핵심 요약
요지「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조제1항의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 이 종 호
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조제1항의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 이 종 호
1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665691"></img><span style="display:none;"> 선 명실버클라우드 선 적 항파나마 선박소유자B 총 톤 수20,263톤 기관종류.출력디젤기관 8,000㎾ × 2기 해양사고관련자A 직 명선장 면허의 종류1급항해사 사고일시2020년 7월 24일 17시 12분경 사고장소북위 33도 38분 22초.동경 126도 36분 21초(제주특별자치도 제주시 제주항 서방파제등대로부터 026도 방향, 거리 7.15마일 해상)</span>가.
선박의 주요 제원, 구조 및 운항형태실버클라우드는 2018년 5월 3일 부산광역시에 위치한 대선조선에서 건조.진수된 총톤수 20,263톤(길이 151.12미터, 너비 24.80미터, 깊이 14.15미터), 연속최대출력 8,000킬로와트(㎾) 디젤기관 2기를 주기관으로 장치한 파나마 선적의 강으로 된 카페리여객선이다. 이 선박은 한국선급으로부터 정기검사를 받아 2023년 10월 1일까지 유효한 선박검사증서를 가지고 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665693"></img><span style="display:none;"></span> 이 선박은 선수선교형 선박으로 아래로부터 1-7번 갑판으로 되어 있고 그 중 1번, 2번, 4번 갑판에 차량을 선적할 수 있다.
이 선박의 최대승선인원은 선원 29명을 포함하여 1,211명이고 화물의 최대적재한도는 2,772.4톤이다.이 선박은 제주도와 완도 사이를 1일 2회 왕복(토요일 제외)하는 형태로 운항하고 ㈜C가 이 선박의 운항을 관리하고 있다.
나. 활어차량 전원 공급방식과 차량갑판구역 물분사 장치 작동 방식이 선박의 차량갑판구역에는 소화설비로 화재감지기(열, 연기)와 고정식가압수분무소화장치(Water Spary System, 이하 ‘물분사 장치’라 한다)가 설치되어 있다. 또한, 이 선박은 활어운반차량(이하 ‘활어차량’이라 한다)이 선적될 경우 활어차량 수조에 산소를 공급하는 장치를 작동할 수 있도록 본선의 전원을 활어차량에 공급할 수 있는 급전장치가 설치되어 있고 릴리드선(Reel-lead) <각주>1</각주> 을 보유하고 있다([사진 1, 2] 참조).<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665695"></img><span style="display:none;"> 차량갑판구역 급전장치릴리드선[사진 1, 2] 실버클라우드 차량갑판구역에 설치된 급전장치와 릴리드선</span> 이 선박의 선원은 활어차량이 선적되면 활어차량 전선 상태 등의 이상 유무를 육안으로 확인하고 활어차량 시동이 꺼진 것을 확인한다.
이후 본선 전원을 활어차량과 연결할 때 이상이 없는지 기관실에서 확인하는 동안 현장에서 대기한다.활어차량에 전원을 공급하는 방식을 살펴보면, 활어차량 수조용 산소공급장치의 전선 플러그를 릴리드선 본체의 콘센트에 끼우고 릴리드선의 플러그를 차량갑판구역에 설치된 급전장치의 콘센트에 끼우면 기관실에 있는 선원이 연결시마다 교류(AC) 220V 급전반에서 절연저항값에 변화가 생기는지 확인한다.이 선박에 설치된 물분사 장치가 작동되는 과정을 순서대로 살펴보면, 우선 차량갑판구역의 화재감지기에 의해 화재가 감지되면 이 선박의 선교에 있는 화재감지장치 모니터에서 알람과 함께 화재 발생 지점(①Loop No.,②Zone No.,③Description)이 표시된다.
이후 선교에서 선장이나 항해사가 화재감지기 모니터에 표시된 화재 발생 지점 의 내용을 확인하고 선교에 게시된 화재발생구역구분표에서 총 14개 물분사 구역 중 화재 발생 지점이 어느 구역에 해당하는지 파악한다([사진 3, 4] 참조).<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665697"></img><span style="display:none;"> 화재감지장치 모니터 화면화재발생구역구분표[사진 3, 4] 실버클라우드 화재감지장치 모니터 화면 및 화재발생구역구분표</span> 이후 선장이 물분사가 필요한 구역에 해당하는 물분사 밸브를 열도록 지시하면 3번 갑판에 위치한 매니폴드 밸브실(Manifold Valve Room, 이하 ‘물분사 밸브실’이라 한다)에서 대기하고 있는 항해사가 해당 구역의 밸브를 수동으로 연다.
