카페리여객선 장보고호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146624091"></img><span style="display:none;"> 선 명장보고호 선 적 항목포시 선박소유자㈜B 총 톤 수351톤 기관종류.출력디젤기관 736킬로와트 2기 해양사고관련자A㈜B 직 명기관장선박운항자 면허의 종류3급기관사해당사항 없음 사고일시2019. 6. 21. 12:28경 사고장소북위 34도 14분 24초 · 동경 126도 33분 48초(전라남도 완도군 소재 각씨여등표로부터 방위 288도, 거리 약 4.36마일 해상)</span>가.

선박의 제원 등장보고호는 2002. 6. 1. 전라북도 군산시 소재 (유)신대양조선에서 건조·진수된 총톤수 351톤(길이 58.82m x 너비 10.00m x 깊이 2,50m)의 전라남도 목포시 선적 강조 카페리여객선이고, 디젤기관 736킬로와트 2기를 주기관으로 장치하고 있다.이 선박은 선박안전기술공단(현 한국해양교통안전공단) 목포지부로부터 2017. 6. 4. 정기검사를 받아 2022. 6. 3.까지 유효한 검사증서를 소지하고 있다.이 선박은 선수선교형으로 상갑판 하부의 경우 선수로부터 선수탱크, 5개의 공소탱크(Void Space), 기관실, 공소탱크, 타기실 순으로 구획되어 있고, 상갑판(Upper Deck)의 상부의 경우 선수로부터 선수램프, 차량갑판이 배치되어 있으며 차량갑판 위 여객갑판(Passenger Deck)에 객실과 화장실이 네비게이션 브릿지 데크(NAV. BRI. DECK)에 조타실과 식당이 배치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146624093"></img><span style="display:none;"></span>나.

선박의 운항 형태와 기중차단기의 관리이 선박은 전라남도 해남군 땅끝선착장에서 완도군 노화도 소재 산양진항 사이를 매일 6회 왕복(땅끝선착장에서 산양진항까지 항해거리 약 5.2마일, 운항시간 편도 약 30분 소요) 운항한다. 이 선박의 최대탑재인원은 선원 4명과 승객 315명이다.이 선박의 기중차단기는 선박계획정비표에 분기별로 차단기 이완상태를 점검하도록 규정되어 관리하고 있다. 이 선박에 설치된 기중차단기의 제조사에서 제공한 취급설명서에는 다음과 같이 표준사용조건 등이 기재되어 있다.①주위 온도는-5℃에서 40℃ 내에서 사용하고 24시간 내 평균치가 35℃를 초과하지 않아야 한다.②상대습도는 45％에서 85% 내에서 사용하여야 한다.

(3)대기 상태는 과도한 수증기, 유증기, 연기, 먼지 또는 부식성 가스 등이 존재해서는 안 된다. 그러나 이 선박의 선박계획정비표에는 이러한 기중차단기 제조사의 취급설명서에 기재된 표준사용조건 등이 반영되어 있지 않았다.

다. 사실의 경과해양사고관련자 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다)는 이 선박에 2019. 6. 10. 기관장으로 승선하여 기관실을 관리하고 있다.이 선박은 2019. 6. 21. 12:00경 선장 및 기관장 A 등 선원 4명과 승객 18명을 태우고 차량 6대를 적재한 채, 해남군 땅끝선착장을 출항하여 마삭도를 자선 좌현에 두고 항해하던 중 2019. 6. 21 12:28경 전라남도 완도군에 위치한 각씨여등표로부터 방위 288도, 거리 약 4.36마일 해상인 북위 34도 14분 24초 · 동경 126도 33분 48초 지점에서 조타기가 작동되지 않고 조타실 및 기관실 내 전등이 꺼지는 사고가 발생하였다 ([그림 2] 참조).<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146624095"></img><span style="display:none;"></span> 조타실에서 타를 조작 중이던 갑판원은 조타실 뒤에 위치한 식당에서 식사 중이던 선장 및 기관장 A에게 이를 보고하였다.

이에 선장은 조타실로 가서 기관을 정지하여 선박을 정선한 후 119에 사고 발생 사실을 신고하였다. 그리고 기관장 A는 기관실로 내려가 확인한 결과, 배전반 안에 설치된 전원공급장치인 기중차단기가 트립(Trip)되어 교류(AC)전원이 공급되지 않고 있다는 것을 알았다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146624097"></img><span style="display:none;"></span> 이 선박은 노화카페리7호에 예인되어 이동하던 중 기관장 A가 회사 안전관리자의 도움을 받아 기중차단기를 복구하였고, 같은 날 13:29경 산양진항에 입항하였다.이 사고로 인명 및 차량 피해는 없었으나, 배전반 안에 설치된 기중차단기가 손상되었으며, 약 한 시간의 운항이 지연되었다.이 선박의 기중차단기는 이후 수리업체가 분해하여 점검한 결과, 부족전압트립(UVT : Under Voltage Trip)의 코일 전자기판이 노후로 손상된 것이 확인되어 수리업체에서 교체.수리하여 정상적으로 작동하였다.

