카페리선 그린진도호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146656341"></img><span style="display:none;"> 선 명그린진도호 선 적 항진도군 조도면 선박소유자진도군 총 톤 수79톤 기관종류.출력551킬로와트(㎾) 디젤기관 x 2기 해양사고관련자ABC(대표 D) 직 명선장 기관장 엔진 수리업체 면허의 종류6급항해사 3급기관사 해당 없음 사고일시2017년 2월 27일 13시 28분경 사고장소북위 34도 46분 56초·동경 126도 24분 13초(목포남항방파제등대로부터 249도 방향, 약 0.32마일 인근 해상)</span>가.

선박 및 선원 현황그린진도호는 진도군이 소유한 관공선으로서 2012년 12월 17일 전라남도 목포시 소재 (유)유달조선에서 건조·진수된 강조의 카페리선이며, 선적항은 진도군 조도면이다. 이 선박의 주요 제원은 총톤수 79톤, 길이 27.64미터, 폭 7.00미터, 깊이 2.10미터이고, 주기관으로는 최대출력 551킬로와트(㎾)인 디젤기관 2기가 설치되어 있다.이 선박은 선박안전기술공단(이하 ‘KST’라 한다)으로부터 선박검사를 받고 2018년 1월 1일까지 유효한 선박검사증서를 발급받아 소지하고 있으며, 진도군 조도면 내의 20여개 섬에서 쓰레기를 수거하여 육상으로 운송하는 용도로 운용되고 있다.이 선박은 선미선교형으로 상갑판 아래 부분은 선수 쪽으로부터 선수창고, 제1번∼제3번 공소, 기관실 및 선미창고 순으로 구획되어 있고 상갑판은 화물 적재공간으로 사용되고 있으며, 기관실 상부의 상갑판 위쪽에 조타실이 위치하고 있다.([그림 1] 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146656343"></img><span style="display:none;">[그림 1] 그린진도호의 일반배치도</span> 이 선박에 설치된 2기의 주기관은 볼보 펜타엔진(Volvo Penta Diesel Engine)이며, 주기관 1기당 2개의 오일필터와 1개의 바이패스 필터가 부착되어 있다.([사진 1] 참조.

흰색의 원통형 물체 중 우측 2개가 오일필터이고 좌측 1개가 바이패스 필터임) 오일필터는 주기관에 공급되는 오일의 이물질을 걸러주는 장치이며, 바이패스 필터는 오일필터 보다 미세한 필터로서 평소에는 과급기(Turbo Charger)로 공급되는 오일을 정화하는 기능을 하고 오일필터가 막혔을 경우 등에는 오일필터의 역할을 하는 장치이다.(이하 ‘오일필터’와 ‘바이패스 필터’를 모두 ‘오일필터’라 한다.)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146656345"></img><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146656347"></img>이 선박의 주기관 시동은 조타실에서만 가능한 구조이나, 비상시에는 기관실에서도 주기관을 정지할 수 있도록 주기관 위에 정지스위치가 설치되어 있다.([사진 2] 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146656349"></img><span style="display:none;"> [사진 1] 그린진도호의 주기관 필터[사진 2] 그린진도호의 우현 주기관</span> 이 선박의 조타실에는 좌·우현 주기관을 조작할 수 있는 제어패널이 1개씩 있고, 제어패널에는 시동 장치, 오일압력 게이지 등이 부착되어 있다.

또한 주기관의 오일 압력이 낮아질 경우 이를 알리는 경보장치(이하 ‘오일경보장치’라 한다)가 있고, 제어패널의 경보정지스위치를 눌러 임의로 경보음을 멈출 수 있다.([사진 4] 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146656351"></img><span style="display:none;">[사진 3] 그린진도호의 조타실 전경[사진 4] 그린진도호의 주기관 제어패널</span> 한편 이 선박에는 해양사고관련자 선장 A(이하 ‘선장 A’라 한다)와 해양사고관련자 기관장 B(이하 ‘기관장 B’이라 한다) 및 갑판장 등 3명의 선원이 승무하고 있다.

