해양안전 특별행정심판

자동차운반선 오토 배너 화재사건

핵심 요약

요지

해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조의 규정에 의하여 심판 청구함관여조사관 정 철 락

이유

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635051"></img><span style="display:none;"> 선 명오토 배너(AUTO BANNER) 선 적 항파나마 선박소유자G 총 톤 수52,422톤 기관종류.출력디젤기관 9,443㎾ x 1기 해양사고관련자ABC 주식회사E 주식회사 직 명선장 1등항해사안전관리회사정기용선자 면허의 종류1급항해사(BS-D1-18-****) 2급항해사(BS-D2-18-****) -- 사고일시2018. 5. 21. 09:39경 사고장소북위 37도 28분 10초.동경 126도 37분 03초(인천항 내항 1부두 11번 선석)</span>가.

오토 배너의 제원 및 소화시스템 현황오토 배너는 총톤수 52,422톤(길이 192.74 x 너비 32.26 x 깊이 21.03 m), 출력 9,443㎾ 디젤기관 1대를 주기관으로 장치한 파나마 국적의 강조 자동차운반선으로, 1988. 3. 29. 거제 대우조선소(주)에서 건조·인수되었으며, 파나마 정부를 대신하여 (사)한국선급으로부터 2016. 11. 4. 화물선안전구조검사를 받아 2021. 11.3. 유효한 검사증서 등 유효한 검사증서를 소지하고 있다.이 선박의 소유자는 파마나의 주소를 둔 ‘G’ 이며, 선원, 공무 및 안전관리 업무를 수행하는 해양사고관련자 C 주식회사(이하 “C(주)”이라 한다)는 파나마 정부를 대신하여 (사)한국선급으로부터 인증심사를 받고 유효기간이 2019. 9. 29.까지인 안전관리적합증서(DOC, Document of Compliance)를 교부받았고, 이 선박은 (사)한국선급으로부터 인증심사를 받고 유효기간이 2019. 4. 18.까지인 선박안전관리증서(SMC, Safety Management Certificate)를 교부받았다.이 선박은 로로(RO/RO : Roll On/Roll Off)방식의 자동차운반 전용선으로 선저에서부터 최상층 갑판 쪽으로 1번 갑판부터 13번 차량갑판이 있으며, 승용차 기준으로 총 6,022대의 차량을 적재할 수 있다.

또한 각 차량갑판은 선수 방향부터 1번, 2번, 3번, 4번 화물창(Hold)으로 구분되어 있고, 차량 선적은 1번→2번→4번→3번 화물창 순으로 한다. 그리고 이 선박은 화재 방제(Fire component)을 목적으로 기관실과 5개 화물구역으로 분리되어 있고, 제1화물구역은 1∼5번 차량갑판(후미부), 제2화물구역은 2∼5번 차량갑판(선수부), 제3화물구역은 6∼8번 차량갑판, 제4화물구역은 9∼11번 차량갑판, 제5화물구역은 12∼13번 차량갑판으로 구성되어 있다.[그림 1 참조]<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635053"></img><span style="display:none;"></span> 또한 화물구역에는 연기 측정식 화재탐지기가 설치되어 있으며, 화재진화 시 소화수를 공급하기 위해 다목적펌프(General Service Pump : 이하 ‘GS펌프’라 한다)가 2대, 비상소화펌프(Emergency Fire Pump)가 1대 있고, 최상층 갑판에 ‘고정식 저압 이산화탄소 소화장치’(이하 “고정식 소화장치”라 한다)가 설치되어 있다.

나. 오토 배너의 고정식 소화장치 개요이 선박의 고정식 소화장치에는 2개의 저압 이산화탄소탱크에 각각 16,200㎏(小)과 22,000㎏(大)의 저압 이산화탄소가 충전되어 있고, 고정식 소화장치 통제실(일명 ‘CO2 Room’이라 칭함)에 설치된 제어밸브에 의해 소화용 이산화탄소가 분배되고 고정된 배관을 통하여 각 소화구역으로 분출되도록 되어 있다.[그림 2 참조]<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635055"></img><span style="display:none;">[그림 2] 고정식 소화장치 계통도</span> 이 고정식 소화장치는 한 번 분사하면 2개 탱크의 이산화탄소가 약 10분 이내에 모두 분사되어 재충전할 때까지 사용할 수 없고, 화재 진압 시 각 구역에 들어가야 할 이산화탄소 방출량은 기관실이 4,524㎏, 제1화물구역이 11,346㎏, 제2화물구역이 12,791㎏, 제3화물구역이 38,008㎏, 제4화물구역이 32,880㎏, 제5화물구역이 20,814㎏로 각각 설정되어 있다.그리고 이 고정식 소화장치의 분사 방법은 기관실과 화물구역으로 크게 2가지로 구분되며, 각 화재 상황에 따라 해당 화재 구역에 설정된 이산화탄소 방출량을 고려하여 적절한 방법으로 사용하여야 하며 세부적인 작동방법은 아래와 같다.1) 기관실 화재 진압 시가) 16,200㎏(小) 이산화탄소 탱크(CO2 TANK)를 사용할 경우고정식 소화장치 계통도[그림 2]에 표시된①번 밸브를 개방(필요 시②번 밸브 폐쇄)한 후 No.1(L) 현장제어 실린더인⑤번을 작동시키면④번 밸브가 자동으로 개방되면서 이산화탄소(CO2)가 기관실에 방출됨(④번 POD밸브를 작동하여 기관실에 CO2가 방출됨).나) 22,000㎏(大) 이산화탄소 탱크(CO2 TANK)를 사용할 경우고정식 소화장치 계통도[그림 2]에 표시된①번 폐쇄하고,②번 밸브를 개방한 한 후 No.1(L) 현장제어 실린더인⑤번을 작동시키면④번 밸브가 자동으로 개방되고, No.2(R) 현장제어 실린더인⑥번을 작동시키면③번 밸브가 자동으로 개방되면서 이산화탄소(CO2)가 기관실에 방출됨.2) 화물구역 화재 진압 시가) 16,200㎏(小) 이산화탄소 탱크(CO2 TANK)를 사용할 경우고정식 소화장치 계통도[그림 2]에 표시된①번 밸브를 개방(필요시②번 밸브 폐쇄)한 후 소화가 필요한 화물구역을 선정하여 수동으로 개방하면 선택한 화물구역에 이산화탄소(CO2)가 방출된다.

참고로 이 방식은 제1화물구역 또는 제2화물구역 소화 시에만 실효성이 있다. 나) 22,000㎏(大) 이산화탄소 탱크(CO2 TANK)를 사용할 경우고정식 소화장치 계통도[그림 2]에 표시된①번을 폐쇄하고,②번 밸브를 개방한 한 후 소화가 필요한 화물구역을 선정하여 수동으로 먼저 개방한 후, No.2(R) 현장제어 실린더인⑥번을 작동시키면③번 밸브가 자동으로 개방되면서 선택한 화물구역(SPACE)에 이산화탄소(CO2)가 방출된다.

