카페리여객선 섬드리비금농협고속페리 기관손상사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665597"></img><span style="display:none;"> 선 명섬드리비금농협고속페리 선 적 항신안군 비금면 선박소유자D 총 톤 수580톤 기관종류.출력디젤기관 1,350킬로와트 × 2기 해양사고관련자A(유)B 직 명기관장주기관 정비업체 면허의 종류3급기관사해당 없음 사고일시2020년 5월 24일 06시 10분경 사고장소북위 34도 47분 51초, 동경 126도 20분 26초(전라남도 목포시 목포북항 서방파제등대로부터 247도 방향, 거리 0.94마일 해상)</span> 섬드리비금농협고속페리는 2016년 4월 1일 전라남도 목포시에 위치한 (유)유달조선에서 건조.진수된 총톤수 580톤, 길이 61.27미터, 너비 14.00미터, 깊이 3.00m, 연속최대출력 1,350킬로와트(㎾) 디젤기관 2기를 주기관(실린더: 각 12개)으로 장치한 신안군 비금면 선적의 강으로 된 카페리여객선이다.이 선박은 한국선급으로부터 정기검사를 받아 2021년 8월 1일까지 유효한 선박검사증서를 가지고 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665599"></img><span style="display:none;"></span> 이 선박의 구조는 [그림 1]과 같이 차량갑판 아래에 선수로부터 선수평형수탱크, 1번 평형수탱크, 1∼4번 공소(Void Space), 기관실, 5번 공소, 타기실 순서로 구획되어 있고, 차량갑판 위로 승객실, 승객실 위로 조타실이 있다.이 선박은 매일 06시 00분경 전라남도 목포시 목포북항에서 출항하여, 안좌(읍동), 비금(가산), 비금(수치), 암태(남강), 도초(화도)를 기항하고 19시 00분경 목포북항으로 입항하는 형태로 운항한다.이 선박은 한국선급으로부터 제1종 중간검사를 수검하기 위하여 2020년 5월 7일경부터 같은 날 21일경까지 조선소에 상가하여 입거 수리를 진행하였다.

입거 수리 중 해양사고관련자 (유)B (이하 ‘주기관 정비업체’라 한다)에 소속된 정비사가 이 선박의 주기관을 분해하여 조립하는 작업을 수행하였다. 해양사고관련자 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다)는 주기관 정비업체 정비사가 주기관을 분해한 후 시행한 개방검사를 참관하였고 주기관에 특별한 이상이 없음을 확인하였다.이후 이 선박은 주기관의 운전 상태 및 이상 유무를 확인하기 위하여 같은 달 21일 13시 43분경 조선소에서 하가된 후 주기관 정비업체 정비사의 참관하에 항행하며 해상 시운전을 실시하였다.이 선박은 해상 시운전 중 같은 날 14시 00분경 우현 주기관의 온도가 좌현 주기관보다 높아 기관정비업체 정비사에게 확인을 요청하였다.

이에 주기관 정비업체 정비사는 우현 주기관 점검 후 온도센서계에 이상을 발견하고 이를 새것으로 교체하였다. 이후 이 선박은 해상 시운전을 마치고 같은 날 14시 48분경 목포북항으로 입항하였다.이후 이 선박은 다음 날인 같은 달 22일 06시 00분경 목포북항을 출항하여 운항을 재개하였고 항행 중 주기관에 별다른 이상이 없었으며 주기관에 대한 본선 작업은 이루어지지 아니하였다.이 선박은 같은 달 24일 06시 00분경 기관장 A를 포함한 선원 4명과 여객 46명이 승선하고 차량 8대를 실은 채 목포북항을 출항하여 첫 기항지인 안좌(읍동)로 향하였다.이후 기관장 A는 기관실에서 순찰을 실시하던 중 같은 날 06시 10분경 전라남도 목포시 목포북항 서방파제등대로부터 247도 방향, 거리 0.94마일인 북위 34도 47분 51초·동경 126도 20분 26초 해상에서 우현 주기관 2번 실린더의 실린더 헤드(Head)와 배기관 매니폴드(Manifold) 사이 연결부에서 배기가스가 누출되는 것을 발견하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665601"></img><span style="display:none;"></span> 기관장 A는 즉시 사고 사실을 선장에게 보고하였고, 이 선박은 우현 주기관을 정지하고 좌현 주기관만 사용하여 예정된 항로를 따라 항행하였다.