선장 A는 진도군 공무원으로 35년간 관공선에 승무했고, 2016년 11월부터 이 선박 선장으로 승무하였다.(2017년 12월 정년퇴임하였음) 기관장 B은 2016년 11월부터 수습 공무원으로 이 선박에 승선하였고, 2017년 2월 1일 기관장에 임용되었다.

나. 사실의 경과1) 그린진도호의 조선소 상가 및 수리 경과그린진도호는 추진축 변경 및 2종 중간검사 수검 준비 등을 위해 2017년 2월 13일부터 2월 27일까지 14일간 목포시 소재 성광조선소에 상가하였다. 해양사고관련자 C(대표 D, 이하 ‘C’이라 한다)의 직원 3명은 이 선박이 조선소 상가 중이던 2월 20일부터 2월 21일까지 이 선박 주기관 등의 오일 및 필터 교체 작업을 했고, 기관장 B이 입회하여 작업 과정을 감독하였다.C 직원 3명은 2월 20일, 이 선박 좌·우현 주기관의 오일을 교환하고 오일필터 교체 작업을 하였다.

이 작업 중 C의 작업자가 우현 주기관에 새로운 오일필터를 장착하기 위해 기존 오일필터를 떼어냈으나, 총 3개의 오일필터 중 1개(바이패스 필터)에서 기존 패킹(재질 : 고무)을 제거하지 아니한 채 새로운 패킹과 오일필터를 조립하였고, 작업과정에 입회했던 기관장 B은 이 사실을 알지 못하였다.2) 그린진도호의 하가 및 시운전 경과C에서는 그린진도호가 2017년 2월 27일 성광조선소에서 하가한다는 것과 이 선박의 하가 후 시운전시 선박에 동승하여 수리부분에 대한 점검을 하여야 한다는 것을 알고 있었으나, 정확한 하가 및 시운전 일정은 통보받지 못하였다.이 선박은 수리를 모두 마치고 예정된 일정에 따라 2017년 2월 27일 하가 및 시운전 준비를 했으나, 이 선박의 선장 A와 기관장 B은 이러한 계획을 C 측에 알리지 않았다.기관장 B은 이 선박이 하가하기 직전인 2017년 2월27일 12시 45분경 이 선박의 기관실에서 각종 오일과 청수량 등을 육안으로 검사하였으나 별다른 이상을 발견하지 못하였다.

이후 기관장 B은 선장 A가 주기관 시동이 가능한 지를 묻자, 가능하다고 답변한 후 출항 준비를 위해 선미 갑판으로 이동하였다.이 선박은 예정된 일정대로 같은 날 13시 00분경 선장 A, 기관장 B, 갑판장 및 KST 선체검사원 E(이하 ‘선체검사원 E’이라 한다) 등 총 4명을 태우고 성광조선소를 하가 하였으며, 이 때 C 직원은 없었다.선장 A는 이 선박이 하가하자 조타실에서 좌현 및 우현 주기관을 시동하였고, 이 선박은 성광조선소를 출항하여 성광조선소 동측 건너편에 있는 관공선 부두(성광조선소로부터 약 092도 방향, 약 0.2마일 거리)를 향해 항해를 시작하였다.

이 때 이 선박 조타실에는 선장 A와 함께 선체검사원 E이 있었다. 한편 기관장 B은 선박의 하가와 출항시에 선미 갑판에서 계류줄 작업을 하고 있었으며, 이 선박이 관공선 부두에 도착할 때까지 계속 선미 갑판에 머물러 있었다.이 선박이 관공선 부두로 이동 중이던 같은 날 13시 05분경 이 선박의 조타실에 있는 우현 주기관 오일경보장치에서 오일 경보음이 울렸으나, 선장 A는 우현 주기관 제어패널에 있는 경보정지스위치를 눌러 오일 경보음을 정지시킨 후 별다른 확인이나 지시 없이 이 선박을 계속 조선하였다.선장 A는 이후에도 이 선박 우현 주기관의 오일경보장치에서 오일 경보음이 다시 울렸으나, 경보정지스위치를 눌러 오일 경보음을 끄는 행위만 반복하며 이 선박의 조선을 계속하였다.당시 선장 A와 함께 조타실에 있던 선체검사원 E이 오일경보장치가 계속 울리고 조타실 컨트롤 패널에서 우현엔진 ‘Low Oil’ 경고등이 깜빡이는 것을 보고 선장 A에게 “확인해 보라”고 말했으나, 선장 A는 아무 반응 없이 조선을 계속했다.이 선박은 같은 날 13시 07분경 관공선 부두에 도착했고, 기관장 B은 이 선박의 선미 상갑판에서 계류줄 작업을 하였다.