참고로 이 방식은 제1화물구역, 제2화물구역 또는 제5화물구역 소화 시에만 실효성이 있다.다) 16,200㎏(小) 이산화탄소탱크(CO2 TANK)와 22,000㎏(大) 이산화탄소탱크(CO2 TANK)를 모두 사용할 경우고정식 소화장치 계통도[그림 2]에 표시된①번 밸브 및②번 밸브를 개방한 한 후 소화가 필요한 화물구역을 선정하여 수동으로 먼저 개방한 후, No.2(R) 현장제어 실린더인⑥번을 작동시키면③번 밸브가 자동으로 개방되면서 선택한 화물구역(SPACE)에 이산화탄소(CO2)가 방출된다.

참고로 이 방식은 모두 구역의 소화 시 사용할 수 있으나, 제3화물구역 또는 제4화물구역 소화 시 반드시 이 방식대로 사용하여야 한다.3) 소결고정식 소화장치를 사용할 경우 화재가 발생한 구역을 반드시 밀폐시킨 후 상기에 기술한 여러 방식 중 각 구역에 설정되어 있는 적정 이산화탄소량 이상으로 투입되는 방식으로 작동시켜야 한다.따라서 이 건 화재발생 장소는 제4구역이므로 상기에 기술한 ‘2) 화물구역 화재 진압시 다) 16,200㎏(小) 이산화탄소탱크(CO2 TANK)와 22,000㎏(大) 이산화탄소탱크(CO2 TANK)를 모두 사용할 경우’ 방식대로 작동시켜야 한다.참고로 이 선박은 국제해상인명안전협약(SOLAS)의 개정(제2장 10규칙 4.1.5항 및 Fire Safety System Code 제5장 2.2.2항)에 따라 기관구역과 화물구역의 고정식 CO2 소화장치의 제어장치(pilot cylinder)를 추가하기 위해 선박검사기관인 한국선급으로부터 2010. 3. 18. 해당 도면에 대해 개조 승인을 받은 후 같은 날 25일 2개의 제어장치(pilot cylinder)를 추가하는 개조를 완료하였고, 동 개조에 따라 ‘고정식 소화장치’ 통제실에 변경된 작동 매뉴얼을 작성하여 비치하였으나, 이 매뉴얼에는 상기에 기술한 ‘1) 기관실 화재 진압 시 나) 22,000㎏(大) 이산화탄소 탱크(CO2 TANK)를 사용할 경우’와 유사한 작동방식만 기술되어 있었다.

다. 제4화물구역의 밀폐관련 구조 및 화재 당시 상황이 선박의 화재가 최초 발화한 11번 차량갑판은 제4화물구역에 해당되며, 제4화물구역에는 총 4개(11번/12번 차량갑판의 선수 및 선미 쪽 : 3.8m × 2.0m 각 1개, 8번/9번 차량갑판의 선수쪽 : 3.8m × 2.5m 1개, 7번/8번/9번 차량갑판의 선미 쪽 : 3.8m × 4.0m 1개)의 가스타이트도어(Gas Tight Door)와 차량 이동용 슬로프(Slope)가 설치되어 있다.

그리고 제4화물구역에는 각 차량갑판의 좌·우현 및 스턴램프 쪽에 출입문(방화문)이 총 7개, 9번 차량갑판의 선수 및 선미에 각각 1개 총 2개 풍우문, 강제통풍구와 자연통풍구가 각각 설치되어 있다. 화재 발생 당시 제4화물구역은 가스타이트도어가 모두 열려있었고, 풍우문과 출입문은 닫혀있었으며, 강제통풍구와 자연통풍구는 열려 있었다.화물구역에 설치된 가스타이트도어는 원격으로 개폐할 수 없고, 가스타이트도어의 근처에 있는 유압식 개폐장치에 의해 작동되며, 통상 1개를 폐쇄하는데 약 4분이 소요되다.

또한 이 유압식 개폐장치를 사용하고자 하는 경우 먼저 상갑판에 있는 유압펌프를 작동시켜야 하는데, 당시 유압펌프는 정지되어 있었다.

라. 오토 배너의 선적작업의 관리 형태 등이 사건 당시 해양사고관련자 E 주식회사(이하 “E(주)”라 한다)는 오토 배너 정기용선자로서 선주와 정기용선계약서(이하 “용선계약서”이라 한다)가 체결되어 있었다. 이 사건과 관련된 주요 내용을 살펴보면, 용선계약서 제4조에 ‘ 용선자는 적법한 화물을 선적하여야 하고, 위험하거나 위해가 되는 화물 등을 선적하여서는 아니 되며, 이와 같은 의무 위반으로 발생하는 일체의 결과에 대하여 용선자는 선주에게 배상할 책임을 부담하여야 한다.’고 명시되어 있고, 또 용선계약서 제8조에는 ‘용선자는 선적, 적부, 고박 등을 포함하여 화물의 관리와 관련한 일체의 작업을 자신의 위험과 비용으로 수행하여야 한다.’고 규정되어 있다.

그리고 E(주)는 (주)H에 선적업무를, (주)I사에 고박업무를, J(주)에 외표검사업무를 각각 도급계약을 체결하여 오토 배너에 중고 자동차 선적작업을 수행하였다.이 선박은 화재 발생 당시 2,438대의 중고 자동차가 선적되었으며, 화재가 최초 발견된 11번 차량갑판의 2번 화물창에는 중고 아반테를 포함한 중고 자동차 29대가 적재되어 있었다. 또한 당시 (주)I사의 고박작업자 20명이 적재차량을 고박 중이었고, 그 중 4명이 11번 차량 갑판에서 작업하고 있었으며, 검수작업은 (주)J 소속의 검수원 K가 1차, 검수원 L이 2차 검수를 마친 후 수석 검수원 M이 최종 검수를 하고 있었다.당시 E(주)는 이 선박에 화물감독관을 파견하여 (주)H 등 도급계약을 체결한 상기 업체로부터 선박에 적재되는 중고 자동차에 대한 제반 정보를 제공받고, 하자가 있다고 보고되는 중고 자동차에 대해서는 선적을 중단시키고 화주에게 통보하였고, 이 사건 발생 전 3대의 중고 자동차에 대해 선적을 중단시켰다.

그리고 이 선박의 화재가 진압된 후 선박에 적재되어 있던 중고 자동차 중 화재에 직접적으로 영향을 받지 아니한 중고 자동차 886대(1번∼5번 차량갑판에 적재됨)를 양하하여 동종선박(오토 아틀라스)에 다시 선적하여 운송하고자 하였으나, 선주의 요청에 의거 양화된 상기 886대 자동차의 상태를 다시 점검하여 이중 234대 자동차는 선적을 포기하고 최종적으로 652대 자동차만 동종선박(오토 아틀라스)에 선적하여 운송하였다.

