사고장소북위 34도 38분 11초.동경 126도 05분 54초(전라남도 신안군 장산면 구도등대로부터 진방위 310도 방향, 거리 약 6.4마일 해상)</span>가.

선박제원 및 선체구조조양페리1호는 1994. 8. 1. 전라남도 목포시 소재의 J(주)에서 건조.진수되어 총톤수 272톤(길이 54.18 x 너비 9.20 x 깊이 2.38 m), 출력 411㎾ 디젤기관 2기와 출력 529㎾ 디젤기관 1기를 장치한 목포시 선적의 강조 카페리여객선이다.이 선박은 [그림 1]과 같이 선미선교형으로 상갑판 하부에는 선수로부터 선수평형수탱크, 4개의 공소탱크(Void Space), 기관실, 타기실의 순으로 구획되어 있고, 상갑판에는 선수부에 차량 하역용 램프와 선미부에 여객실(280명)과 조타실이 배치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146621587"></img><span style="display:none;"></span>나.

해상여객운송사업, 운항형태 및 선박검사이 선박의 소유자 B(주)는 2010. 9. 3. D로부터 동 선박을 매수하여 운항하면서 2015. 11. 2. 목포지방해양수산청장으로부터 해상여객운송사업 면허증을 발급받아 이 선박을 목포항↔신안군 상태도 구간(기항지 6개소, 항해속력 13노트)에 투입하여 운항시간표에 따라 여객 및 차량을 운송하고 있다.이 선박의 운항형태는 목포항에서 06:30경, 13:10경 각각 출항한 후 복호, 자라, 장산, 옥도, 장병, 하의도에 기항하고, 회항시에는 하의도, 장산, 자라, 복호, 목포항에 11:50경, 18:50경 각각 입항하여 1일 2왕복 운항한다.이 선박은 2015. 9. 10. 선박안전기술공단 목포지부로부터 제1종 중간검사를 받고 2018. 10. 23.까지 유효한 선박검사증서를 발급받았으며 이때 기관실 전기설비의 절연저항상태는 200메가옴 이상으로 양호하였다.

다. 기관실의 기기배치 및 전기설비 점검이 선박의 기관실에는 아래 [그림 2]에서 보는 바와 같이 주기관 3기(좌현, 중앙, 우현)가, 중앙 주기관의 앞쪽에 발전기 1대, 출입구 계단, 연료펌프 및 청수펌프가, 좌현 주기관 앞쪽에 발전기의 배전반이 각각 배치되어 있다.기관실 화재로 손상된 청수펌프, 연료펌프, 발전기 배전반은 2010. 9. 3. D로부터 이 선박을 인수당시 설치된 것으로, 해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”라 한다)는 2010. 9. 17. 기관장으로 승선한 이후 사고 시까지 [사진 1]에서 보는 바와 같이 배전반에 설치된 누전 검출등(Earth Lamp)의 사용법을 알지 못하여 전기설비에 대한 절연저항을 파악하지 못하고 있었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146621589"></img><span style="display:none;"></span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146621591"></img><span style="display:none;"></span>라.

사실의 경과조양페리1호는 오전 운항을 마치고 2016. 1. 6. 13:10경 목포항 여객선부두 제5잔교에서 차량 12대를 적재한 가운데 선장 C, 기관장 A를 포함한 선원 4명과 여객 83명을 태우고 출항한 후 복호, 자라, 장산, 옥도, 장병을 경유하여 같은 날 15:55경 종점인 신안군 하의도 응곡항에 도착하여 승객이 하선하고 화물을 하역하였다.이 선박은 응곡항에서 차량 6대를 적재한 후 선장 C, 기관장 A, 항해사(사무장 겸직), 조리원 등 선원 4명과 여객 9명, 총 13명을 태우고 같은 날 16:00경 신안군 장산도 복강을 향해 출항하였다.이후 선장은 조타실에서 직접 조타기의 키를 잡고 조선하고, 항해사는 여객의 승선권 및 신분증을 확인하고 조타실로 올라왔으며, 기관장은 선수램프를 고박한 후 이 선박의 주기관 제어장치가 선교에 있어 선교에서 기관당직을 수행하고 있었고 기항지에 들릴 때 마다 기관실로 내려가 내부를 순찰하였으나 이상 유무를 발견하지 못하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146621593"></img><span style="display:none;"></span> 이 선박이 예정된 항로를 따라 약 12노트의 속력으로 항해하며 2016. 1. 6. 16:29경 전라남도 신안군 하죽도 동방, 약 0.1마일 거리인 북위 34도 38분 11초.동경 126도 05분 54초 해상을 통과하던 중, 선장은 조타실에서 고무 타는 냄새를 맡고 기관장과 항해사에게 확인해 보라고 지시하였다.이후 기관장이 기관실로 내려가 기관실 출입구를 확인해 보니 출입구 계단과 발전기 배전반 사이에서 화재가 발생한 것을 발견하고 선장에게 보고하였다.보고를 받은 선장은 화재로 인해 발전기 전원이 공급되지 않아 선박을 운항할 수가 없어 목포해양경비안전서에 구조를 요청하였으나 해경의 경비정은 소형선박이라 예인작업을 할 수 없다고 하여 여객선사 B(주)에 예인선을 요청하였다.화재발생 약 5분이 경과된 같은 날 16:34경 기관장 A와 항해사가 기관실에 있는 분말소화기 2대, 이산화탄소 소화기 2대, 선수창고에 있는 분말소화기 3대 등 총 7대를 사용하여 발전기용 배전반 주변의 화재를 같은 날 16:48경 진압하였다.이 화재사고로 발전기용 배전반과 청수 공급용 펌프가 전소됨으로써 발전기의 전원이 공급되지 않아 조타장치를 사용할 수가 없어 같은 날 19:35경 도착한 예인선 정승5호(총톤수 204톤)에 예인되어 같은 날 22:40경 목포항 여객선터미널 부두에 입항한 후 비상전원을 사용하여 선수부의 램프를 내려 여객을 하선하고 차량을 하역하였다.이 사고 후 목포해양경비안전서의 수사결과 보고서에 이 화재사고는 “기관실 내부 배전반에 연결된 전선의 접촉불량 등으로 인하여 발화되었다”라고 되어 있다.이 사고로 기관장이 기관실 화재진압 시 휴대용 소화기를 운반하던 중 넘어져 갈비뼈에 타박상을 입고 유독가스 흡입으로 약 2주간 치료를 받았고, 발전기 배전반과 청수펌프가 전소되어 교체하였으며 연료이송펌프는 내부 부품을 수리하였고, 천정에 소손된 전선 및 형광등을 교체하였다.당시 사고해역은 흐린 날씨에 북풍이 초속 6m 내지 8m로 불고 파고가 0.5m 내지 1m로 일었으며, 시정은 양호하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146621595"></img><span style="display:none;"> [사진 3] 발전기 배전반과 계단 사이 [사진 4] 배전반 상부 천정 손상</span>2. 원 인이 화재사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 가목, 나목 및 라목에 해당한다.

