카페리선 골드카페리호 화재사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146650559"></img><span style="display:none;"> 선 명골드카페리호 선 적 항목포시 선박소유자㈜원당수리조선 총 톤 수751톤 기관종류.출력디젤기관 599㎾ × 2기 해양사고관련자AB 직 명1등기관사 겸 연평해운 관리이사연평해운 실질적 대표 면허의 종류6급기관사해당없음 사고일시2019. 11. 28. 12:50경 사고장소북위 37도 27분 07초.동경 126도 36분 36초(인천광역시 중구 남항부두 미래해운 선착장)</span>가.

선박의 제원 및 운항·관리형태골드카페리호는 1995. 6. 1. ㈜한철에서 건조.진수된 총톤수 751톤(길이 57.52미터, 너비 9.80미터, 깊이 2.30미터), 출력 599킬로와트 디젤기관 2기를 주기관으로 장치한 목포시 선적의 선령 24년 이상인 강조 카페리 화물선으로 한국해양교통안전공단으로부터 정기검사를 받아 2023. 2. 13.까지 유효한 선박검사증서를 교부받았다.이 선박은 [그림 1]과 같이 선미선교형 선박으로 상갑판 하부는 선수로부터 선수탱크(Fore Peak Tank), 1～4번 공소(Void Tank), 스프링클러룸(Sprinkler Room), 좌현·우현 평형수탱크, 기관실, 조타실로 구획되어 있고, 상갑판 상부에는 차량 적재구역과 기관작업(당직)실·기관장실·물품보관창고로 구성된 1층 내부공간이 있으며, 그 위 2층에는 식당과 여객공간(적재차량의 운전자 휴식공간 등으로 이용한다)이 있고, 3층에는 조타실과 선원 거주공간이 배치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146650561"></img><span style="display:none;">[그림 1] 골드카페리호 일반배치도 및 화재장소</span> 연평해운은 골드카페리호의 소유자인 원당수리조선과 2017. 8. 1. 이 선박의 선원 채용·인사, 운항비용 부담, 선박 유지관리 및 수리 등을 용선자가 담당하는 나용선 형태의 용선계약을 체결하고, 이 선박을 인천 남항과 서해 대청도·소청도·백령도 도서구간을 오고가며 화물트럭 등을 실어 나르는 내항화물운송사업에 투입하였다.이 선박은 화물에 따라 주 2회 내지 3회 도서구간을 운항(약 35시간 소요)한 후 인천 남항부두로 회항하여 정박하였다가 운항일정에 맞추어 다시 출항하며, 이 선박의 선원들은 남항부두에 정박하는 동안 별다른 선내작업이 없는 경우 주기관과 발전기를 꺼 선내 전원을 차단하고 하선한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146650563"></img><span style="display:none;">[그림 2] 골드카페리호 화재사건 발생 장소(남항부두) </span> 연평해운은 골드카페리호에 대한① 안전시스템 문서의 작성·배부,② 안전관리체제 운용절차의 선원 교육,③ 인증기관으로부터 임시/초기 선박안전관리증서를 취득에 관한 사항을 2019. 5. 1.부터 안전관리대행업자인 에이치알쉬핑에 위탁하는 선박관리계약을 체결하였고, 에이치알쉬핑은 2019. 10. 29. 이 선박의 선박안전관리증서를 교부받고, 매월 방선·교육을 실시하는 등 안전관리체제의 수립 및 이행에 관한 사항을 대행하였다.