마. 사실의 경과오토 배너는 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”라 한다)를 포함한 선원 31명이 승선한 가운데 2018. 5. 19. 12:30경(UTC +9, 이하 시간은 선박의 현지시간으로 한다) 인천항 1부두 11번석에 입항하여 같은 날 13:15경부터 중고 자동차 선적작업을 시작하였다. 당시 선적작업은 해양사고관련자 오토 배너 정기용선자 E(주)(이하 “E(주)”라 한다)의 지시로 수행되었고, E(주)가 계약한 하역업체 등에 의해 중고자동차 선적작업(이동, 주차, 고박 등)을 수행하였다.이 선박이 상기와 같이 인천항 1부두 11번석에서 중고 자동차 선적작업 중, 선박 사무실(Ship Office)에서 회사관계자인 C(주)의 N 이사, O 안전감독관 및 해양사고관련자 1등항해사 B(이하 “1등항해사 B”라 한다)와 업무협의를 하고 있던 중이던 선장 A는 2018. 5. 21. 09:39경 11번 차량갑판에서 근무 중이던 갑판장(외국인 : P) <각주>1</각주> 으로부터 11번 차량갑판의 2번 화물창에 화재가 발생했다고 워키토키로 보고를 받고 화재발생 사실을 외치면서 조타실로 달려갔고, 화재발생 사실을 듣고 곧바로 조타실로 달려온 3등항해사에게 화재경보를 울리도록 지시하고, 본인은 선내방송으로 화재발생 사실을 알린 후 상갑판에 있는 비상소집장소(Muster station)로 가던 중, 차량 갑판의 강제통풍기가 작동하는 것을 발견하고 통풍기 작동 스위치가 있는 선박사무실로 가서 모든 강제통풍기를 끄고, 선원들에게 GS 펌프 작동과 모든 통풍구 댐퍼(Damper)를 차단하라고 지시하고 다시 선교로 이동했다.

이후 선장은 계속 울리고 있는 화재알람(Fire Alarm)가 소화 작업에 방해가 된다고 생각되어 이를 정지시켰다.한편, 선장 A와 함께 있던 C(주) 안전감독관(O)이 바로 119로 화재신고를 하였고, C(주)의 N 이사는 화재 발생한 화물창으로 달려갔다. 또한 1등항해사 B는 화재발생 사실을 인지하고 화재 발생 장소로 달려가다가 화재발생구역인 제4화물구역의 강제통풍기를 정지시키고 곧바로 화재발생 장소인 11번 데크로 달려가서 확인한 바, 11번 차량갑판의 좌현(2번 화물창) 쪽에 적재된 차량(후에 “중고 아반테 자동차”로 사고 당일 09:00경 선적된 것으로 확인됨)에서 불꽃과 연기가 나는 것을 보았다.

이에 1등항해사 B는 11번 차량갑판의 출입문 근처에 있는 휴대용 소화기를 들고 화재가 발생한 11번 차량갑판의 2번 화물창까지 접근하여 소화를 시도하고자 하였으나, 유독가스로 인하여 숨을 쉴 수가 없어 더 이상 접근하지 못하고 화재 진압에 실패하였다. 이후 1등항해사 B는 소방장비를 착용하기 위해 최상층 갑판에 있는 ‘고정식 소화장치’ 통제실로 달려갔고, 그곳에서 2등항해사, 조기장, 선원 3-4명이 자장식 호흡구와 방화복을 준비하고 있는 것을 보았다.

이에 1등항해사 B는 조기장과 함께 자장식 호흡구만 착용하고 우현 계단을 통해 11번 차량갑판의 입구까지 접근하여 출입문을 열어 본 바, 이미 11번 차량갑판이 짙은 연기로 시야가 확보되지 않아 안으로 들어 갈 수 없어 곧바로 11번 차량갑판의 출입문을 닫고, 조기장에게 상갑판으로 올라가라고 지시하고 본인은 10번 차량갑판으로 내려갔다. 1등항해사 B는 10번 차량갑판에서 기관장이 소화전에 소화호스를 연결하여 화재를 진압하려고 하였으나 수압이 낮아 화재를 진압할 수 없다는 사실을 확인하였고, 10번 차량갑판의 차량 이동용 슬로프(Slope)에 근처에 서있는 소방관(4명)을 보았다.

이때 1등항해사 B는 선내에서 울리는 일반알람(General Alarm) <각주>2</각주> 소리를 고정식 소화장치로 화물창에 이산화탄소(CO2)를 투입하는 것으로 착각하고 10번 차량갑판에 있던 소방관들에게 긴급 대피하라고 권유하면서 최상층 갑판으로 올라갔다. 이후 소방관들이 화재 현장을 통제하면서 모든 선원들에게 선미 쪽으로 이동하라고 지시하여 선장을 포함하여 모두 선미로 이동하였다. 이후 1등항해사 B는 선원들의 안전 유무를 확인하였고, 현문당직을 수행했던 선원(외국인: Q)과 화물감독 등 통해 방선자 및 작업인부가 모두 안전하게 피신하였다는 것으로 확인하고 선장 A에게 이를 보고하였다.한편 C(주) 안전감독관(O)으로부터 화재신고를 받고 출동한 인천중부소방서의 소방대가 같은 날 09:44경 오토 배너에 도착하여, 화재진압을 지휘·통제하면서 진화작업을 시작한 후, 소방대가 화재진압을 위해 11번 차량갑판의 화재발생 장소로 진입을 시도하였으나 짙은 연기 등으로 화재 발생 장소 가까이 접근하지 못해 진화에 실패하였다.상기와 같은 상황에서 이 선박의 선미에서 모든 선원의 수가 이상 없음을 확인하고 대기 중이던 선장 A는 화재 진압 소방대장으로부터 “짙은 연기로 시야가 확보되지 않아 화재 현장에 진입을 할 수 없다”는 이야기를 듣고 이 선박에 설치된 ‘고정식 소화장치’의 사용하자고 제안하여 소방대장이 이에 동의하였다.

이에 선장 A는 ‘고정식 소화장치’를 사용하기로 결정하고 1등기관사를 동행하고 ‘고정식 소화장치’ 작동실로 이동하여 1등기관사에게 저압 이산화탄소탱크의 주 밸브([그림 2]의 (2)번)를 열라고 지시한 후, 같은 날 10:05경(화재발생 약 36분 경과) 고정식 CO2 소화장치의 ‘컨트롤 박스’를 열고 상기 [그림 2]에 기술한 ‘고정식 소화장치 계통도’에 표시된 No.1(L) 현장제어 실린더인⑤번을 작동시키고 제4화물구역의 레버를 열은 후 1등기관사와 같이 선미로 이동하였다.

이때 선장 A는 화재구역에서 나오던 검은 연기가 흰 연기로 바뀌어 화재가 진화되는 것으로 생각하였으나 곧이어 다시 검은 연기가 나오는 것을 보고 진화에 실패하였다고 생각하였다. 당시 제4화물구역은 4개 가스타이트도어가 모두 열려있어 밀폐되지 않은 상태였고, 1등기관사는 선장 A의 지시에 다르게 주 탱크가 아닌 ‘16,200㎏(小) 이산화탄소탱크(CO2 TANK)’의 밸브를 열었으며, 또한 선장 A는 앞에 기술한 바와 같이 착각하여 기관실 화재 시 사용하는 No.1(L) 현장제어 실린더인⑤번을 작동시킴으로써 다량의 이산화탄소가 기관실에 주입되면서 가동 중인 발전기 등 기관실에 있는 모든 기기들이 자동으로 정지되었다.이어 선장 A는 화재진압을 위해 1등항해사 B에게 선미램프를 닫으라고 지시하였으나 앞에 기술한 바와 같이 ‘고정식 소화장치’의 부적절한 작동으로 기관실의 발전기가 이미 정지되어 있었고, 그로 인해 유압펌프를 작동시킬 수 없어 선미램프를 닫지 못하였다.선장 A는 같은 날 10:11경 다시 ‘고정식 소화장치 통제실’에 가서 남아 있던 대용량 ‘22,000㎏(大) 이산화탄소탱크(CO2 TANK)’의 밸브를 열어 제4화물구역에 이산화탄소를 추가로 방출하였으나 아무런 소화 효과 없이 더 많은 검은 연기가 분출되었다.