이후 선체검사원 E은 하선했고, KST 기관검사원 F(이하 ‘기관검사원 F’이라 한다)과 조선소 상가 시 이 선박의 추진축 교체를 담당한 업체 관계자 3명이 승선하였다.기관검사원 F은 선미 쪽에서 계류줄 작업을 마치고 선수 쪽으로 오고 있던 기관장 B에게 소화펌프의 가동을 요구했고, 기관장 B은 소화펌프 작동을 위해 기관실로 내려갔다. 이때 기관장 B은 우현 주기관에서 엔진오일이 새는 것을 처음 발견했고, 렌치를 이용해 오일필터를 조였으나 누유가 멈추지 않았다.기관장 B은 오일필터를 조였음에도 누유가 계속되자 조타실로 올라가서 이 선박 우현 주기관의 시동을 정지시켰고, 우현 주기관에서 엔진오일이 새고 있다는 사실을 선장에게 보고하였다.

이때 선장 A는 조선소에서 출항하여 관공선 부두로 항해해 오던 중에 오일경보장치가 수차례 울렸던 사실을 기관장 B에게 이야기 하였다.이후 기관장 B은 다시 기관실로 내려가서 오일필터 조이는 작업을 했고, 선장 A는 갑판장에게 출항 준비를 지시하였다. 한편 기관장 B은 우현 주기관에서 누유가 계속되자 기관실을 나와 조타실로 향하던 중에 갑판장이 선수 갑판에서 출항을 준비하고 있는 것을 보고, 조타실로 가지 않고 선미 갑판으로 가서 계류줄 작업을 했다.선장 A는 이 선박이 관공선 부두를 출항하기 전에 우현 주기관의 시동을 수차례 시도했으나 시동이 걸리지 않았고, 이 선박은 같은 날 13시 25분경 시운전 수검을 위해 관공선 부두를 출항했다.

선장 A는 이 선박이 출항한 이후에도 수차례 우현 주기관의 시동을 시도했으나 시동은 걸리지 않았다.선장 A와 기관검사원 F은 2017년 2월 27일 13시 28분경, 목포남항 방파제등대로부터 약 249도 방향, 약 0.32마일 떨어진 북위 34도 46분 56초·동경 126도 24분 13초 해상에서 이 선박의 우현 주기관이 정지된 상태인 것을 우현 주기관 제어패널을 통해 확인했다.기관검사원 F은 이 선박에 대한 시운전 검사가 불가능하다고 판단하고 선장 A에게 시운전 중단을 요구하였고, 이에 이 선박은 좌현 주기관 만으로 항행하여 같은 날 13시50분경 관공선 부두에 입항 후 계류하였다.한편 기관장 B은 이 선박이 관공선 부두를 출항한 이후에 다시 기관실로 내려갔으나 우현 주기관이 고착되어 정지된 사실을 알고 갑판으로 올라갔고, 이 선박이 항행 중 회항하여 관공선 부두에 입항할 때까지 계속 갑판에 머물러 있었다.사고 당시 목포 관공선 부두 인근 수역에는 북풍이 초속 4∼6미터로 불었고, 파고는 약 0.5미터, 시정은 약 5마일이었다.이 사고로 이 선박 우현 주기관은 고착되어 재사용이 불가능한 손상을 입었다.

2. 원 인이 사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호나목에 해당한다.

가. 원인고찰1) 그린진도호의 기관정비 과정에서 수리업체의 부주의이 기관손상사건은 조선소 상가 중에 그린진도호의 주기관 수리를 담당한 C 작업자가 우현 주기관의 오일필터를 교체하면서 1개의 오일필터(바이패스 필터)에서 기존 오일필터를 떼어내면서 함께 제거해야 하는 패킹을 제거하지 않은 채 새로운 오일필터를 조립한 것이 원인이 되어 발생한 것이다. C 작업자의 이러한 행위는 이 기관손상사건의 주된 원인이 되었다.2) 그린진도호 하가 후 점검 및 시운전 상황선박의 기관 수리 시에 기관장은 작업 내용과 과정을 감독할 책임이 있다.

