카페리선 그린진도호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146666041"></img><span style="display:none;"> 선 명그린진도호 선 적 항진도군 조도면 선박소유자진도군 총 톤 수79톤 기관종류.출력디젤기관 551㎾ x 2기 해양사고관련자ABC(대표 D) 직 명선장기관장그린진도호 기관수리업체 면허의 종류6급항해사 3급기관사 해당없음 사고일시2017. 2. 27. 13:28경 사고장소북위 34도 46분 52초.동경 126도 24분 03초(전라남도 목포시 성광조선소 건너편 관공선 부두 인근 해상)</span>가.

선박제원, 선체검사 및 선박운항 그린진도호는 2012. 12. 17. 전라남도 목포시 소재 (유)유달조선에서 건조.진수된 총톤수 79톤(길이 27.64 m x 너비 7.00 m x 깊이 2.10 m), 디젤기관 551㎾ 2기를 장치한 진도군 조도면 선적의 강조 카페리선으로, 2015. 4. 8. 선박안전기술공단으로부터 제2종 중간검사를 받고 2018. 1. 1.까지 유효한 선박검사증서를 교부받아, 평수구역의 경계로부터 최고속력으로 항해시간 1시간 미만의 연해구역에서 환경정화를 위해 진도군 조도면 관내 20개 섬에서 발생하는 쓰레기를 수거해 오고 있으며, 적재능력은 2.5톤 트럭기준 6대이나 쓰레기용 압롤박스만을 수거하여 육지에 하역한 후 빈 압롤박스를 다시 섬에 분배하는 형식으로 월요일부터 금요일까지 운항한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146666043"></img><span style="display:none;"></span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146666045"></img><span style="display:none;"></span>나.

해양사고관련자 및 사실의 경과해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”라 한다)는 진도군 소속 공무원으로 1982. 11. 13. 임용되어 36년 동안 진도군 소유의 관공선인 급수선 “전남707호” 및 행정선 “전남554호”에 선원 및 선장으로 재직하여 왔으며 2016. 11. 17. 그간 결원으로 운항하지 못하고 있던 그린진도호의 선장으로 승선하였다.해양사고관련자 기관장 B(이하 “기관장 B”라 한다)는 목포해양대학교를 졸업한 후 7년 동안 해군에서 복무(항해)하였으며 2016년 공무원 임용절차를 거쳐 수습기간 중인 2016. 11. 17. 그린진도호의 기관장으로 승선하였다.해양사고관련자 C(대표 D)는 진도읍 소재의 선박엔진 판매 및 수리사업자로 지난 25년간 볼보.펜다(스웨덴), 존디어(미국), 야마하(일본) 및 현대 엠텍 등의 엔진을 판매.수리해 왔으며 그린진도호에 탑재된 볼보펜타엔진도 200대 이상 판매.수리한 바 있고, 그린진도호 이외에도 조도면에서 운항하고 있는 급수선 전남707호, 행정선 아리랑호 등에도 볼보펜타엔진을 설치하고 수리해왔다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146666047"></img><span style="display:none;"></span> 이 선박의 기관실에는 2012년 건조 당시 설치된 볼보사 제작 551㎾(750hp)의 볼보펜타엔진(VOLVO PENTA DIESEL ENGINE)이 좌우현에 각각 1기씩 있다.