이후 선장 A를 포함한 모든 선원들은 소방대의 지시에 따라 육상으로 퇴선하였다.이후 소방대에서 단독으로 진화작업을 수행하였고, 소방대 주관으로 매일 상황판단회의를 개최하였다. 이 상황회의에는 선장 A와 선사 관계자 등이 참석하였고, 같은 달 23일 상황회의에서 이 선박의 선체 외판을 천공하기로 결정한 후 총 23개소(화재진압용 15개소, 선체규형유지 배수 작업용 8개소)를 천공하였다. 이후 이 선박은 같은 달 24일 04:52경 완전히 진화되었다.이 화재사고로 오토 배너는 전소되었고, 적재되어 있던 차량 2,438대 손상되었으며, 소방관 1명이 진화작업 중 부상을 당했다.사고 당시 기상 및 해상상태는 맑은 날씨에 북서풍이 초속 약 2∼6미터로 불었고 파고는 0.5미터, 시정은 3마일 이상으로 양호하였다.

바. 중부지방해양경찰청의 화재 원인 분석 결과(2018. 6. 19.)초기 화재 발생 당시 사진 및 목격자의 진술에 의하면 2018. 5. 21. 09:40경 오토 배너 11번 차량갑판의 2번 화물창에 주차되어 있던 중고 아반테(등록번호 536957)에서 횐 연기가 나오다가 불꽃이 보이면서 급격히 화재가 진행되었고, 11번 차량갑판의 2번 화물창에 적재된 중고 자동차 29대 중 최초 연기가 발생한 중고 아반테(등록번호 536957)의 주변 차량 4대를 정밀 감식한 바, 장시간 화염과 고온에 노출되어 발화원인을 규명할 수 없으나 10번 차량갑판 천방부 철판의 변색 흔을 보면 중고 아반테(등록번호 536957) 주차 하단부 철판이 백색으로 변색되어 오랜 시간 1,000도 이상의 화염에 노출되었다고 추정된다.위와 같은 내용을 종합할 때 이 사건의 발화차량은 11번 차량갑판의 2번 화물창에 주차되어 있던 중고 아반테(등록번호 536957)로 추정되며, 장시간 화염과 고온에 노출되어 엔진과 전기 배선계통 등이 심하게 훼손되어 발화 원인을 규명 할 수 없다.

2.원 인이 화재사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 나목 및 라목에 해당한다.

가.원인의 고찰이 화재사건은 오토 배너가 인천항 내항 1부두에 계류하여 자동차를 선적하던 중, 11번 차량갑판에서 처음 발화된 후 초기 진화에 실패하여 화재가 확산되어 선박이 전소된 것으로, 화재 발생원인과 화재 확산 방지를 위한 ‘고정식 소화장치’ 사용 등 선원들의 화재 대응조치의 적정성 등에 대해 살펴본다.1) 화재의 발생원인당시 오토 배너는 부두에 계류 중, 11번 차량갑판에서 처음 발화된 것으로, 먼저 발화원에 대해 살펴보면 다음과 같다.가) 선박에 적재된 자동차에서 자체 발화 가능성 검토선박에 적재되는 자동차는 국제해사위험물운송규칙(IMDG code, International Maritime Dangerous Goods Code) <각주>3</각주> 에서 제9급 위험물로 분류되어 있고, 기본적으로 인화성 가스, 인화성 액체를 동력원으로 하는 위험화물에 해당되어 해상 운송 중에 화재의 위험에 대비하여 적재 방법 등에 대해 특별규정을 두고 있다.오토 배너와 같이 자동차를 전용 운송하기 위해 설계ㆍ건조된 롤온/롤오프(roll-on, roll-off) 선박은 화물구역에 자동차를 적재하는 경우 국제해사위험물운송규칙(IMDG Code)의 특별규정에 의거 ‘위험물선박 운송기준’ 적용을 제외하고 있으나, 이는 롤온/롤오프(roll-on, roll-off) 선박들에게 ‘고정식 소화장치’ 등 운송 중 발생할 수 있는 차량 화재에 대하여 적절히 대응할 수 있는 설비를 갖추도록 강제화하고, 이러한 선박의 운송 특성을 고려하여 ‘위험물선박 운송기준’ 적용을 면제한 것이지 적재된 차량이 위험성이 없다는 것을 의미하는 것은 아니다.또한 그동안 자동차 운반전용선이 차량을 적재하고 운항 중 선박에 적재된 차량에서 발화하여 선박화재로 이어진 사례가 여러 있으며, 그 원인은 적재된 차량의 연료유의 기화, 배터리의 합선 등에 의한 자체적으로 발화된 것으로 판명 또는 추정되었다.따라서 자동차 운반전용선으로 차량을 운송할 경우에는 차량을 선적한 후 배터리 등 차량 전원을 접지시키고, 차량에 있는 연료유의 기화로 화물창 내에 인화성 가스가 축적되는 것을 방지하기 위해 주기적으로 화물구역의 환기 등을 실시하여 적재 차량 자체에서 발화되는 것을 예방하는 등 적재 차량에 대한 적절한 안전관리를 한다.나) 이 사건의 발화 원인 검토이 건 화재가 발화된 중고 승용차(아반테)가 적재되어 있던 11번 차량갑판에는 당시 하역인부 5명과 선원 2명(갑판장 포함)이 있었고, 이들 중 하역인부가 처음 화재발생 사실을 목격하고 곧바로 갑판장에게 알렸다.당시 11번 차량갑판에서 있던 목격자들의 진술이나 CCTV영상으로 의하면 처음에 11번 차량갑판에 적재된 중고 승용차(아반테)의 본네트에서 검은 연기와 불꽃이 나오다가 점차 확대되어 주변 차량으로 번지면서 화재가 급속히 확산된 것으로 확인된다.또한 이 사건에 대한 중부지방해양경찰청의 화재원인 분석(2018. 6. 19.)에서도 이 화재사고는 오토 배너 11번 차량갑판에 적재된 중고 승용차(아반테)에서 처음 발화하였다고 추정하였다.따라서 이 화재사고는 11번 차량갑판 2번 화물구역에 적재된 중고 승용차(아반테) 본네트의 안에서 처음 시작되었다는 것은 의심의 여지가 없다.다음 발화원인과 관련하여 살펴보면, (1)전기설비의 누전 등에 의한 발화, (2)하역인부 또는 선원의 고의나 과실 등에 의한 발화, (3)적재 자동차에서 자체 발화 등 크게 3가지로 구분할 수 있다.첫째 전기설비의 누전에 의한 발화 가능성에 대해 살펴보면, 차량갑판에는 전기설비로 작업등이 있으나 초기 화재 발생 당시 사진 및 목격자의 진술에 의하면 최초 발화 장소인 11번 차량갑판의 2번 화물구역에 있는 작업등이 정상적으로 켜져 있었다는 점 등 초기 화재 상황에 비추어 볼 때 그 가능성은 전혀 없다고 판단된다.둘째 하역인부 또는 선원의 고의나 과실에 의한 발화 가능성에 대해 살펴보면, 최초 발화된 중고 승용차(아반테)는 부두에서 선박으로 이동된 후 약 40분이 경과된 상태였고, 화재 발생 당시 11번 차량갑판에는 하역인부(3명)와 선원(2명) 총 5명이 있었다.