이에 물분사 밸브가 열리면 선교 뒤편 오른쪽에 있는 물분사 장치 제어반에서 어느 구역의 밸브가 작동되었는지 표시된다. 이에 따라 기관실에 있는 압력 물탱크에 차 있는 물이 해당 밸브를 거쳐 물분사 구역에 설치된 물분사 노즐을 통하여 분사된다([사진 5, 6] 참조).<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665699"></img><span style="display:none;"> 물분사 구역도(1∼14구역)물분사 제어반 모습[사진 5, 6] 실버클라우드 물분사 구역도 및 물분사 제어반 모습</span>다.
사실의 경과이 선박은 2020년 7월 24일 15시 00분경 해양사고관련자 선장 A(이하 ‘선장 A’라 한다)를 포함한 선원 28명과 여객 270명이 승선하고, 차량 119대, 일반 화물 약 525톤을 선적한 채 전라남도 완도군 완도항을 출항하여 제주특별자치도 제주시 제주항으로 향하였다.이후 이 선박의 갑판장 D는 화재 위험 여부와 차량 고박 상태, 차량갑판구역 잔류자 여부 등을 확인하기 위하여 같은 날 15시 30분부터 15시 55분까지 1차 순찰을 수행하고 같은 날 16시 30분경부터 16시 55분까지 2차 순찰을 수행한 후 각 순찰 결과 이상이 없음을 선교 당직사관에게 보고하였다.선장 A는 같은 날 17시 00분경 제주항 입항 준비를 위하여 선교로 올라갔다.
선장 A가 선교에 올라갔을 때 2등항해사, 3등항해사 및 조타수가 선교에 있었다. 이때 제주항 해상교통관제소에서 제주항 안에 있는 퀸메리호가 추진기에 걸린 장애물을 제거하기 위한 잠수작업을 진행 중이라는 사실을 알려와 선장 A는 주기관 분당회전수(RPM)를 하향 조정하여 속력을 낮추기 시작하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665701"></img><span style="display:none;"></span> 이후 이 선박이 입항 시간 조절을 위해 속력을 낮추던 중 같은 날 17시 12분경 제주특별자치도 제주시 제주항 서방파제등대로부터 026도 방향, 거리 7.15마일인 북위 33도 38분 22초.동경 126도 36분 21초 해상에서 2번 차량갑판구역 중앙부에 선적된 활어차량의 외부 상단부에 화재가 발생하였다([사진 7, 8] 참조).사고 발생 당시 해상 및 기상 상태는 흐린 날씨에 시정이 약 3마일로 양호하였고 서풍이 초속 약 7미터로 불고 파고 1∼2미터의 물결이 일고 있었다.이후 선교의 화재감지장치 모니터에서 같은 날 17시 13분경 화재 알람이 울렸다.
이에 2등항해사 E가 선교에 있는 폐쇄회로텔레비전(CCTV, 이하 ‘CCTV’라 한다) 모니터를 보고 2번 차량갑판구역에서 연기가 차오르는 것을 본 후 선장 A에게 이 사실을 보고하였고 선장 A도 CCTV 모니터에서 2번 차량갑판구역 상황을 확인하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665703"></img><span style="display:none;"> 17:10 활어차량 좌측 상단부 불꽃 식별17:12 활어차량 상단부 화재 발생[사진 7, 8] 화재가 발생한 활어차량 뒤에 세워진 차량 블랙박스 영상 캡처화면</span> 이후 선장 A는 같은 날 17시 14분경 선내 화재비상부서 배치를 발령하였다.
이때 기관장 F가 입항 준비 차 기관실로 내려가기 위해 선내 에스컬레이터로 2번 차량갑판구역으로 내려가 출입문을 열자 연기가 가득 차 있고 활어차량 운전석 외부 상단부에서 약 1.5미터 높이의 화염이 치솟고 있는 것을 확인하였다. 이에 기관장 F는 기관실 당직자와 선교에 이 사실을 보고하고 기관실로 내려가 포말소화기를 가져온 후 기관실에서 2번 차량갑판으로 연결된 통로를 통하여 화재가 발생한 활어차량으로 접근하여 조기수 G와 함께 기관실에서 가져온 포말소화기와 2번 차량갑판구역에 비치된 포말소화기를 사용하여 진화를 시도하였다.