그린진도호 기관장은 이 선박의 상가 중 기관 수리 과정에 입회하였으나, 수리 과정에서 기존 오일필터의 패킹이 제거되지 않고 새로운 오일필터가 조립되는 등 우현 주기관의 오일필터 교환 및 설치가 제대로 이루어지지 못하였으나 이를 확인하지 못하였다.또한 이 선박 기관장은 사고 당일 선박이 하가하기 전에 육안으로만 엔진오일 등을 점검했을 뿐, 선박이 하가하여 기관을 시동한 후에는 기관의 정상 작동 여부 등을 확인하지 않았다. 그리고 자신이 우현 주기관의 누유를 발견하고 조타실에 올라가 우현 주기관을 정지한 이후에도 우현 주기관에서 누유가 계속되었으나 주기관 정지를 포함한 기관실에서 가능한 비상조치를 취하지 아니한 채 갑판에서 선박의 출항을 위한 계류줄 작업을 하는 등 기관장으로서 주의 의무를 소홀히 하였다.한편 이 선박의 선장은 사고 당일 조선소에서 하가한 선박을 관공선 부두로 조선할 당시 조타실에서 우현 주기관의 오일경보장치가 수차례 울렸지만, 상황을 확인하지 않고 오일 경보음만 정지시킨 채 선박의 조선을 계속하였다.

또한 관공선 부두 접안 후에는 기관장의 보고를 받고 우현 주기관에 이상이 있는 것을 알게 되었음에도 시운전 검사를 위한 출항을 강행하는 등 이 선박 선장으로서의 주의 의무를 소홀히 하였다.3) 해양사고관련자 주장에 대한 검토이 기관손상사건에서 그린진도호가 시운전 검사를 위해 출항한 사고 당일 13시 25분 전후에, 선장이 우현 주기관을 다시 시동했는지 여부에 관하여 해양사고관련자들 간에 서로 다른 주장이 있다.선장은 기관장이 조타실에서 우현 주기관을 끄고 조타실에서 나간 이후에 자신은 우현 주기관을 시동하지 않았고, 다만 시운전 검사를 위한 출항 시에 우현 주기관의 시동을 시도했으나 시동이 되지 않았다고 주장한다.

기관장은 조타실에서 우현 주기관을 끄고 기관실로 내려가 있던 중에 우현 주기관이 다시 시동되었다고 주장한다. 이에 대해 선장과 기관장의 진술 이외의 다른 증인이나 증거는 없다.이 기관손상사건은①이 선박의 조선소 출항 전에 기관장과 선장이 선박 주기관의 정상 작동 여부에 대해 점검과 확인을 하지 않은 것,②이 선박이 항행하던 중에 오일경보장치가 울렸음에도 선장이 오일 경보음을 정지시킨 것 이외에 다른 조치나 지시를 하지 않았던 것,③기관장이 조타실에서 우현 주기관을 정지시킨 후에도 누유가 지속되었음에도 기관실 내에서 가능한 비상조치를 취하거나 선장에게 이를 알리는 등의 조치를 않은 것,④선장이 우현 주기관의 누유 사실을 알면서도 선박의 출항을 시도한 것 등이 모두 일부 원인이 되어 발생했고, 이 과정에서 선장과 기관장이 각자의 주의 의무를 다 하지 아니한 것이 인정된다.또한 이 기관손상사건에 대한 제1심의 조사·심판 및 제2심 심판 과정에서 수집된 객관적인 증거 및 자료, 해양사고관련자간에 다툼이 없는 사실에 근거하여 이 사고의 원인 규명과 해양사고관련자의 직무상 과실이 특정될 수 있는 것으로 판단된다.따라서 이 선박의 선장이 이 선박의 시운전 검사 수검을 위해 관공선 부두를 출항할 당시에 우현 주기관을 시동했는지 여부가 이 사건의 원인 규명에 크게 영향을 미치지 아니한 것으로 판단하고 이에 대하여는 별도로 고려하지 아니한다.