나. 전기설비 현황 및 관리상태골드카페리호의 기관실에는 주기관 2기 외에 디젤 발전기 2대(56킬로와트급 및 116킬로와트급) 등과 함께 [사진 1]과 같이 주배전반(Main Switch Board)이 있고, 1층 내부공간에는 1층의 내부·외부 조명 및 전원이 연결된 분전반(Distribution Panel)이 설치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146650565"></img><span style="display:none;"> [사진 1] 골드카페리호의 주배전반(좌) 및 1층 분전반</span> 이 선박은 2019. 5. 9. 및 5. 14. 한국해양교통안전공단 인천지사로부터 제2종 중간검사를 받았으며, 중간검사 중 기관검사원이 측정한 이 선박의 절연저항은 1메그옴(㏁) 이상 측정되어 허용치 <각주>1</각주> 에 해당하였다.골드카페리호는 2019. 7. 6. 남항에 정박해 있던 중 배가 얹혀 타기실이 침수되는 바람에 외부업체로부터 모터, 전등 등 전기기기를 수리 받은 적이 있고, 같은 해 9월 이후 기관실과 선미에 설치된 CCTV에 고장이 발생하여 외부업체의 수리작업이 이루어졌고, 이 선박에 승선한 화물차량 운전자들이 개인용 전열기구를 사용하여 2층 분전반의 차단기가 자주 내려가자 같은 해 11. 26. 기관실로 연결된 채 2층 외부에 방치되어 있던 용도불상의 전선을 이용하여 전원으로 사용하게 하는 등 전기설비의 고장, 수리 및 임의변경이 종종 발생하였으나, 전기설비에 대한 전반적인 점검은 이루어지지 않았다.이 선박은 1995. 6. 1. 건조·진수되어 선령이 24년 이상 되었으나, 각종 전기설비 및 전로의 절연저항을 점검할 수 있는 측정계(메가테스터)는 비치되어 있지 않고, 연평해운에서 절연저항의 점검을 외부 전문업체에 의뢰한 적도 없었다.

다. 기관부 선박직원의 승무 실태평수구역 밖 연안수역을 항행하는 골드카페리호는 「선박직원법」에 따라 기관부 선박직원으로 최소 기관장과 1등기관사를 채용하여 승선시켜야 한다.이 선박 기관장의 경우 2019. 1. 1.부터 11. 21.까지 4명의 기관장이 근무하였고, 1등기관사의 경우 같은 해 1. 1.부터 이 화재사건이 발생한 11. 28.까지 해양사고관련자 연평해운 실질적 대표 B(이하 “연평해운 B”라 한다)를 포함 <각주>2</각주> 하여 5명의 기관사가 근무하여 기관부 선박직원의 교체가 잦았다.이러한 실태에도 불구하고 해양사고관련자 골드카페리호 1등기관사 겸 연평해운 관리이사 <각주>3</각주> A(이하 “1등기관사 A”라 한다)는 2019. 5. 21. 승선한 이후 이 화재사건이 발생할 때까지 전기설비의 절연저항을 점검해 본 적이 없고, 다른 기관장들과 함께 절연저항을 점검해 본 적도 없으며, 이 선박에서 절연저항 측정계나 점검표를 보지 못하였다.한편, 이 선박에 2019. 11. 26. 승선한 기관장 C는 이 선박이 11. 21. 남항부두에 입항하였을 때 하선한 전임 기관장 D로부터 아무런 인수인계를 받지 못한 채 연평해운과 근로계약 없이 수습 형태로 이 선박에 승선하였다.이와 관련하여, 연평해운 B는 전임 기관장 D가 2019. 11. 21. 하선한 후 그 후임 기관장 C가 11. 26. 이 선박을 승선할 때까지 기관장이 결원된 골드카페리호를 11. 21.～11. 23.까지 운항하도록 지시하고, 이들 2명의 기관장에 대한 승하선 공인을 제때 받지 않았다(이는 「선박직원법」 제11조(승무기준 및 선박직원의 승무) 및 「선원법」 제44조(선원명부의 공인) 제2항을 위반한 행위이다).라.