만일 이 화재가 이들의 고의나 과실에 의해 발화되었다고 하다면 이들이 발화된 중고 승용차(아반테)의 본네트를 열어 차량 내부에 담뱃불 등 인화물질을 투척하여야 하는데, 이 사건에 대한 경찰조사 및 심판과정에서 이들에 대한 어떠한 혐의점도 없었으며, 초기 화재 상황과 관련자 등의 진술내용에 종합해 볼 때 그 가능성은 매우 희박하다고 판단된다.셋째 적재된 중고 승용차(아반테)의 자체 발화 가능성에 대해 살펴보면, 앞에서 기술한 바와 같이 자동운반 전용선이 차량을 적재하고 운항 중 적재 차량에서 발화하여 화재로 이어진 사례가 여러 있으며, 그 발화 원인에 대해서는 적재 차량의 연료유의 기화, 배터리의 합선 등에 의한 자체 발화된 것으로 판명된 바 있다.

이런 이유로 차량의 배터리의 합선에 의한 발화를 예방하기 위하여 통상적으로 선박에 차량을 적재한 후 차량의 배터리의 전원을 완전히 차단하는 조치를 취하기도 한다.당시 이 선박에 적재된 차량들에 대해 배터리의 전원을 완전히 차단하는 조치를 취하지 아니하였고, 처음 발화된 중고 승용차(아반테)은 부두 인근 야적장인 노상에서 상당기간 주차되어 있다가 엔진을 시동하여 자력으로 선적되어 얼마 동안은 엔진이 가열되어 있었을 것이다.따라서 처음 발화된 중고 승용차(아반테)가 엔진 부분에서 발화될 가능성은 충분히 있었으며, 만일 냉각수가 부족했다면 발화 가능성은 매우 높았다고 판단된다.그리고 이 사건 발생 이후 화재에 직접적으로 영향을 받지 아니한 적재된 중고 자동차 886대(1번∼5번 차량갑판에 적재)를 양하하여 타 선박에 적재하고자 정밀하게 점검한 결과, 냉각수 부족 등 차량 상태가 다소 좋지 않아 운송 중 차량 자체에 의한 화재 발생을 우려하여 이중 234대(양하 자동차의 약 26%)에 대해 선적을 포기하였다.상기 기술한 내용을 종합하여 볼 때 이 화재사건은 11번 차량갑판의 2번 화물창에 적재된 중고 승용차(아반테)에서 자체적인 원인에 의해 최초 발화된 것으로 판단된다.다) 소결론이 화재사건은 상기와 같이 살펴본 바, 11번 차량갑판의 2번 화물구역에 적재된 중고 승용차(아반테)에서 연료유의 기화, 냉각수 부족, 배터리의 합선 등 차량 자체 결함에 의해 최초 발화된 것으로 판단되나, 그 구체적인 발화 원인은 알 수 없다.2) 선원들의 화재 진압과정의 적정성 검토선박의 화재진압은 화재 현장, 제약 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 수행되어야 하고, 특히 자동차 전용운반선에서는 초기 진화가 매우 중요하다.먼저 선원들의 초기 화재 대응조치에 대해 살펴보면, 선장은 11번 차량갑판에서 갑판장으로부터 화재발생 보고를 받고 조타실로 이동하여 선내방송으로 화재 발생을 알리면서 초기 진화를 시도하였다.

그러나 화재 진압 총괄책임자인 선장과 현장 소화반장인 1등항해사가 서로 유기적인 연락 체계를 갖추지 아니하고 독자적으로 행동하였고, 특히 1등항해사가 선장과 상호 교신할 수 있는 통신장비를 소지하지 아니한 채 화재 현장에서 투입되어 화재 현장 상황이 즉각적으로 선장에게 보고되지 않는 등 체계적인 화재 진압이 이루어지지 않았다. 또한 자동차 전용운반선의 적재 차량에서 화재 발생 시 초기 대응에 실패할 경우 조기에 ‘고정식 소화장치’를 사용해야 한다는 점을 감안하여, 화재발생 구역인 제4화물구역을 밀폐시키는 시키는 조치들을 선행하여야 함에도 제4화물구역에 있는 가스타이트도어를 폐쇄하는 조치를 하지 않았다.

다만 화재 발생 즉시 소방서에 화재신고를 하였고, 신고를 받은 소방대가 화재발생 약 5분 만에 화재현장에 도착하여 화재진압을 지휘·통제하면서 진화작업을 하였다는 점을 고려한다.다음은 ‘고정식 소화장치’의 사용과 관련하여 살펴보면, 자동차 전용운반선은 화물창에 화재진압을 위한 ‘고정식 소화장치’를 강제로 설치하도록 되어 있어 오토 배너에는 ‘고정식 저압 이산화탄소 소화장치’(이하 “고정식 소화장치”라 한다)가 설치되어 있으며, 초기 화재진압에 실패할 경우 즉각 ‘고정식 소화장치’를 사용하여야 한다.이에 당시 선장은 1등항해사가 화재 초기 진압을 실패하자마자 곧바로 화재구역의 인명을 대피시키면서 밀폐시키는 조치를 하여야 한다.당시 이 선박은 화재발생 장소인 제11번 차량갑판이 속한 제4화물구역은 4개의 가스타이트도어가 모두 열려있었고, 그밖에 문들은 닫혀있거나 쉽게 접근이 가능하여 폐쇄할 수 있었다.

제4화물구역의 4개의 가스타이트도어 중 11번/12번 차량갑판의 선수 쪽 및 선미 쪽에 있는 가스타이트도어 2개는 짙은 연기 등으로 시야의 제한으로 접근하기 곤란하여 선원들이 자체적으로 이를 폐쇄하는데 다소 어려운 상황이었으나, 8번/9번 차량갑판의 선수 쪽과 7번/8번/9번 차량갑판의 선미 쪽에 있는 2개 가스타이트도어는 접근이 가능한 상태였다.따라서 선장은 소방대와 협의하여 이들에게 제4구역의 구조 및 밀폐방법 등을 설명하고 이들의 협조를 받아 제4구역을 밀폐하는 선행조치를 한 후, 상기에 기술한 ‘1.나.

