일체형압항선 적봉호의 압항부선 대봉 화재사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146665999"></img><span style="display:none;"> 선 명적봉호대봉 선 적 항포항시포항시 선박소유자BB 총 톤 수511톤10,765톤 기관종류.출력디젤기관 2,206킬로와트 × 1기해당 없음 해양사고관련자AB(대표이사 D) C 직 명선장적봉호 및 대봉 소유자 하역감독 면허의 종류2급항해사 해당 없음해당 없음 사고일시2019. 7. 22. 04:55경 사고장소북위 34도 54분 02초 · 동경 127도 45분 43초(전라남도 광양항 시티에스(CTS)반출부두)</span>가.

선박의 제원 및 구조적봉호는 1984. 11. 3. 울산광역시에 위치한 현대중공업에서 건조.진수된 총톤수 511톤(길이 35.52m × 너비 11.52m × 깊이 8.00m), 출력 2,206킬로와트(㎾) 디젤기관 1기를 주기관으로 장치한 경상북도 포항시 선적의 강으로 만든 일체형압항선이다.이 선박은 한국선급으로부터 정기검사를 받아 2022. 12. 9.까지 유효한 선박검사증서를 가지고 있다.이 선박은 선수부 상갑판 아래에는 핀 룸(Pin Room)이 있고, 핀 룸에는 정선수, 좌현, 우현 방향으로 돌출시킬 수 있는 핀이 있다.

이 선박은 핀 룸에서 3방향으로 돌출된 핀에 의해 압항예선 대봉의 선미 함몰부와 결합된다.적봉호에는 선장, 항해사 3명, 기관장, 기관사, 조리장, 하역장비 담당자 3명, 갑판 당직자 3명 등 총 13명이 승선한다.한편, 대봉은 1984. 11. 3. 울산광역시에 위치한 현대중공업에서 건조.진수된 총톤수 10,765톤(길이 132.30m × 너비 22.51m × 깊이 12.30m), 경상북도 포항시 선적의 강으로 만든 무인(無人) 압항부선이다.이 선박은 한국선급으로부터 정기검사를 받아 2022. 12. 9.까지 유효한 선박검사증서를 가지고 있다.이 선박은 [그림 1]과 같이 상갑판 아래에 1～3번 화물창으로 구획되어 있고, 선수에 양하기(揚荷機, Self-Unloader)가 설치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146666001"></img><span style="display:none;">[그림 1] 압항부선 대봉 일반배치도</span> 이 선박은 소화설비로 소화펌프, 소화전, 소화호스 등이 설치되어 있고, 휴대용 이산화탄소소화기 13개가 비치되어 있다.일체형압항선 적봉호와 압항부선 대봉으로 구성된 압항예인선열(이하 ‘적ㆍ대봉 예인선열’이라 한다)은 호남화력발전소에서 사용하는 발전용 석탄을 광양항 시티에스(CTS)반출부두에서 호남화력발전부두로 운반한다.

부두 간 거리는 약 3.5마일이고, 적ㆍ대봉 예인선열은 시티에스반출부두와 호남화력발전부두 사이를 매월 약 12회 왕복 운항한다. 적ㆍ대봉 예인선열의 1항차 화물 선적량은 약 13,500톤이고, 광양항 시티에스반출부두에서의 화물 선적작업과 호남화력발전부두에서의 양하작업은 각각 약 24시간 소요된다.

나. 양하기(揚荷機, Self-Unloader)압항부선 대봉에 설치된 양하기는 화물창에 실린 석탄 등과 같은 산적화물(bulk Cargo)을 육상에 내리는 설비로서 컨베이어(Conveyor) 시스템으로 구성되어 있다. 양하기의 컨베이어 시스템은 터널 벨트(Tunnel Belt), 트랜스 벨트(Trans Belt), 루프 벨트(Loop Belt) 및 붐 벨트(Boom Belt)로 구성되어 있다. 터널 벨트는 “W”자 형 화물창 바닥 아래 좌현과 우현에 두 줄로 설치되어 있고, 화물창 바닥 게이트를 통해 떨어지는 화물을 선수에 있는 트랜스 벨트로 이송한다.