나. 사고발생원인이 기관손상사건은 엔진 수리업체의 작업자가 조선소 상가 상태인 그린진도호의 주기관을 수리하는 과정에서 이 선박 우현 주기관의 오일필터를 제대로 교환하지 않아 발생한 것이나, 이 선박의 기관장이 주기관의 수리 및 시운전 과정에서 필요한 감독과 점검을 소홀히 한 것과 선장이 오일 경보음이 울렸음에도 이에 대한 적절한 조치 없이 무리하게 이 선박의 시운전을 계속한 것도 일부 원인이 되어 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A선박에서 선장은 선박의 운항관리를 책임지며(「선박직원법」제11조제2항제1호), 해원을 지휘·감독하고, 선박 출항 전에 선박이 항해에 견딜 수 있는 지 여부 등에 대해 검사할 책임이 있다.(「선원법」제6조 및 같은 법 제7조제1항제1호) 또한 항행 중에 선박의 주요 기관에 이상이 발생한 경우 이를 확인하고 정비하도록 조치할 의무가 있다.해양사고관련자 A는 그린진도호의 선장으로서 사고 당일 이 선박이 조선소를 하가하여 출항하기 전에 해원에 대한 지휘·감독과 검사 의무를 다하지 아니하였고, 이 선박이 출항한 후에 조타실에서 오일경보장치가 수차례 울렸음에도 이를 제대로 확인하거나 확인할 것을 기관장에게 지시하지 않은 채 오일 경보음을 정지하는 행위만 반복하면서 이 선박의 조선을 계속하였다.또한 관공선 부두 입항 후에 이 선박의 우현 주기관에 이상이 있다는 것을 알았으나 시운전 검사 수검을 위해 무리하게 선박을 다시 출항시켰다.

이 사람의 이러한 행위는 이 기관손상사건의 일부 원인으로서 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.따라서 해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 6급항해사 업무를 1개월 정지하여야 하나,①이 사람이 35년간 진도군청의 관공선에 승무하면서 해양사고나 해양사고와 관련한 징계 등을 받은 전력이 없는 점,②이 사람이 2017년 12월 31일 진도군청에서 이미 정년퇴임한 점,③이 기관손상사건과 관련하여 그린진도호가 사고 당일 성광조선소를 출항하기 전 주기관의 시동 여부에 대해 기관장에게 확인했던 점 등 정상을 고려하고 같은 법 제6조 제3항을 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 B선박에서 기관장은 선박의 기계적 추진, 기계와 설비의 운전 및 보수 관리에 책임이 있으며(「선박직원법」제11조제2항제3호), 선박에서 기관을 수리할 경우 그 과정을 감독하고 선박의 출항 전에 기관의 이상 유무를 점검하여야 한다. 또한, 선박의 기관에 이상이 생겼을 경우에는 즉시 선장에게 알리고 필요한 비상조치를 하여야 한다.해양사고관련자 B은 그린진도호의 기관장으로서, 이 선박 기관 수리 시 입회하여 감독하면서 수리 과정의 문제를 발견하지 못하였고, 이 선박이 출항하기 전 기관 점검도 소홀히 하였다.

또한 이 사람은 우현 주기관의 누유를 발견하고 자신이 조타실에서 우현 주기관을 정지한 이후에도 누유가 계속되고 있는 것을 알았음에도 기관실에서 가능한 비상조치를 취하지 않은 채, 갑판에서 계류줄 작업을 하는 등 기관장으로서 주의 의무를 다하지 못하였다.이 사람의 이러한 행위는 이 기관손상사건의 일부 원인으로서 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.따라서 해양사고관련자 B의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 3급기관사 업무를 1개월 정지하여야 하나,①이 사람이 2016년 11월부터 진도군청의 수습공무원으로서 이 선박에 승선하였으나, 기관장으로 발령받아 직무를 수행한 시점이 2017년 2월 1일로서 사고 발생일로부터 불과 20여일 이전이라는 점,②이 선박의 주기관 수리과정에서 문제된 부분이 주기관과 오일필터 사이에 있는 작은 패킹으로 전문적인 정비 작업자가 아니면 문제를 발견하기 쉽지 않다는 점,③이 선박이 선장, 기관장 및 갑판장 등 3명이 승무하고 있는 소형선박이며 입출항시 기관장과 갑판장이 갑판 업무를 수행하는 것이 사실상 불가피했던 점,④이 사람이 이 기관손상사건과 관련하여 기관장으로서 책임을 다하지 못한 점을 인정하고 반성하고 있는 점 등 정상을 고려하고 같은 법 제6조제3항을 적용하여 이 사람을 견책한다.