사실의 경과골드카페리호는 2019. 11. 26. 남항부두를 출항하여 도서지역을 운항하고 같은 달 28. 06:25경 남항부두에 정박하였으며, 08:35경 하역을 완료하였다.1등기관사 A는 09:32경 발전기를 정지시킨 후 도서지역에서 실은 화물을 트럭으로 배송하기 위해 10:30경 이 선박에서 하선하였고, 10:40경 고장난 CCTV를 수리하기 위해 외부업체 직원 2명이 방선하여 수리작업을 진행하였으며, 선장 김행곤은 11:30경 병원치료를 받기 위해 상륙하였다.선박에 재선해 있던 기관장 C는 12:18경 해수펌프를 이용하기 위하여 꺼져 있던 발전기를 작동시키고 재선 중인 다른 선원과 해수로 부식을 손질하고 있었다.이 선박 선미에서 CCTV를 수리하던 외부 직원은 13:00경 1층 구역의 선미 좌현쪽에서 연기가 발생하는 것을 발견하여 화재를 신고하고 기관장 C에게 알렸으며, 이 화재는 13:04경 현장에 도착한 119 소방세력 및 인천해양경찰서 소방세력에 의해 13:38경 진화되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146650567"></img><span style="display:none;">[사진 2] 골드카페리호 화재 상황</span> 골드카페리호가 정박해 있던 중 발생한 이 화재사고로 별다른 인명피해는 발생하지 않았으나, 1층 내부공간과 2층 식당이 전소되고 주변이 소훼되는 등의 피해가 발생하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146650569"></img><span style="display:none;">[사진 3] 1층 내부공간 화재 진화 상황</span> 이 화재사고 당시 남항부두의 기상 및 해상상태는 북풍이 초속 2～4미터로 불고, 파고는 약 0.5미터 내외로 일었으며, 시정은 약 3해리였다.이 화재사건 후 연평해운은 골드카페리호를 상가하여 화재로 손상된 구역을 수리하였으며, 전기설비에 대하여는 1층 및 2층의 분전반, 각종 조명설비, 전로(거래명세서 기준 약 1,050미터) 등 전기설비를 교체하였다.

마. 화재감식 결과이 화재사건에 대하여 중부지방해양경찰청(과학수사계)과 인천해양경찰서(형사계)에서 화재현장 감식을 실시한바, 그 내용을 살펴보고자 한다.1) 발화장소이 화재사건의 발화장소는 골드카페리호 1층, 2층, 기관실 등의 소훼형태에 볼 때 [그림 3]에 표시된 1층 내부공간 중 기관작업(당직)실로 특정할 수 있고, 이 공간 내에 좌현 선미쪽에서 발생한 화재가 다른 1층 공간과 2층 식당으로 확산된 것으로 추정 가능하다고 감식되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146650571"></img><span style="display:none;">[그림 3] 골드카페리호 1층 배치도 및 발화원 위치</span> 2) 발화원발화부에 대한 감식결과, 분전반 및 전기장판 등과 같은 전기제품에서는 전기적 특이점이 식별되지 않았으나, 기관작업(당직)실의 좌현 선미쪽 출입구 인근에서 발견된 형광등 형태의 등기구 전선 인입부에서 [사진 4]와 같이 전기적 특이점인 아크흔 <각주>4</각주> (Arc痕)이 발견되고, 내부 탈락 전선에서도 단락흔 <각주>5</각주> 이 식별된바, 이 등기구 내부에서 최초 발화가 발생된 것으로 추정되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146650573"></img><span style="display:none;"> [사진 4] 등기구 내부에서 발견된 아크흔(좌) 및 전기배선 단락흔(우) </span> 3) 화재 원인발화장소 및 발화원 등을 종합하면, 이 화재사건은 골드카페리호에 설치된 발화원(등기구)의 내부 전선이 경년열화(經年烈火) 되거나 선박 진동 등에 의하여 절연피복이 손상되어 합선된 후 발생한 불꽃이 가연물 등에 떨어져 발화·확산된 전기화재로 추정할 수 있다고 감식되었다.

2. 원 인이 화재사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조 제1호 나목에 해당된다.