트랜스 벨트는 두 줄의 터널 벨트로부터 받은 화물을 루프 벨트로 이송한다. 루프 벨트는 트랜스 벨트로부터 받은 화물을 선수 갑판에 있는 붐 벨트로 수직 이송한다. 붐 벨트는 루프 벨트로부터 받은 화물을 육상 호퍼로 최종 이송한다.붐은 직경 약 2.5미터, 길이 약 44미터인 원통형 철재(두께 6mm) 구조물이고, 붐 내부에 폭 약 1.5미터, 두께 약 1.5센티미터인 고무 재질의 붐 벨트가 설치되어 있다. 붐은 선수 중앙에 있는 루프하우스에서 선미 방향으로 놓여 있으며, 붐 개구부는 붐 시작지점 좌현에 있는 붐 내부 점검용 출입구와 붐 끝단에 있는 화물 토출구가 있다.

붐 내부에는 조명용 백열등(방폭등) 15개가 설치되어 있으나 붐 내부를 감시하는 폐쇄회로텔레비전(CCTV)과 소화설비는 설치되어 있지 않다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146666003"></img><span style="display:none;">[사진 1] 사고 당시 압항부선 대봉에 설치된 붐 모습</span> 양하기는 적봉호의 ‘선박정비 절차서’ 제7장 제7항(양하기 정비 점검, 2016. 10. 24. 개정번호 13)과 양하기 안전작업 점검표(HJTSF-P10136)에 따라 하역작업 시작 전 하역장비 담당자가 이상 유무를 확인한 후 운전을 시작하고, 적봉호 선원 중 하역장비 담당자 3명이 4시간씩 교대로 운전한다.

하역장비 담당자는 하역작업 종료 직후 양하기 내부를 순찰한다.‘선박정비 절차서’ 제7장 제7항(양하기 정비 점검)과 양하기 안전작업 점검표 상의 주요 점검 내용은 양하기 작동부(벨트, 롤러, 기어 등)의 상태 확인, 안전한 정비ㆍ보수ㆍ점검ㆍ청소를 위해 준수하여야 할 작업절차 등이고, 화재 예방을 위한 점검 항목은 명시되어 있지 않다.하역감독은 선박의 양하부두 접안 시부터 이안 시까지 하역작업을 관리ㆍ감독하고, 하역작업 중 안전보건사항 및 작업 전 안전조치를 확인하는 업무를 수행하고, 작업완료 예정시간을 파악하고 본선 담당자에게 통보하여 출항계획을 수립하도록 한다.하역감독은 하역작업 중 컨베이어 벨트에서 떨어진 석탄이 벨트 주변에 쌓이면 양하기에 과부하가 걸리고 고장이 발생할 수 있으므로 ‘여수항 원료하역 작업절차서(2015. 7. 1.제정, 2017. 4. 1. 개정)’에 따라 본선 요청 시와 매 상탄 <각주>1</각주> 시간(00:00～02:00, 04:00～06:00, 08:00～10:00, 12:00～14:00, 16:00～18:00, 20:00～22:00)에 항운노무원을 지휘하여 붐 및 터널 내부에 쌓인 낙탄(落炭)을 청소한다.

하역감독은 ‘여수항 원료하역 작업절차서’에 명시되지는 않았으나, 평소 하역작업 완료 시에도 붐 및 터널 내부에 쌓인 낙탄을 청소하였다. 낙탄 청소는 삽 등을 이용하여 벨트 아래에 떨어진 석탄을 벨트 위로 올려 양하함으로써 붐 및 터널 내부에 쌓인 낙탄을 제거하는 작업이다.대봉은 양하기를 운전하는 양하부두에서는 육상 전기를 사용하고, 양하기를 운전하지 않는 선적부두와 화물 운송 중에는 선내 전기를 사용한다.한편, 해양사고관련자 소유자 겸 운항자인 B(이하 ‘B’라 한다)은 하역기 설치 선박으로 적ㆍ대봉 예인선열 이외의 한진 그린호를 소유ㆍ운항한다.