그러나 화재가 진압되지 않고 연기가 자욱하게 차오르자 기관장 F와 조기수 G는 2번 차량갑판구역 우현으로 대피하였다.선장 A의 화재비상부서배치 발령에 따라 1등항해사 H는 같은 날 17시 15분경 2번 차량갑판구역 진입을 시도하였으나 짙은 연기로 인하여 현장 진입이 어려워 선장 A에게 이 사실을 보고하였다. 이에 선장 A는 같은 날 17시 16분경 2번 갑판구역의 통풍용 팬(Fan) 정지와 전원 차단은 지시하지 아니한 채 화재가 발생한 지점이 정확히 어느 구역인지 알지 못하여 1등항해사 H에게 6∼12번 물분사 구역에 해당하는 물분사 밸브를 모두 작동할 것을 지시하고 3등항해사에게 119응급안전센터에 사고를 신고할 것을 지시하였다.
이에 1등항해사 H는 3번 갑판에 위치한 물분사 밸브실로 이동하여 선장 A가 지시한 6∼12번 구역 물분사 밸브를 차례로 열었고 해당 구역의 물분사 노즐에서 물이 분사되었다.이후 3등항해사가 같은 날 17시 17분경 119응급안전센터에 사고를 신고하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665705"></img><span style="display:none;"> 활어차량 우측 촬영 모습활어차량 상단 주연소 부분 모습[사진 9, 10] 화재가 발생한 활어차량 감정 사진</span> 이후 활어차량의 화재는 같은 날 17시 25분경 진압되었고 선장 A는 1등항해사 H에게 잔불 확인을 지시하였다.
이에 1등항해사 H가 잔불을 확인한 결과 완전히 진화된 것이 확인되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665707"></img><span style="display:none;"> 교류전동기가 소훼된 모습교류전동기 전선에서 확인된 단락흔[사진 11, 12] 화재가 발생한 활어차량의 교류전동기와 확인된 전선의 단락흔</span> 이후 이 선박은 제주항에 입항하여 같은 날 18시 20분경 제주항 제6부두 62번 선석에 접안하였고 같은 날 18시 25분경부터 여객 하선과 차량 하륙을 시작하여 같은 날 19시 26분경 완료하였다.이후 국립과학수사연구원 제주출장소에서 화재가 발생한 활어차량을 수거하여 같은 해 7월 28일경 이 활어차량을 조사한 결과 활어차량 전면, 후면, 하단부 및 화물칸은 연소되지 않았고 실내 일부와 외부 상단의 산소발생장치 설치 부분이 심하게 연소된 것이 확인되었다.
또한 활어차량에 설치된 산소발생장치와 교류전동기(AC Motor) 사이를 연결한 전선에서 단락흔이 확인되었다.이 화재사건으로 화재가 발생한 활어차량이 소훼되고 2번 차량갑판 8∼10구역 총 면적 820제곱미터가 손상되었으나 인명피해나 해양오염은 발생하지 않았다.
2.원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호나목에 해당된다.
가.원인의 고찰인정한 사실과 국립과학수사연구원의 감정 결과 등을 바탕으로 원인을 고찰하고자 한다.1) 화재 원인에 대한 검토화재가 발생하기 위해서는 산소, 가연성 물질, 발화원이 존재하여야 한다.이 화재사건은 통풍이 되고 있는 차량갑판구역에 선적된 활어차량 상단부에서 발생하였다. 활어차량 상단부에는 산소발생장치와 전선의 피복 등 가연성물질이 존재하므로 화재 발생 요건인 산소와 가연성물질 조건은 충족되어 있었다. 따라서 발화원에 대해 검토하도록 한다.국립과학수사연구원의 감정 결과 화재가 발생한 활어차량 전면, 후면, 하단부 및 화물칸은 연소되지 않았고 실내 일부와 외부 상단의 산소발생장치 설치 부분이 심하게 연소되어 있는 것이 확인되었다.