이 선박은 2017. 2. 13.～ 2. 27. 기간 중 기관정비 및 2종 중간검사 수검을 위해 목포시 소재 성광조선소에 상가하여 조도면장과 기관수리계약(계약금액 ￦12,870,000)을 체결한 C(대표 D)에서 주기관(2기) 및 발전기(2기)에 대한 각종 소모품.벨트.오일.필터 교환 및 분해소제 등의 일상적인 수리작업을 실시하였으며, 우현 주기관 엔진오일 필터는 선체가 상가된 상태에서 교체한 관계로 엔진구동을 할 수 없어 정상작동 여부를 확인하지 못하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146666049"></img><span style="display:none;"></span> 그린진도호는 목포 성광조선소에서 기관정비, 프로펠러 샤프트 연장 작업 및 도장작업 등을 마치고 같은 달 27일 13시 00분경 하가 후 선장 A 및 기관장 B 등 선원 3명과 선체검사원 E 등 4명이 승선한 상태에서 조선소 건너편 5분 정도 거리에 위치한 관공선부두를 향하여 항해를 시작하여 5분 정도 지날 무렵, 우현 주기관 콘트롤 패널에서 로우 오일(Low oil) 알람이 수차례 울렸으나 선장 A는 알람정지버튼을 눌러 알람을 중지시켰을 뿐 별다른 조치는 취하지 않았다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146666051"></img><span style="display:none;"></span> 당시 조타실에 함께 있던 KST 선체검사원 E는 주기관 콘트롤 페널에서 알람이 여러 차례 반복하여 울리는데도 선장이 계속 알람정지버튼을 눌러 알람을 중지시키기만 할뿐 아무런 조치를 하지 않자 이상히 여기고 콘트롤 패널을 유심히 살펴 우현엔진 “로우 오일(Low oil)” 알람이 깜박거리는 것을 발견하고 선장에게 주기관 엔진오일부족 알람이 울리는데 한번 확인해 보라고 제안하였으나 대답도 없고 대수롭지 않게 여기는 기색이어서 알람센서 고장인가 보다 생각하고 기관검사원에게 이 사실을 알리지 않은 채 그린진도호가 관공선부두에 접안한 후 하선하였다.같은 날 13시 07분경 관공선부두에 도착한 후 KST 기관검사원 F가 G 부사장 및 추진축계 설계업체 직원 2명과 함께 승선하여 선미에서 접안 작업을 마치고 선수 쪽으로 나오던 기관장 B에게 소화펌프를 작동해 달라는 요청을 하자 기관장 B는 소화펌프를 작동하기 위해 기관실로 내려오다 우현 주기관 오일필터에서 엔진오일이 새어 나오는 것을 발견하고 곧바로 렌치 등을 이용하여 필터 캡을 잠그기 시작하였다.기관장 B는 오일누유를 막지 못하자 조타실로 올라와 선장 A에게 우현 주기관 오일필터에서 윤활유가 새고 있으니 엔진을 정지해야 한다고 말하고 직접 우현 주기관을 정지시켰고, 선장 A는 그제서야 조선소에서 관공선부두로 오면서 수차례 로우알람이 울렸다는 사실을 기관장 B에게 알리자 기관장 B는 선장 A에게 주기관을 작동시키면 안 된다고 말하고서 오일필터 캡을 잠그기 위해 다시 기관실로 내려갔다.기관장 B가 기관실에서 오일누유를 막는 조치를 하고 있던 중 선장 A는 시운전을 위해 출항을 결정하고 선내마이크를 이용하여 갑판장에게 출항준비를 하라고 지시하고 주기관 2대를 모두 작동시켜 같은 날 13시 25분경 관공선부두를 향해 출항하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146666053"></img><span style="display:none;"></span> 기관장 B는 출항을 위해 선미 계류줄을 풀고 다시 기관실로 돌아와 오일누유를 막는 조치를 하던 중, 그린진도호는 관공선 부두를 벗어나 항해 시작 약 2분이 경과한 2017. 2. 27. 13:28 경 목포 성광조선소 건너편 북위 34도 46분 53초, 동경 126도 24분 05초 해상을 지날 무렵 엔진오일 부족으로 우현 주기관이 고착되면서 정지되었고, 우현 주기관이 작동되지 않는 것을 확인한 기관검사원 F가 시운전을 중단을 요구하여 그린진도호는 관공선부두로 회항하였다.관공선부두 접안 후 정비업체를 불러 확인한 바 우현 주기관의 엔진오일 필터 캡을 제대로 잠그지 않아 엔진오일이 모두 빠져나갔고 이로 인해 크랭크샤프트 및 실린더 라이너와 피스톤이 엔진오일 부족으로 고착되고 실린더블록과 터보차져가 손상을 입는 등 주요 부품이 고착되거나 손상되어 우현 주기관 사용이 불가한 것을 확인하였다.사고 당시 해상 상태는 북풍이 초속 4내지 6미터로 불었고, 파고는 0.5미터, 시정은 5마일 정도의 맑은 날씨였다.

2. 원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 나목에 해당한다.

가. 원인고찰이 기관손상사고는 이 선박이 성광조선소에 상가 중 주기관 정비업체인 C에서 우현 주기관 수리작업을 하면서 작업자의 실수로 엔진오일 필터 캡을 제대로 잠그지 않은 채 엔진오일필터 교체작업을 마쳤고, 이러한 사실을 모르고 선장 A가 시운전을 위해 배를 하가하여 항해하던 중 우현 주기관에서 엔진오일이 모두 빠져나와 우현 주기관의 실린더 및 피스톤 라이너 등 주요 부품이 고착되고 터보차져가 훼손되는 등 우현 주기관이 심각하게 손상되어 발생한 것이다.