2) 다) 16,200㎏(小) 이산화탄소탱크(CO2 TANK)와 22,000㎏(大) 이산화탄소탱크(CO2 TANK)를 모두 사용할 경우’ 방식대로 작동시켜 제4화물구역에 이산화탄소를 투입하여야 한다. 설령 당시 화재가 이미 확산되어 제4화물구역의 상부에 있는 2개 가스타이트도어를 폐쇄하는 것이 곤란하였다하더라도 제5화물구역의 상부와 선미 램프를 폐쇄하는 조치를 선행한 후 상기에 기술한 방식대로 ‘고정식 소화장치’를 작동시켜 화재구역에 이산화탄소를 투입하여야 한다.그러나 선장은 화재 진압에 도움이 될 것이라고 막연히 생각하고 ‘고정식 소화장치’ 사용 전에 기본적인 전제 조치인 화재발생 구역을 밀폐하지 아니한 채 ‘고정식 소화장치’를 작동시켜 화재진압에 아무런 효과도 얻지 못하였을 뿐만 아니라 작동방법도 당시 화재상황에 맞지 않고 부적절하게 이행하여 기관실에 이산화탄소가 투입되어 발전기를 포함하여 제반 기관설비를 사용할 수 없는 상황이 초래되었고, 이후 화재 확산방지를 위한 화물창의 공기공급 차단과 ‘고정식 소화장치’에 남아있는 저압 이산화탄소의 추가 사용을 위해 선미램프를 폐쇄하고자 하였으나 기관실의 발전기를 가동할 수 없어 선미램프를 폐쇄할 수 없었고, 그 결과 이후 화재가 급속도로 확산되어 전손에 이르게 되었다.상기 내용을 비추어 볼 때, 이 화재 사건은 화재 초기 진압의 골든타임을 놓친 것 등 선원들의 화재 초기 진압 능력의 미숙과 ‘고정식 소화장치’ 등 소방 설비의 사용 방법의 미숙으로 화재가 확산된 것으로 판단된다.3) 기타 화재 확산 방지의 실패 요인 검토이 화재 사건은 당시 소방서에서 화재 신고를 받고 약 5분 만에 화재 현장에 도착하였으나 조기 진화에 실패하였다.당시 상황을 살펴보면 소방대가 자체 소화호스를 화재 현장에 투입하는데 약간의 시간이 소요되었고, 화재 발생 장소인 11번 차량갑판에 접근하여 실제 진화작업을 시도할 때에는 이미 짙은 연기 등으로 인하여 화재 발생 장소 가까이 접근하지 못하는 상황이었다.위와 같은 상황에서 선박 측과 긴밀한 협의와 통해 화재 구역을 밀폐시킨 다음 선박에 설치된 ‘고정식 소화장치’를 적절하게 활용되었다면 이 화재는 조기에 진화되었을 것으로 판단된다.따라서 선박 측과 소방대 간의 선박 구조 및 ‘고정식 소화장치’ 등 소방 시스템에 대한 적절한 정보교환이 이루어지지 않은 것은 다소 아쉬움이라고 판단된다.4) 적재 차량의 안전성에 대한 확인 및 관리 책임이 화재 사건은 선박에 적재된 중고 승용차(아반테)에서 최초 발화되었므로, 이 차량의 안전성에 대한 확인 및 관리 책임에 대해 살펴본다.해상운송에 있어서 화물 운송을 요청하는 당사자는 기본적으로 해상운송에 적합한 안전한 화물을 선박에 인도하여야 할 책임은 있고, 당시 오토 배너는 E(주)에 정기용선되어 있는 상태였다.이에 E(주)는 정기용선자로서 정기용선계약서 내용을 고려할 때 선박에 적재될 운송 화물이 선장에게 인계될 때까지 운송 화물의 안전성을 확인하고 관리 할 책임이 있다.

화재 발생 당시 이 선박은 부두에 접안하여 선적작업 중이었고, 선적된 차량들에 대한 검수작업이 종료되지 않는 상태였다. 또한 화재가 처음 시작된 중고 승용차(아반테)는 선박에 적재된 지 불과 40분 만에 차량 본네트에서 검은 연기와 불꽃이 나온 것으로 보아 적재 후 얼마 경과되지 않아 상기 차량에서 이미 착화가 일어난 것으로 판단된다.그리고 당시 이 선박의 중고 자동차 선적과정을 살펴보면, E(주)가 정기용선자로서 (주)H에 선적업무를, (주)I사에 고박업무를, J(주)에 외표검사업무를 각각 도급계약을 체결하고 중고 자동차 선적작업을 수행하였으나, E(주)가 차량 선적과 관련한 작업절차서를 만들어 상기 업체들에게 제공하여 선적작업 중 이들 업체로부터 적재 자동차에 대한 외관상태 등을 보고받고 최종적으로 안전성 여부를 판단하여 선적하도록 하였다.

또한 이 사건 발생 이후 화재에 영향을 받지 아니한 적재된 중고 자동차 886대를 양하하여 다시 확인한 바, 약 26%인 234대의 차량이 냉각수 부족 등으로 안전성이 의심되어 선적을 포기하였다.따라서 상기 내용에 비추어 볼 때 당시 적재 차량에 대한 선적 관리가 부적절하게 이루어 졌다고 판단되고, E(주)는 정기용선자로서 적재된 중고 승용차(아반테)에서 발화한 것에 대해 포괄적으로 일차적인 책임이 있다고 판단된다.

나.사고발생원인이 화재사건은 인천항 내항 1부두에서 정기용선자 E(주)의 관리·감독 하에 오토 배너의 11번 차량갑판 2번 화물창에 선적된 중고 자동차(아반테 : 등록번호 536957)의 본네트 안에서 원인 불명으로 발화된 후, 선원들의 화재 초기 진압 능력의 미숙과 ‘고정식 소화장치’의 부적절한 조작으로 확산되어 발생한 것이다. 다만, 선박 측과 출동한 소방대간 선박 구조 및 소방 설비 등에 대한 적절한 정보교환이 이루어지지 않는 것이 다소 아쉬움이라고 판단된다.

3.해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 오토 배너의 선장으로서, 선박에서 화재 발생 시 당시 상황에 맞는 소화방법으로 피해를 최소화하여야 하고, 화재 현장의 환경, 제약 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 화재를 진압하여야 할 주의의무가 있다.그러나 이 사람은 앞에서 기술한 바와 같이 현장 소화반장인 1등항해사와 연락 체계를 갖추지 아니하는 등 체계적으로 초기 화재 진압을 하지 못했고, 선박의 소화시스템을 제대로 이해하지 못함으로써 ‘고정식 소화장치’ 사용 전에 기본적인 전제 조치인 화재발생 구역을 밀폐하지 아니한 채 ‘고정식 소화장치’를 작동시켜 화재진압에 아무런 효과도 얻지 못하였을 뿐만 아니라 화재상황에 맞지 않게 부적절하게 조작하여 기관실에까지 이산화탄소가 투입되어 발전기를 포함하여 제반 기관설비를 사용할 수 없는 상황을 초래시켰고, 이로 인해 발전기 등 기관실에 있는 제반 설비를 사용할 수 없는 상태가 되어 이 화재가 확산되어 전손에 이르게 된 바, 이러한 행위는 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.따라서 이 사람의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 1급항해사 업무를 3개월 정지한다.

나. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 오토 배너의 1등항해사로서, 화물구역에서 화재 발생 시 현장 소화반장으로 화재 현장에 출동하여 화재가 초기에 진화되도록 최선의 노력을 하여야 하며, 또한 화재진압 총괄책임자인 선장과 유기적인 연락체계를 갖추어 화재 현장 상황에 대해 수시로 선장에게 보고해야 한다. 특히 초기 진화가 곤란하다고 판단될 경우 즉시 선장에게 이를 보고하여야 하며, 자동차전용선인 이 선박의 화재 특성을 고려하여 ‘고정식 소화장치’의 조기 사용에 대해 대비하여야 한다.