가.원인의 고찰이 화재사건은 선령이 24년 이상 된 선박에서 발생한 사고로 발화원과 전기설비에 대한 점검실태를 중심으로 그 원인을 살펴보고자 한다.1) 발화원골드카페리호는 남항부두에 정박하여 하역이 완료된 후 별다른 선내작업이 없는 경우 발전기를 꺼 선내 전원공급을 차단하나,① 2019. 11. 28. 정박 중 09:32경 발전기를 꺼두었다가 해수펌프를 사용하기 위해 12:18경 발전기를 다시 켜서 발화원으로 추정되는 등기구에 전원이 공급되는 상태였고,② 13:00경 최초 연기가 발견된 곳이 이 등기구가 설치된 장소와 근접한 1층 구역의 선미 좌현쪽이었으며,③ 중부지방해양경찰청의 화재현장 감식결과 이 등기구 내부에서 발화의 원인이 될 수 있는 아크흔과 단락흔이 발견된 점을 종합하면, 이 화재사건은 1층 기관작업(당직)실 내에 설치된 등기구 내부 단락·합선으로 시작된 것으로 판단된다.2) 기관부 선박직원의 전기설비 점검 소홀앞서 살펴본 바와 같이① 골드카페리호는 선령이 24년 이상 된 선박으로 전기기기 및 전로 등 전기설비가 노후되어 절연저항이 불량할 개연성이 상당하고,② 이 화재사건 발생 전 타기실 전기기기 수리, CCTV 고장, 용도불상의 방치 전선을 전원으로 이용하는 사례가 있었음에도 전기설비에 대한 전반적인 점검이 이루어지지 않았으며,③ 선내 전기설비의 운전 및 보수관리를 담당하는 기관장과 기관사가 자주 교대하였음에도 전기설비에 대한 별다른 인수인계가 이루어지지 않았으며,④ 1등기관사 A는 절연저항을 측정하는 방법을 알지 못할 뿐더러 이 선박에서 절연저항 측정계를 본 적도 없고,⑤ 더 나아가 이 사람이 승선 중 다른 기관장이나 외부업체가 전선부의 절연상태를 확인하거나 절연저항을 측정하는 것을 본적이 없다.이점에서 이 선박 기관부 선박직원은 평소 골드카페리호의 전기설비에 대해 체계적인 점검 및 관리를 실시하지 않은 것으로 판단되며, 이와 같은 점검·관리 소홀은 전기적 원인으로 발생한 이 화재사건의 일부 원인이 되었다고 할 것이다.3) 선박운항자의 선박·선원 관리 소홀연평해운 B는 골드카페리호를 용선하여 선박 운항, 선원 채용 등을 결정하는 자로, 기관사 면허를 가지고 이 선박에 1등기관사로 근무한 경험이 있어 이 선박의 전반적인 전기설비 상태와 점검·관리 실태를 잘 알고 있었을 것으로 여겨진다.그럼에도 불구하고, 이 사람은① 기관장이나 1등기관사로 하여금 절연저항 점검 등 주기적 전기설비 점검·관리를 실시하도록 지시·독려하지 아니하고,② 노후 전기기기 및 전로의 점검에 필요한 절연저항 측정계를 보급하지 아니하였으며,③ 기관장과 1등기관사의 하선이 자주 발생함에도 선내 전기설비 관리 절차와 점검표 등을 자체적으로 마련하거나 안전관리대행업자에게 이를 검토·마련해 줄 것을 협의·요청하지 아니하였고,④ 더 나아가 앞서 살펴본 바와 같이 기관장이 없는 상태에서 선박을 운항하도록 하였는바, 이는 이 화재사건의 직접적인 원인이 아니더라도 기관부 선박직원의 전기설비 점검·관리 소홀에 상당한 영향을 준 것으로 여겨진다.

나. 사고발생 원인이 화재사건은 1층 내부공간에 설치된 등기구에서 단락·합선으로 발생한 불꽃이 가연성 물질에 옮겨 붙어 발생한 것이나, 평소 기관부 선박직원이 노후된 전기기기 및 전로에 대한 점검을 소홀히 한 것과 운항선사가 전기설비 점검 및 관리·감독 절차를 마련하여 시행하지 아니한 것도 일부 원인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 골드카페리호의 1등기관사로서 기관부에서 기관당직을 수행하며 기관장과 함께 선박의 전기설비에 대한 운전 및 보수관리를 담당하여 화재 등 사고를 예방할 주의의무가 있다.그러나 이 사람은 선령이 24년 이상 된 선박에 승선하면서도 절연저항 측정방법을 파악하여 주기적으로 측정하지 아니하는 등 노후한 전기설비에 대한 점검 및 관리를 소홀히 하여 단락·합선 등 전기적 원인에 의한 화재 발생에 일부 원인을 제공한 점은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.다만, 이 화재사건으로 별다른 인명피해는 발생하지 아니한 점, 이 사람이 화물배송을 위해 선박을 이탈하기 전에 발전기를 꺼서 선내 전원공급을 차단하였던 점, 이 화재사건 발생 당시에는 선내 전기설비의 운전 및 보수관리를 주관하여야 할 기관장이 채용되지 아니하였던 점, 연평해운이 전기설비 점검 및 관리에 관한 절차를 제대로 마련하지 않았던 점은 이 사람에 대한 징계량 결정시 참작할 요소이다.해양사고관련자 골드카페리호 1등기관사 A에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 연평해운의 실질적 대표로서 운항선박의 정상적인 작동·운영 상태를 유지하고, 법정 승무기준에 따라 자격 있는 선박직원을 승무시켜야 하며, 선박의 정비를 포함한 선박과 사업장의 안전관리체제를 수립·시행할 의무가 있다.그러나, 이 사람은 앞서 살펴본 바와 같이 골드카페리호의 선령이 24년 이상 되었음에도 불구하고, 선내 전기설비 점검·관리 실태를 감독하지 아니하고, 절연저항 측정계를 선박에 보급하거나 외부 전문업체의 점검을 의뢰하지 아니하고 방치한 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.이와 관련하여, 이 화재사건 발생 후 연평해운이 상가수리를 통해 골드카페리호의 화재피해 구역에 대하여 전기기기와 전로를 교체하여 이 사람에게 이 선박의 노후한 전기설비를 교체 또는 점검할 것을 명할 필요성은 없다하더라도, 이 회사가 운항 중인 골드카페리호 및 153연평호 <각주>6</각주> 의 선령과 선박직원의 잦은 승하선 실태를 고려할 때, 유사사고의 재발방지를 위해서는 운항 중인 선박의 전기설비에 대하여 절연저항 등을 주기적으로 점검하는 절차를 마련하여 이행하도록 하고, 그 이행여부를 회사에서 감독할 수 있는 체계가 마련되어야 할 것이다.따라서 해양사고관련자 연평해운 실질적 대표 B에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 따라 시정을 권고한다.