선장 A는 시운전을 위해 그린진도호를 조선소에서 하가하여 건너편 관공선부두로 항해하면서 수차례 우현 주기관 컨트롤 패널에서 오일부족 알람이 울렸음에도 알람정지버튼을 눌러 알람소리를 멈추게만 하고 기관장 B에게 연락하여 정확한 원인을 확인토록 하는 등의 조치를 취하지 않고 있다가 그린진도호가 관공선 부두에 접안한 후 기관장 B가 조타실에 올라와 우현 주기관 엔진오일필터 캡에서 오일이 새고 있다는 보고를 할 때 기관장 B에게 운항 중 수차례 알람이 울렸다는 사실을 알려주는 등 선장으로서 주기관 사용 및 관리를 소홀히 하였고, 엔진오일 누유사실을 보고 하러 조타실에 올라온 기관장 B가 작동하던 우현 주기관을 끄고 우현 주기관을 켜서는 안 된다고 하고 다시 기관실로 내려갔음에도 선장 A는 엔진오일이 새는 것에 대해 조치완료를 하였는지 여부도 확인하지 않은 채 시운전을 위해 두 개의 주기관을 모두 작동함으로써 우현 주기관에 남아있던 소량의 엔진오일마저 누유로 고갈되면서 우현 주기관이 고착되는 상황에 이르게 된 것으로 판단된다.

기관장 B는 기관수리작업 공사감독관으로서 주기관 엔진오일 교체작업 진행 시 정비작업에 참관하여 작업현황을 살펴보고 작업완료 여부를 확인해야 했으나 의례적인 작업이라는 이유로 이를 소홀히 여겨 확인하지 아니하였을 뿐만 아니라 시운전하기 전 기관정비업체에 연락하여 시운전을 참관토록 하였어야 함에도 정비업체에 연락을 취하지 않아 정비업체에서 작업자의 과실여부를 사전에 인지하고 보완할 수 있는 기회조차 갖지 못하게 된 것도 이번 사고의 일인이 된다.

한편, 이 사고 발생시점과 관련하여 선장 A는 시운전을 위해 관공선부두에서 출항할 당시 우현 주기관이 작동하고 있지 않았다고 주장하고 있으나 기관장 및 기관검사원 F의 심판정 진술 및 시운전 당시의 AIS 항적자료에 의하면 시운전을 위해 관공선부두를 출항할 때 좌우현 엔진이 모두 작동하고 있었던 것으로 판단된다. 또한 그린진도호가 관공선 부두 출항 당시 기관장 B가 기관실에서 우현 주기관 오일필터를 캡을 잠그던 중 자신이 꺼놓은 우현 주기관이 갑자기 시동되자 깜짝 놀라 급히 조타실로 올라가기 위해 갑판으로 올라왔다는 것, 갑판으로 올라오다 상황이 급하다고 판단하여 다시 기관실로 돌아가 우현 주기관 엔진오일 누유를 막는 조치를 취하고 있을 때에도 우현 주기관이 작동하고 있었다는 기관장 B의 일관된 진술, 출항당시 우현 주기관이 작동하지 않아 주기관 두 대 중 한 대에 이상이 있었다면 선박검사가 불가하다는 것을 경험이 많아 잘 아는 선장 A가 시운전하자고 하지 않았을 것이며, 주기관에 엔진오일이 조금이라도 남아 있으면 시동이 가능하며 시동 후 엔진오일이 주기관 내부를 순환하는 약 2분 동안은 주기관이 작동하더라도 알람발생이 지연될 수 있다는 정비업체 C 관계자의 진술, AIS 기록상 관공선부두 출발 후 곧바로 속력이 약 8노트까지 올라갔다가 약 2분후 사고 지점을 지날 때쯤 갑자기 속력이 약 5노트 정도까지 감속된 점 등을 고려하면 출발 당시 두 개의 주기관 모두 작동하고 있었다고 추정하는 것이 타당하다고 판단된다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146666055"></img><span style="display:none;"></span>나.