가. 원인고찰이 건 화재사고로 주기관 앞쪽에 있는 기관실 출입구 계단과 발전기 배전반 사이에 있는 청수펌프와 연료 이송펌프 등이 소손되었으나 화재당시 목격자가 없어 기관실 내 발화원과 정비실태를 중심으로 그 원인을 살펴보기로 한다.1) 기관실 발화원 검토이 선박은 1994. 8. 1. 건조되어 선령이 약 22년 된 점, 기관실 화재로 손상된 청수펌프, 연료이송펌프, 발전기 배전반은 2010. 9. 3. B(주)가 D로부터 이 선박을 인수당시 설치된 것을 교체하지 않고 사용한 점, 이 사고 후 발전기 배전반과 청수펌프가 전소되어 교체하였고 연료이송펌프는 내부 부품을 수리하였으며, 천정에 소손된 전선 및 형광등을 교체한 점, 목포해양경비안전서의 수사결과보고서에 “기관실 내부 배전반에 연결된 전선의 접촉불량 등으로 인하여 발화”되었다고 기재된 점 등을 종합해 볼 때, 기관실 화재의 발화원은 배전반에 연결된 전선의 단자 접촉불량 등 전기설비의 단락에서 시작된 것으로 판단된다.2) 기관장의 전기설비에 대한 점검.정비 소홀이 선박의 기관장은 주기관 제어장치가 선교에 배치되어 있어 주로 선장과 함께 조타실에 근무하고 있었고, 중간 기항지에 들려 잠시 멈출 때 기관실 내부를 순찰하는 방식으로 근무하였으며, 특히 선내 전기설비에 대한 절연저항은 발전기 배전반에 설치된 누전 검출등의 상태를 점검해야 함에도 누전 검출등의 사용법을 알지 못하여 선내 전기설비에 대한 절연저항을 파악하지 못하는 등 점검.정비를 소홀히 하였다고 판단된다.

나. 사고발생원인이 화재사건은 발전기의 배전반에 연결된 전선의 단자 접촉불량 등으로 발생한 열과 불꽃이 주위의 가연성물질에 옮겨 붙어 발생된 것이나, 기관장이 배전반 등 전기설비에 대한 점검.정비를 소홀히 한 것도 일인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 조양페리1호의 기관장으로서 기관실의 전기설비에 대한 점검.정비를 철저히 하여 화재사고가 발생하지 않도록 해야 할 주의의무가 있으나, 발전기의 배전반에 설치된 누전 검출등의 사용법을 알지 못하는 등 전기설비에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 이번 화재사고가 발생한 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.이 사건의 징계량 결정과 관련하여 기관장 A가 휴대용 소화기를 화재현장으로 운반하던 중 넘어져 갈비뼈에 타박상을 입고 유독가스 흡입으로 부상을 입은 것은 징계 대상자 본인이 화재진압 과정에서 발생된 것이므로 징계량 지침의 인적피해에서 제외한다.해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 5급기관사 업무를 1개월 정지하여야 하나, 피해가 경미하고 자체 화재진압 과정에 넘어져 부상을 입은 점을 감안하여 이 사람을 견책한다.

4. 교 훈가. 기관실 순찰철저여객선의 기관실은 다수의 기기가 배치되어 장소가 협소하고 소음이 심하여 상시 대기하며 근무할 수 없지만 주기적으로 순찰을 실시하여 이상 유무를 초기에 파악하도록 해야 한다.

나. 발전기의 배전반에 설치된 누전 검출등 점검철저발전기의 배전반에는 선내 전기설비의 절연저항상태를 파악할 수 있는 누전 검출등 또는 게이지가 부착되어 있으므로 기관실 근무자는 누전 검출등 또는 게이지의 사용법을 파악하여 전기설비에 대한 점검.정비를 철저히 해야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

주문

이 화재사건은 발전기의 배전반에 연결된 전선의 단자 접촉불량 등으로 발생한 열과 불꽃이 주위의 가연성물질에 옮겨 붙어 발생된 것이나, 기관장이 배전반 등 전기설비에 대한 점검.정비를 소홀히 한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 A를 견책한다.

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