그리고 이 사람은 평시 이 선박의 소방 설비 관리책임자로 ‘고정식 소화장치’의 작동방법 등 제반 소방 설비가 적절하게 유지되어 있는지를 관리하여야 한다.그러나 이 사람은 당시 초기 화재 진화가 될 것이라고 막연히 생각하고 무전기를 휴대하지 않은 채 화재 현장으로 이동한 후 현장의 화재 상황을 선장에게 즉시 보고하지 아니하여 ‘고정식 소화장치’의 사용에 대비한 사전 조치(화재구역 인원 대피, 가스타이트도어 폐쇄 등)를 조기에 할 수 없는 일부 요인을 제공하였고, 이 선박에 설치된 ‘고정식 소화장치’의 작동 매뉴얼이 부적절하게 되어 있음을 확인하고도 그대로 방치하여 당시 선장이 ‘고정식 소화장치’를 부적절하게 조작시키는데 일부 요인을 제공하여 이 화재가 확산되어 전손에 이르게 된 바, 이는 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.따라서 이 사람의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 1급항해사 업무를 1개월 정지한다.

다. 해양사고관련자 C(주)(대표이사 D)해양사고관련자 C(주)는 오토 배너의 안전관리회사로서, 화재 등 선박에서 비상상태 발생 시 선원들이 적절하게 대응할 수 있는 능력을 갖추도록 교육·훈련을 하고 이를 검증할 주의의무가 있다.그러나 앞에 기술한 바와 같이 선장과 1등항해사 등 선원들이 자동차운반선에 대한 화재 초기 진압 능력의 미숙과 ‘고정식 소화장치’ 등 소방설비의 사용방법 미숙으로 이 화재가 확산된 바, 이는 선원들의 화재대응 등 비상대응 능력을 제대로 검증하지 않은 이 회사의 직무상 과실이라고 판단된다.따라서 C(주)에 자동차 전용운반선의 특성에 적합한 비상대응 교육.훈련을 실시하고, 특히 하역 작업 중 선박에서 화재가 발생할 경우에 대비하여 적절한 비상대응 교육.훈련을 실시하도록 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 별지와 같이 시정할 것을 권고한다.

라. 해양사고관련자 E(주)(대표이사 F)해양사고관련자 E(주)는 오토 배너의 정기용선자로서, 운송 화물을 안전한 상태로 선적하여 선장에게 인계할 주의 의무가 있다.그러나 이 회사는 앞에 기술한 바와 같이 당시 이 선박에 적재될 중고 자동차의 안전성에 대한 확인 및 관리를 제대로 하지 않아 이 선박의 11번 차량갑판 2번 화물창에 적재된 중고 자동차(아반테 : 등록번호 536957)가 자체적으로 발화된 바, 이는 이 회사의 직무상 과실이라고 판단된다.따라서 E(주)에 자동차가 자체적으로 발화될 수 있다는 점을 고려하여 선적될 자동차에 대한 보관 및 선적 관리를 철저히 하고, 특히 중고 자동차의 선적 시 안전성에 대한 확인을 더욱 더 철저히 하도록 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 별지와 같이 시정할 것을 권고한다.

4.사고방지교훈가. 자동차 전용운반선은 적재 차량에서 냉각수 부족, 연료유의 기화, 배터리의 합선 등에 의해 자체적으로 발화될 가능성이 있으므로, 이러한 점들에 유의하여 적재 차량의 안전성을 점검하여야 한다. 특히 중고 차량인 경우에는 더욱 더 세심하게 적재 차량의 안전성을 점검하여야 한다.

나. 자동차 전용운반선에서 화재발생 시 화재 확산 방지를 위해 ‘고정식 소화장치’의 조기 사용이 매우 중요하므로, 선박검사기관, 선박소유자 및 안전관리회사는 선원들의 ‘고정식 소화장치’의 사용 능력 등에 대한 교육 및 검증을 강화할 필요가 있다.

다. 선박이 부두에 계류하여 하역 작업 중 선박에서 화재 발생할 경우가 있으므로, 이에 대비한 소화 대응훈련을 주기적으로 실시할 필요가 있다.

라. 부두에 계류 중인 선박에서 화재 발생 시 화재 현장에 출동한 소방서와 화재 선박 간의 유기적인 협조 체계 구축 등이 필요하므로, 부두 계류 중인 선박에 대한 화재대응 매뉴얼 마련을 적극 검토할 필요가 있다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

주문

이 화재사건은 오토 배너가 인천항 내항 1부두에 계류하여 자동차 선적작업 중, 11번 차량갑판에 적재된 중고 자동차에서 원인불명으로 발화된 후, 선박에 설치된 ‘고정식 소화장치’의 부적절한 조작 등 화재진압 대응 미숙으로 확산되어 발생한 것이다해양사고관련자 A의 1급항해사 업무를 3개월 정지한다.해양사고관련자 B의 2급항해사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 C(주)에 시정할 것을 권고한다.해양사고관련자 E(주)에 시정할 것을 권고한다.

별지

《권고서》부산해심 제2020-012호자동차운반선 오토 배너 화재사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635039"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 C(주)(대표이사 D) 부산광역시 중구 충장대로5번길 22</span> 귀사에서 안전관리하고 있는 오토 배너가 인천항 1부두 11번석에 계류하여 적재작업 중, 선박에 적재된 중고 자동차에서 2018. 5. 21. 09:39경 발화되어 선박이 전소되는 화재가 발생하였습니다.이 화재사건은 오토 배너의 11번 차량갑판 2번 화물창에 적재된 중고 자동차에서 원인불명으로 발화된 후, 선원들의 ‘고정식 이산화탄소 소화장치’의 부적절한 조작 등 화재진압 대응 미숙으로 확산되어 동 선박이 전소된 것으로 밝혀졌습니다.앞으로 이러한 사고를 방지하기 위해서는 귀사가 선원들에게 자동차운반선의 특성에 적합한 비상대응 교육.훈련을 실시하고, 특히 부두에서 하역 작업 중 선박에서 화재가 발생할 경우에 대비하여 적절한 비상대응 교육.훈련을 실시할 필요가 있다고 판단하였습니다.따라서 귀사에 대하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 위 사항에 대하여 시정할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2020. 3. 3.부산지방해양안전심판원심판장 심판관

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○《권고서》부산해심 제2020-012호자동차운반선 오토 배너 화재사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635041"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 E(주)(대표이사 F)서울특별시 강남구 테헤란로 301(역삼동)</span> 귀사에서 정기용선하고 있는 오토 배너가 인천항 1부두 11번석에 계류하여 적재작업 중, 선박에 적재된 중고 자동차에서 2018. 5. 21. 09:39경 발화되어 선박이 전소되는 화재가 발생하였습니다.이 화재사건은 오토 배너의 11번 차량갑판 2번 화물창에 적재된 중고 자동차에서 원인불명으로 발화된 후, 선원들의 ‘고정식 이산화탄소 소화장치’의 부적절한 조작 등 화재진압 대응 미숙으로 확산되어 동 선박이 전소된 것으로 밝혀졌습니다.앞으로 이러한 사고를 방지하기 위해서는 귀사가 정기용선자로서 선박에 적재될 화물에 대한 보관 및 선적 관리를 철저히 할 필요가 있고, 특히 중고 차량의 선적 시 적재 차량의 안전성에 대한 확인을 더욱 더 철저히 할 필요가 있다고 판단하였습니다.따라서 귀사에 대하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 위 사항에 대하여 시정할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2020. 3. 3.부산지방해양안전심판원심판장 심판관

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○《재결요약서》<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635043"></img><span style="display:none;">사 건 명자동차운반선 오토 배너 화재사건(부산해심 제2020-012호)해양사고관련자(직책, 해기면허)1. A(선장, 1급항해사)2. B(1등항해사, 2급항해사)3. C(주)(안전관리회사)4. E(주)(정기용선자)판시사항1. 판시요지 가. 이 화재는 선박에 적재된 중고 자동차에서 외부 요인 없이 자체적으로 발화되었지만, 그 구체적인 발화 원인은 알 수 없음.