사고발생 원인이 기관손상사건은 조선소 상가 중 수리업체인 C에서 고속주기관의 엔진오일과 필터를 교체하고 필터캡을 제대로 잠그지 않은 상태에서 자체 기관 시운전을 실시하지 않아 발생한 것이나, 선장과 기관장이 선박을 하가한 후 수리업체에 연락하지 않고 무리하게 해상시운전을 실시한 것도 일인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가.해양사고관련자 A 해양사고관련자 선장 A는 그린진도호 하가 후 관공선부두로 항해하는 과정에서 우현 주기관 엔진오일 부족 알람이 여러 차례 울렸음에도 알람만 정지시키고 원인파악 및 시정 등의 조치를 취하지 아니하였고, 이후 기관장이 우현엔진 누유사실 보고하고 엔진시동을 하지 말라는 요청을 무시하고 누유방지 조치 완료 여부 등을 확인하지도 않은 채 우현 엔진을 재시동하여 오일부족으로 우현엔진이 고착되었던 바 이는 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항과 제6조의 2에 따라 이 사람의 6급항해사 면허를 1개월 정지한다. 다만, 이 재결의 확정일로부터 3개월 징계집행을 유예하고 14시간 선박재해예방 직무교육 수강을 명한다.

나.해양사고관련자 박 철 해양사고관련자 기관장 B는 상가 중 주기관 정비작업 시 현장에서 정비작업 과정을 확인.점검해야하고 시운전시 정비업체에 사전에 연락하여 이상 유무를 확인하도록 하였어야 하나 이를 소홀이 하여 우현엔진이 고착에 이르게 되었는 바 이는 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 B의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항, 제6조제1항 및 제2항에 따라 이 사람의 3급기관사 면허를 1개월 정지한다.

다.해양사고관련자 C(대표 D) 해양사고관련자 C(대표 D)는 그린진도호 기관수리업체로서 엔진오일 및 엔진필터 교체작업 수행 시 엔진메이커에서 정하고 있는 절차에 따라 작업을 시행하고 작업 후 정상 작동 여부를 확인해야할 의무가 있으나 이를 소홀히 하여 우현 엔진 고착에 이르게 된 바 이는 그린진도호 기관수리업체의 과실로 인정된다.해양사고관련자 C(대표 D)의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정을 적용하여 시정을 명한다.

4. 교 훈가. 하가 후 시운전시 정비 기관의 정상 작동 여부 확인 철저기관정비 완료 후 조선소 상가 중일 때는 기관정상작동 여부를 확인할 수 없으므로 정비업체 및 기관장(공사감독관)은 하가 후 시운전 전 반드시 동 기관의 정상 작동여부를 확인하여야 한다.

나. 기관장의 주의사항기관장은 기관정비 시 작업자의 실수로 인해 엔진사고가 발생하지 않도록 작업과정을 면밀히 감독해야 하고, 기관 수리 후 시운전 일정 등을 사전에 정비업체에 고지하여 정비업체에서 정상작동 여부를 확인할 수 있도록 조치하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 조선소 상가 중 수리업체인 C에서 고속주기관의 엔진오일과 필터를 교체하고 필터캡을 제대로 잠그지 않은 상태에서 자체 기관 시운전을 실시하지 않아 발생한 것이나, 선장과 기관장이 선박을 하가한 후 수리업체에 연락하지 않고 무리하게 해상시운전을 실시한 것도 일인이 된다. 해양사고관련자 A의 6급항해사 업무를 1개월 정지한다.다만, 이 재결의 확정일로부터 3개월간 징계의 집행을 유예하고 14시간의 선박재해예방 직무교육 수강을 명한다. 해양사고관련자 B의 3급기관사 업무를 1개월 정지한다. 해양사고관련자 C(대표 D)에게 시정을 명한다.

《시정명령서》목포해심 제2017-043호카페리선 그린진도호 기관손상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146666039"></img><span style="display:none;">해양사고관련자C(대표 D)</span> 귀 수리업체는 그린진도호의 상가 수리기간 중 실시한 기관정비 과정에서 작업자 실수로 우현주기관 오일필터 교체 후 필터 캡을 제대로 잠그지 않은 채 작업을 마쳤고, 하가 후 작업내용에 대한 확인절차를 누락하여 2017. 2. 27. 13:28 경 엔진오일이 모두 빠져나와 우현 주기관이 심각하게 손상되는 사고를 야기한 바 있습니다.이 기관손상사건은 상가수리 중 의례 시행하는 엔진오일 및 오일필터 교체작업이라 여겨 주의를 소홀히 한 작업자의 과실과 작업 후 수리한 엔진의 이상 유무를 확인하는 절차를 제대로 이행하지 않아 발생한 것으로 판단됩니다.앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위해서는 소속 직원들의 작업과정을 철저히 감독하여 작업자의 실수를 예방하고, 하가 후에는 반드시 수리한 엔진의 정상 작동여부를 확인하여야 합니다.따라서「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 시정을 명하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다. 2017. 9. 5. 목포지방해양안전심판원 심판장 심판관

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