4. 사고방지 교훈가. 노후된 전기기기 및 전로는 단락·합선 등으로 인한 화재발생의 위험성이 크므로 선령이 오래된 선박에는 절연저항 측정계(메가테스터)를 비치하고, 주기적으로 절연저항을 점검하여야 한다.

나. 선박에서 전기기기 및 전로에 대한 자체적인 절연저항 점검이 곤란하거나 절연저항 점검방법을 숙지하지 못한 경우에는 외부 전문업체에 절연저항 점검 및 점검방법 교육을 의뢰하여야 한다.

다. 정박 중 주기관, 발전기를 작동하는 경우 화재 등 이상 유무를 초기에 파악할 수 있도록 선내 당직 및 순찰을 유지하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 1층 실내공간에 설치된 노후 등기구의 단락·합선 등 전기적인 원인으로 화재가 발생한 것이나, 평소 선박직원이 선내 전기기기 및 전로에 대한 점검을 소홀히 한 것과 운항선사가 선내 점검 및 관리·감독 절차를 마련하지 아니한 것이 일부 원인이 된다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 B에게 시정할 것을 권고한다.

《시정권고서》인천해심 제2021-004호카페리선 골드카페리호 화재사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146650557"></img><span style="display:none;">해양사고관련자B</span> 귀하가 실질적 대표인 연평해운에서 운항하고 있는 골드카페리호가 2019. 11. 28. 12:50경 인천 남항부두 미래해운 선착장(북위 37도 27분 07초.동경 126도 36분 36초)에서 정박해 있던 중 1층 기관작업(당직)실 내 화재사건이 발생하였습니다.이 화재사건은 골드카페리호 1층 내부공간에 설치된 등기구에서 단락·합선으로 발생한 불꽃이 가연성 물질에 옮겨 붙어 발생한 것이나, 평소 기관부 선박직원이 노후된 전기기기 및 전로에 대한 점검을 소홀이한 것과 연평해운이 전기설비 점검 및 관리·감독 절차를 마련하여 시행하지 아니한 것도 일부 원인이 된 것으로 확인되었습니다.이와 관련하여, 연평해운은 이 화재사건 후 골든카페리호의 일부 전기설비를 교체 하였으나, 골드카페리호와 153연평호의 선령을 고려하면 이들 선박에 절연저항 측정계를 보급·비치하고, 주기적인 절연저항 점검(필요한 경우 외부 전문업체에 점검 및 교육 의뢰)의 이행 및 감독에 필요한 사항을 안전관리매뉴얼(정비 및 보급편) 등에 반영하여 시행할 필요성이 있는 것으로 판단됩니다.따라서 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 귀 하에게 위 사항에 대하여 시정할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2021. 3. 2.인천지방해양안전심판원심판장 심판관

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