나. 이 화재는 진압과정에서 선원들의 ‘고정식 소화장치’의 부적절한 조작 등 화재진압 대응 미숙으로 확산되었음. 다. 안전관리회사는 선원들의 비상대응 능력의 검증 미흡에 대한 책임이, 정기용선자는 선적 차량의 안전성 확인 미흡에 대한 책임이 각각 있다고 판시함주 제 어적재 차량의 자체 발화, 발화원인 불명, ‘고정식 소화장치’의 부적절한 조작, 화재사건개요

□ 관련선박

□ 일 시 : 2018. 5. 21. 09:39경

□ 장 소 : 북위 37도 28분 10초.동경 126도 37분 03초 (인천항 내항 1부두 11번 선석)

□ 사고경위

○ 오토 배너는 인천항 1부두 11번석에서 자동차 선적작업 중, 선장 A는 2018. 5. 21. 09:39경 갑판장으로부터 11번 차량갑판의 2번 화물창에 화재가 발생했다고 보고를 받고 선내방송으로 화재발생 사실을 알린 후 비상소집장소로 가던 중, 차량 갑판의 강제통풍기가 작동하는 것을 발견하고 모두 끄고, 선원들에게 GS펌프작동과 모든 통풍구를 차단하라고 지시하고 선교로 이동했다.

○ 한편, 선장 A와 함께 있던 1등항해사 B는 화재발생 사실을 인지하고 화재 발생장소로 달려가서 확인한 바, 11번 차량갑판 2번 화물창 쪽에 적재된 차량에서 불꽃과 연기가 나는 것을 보았다. 이에 1등항해사 B는 근처에 있는 휴대용 소화기를 들고 화재 현장에 접근하여 소화를 시도하고자 하였으나 유독가스로 인하여 화재 진압에 실패하였다. 이후 1항해사 B는 최상층 갑판에 있는 ‘고정식 소화장치’ 통제실에 가서 조기장과 함께 ‘자장식 호흡구’만 착용하고 화재현장인 11번 차량갑판으로 달려갔으나, 짙은 연기로 시야가 확보되지 않아 화재 현장에 접근하지 못하고 초동 진압에 실패했다.

이후 10번 차량갑판으로 내려갔고, 10번 차량갑판에 있는 소방관(4명)을 보았고, 이때 1등항해사 B는 선내에서 울리는 일반알람(General Alarm) 소리를 고정식 소화장치로 화물창에 CO2를 투입하는 것으로 착각하고 10번 차량갑판에 있던 소방관들에게 긴급 대피하라고 권유하면서 최상층 갑판으로 올라갔다. 이후 소방관들이 화재 현장을 통제하면서 모든 선원들에게 선미 쪽으로 이동하라고 지시하여 선장을 포함하여 모두 선미로 이동하였다.

○ 한편 화재신고를 받고 출동한 소방대가 같은 날 09:44경 오토 배너에 도착하여 화재진압을 지휘·통제하면서 진화작업을 시작한 후, 소방대가 화재진압을 위해 11번 차량갑판의 화재발생 장소로 진입을 시도하였으나 짙은 연기 등으로 화재 발생 장소 가까이 접근하지 못해 초기 진화에 실패하였다.

○ 상기와 같은 상황에서 선장 A는 화재 진압 소방대장으로부터 “짙은 연기로 시야가 확보되지 않아 화재 현장에 진입을 할 수 없다”는 이야기를 듣고 선박의 ‘고정식 소화장치’의 사용을 제안하여 소방대장의 동의를 받아 같은 날 10:05경 고정식 소화장치를 사용하였으나, 화재 발생구역인 제4화물구역이 밀폐되지 않아 아무런 진압효과가 없었고 선장이 착오하여 기관실용 현장제어 실린더를 잘못 조작함으로써 다량의 이산화탄소가 기관실에 주입되었고, 그 결과 발전기 등 기관실에 있는 모든 기기들이 자동으로 정지되었다.

이후 화재진압을 위해 선미램프를 닫고자 하였으나 기관실 블랙아웃으로 유압펌프를 작동시킬 수 없어 선미램프를 닫지 못하였고, 기관실에 있는 제반기기들을 작동할 수 없었다. 이러한 상황에서 선장은 같은 날 10:11경 다시 ‘고정식 소화장치’에 남아 있던 이산화탄소를 화재구역에 추가로 방출하였으나 화재구역이 밀폐되지 않아 아무런 소화 효과가 없었다.

○ 이후 모든 선원들의 소방대의 지시에 따라 육상으로 퇴선한 후 소방대에서 단독으로 진화작업을 수행하였고, 같은 달 24일 04:52경 완전히 진화되었다. 주 문 이 화재사건은 오토 배너가 인천항 내항 1부두에 계류하여 자동차 선적작업 중, 11번 차량갑판에 적재된 중고 자동차에서 원인불명으로 발화된 후, 선박에 설치된 ‘고정식 소화장치’의 부적절한 조작 등 화재진압 대응 미숙으로 확산되어 발생한 것이다.해양사고관련자 A의 1급항해사 업무를 3개월 정지한다.

해양사고관련자 B의 2급항해사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 C(주)에 시정할 것을 권고한다.해양사고관련자 E(주)에 시정할 것을 권고한다.참고사항 교 훈1. 자동차 전용운반선은 적재 차량에서 냉각수 부족, 연료유의 기화, 배터리의 합선 등에 의해 자체적으로 발화될 가능성이 있으므로, 이러한 점들에 유의하여 적재 차량의 안전성을 점검하여야 한다. 특히 중고 차량인 경우에는 더욱 세심하게 적재 차량의 안전성을 점검하여야 한다.

2. 자동차 전용운반선에서 화재발생 시 화재 확산 방지를 위해 ‘고정식 소화장치’의 조기 사용이 매우 중요하므로, 선박검사기관, 선박소유자 및 안전관리회사는 선원들의 ‘고정식 소화장치’의 사용 능력 등에 대한 교육 및 검증을 강화할 필요가 있다.

3. 선박이 부두에 계류하여 하역 작업 중 선박에서 화재 발생할 경우가 있으므로, 이에 대비한 소화 대응훈련을 주기적으로 실시할 필요가 있다.

4. 부두에 계류 중인 선박에서 화재 발생 시 화재 현장에 출동한 소방서와 화재 선박 간의 유기적인 협조 체계 구축 등이 필요하므로, 부두 계류 중인 선박에 대한 화재대응 매뉴얼 마련을 적극 검토할 필요가 있다.선명용도총톤수/길이(gt/m)소유자/선적항피해오토 배너자동차운반선52,422톤/192.74G/파나마자동차 2,438대 손상, 선박 전소</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635045"></img><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635047"></img><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635049"></img>

※ 이 재결요약서는 관계인의 이해를 돕기 위하여 임의로 작성한 것이므로 법적 효력이 없으며, 재결서의 내용과 다른 부분은 재결서에 따릅니다.

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