한진 그린호는 붐 형태가 개방형으로 원통형 붐의 상반구를 필요시 개방할 수 있고, 붐 내부를 감시하는 폐쇄회로텔레비전이 설치되어 있다.

다. 화물(석탄)의 특성적ㆍ대봉 예인선열이 운반하는 석탄은 자연발화성이 있는 화물로서 석탄 속에 섞여 있는 산화철이 공기와 접촉하여 산화발열하고, 그 발열 온도가 60도 이상이 되면 산화발열이 더욱 심해지며 쉽게 자연발화한다.적봉호 일등항해사는 매일 3회 적외선온도계로 대봉에 실린 석탄 화물의 온도를 측정한다.적ㆍ대봉 예인선열은 이 건 화재사고 발생 이전에 양하기 붐 내부에서 석탄 자연발화로 인한 화재가 발생한 적이 있고, 화물창에 실린 석탄에서 화재 연기가 발생하여 소화된 적이 있다.

라. 사실의 경과적ㆍ대봉 예인선열은 2019. 7. 20. 22:56경 해양사고관련자 선장 A(이하 ‘선장 A’라 한다)를 포함한 선원 13명을 태우고 석탄 약 8,000톤을 선적한 상태로 화물을 부두에 내리기 위해 광양항 호남화력부두에 접안하였다.하역장비 담당자 E는 접안한 직후 같은 날 23:00경 양하기 안전작업 점검표에 따라 양하기 상태를 점검하여 이상이 없음을 확인하였고, 기관장 F는 하역장비 담당자 E가 작성한 양하기 안전작업 점검표에 서명하였다.적ㆍ대봉 예인선열은 부두에 접안한 상태로 대기하다가 2019. 7. 21. 06:10경 대봉에 설치된 양하기를 이용하여 석탄 양하작업을 시작하였고, 양하작업 중 상탄 시간인 08:00～10:00, 12:00～14:00, 16:00～18:00 사이에는 작업을 멈추고 붐 및 터널 내부에 쌓인 낙탄을 청소하였다.해양사고관련자 하역감독 C(이하 ‘하역감독 C’라 한다)는 같은 날 19:00경 적ㆍ대봉 예인선열에 승선하여 하역감독 G와 하역감독 당직을 교대하였다.