그리고 산소발생장치의 교류전동기 전선에서 발생한 단락흔이 확인되었다.따라서 이 화재사건은 화재가 발생한 활어차량에 설치된 산소발생장치와 교류전동기 사이에 연결된 전선이 단락됨으로써 발생한 불꽃이 피복과 산소발생장치 설치부에 옮겨 붙어 발생한 것으로 판단된다.2) 선장의 화재 대응에 대한 검토선장은 선박의 안전운항을 책임지는 사람으로서 적절한 화재예방조치를 취하여야 하고 선박에 급박한 위험이 있을 때에는 인명, 선박 및 화물을 구하는 데 필요한 조치를 다하여야 한다.실버클라우드는 활어차량이 선적된 경우 본선 선원이 활어차량의 전선 피복 등의 상태를 확인하고 본선 전원을 활어차량과 연결 시 기관실에서 절연저항의 변화 여부를 확인하도록 되어 있다.
실제 화재가 발생한 활어차량의 경우도 위와 같이 본선 선원에 의한 활어차량 상태 및 절연저항 변화 여부가 확인되었고 이상이 없었다.또한, 실버클라우드는 항행 중 이 선박의 운항관리규정에 따라 본선 선원이 매시간 1회 이상 화물의 이상 유무를 확인하도록 되어 있다. 이에 실제로 실버클라우드가 완도항을 출항한 후 갑판장 I가 2회에 걸쳐 순찰을 실시하고 이상이 없음을 확인하였다.그리고 화재 발생 후 실버클라우드 선장은 화재비상부서 배치를 발령하고 현장 책임자인 1등항해사로부터 짙은 연기로 현장 진입이 불가능한 것을 보고받은 후 물분사 장치를 즉시 작동시켜 조기에 화재를 진압하였다.따라서, 실버클라우드 선장의 화재예방 조치 및 화재 대응 조치는 적절히 취해졌다고 판단된다.다만 실버클라우드 선장이 물분사 장치 작동 전 화재가 발생한 2번 차량갑판구역의 전원을 차단하지 아니한 것은 감전 등 추가적인 안전사고 등이 발생할 수 있는 위험성이 있다는 측면에서 아쉬운 점이다.
그리고 실버클라우드 선장은 화재가 감지된 후 화재가 발생한 장소 <각주>2</각주> 가 정확히 어느 물분사 구역에 해당하는지 제대로 알지 못하여 2번 차량갑판구역 전체인 6∼12번 물분사 구역에 해당하는 물분사 밸브를 모두 작동시켰다. 실버클라우드 선장이 화재감지장치 모니터에 표시된 내용에 따른 물분사 구역을 제대로 숙지하지 못한 것 또한 아쉽다.
나. 사고발생 원인이 화재사건은 실버클라우드가 완도항을 출항하여 제주항으로 향하던 중 2번 차량갑판구역에 선적된 활어차량에 설치되어 있는 산소발생장치와 교류전동기(AC Motor) 사이를 연결하는 전선이 단락됨으로써 발생한 불꽃이 가연성물질인 피복과 활어차량 상단부 구조물 등에 옮겨붙어 발생한 것이다.
3. 해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 실버클라우드의 선장으로서 이 선박의 안전운항을 위하여 적절한 화재예방조치를 취하고 화재가 발생하는 등 선박에 급박한 위험이 있을 때에는 인명, 선박 및 화물을 구하는 데 필요한 조치를 다하여야 할 의무가 있다.이 화재사건은 차량갑판구역에 선적된 활어차량에 설치된 산소발생장치와 교류전동기 사이를 연결한 전선이 단락되어 발생한 불꽃이 활어차량에 옮겨 붙어 발생하였고, 이 사람은 이 활어차량과 관련한 화재예방조치와 화재 대응 조치를 적절히 취하여 활어차량에 발생한 화재는 조기에 진화되었다.따라서 해양사고관련자 A를 징계하지 아니한다.
4. 사고방지 교훈카페리여객선 선장은 선박에 화재가 발생하여 초기 진화에 실패한 경우 화재가 발생한 구역의 통풍팬을 정지하고 전원을 차단한 후 추가적인 진화 작업을 진행하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.
이 화재사건은 실버클라우드가 항행 중 2번 차량갑판구역에 선적된 활어운반차량에 설치되어 있던 산소발생장치와 교류전동기를 연결하는 전선이 단락되어 생긴 불꽃이 가연성물질에 옮겨붙어 발생한 것이다.
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