이후 같은 날 06시 24분경 전라남도 목포시 외달도 북방 약 0.32마일 해상에서 반대 방향으로 선회하여 목포북항으로 회항하였고 같은 날 06시 50분경 목포북항에 입항하였다.사고 당시 해상 및 기상 상태는 흐린 날씨에 시정이 약 3마일로 양호하였고 남동풍이 초속 3～6미터로 불고, 파고 0.5미터의 물결이 일었다.이 선박이 목포북항에 입항한 후 주기관 정비업체 정비사가 같은 날 07시 00분경 이 선박에 승선하여 우현 주기관을 점검한 결과 2번 실린더 헤드와 배기관 매니폴드 사이를 연결하는 볼트가 풀려 있었고 가스켓이 손상되어 있었다.

이후 주기관 정비업체 정비사는 우현 주기관 수리 작업을 진행하였고 같은 날 11시 00분경 수리가 완료되었다.이후 이 선박은 같은 날 11시 00분경 주기관 수리 상태 확인을 위해 공선 상태로 출항하였고 주기관에 이상이 없어 같은 날 12시 30분경 운항을 재개하였다.이 사건으로 인명이나 화물에 피해가 발생하지 않았다.이 사건 발생 후 주기관 정비업체는 선박의 주기관 수리 정비사에 대한 기술교육을 연 4회 실시하고 주기관 점검 및 수리 후 이상 유무를 확인하도록 하는 체계를 수립하여 시행하고 있다.

2. 원 인이 기관손상사고는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호나목에 해당된다.

가.원인의 고찰1) 주기관 배기가스 누출 원인이 기관손상사건은 섬드리비금농협고속페리가 조선소에서 입거 수리 후 운항을 재개한 이후 2일 만에 항행 중 발생하였다.이 선박은 조선소 입거 수리 중 선박검사기관으로부터 중간검사를 수검하기 위하여 주기관 정비업체 정비사에 의해 주기관 분해 및 조립 작업이 진행되었다. 그리고 사고 후 주기관 정비업체 정비사가 우현 주기관을 점검한 결과 우현 주기관 실린더 헤드와 배기관 매니폴드 사이를 연결하는 볼트가 풀려 있고 그 사이에 장착된 가스켓이 손상되어 있는 것이 확인되었다.①이 사건이 해상 시운전을 완료하고 운항을 재개한 후 약 2일 만에 발생한 점,②입거 수리 후 이 선박의 주기관과 관련하여 본선 선원에 의해 특별한 작업이 이루어지지 아니한 점, (3)사고 발생 후 주기관 정비업체의 정비사에 의한 점검 결과 사고가 발생한 주기관의 실린더 헤드와 배기관 매니폴드 사이를 연결하는 볼트가 풀려 있는 것이 확인된 점, (4)실린더 헤드와 배기관 매니폴드 사이를 연결하는 볼트가 정상적으로 조여진 경우 항행 중 통상적인 선박의 진동 등으로 인하여 풀릴 가능성이 희박한 점 등을 고려할 때 이 사건은 이 선박이 조선소 입거 수리 중 주기관 정비업체 정비사가 주기관을 분해한 후 다시 조립하는 과정에서 실린더 헤드와 배기관 매니폴드 사이 연결부 볼트를 적정 압력으로 조이지 않아 불안정한 상태에서 이 선박이 항행 중 선체 진동 등으로 볼트가 풀리면서 발생한 것으로 판단된다.2) 기관장의 주기관 정비관리 업무에 대한 검토기관장은 선박의 안전한 운항을 위하여 주기관을 포함한 선내 기기들에 대하여 입거 시 보수정비를 할 때뿐만 아니라 항행 중에도 적절한 정비와 관리를 유지하여야 한다.①섬드리비금농협고속페리 기관장은 이 선박이 조선소에 상가된 후 입거 수리 진행 중 주기관 정비업체 정비사가 수행한 주기관 정비 과정에서 개방검사에 참여하여 별다른 이상이 없음을 확인한 점,②이 선박의 기관장은 해상 시운전 중 우현 주기관 온도가 좌현 주기관에 비해 높다는 것이 확인된 후 주기관 정비업체 정비사로 하여금 이상 유무를 확인하도록 하였고 이에 우현 주기관 온도센서계가 새것으로 교체된 점, (3)이후 이 선박이 운항을 재개하여 항행 중 이 선박의 기관장은 이 선박의 소유자가 수립한 운항관리규정에 따라 기관실 순찰을 수행하고 주기관의 상태를 확인한 점 등을 볼 때 이 선박의 기관장이 사고가 발생한 주기관에 대한 정비관리를 소홀히 하였다고 인정할 만한 사실은 없다고 판단된다.