다. 해양사고관련자 C(대표 D)해양사고관련자 C은 그린진도호가 상가 중이던 2017년 2월 20일부터 같은 달 21일까지 이 선박의 주기관과 발전기를 수리한 업체이다. C 소속 작업자가 같은 해 2월 20일 이 선박 우현 주기관의 오일필터를 교체하면서, 기존 필터의 패킹이 제거되지 않은 것을 모르고 작업을 마무리한 것이 이 사고 발생 원인이 되었다.해양사고관련자 C의 이러한 행위는 이 기관손상사건의 주된 원인으로서 이 회사의 과실로 인정된다.앞으로 이와 유사한 사고의 재발 방지를 위해서「상가 중 수리한 선박은 반드시 하가 후 점검을 할 것을 포함하여 기관 정비 시 작업자가 준수하여야 할 사항을 정한 매뉴얼을 만들고, 이를 관련자에게 철저히 교육」하는 시정조치가 필요하다고 판단된다.따라서 해양사고관련자 C에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 위 사항에 대하여 시정할 것을 명한다.

4. 사고방지 교훈가. 선박의 주기관은 작은 결함도 큰 사고로 연결될 가능성이 매우 크므로, 주기관의 수리나 정비 시에는 세심한 주의와 함께 철저한 감독이 이루어져야 한다.

나. 상가 중에 선박의 기관을 수리한 경우에는 하가 후에 반드시 기관을 시동한 후 수리부분에 대한 이상 유무를 점검하여야 한다.

다. 선장은 선박의 안전한 항해를 위한 총괄적인 책임을 지는 사람으로서 선박이 출항하기 전에 당해 선박이 안전한 항해를 위한 제반 여건을 갖추고 있는지 점검하고 선원에게 필요한 지시를 하고 이를 감독하여야 한다.

라. 기관장은 선박의 안전한 항해를 위해 기관의 점검과 관리에 항상 최선의 주의를 기울여야 하고, 기관 등의 문제 발생 시 선장에게 보고하고 필요한 비상조치 등을 즉각 취해야 하다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 조선소 상가 수리 중 수리업체가 부주의로 주기관의 오일필터를 제대로 교환하지 않아 누유 되어 발생한 것이나, 기관장이 주기관의 수리 및 시운전 중 점검을 소홀히 한 것과 선장이 주기관 오일 경보음이 울렸음에도 적절한 조치 없이 시운전을 계속한 것도 일부 원인이 된다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 B을 견책한다.해양사고관련자 C에게 시정할 것을 명한다.

《시정명령서》중앙해심 제2018-002호카페리선 그린진도호 기관손상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146656339"></img><span style="display:none;">해양사고관련자C(대표 D)전라남도 진도군 조도면 창리길 47</span> 귀사가 성광조선소에서 주기관 수리를 하였던 그린진도호는 2017년 2월 27일 13시경 조선소에서 하가하여 시운전 중에 우현 주기관이 고착되는 사고가 발생하였습니다.이 기관손상사건은 이 선박 수리 과정에서 귀사의 작업자가 주기관과 오일필터를 제대로 연결하지 못한 것이 주요 원인이 되어 발생하였습니다.앞으로 이와 유사한 사고의 재발 방지를 위해서는 귀사에서「상가 중 수리한 선박에 대해서는 하가 후 점검을 반드시 할 것을 포함하여 기관 정비 시 작업자가 반드시 준수하여야 할 사항을 정한 매뉴얼을 만들고 이를 관련자에게 철저히 교육」하는 등의 시정 조치가 필요하다고 판단됩니다.따라서 귀사에게「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 위 사항에 대하여 시정할 것을 명하니 적극 조치하시기 바랍니다. 2018년 2월 7일 중앙해양안전심판원 심판장 심판관

○

○○