2. 원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호나목 및 라목에 해당된다.

가. 원인고찰1) 선박운항자의 보수관리에 대한 검토주기관이 설치된 기관실은 운항 중 고온, 먼지, 배기가스 등 기중차단기에 유해한 환경이 조성된다. 그리고 이 선박의 배전반 안에 설치된 기중차단기의 제조사가 작성하여 제공한 기중차단기의 취급설명서 상 표준사용조건에는 기중차단기가 설치된 주변의 대기 중 과도한 수증기, 유증기, 연기, 먼지 또는 부식성 가스 등이 존재해서는 아니 된다고 기재되어 있다.이 기관손상사건은 기중차단기 부족전압트립의 코일 전자기판이 노후로 손상되어 발생한 것으로 확인되었고, 이러한 코일 전자기판의 노후는 기관실 내 대기 중 과도한 수증기, 유증기, 연기, 먼지 또는 부식성 가스 등이 존재하기 때문이라고 판단된다.반면에 선박운항자는 이 선박의 선박계획정비표에 분기별로 기중차단기의 이완상태를 점검하도록 규정되어 있으나, 기중차단기 제조사의 취급설명서 상 표준사용조건이 반영되어 관리하고 있지 아니하고 있다.따라서 이 선박의 기중차단기 트립은 선박운항자가 작성하여 선박에 제공한 선박계획정비표 상 기중차단기에 대한 보수관리가 제조사의 표준사용조건에 부합되도록 작성되지 않음으로써 기중차단기에 대한 보수관리가 적절히 이루어지지 않아 발생한 것으로 판단된다.앞으로 이와 같은 사고의 재발방지를 위해 이 선박의 기중차단기는 선박계획정비표에 제조사의 표준사용조건을 반영하고, 이에 따라 적절히 보수관리가 되도록 하는 조치가 필요하다고 판단된다.2) 기관장의 보수관리 및 블랙아웃 <각주>1</각주> 복구시스템 친숙화에 대한 검토기중차단기의 부족전압트립은 제어전원이 동작전압 이하로 저하될 경우 자동적으로 기중차단기를 차단하는 장치이다.이 기관손상사건이 기중차단기 부족전압트립의 코일 전자기판이 노후로 손상되어 발생한 것으로 볼 때 이 선박의 기관실에 설치된 배전반의 주변 상황은 기중차단기의 제조사가 제공한 취급설명서 중 표준사용조건에 맞도록 관리되었다고 보기 어렵다고 판단된다.

또한 이 선박이 블랙아웃된 후 정상으로 복구하는데 시간이 지연되어 다른 선박에 예인되어 인근 항구에 입항한 것으로 볼 때 기관장이 이 선박의 블랙아웃 복구시스템을 잘 숙지하여 운용해 왔다고 보기는 어렵다고 판단된다.따라서 기관장은 이와 같은 사고의 재발방지를 위해서①기중차단기의 제조사가 제공한 취급설명서 상 표준사용조건을 고려하여 기관실 내 과도한 먼지, 유증기, 수증기, 부식성가스 등이 존재하지 않도록 청결상태를 유지하여 기중차단기의 작동 에러가 발생하지 않도록 관리하여야 하며,②기중차단기가 트립되어 교류전원의 공급이 차단되는 경우에도 선박의 운항에 지장을 초래하지 않도록 조기에 복구시킬 수 있도록 블랙아웃 복구시스템을 숙지하여 대응할 수 있도록 하여야 한다.