또한, 이 사고가 발생한 우현 주기관 실린더 헤드와 배기관 매니폴드 사이의 연결부 볼트의 조임 상태 자체는 배기가스가 누출되는 등의 이상 현상이 발생하지 않는 한 항행 중 통상적인 주기관 상태 점검만으로 그 이상 유무를 확인하기 어려운 사항으로 판단된다.위와 같이 이 선박의 기관장이 이 선박의 입거 수리와 해상 시운전 과정, 그리고 운항 재개 후 항행 중 이 선박의 주기관에 대한 정비관리를 소홀히 하였다고 인정할 만한 행위를 하지 않았으므로 기관장이 수행한 업무와 이 사건 사이의 인과관계는 성립되지 아니한다고 판단된다.3) 주기관 정비업체 정비사의 부주의한 주기관 정비주기관을 분해하고 다시 조립하는 작업은 여러 가지 부품과 그 부품을 연결하는 볼트 등의 부속품이 원래의 상태대로 결합되어 조립되어야 하는 중요한 작업이므로 주기관의 정비사는 작업 시 주의를 기울여야 한다.그러나 섬드리비금농협고속페리가 입거 수리 중 주기관 분해 및 조립 작업을 맡은 주기관 정비업체의 정비사는 부주의하여 우현 주기관 실린더 헤드와 배기관 매니폴드 사이를 연결하는 볼트를 적정한 압력으로 조이지 않고 조립하였다.

이에 이 선박이 운항을 재개 후 2일 뒤 해당 볼트가 풀어지며 배기가스가 노출되는 사고가 발생하였다.이러한 주기관 정비업체 정비사의 부주의는 이 사건 발생의 원인이 된 것으로 판단된다.

나. 사고발생 원인이 기관손상사건은 카페리여객선 섬드리비금농협페리가 조선소 입거 수리 중 주기관 정비업체 정비사가 주기관을 분해한 후 다시 조립하는 과정에서 부주의로 우현 주기관 2번 실린더 헤드와 배기관 매니폴드 사이의 연결부 볼트를 느슨하게 조임에 따라 항행 중 선체 진동 등으로 볼트가 풀리면서 주기관 배기가스가 누출되어 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 카페리여객선 섬드리비금농협고속페리 기관장으로서 이 선박의 주기관을 포함한 기기에 대한 정비관리를 책임지는 사람이다.이 기관손상사건은 이 선박이 조선소에 입거 수리 중 주기관 정비업체가 진행한 주기관 정비 시 부주의가 원인이 되어 발생하였고 이 사람은 이 사건의 원인과 관련되는 주기관 정비 및 관리 상 과실이 없다.따라서 해양사고관련자 A를 징계하지 아니한다.

나. 해양사고관련자 (유)B해양사고관련자 (유)B는 이 선박의 기관실에 설치된 주기관의 분해 및 조립 작업에 책임이 있는 주기관 정비업체로서 주기관 정비 시 주기관이 원래의 상태대로 조립되도록 정비사로 하여금 주의를 기울여 작업하도록 하여야 한다.그러나 이 회사에 소속된 정비사가 이 선박의 주기관 분해 및 조립 작업 시 부주의하여 우현 주기관 실린더 헤드와 배기관 매니폴드 사이의 연결부 볼트를 적정 압력으로 조이지 아니함으로써 이 선박이 항행 중 해당 볼트가 풀려 배기가스가 노출되는 사고를 발생하게 하였다.따라서 앞으로 이와 같은 사고가 재발하는 것을 방지하기 위하여 이 회사에서는 이 회사에 소속된 정비사가 주기관 정비 등의 작업을 시행하기 전 작업 공구의 이상 유무를 확인하고 작업 후 볼트 등이 적정 압력으로 조였는지를 확인하는 등의 작업 안전 교육 및 관리 체계를 마련하는 개선 조치가 필요하다고 판단된다.다만, 이 회사에서는 사고 발생 후 이 선박에 정비사를 승선시켜 사고가 발생한 주기관을 즉시 점검하고 사고 원인을 확인한 후 수리를 완료하였으며 이후 선박의 주기관 수리 정비사에 대한 기술교육을 연 4회 실시하고 주기관 점검 및 수리 후 이상 유무를 확인하는 절차를 수립·시행하였으므로 이미 적절한 개선 조치를 취한 것으로 판단된다. 따라서 이 업체에 개선할 것을 권고하지 아니한다.

4. 사고방지 교훈가. 주기관 정비업체는 주기관 분해 및 조립 등의 작업 전 공구의 이상 유무를 확인하고 작업 후 볼트 등의 조임 상태에 이상이 없는지 확인하여야 한다.

※ 이 사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조의2 제1항에 따른 약식심판에 해당되어 해양사고관련자의 소환 등의 심리절차를 생략하였다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 조선소 입거 수리 중 주기관 정비업체 정비사가 주기관 분해 후 조립 과정에서 부주의로 볼트를 느슨하게 조임에 따라 항행 중 주기관 배기가스가 누출되어 발생한 것이다.