나. 사고발생원인이 기관손상사건은 선박운항자의 배전반 안에 설치된 전원공급장치인 기중차단기에 대한 보수관리 소홀로 부족전압트립의 코일 전자기판이 노후로 손상됨으로써 기중차단기가 트립되어 선내에 교류전원이 공급되지 않아 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 ㈜B (대표이사 C)해양사고관련자 (주)B는 장보고호의 소유자 겸 운항자로서 이 선박의 선박계획정비표에 따라 기중차단기가 정상적으로 작동할 수 있도록 주기적으로 소제, 점검, 정비 등 보수관리를 하도록 하여야 하고, 만약 기중차단기가 트립될 경우 기관장이 기중차단기를 조속히 복구할 수 있는 블랙아웃 복구시스템을 숙지.운용하도록 지도·감독하여야 하나, 이를 소홀히 하였다. 이러한 이 회사의 행위는 이건 기관손상사고의 주된 원인으로서 이 회사의 직무상 과실로 인정된다.앞으로 이와 같은 기관손상사고가 재발하지 않기 위해서는 이 회사가 기중차단기에 대한 보수관리를 적절히 이루어지도록 이 선박의 선박계획정비표를 보완하고, 기중차단기가 트립될 경우를 대비하여 기관장이 블랙아웃 복구시스템을 잘 숙지.운용하도록 기관장에 대하여 지도·감독하는 등의 시정조치가 필요하다고 판단된다.따라서 해양사고관련자 (주)B의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 위 사항에 대해 시정할 것을 권고한다.

나. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 장보고호의 기관장으로서 승무 중 기중차단기 표준사용조건을 고려하여 기관실 내 기중차단기 주변을 과도한 먼지, 유증기, 수증기, 부식성 가스 등이 존재하지 않도록 청결하게 관리하여 기중차단기가 장기간 유해한 환경에 노출되지 않도록 하여야 하며, 기중차단기가 트립되어 교류전원이 공급되지 아니한 경우에도 조속히 복구시킬 수 있도록 블랙아웃 복구시스템에 친숙하여야 하나, 이를 소홀히 하였다.

이 사람의 이러한 행위는 이건 기관손상사고의 일부 원인으로서 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.다만 이 기관손상사고가 배전반 내 기중차단기의 부족전압트립장치 트립으로 발생하였고, 그 원인이 코일 전자기판의 노후로 밝혀졌으며, 이 사람이 이건 기관손상사고의 발생 11일 전에 승선하여 기관장 업무 중 배전반 내 기중차단기의 상태까지 파악하기에는 충분한 시간이 주어지지 않았다고 판단된다.따라서 해양사고관련자 A를 징계하지 아니한다.

4. 사고방지교훈가. 선박이 기중차단기의 차단으로 블랙아웃(Blackout)될 경우에는 조종불능상태가 되는 대형 사고가 발생할 우려가 크다. 따라서 기관장은 기중차단기의 구조.작동 및 복구방법에 대해 사전에 숙지하고 운용하도록 하여야 한다.

나. 선박소유자 및 운항자는 기중차단기를 선박계획정비표에 점검 항목으로 추가하여 주기적이고 체계적으로 보수관리가 이루어질 수 있도록 하여야 한다.

다. 기관장은 기중차단기가 과도한 수증기, 유증기, 연기, 먼지 및 부식성 가스 등에 노출될 경우 트립이 발생할 수 있으므로 항상 기중차단기 주변을 청결하게 유지하도록 관리하여야 한다.

※ 이 사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조의2제1항에 따른 약식심판에 해당되어 해양사고관련자의 소환 등의 심리절차를 생략하였다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 선박운항자의 배전반에 대한 보수관리 소홀로 부족전압트립장치가 노후됨으로써 기중차단기가 트립되어 선내에 교류전원이 공급되지 않아 발생한 것이다.해양사고관련자 ㈜B (대표이사 C)에게 시정할 것을 권고한다.

《권고서》목포해심 제2020-004카페리여객선 장보고호 기관손상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146624089"></img><span style="display:none;">해양사고관련자(주)B (대표이사 C)</span> 귀사가 소유·운항하고 있는 카페리여객선 장보고호는 2019년 6월 21일 12시 28분경 전라남도 완도군에 위치한 각씨여등표로부터 방위 288도, 거리 약 4.36마일 해상에서 기관손상사고가 발생하였습니다.이 사고는 선박운항자인 귀사가 배전반 내 기중차단기에 대한 보수관리를 소홀히 한 것이 주된 원인이 되어 발생한 것으로 밝혀졌습니다.앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위해서는 귀사가 ①선박계획정비표에 기중차단기의 소제, 점검 및 정비 주기 등 항목을 추가하여 주기적이고 체계적으로 보수관리가 이루어질 수 있도록 해야 하고, ②배전반 기중차단기가 트립되어 블랙아웃 될 경우 기관장이 이 선박의 블랙아웃 복구시스템을 잘 숙지하여 운용함으로써 조속히 복구할 수 있도록 기관장에 대하여 지도·감독하는 등 시정조치가 필요하다고 판단됩니다.따라서 ㈜B (대표이사 C)에게 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 위 사항에 대한 시정을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2020년 2월 19일목포지방해양안전심판원심판관

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