하역감독 C는 적ㆍ대봉 예인선열에 승선한 직후 본선 당직자로부터 양하작업 종료 직후 곧바로 출항한다는 얘기를 들었다.하역감독 C는 사고 당시 하역감독으로 2년 차 근무 중이었고, 석탄이 자연발화하는 특성이 있음을 알지 못하였다.적ㆍ대봉 예인선열은 같은 날 20:00경 상탄 시간이었으나 양하작업을 멈추지 않고 계속 작업하여 같은 날 21:30경 양하를 완료하였다. 하역감독 C는 양하작업 종료 직후 곧바로 출항하기로 예정된 적ㆍ대봉 예인선열의 출항 일정 때문에 하역작업 종료 후 붐 및 터널 내부에 쌓인 낙탄을 청소하지 않았다.하역장비 담당자 E는 하역작업 종료 직후 양하기 내부의 상태를 점검하였고, 점검 결과 석탄 불씨나 연기를 발견하지 못하였다.선장 A는 하역작업 종료 후 붐 및 터널 내부에 쌓인 낙탄을 청소하지 않았음을 인지하였으나 낙탄 청소를 요청하지 않고 예정된 출항 일정에 따라 같은 날 21:47경 호남화력부두에서 출항하였다.적ㆍ대봉 예인선열은 같은 날 22:56경 광양항 시티에스반출부두에 접안하였고, 같은 날 23:30경 육상 로더(Loader)를 이용한 석탄 화물 선적작업을 시작하였다.적ㆍ대봉 예인선열의 양하기는 선적작업 중 운전이 정지된 상태이었고, 붐 내부의 조명용 백열등은 켜진 상태이었다.갑판 당직자 H는 대봉 좌현 갑판에서 선수와 선미를 오가며 갑판 당직을 수행하던 중 좌현 선외측으로 고개를 내밀어 평형수 배출상태를 확인하고 선수 쪽을 바라본 순간 2019. 7. 22. 04:55경 전라남도 광양항 시티에스반출부두 위치인 북위 34도 54분 02초 · 동경 127도 45분 43초 해상에서 양하기의 개방된 붐 내부 점검용 출입구에서 검은 연기가 나는 것을 목격하였다.사고 발생 당시 해상 및 기상 상태는 해무가 옅게 낀 날씨에 북서풍이 초속 1～2미터로 불고, 파고 0.5미터의 물결이 일었다.갑판 당직자 H는 붐 내부 점검용 출입구 쪽으로 달려가 출입구에서 까만 연기가 뿜어져 나오며 연기 속에 불꽃이 보이는 것을 확인한 후 화물 선적작업을 즉시 중단시키고 적봉호 안으로 뛰어 들어가 “불이야”라고 고함을 질러 선원들을 깨웠다.선장 A는 침실에서 자고 있던 중 갑판 당직자 H의 외침을 듣고 밖으로 나와 붐 내부 점검용 출입구에서 검은 연기가 나는 것을 확인한 후 선원들에게 소화작업을 지시하였고, 119에 화재진압 지원을 요청하였다.이 건 화재는 해양경찰 구조정 및 119소방서 진화작업으로 같은 날 10:02경 진압되었고, 이 건 화재사고로 양하기 붐이 손상되고, 붐 내부의 컨베이어 시스템이 소훼되며, 화물창 덮개가 손상되는 피해가 발생하였다.사고 이후 광양소방서의 화재현장 조사 결과① 원통형 붐의 상반구에 수열흔이 형성되었으나 하반구에는 수열흔이 형성되지 않고,② 붐 내부 점검용 출입구에서 선미 방향으로 약 8미터 지점의 붐 상반구에 수열흔이 가장 심하고 변색흔이 시작되었으며,③ 캐리어 롤러 위를 지나는 고무벨트는 모두 소손되었으나 리턴 롤러를 지나는 고무벨트는 붐 바닥에 떨어져 형태가 남아 있었으며,④ 붐 내부 천정에 설치된 조명등은 방폭등이고, 붐 내부에 남아 있는 전선은 절연피복 한쪽 측면 일부만 탄화된 것이 확인되었다.광양소방서는 화재현장 조사 결과를 바탕으로 화재는 붐 내부 점검용 출입구에서 선미 방향으로 약 8미터 지점의 고무벨트 위에서 발생하였고, 발화원을 특정할 수 없으나 컨베이어 시스템 작동 중 고무벨트 표면에 생성된 마찰열과 자체 산화열에 의해 고온을 지닌 석탄 분진과의 상호 작용으로 불씨가 생성된 후 훈소 <각주>2</각주> 형태로 지속되다가 발화되었을 가능성과 선적 전 야적장에서 쌓여있던 석탄이 자연발화하여 고온의 미세불씨 형태로 대봉에 선적된 후 붐 내부에 남아 있었을 가능성이 있다고 판단하였다.B는 이 건 화재사고 발생 이후 대봉의 하역기 붐 내부에 살수장치를 설치하였고, 하역기 내부 및 외부를 감시할 수 있는 폐쇄회로텔레비전을 설치하였으며, 화물창 온도를 지속적으로 확인할 수 있는 화물창 온도계를 설치하였다.

또한, 하역기 운용지침을 별도로 신규제정하고, 일등항해사에게 화물 선적ㆍ양하 작업 종료 후 출항 전 양하기의 이상 유무를 점검하도록 하였다.적ㆍ대봉 예인선열은 1984. 11. 3. 건조된 선박으로 2022. 1. 26. 사용연한 경과로 폐선처리 되었다.

2.원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 나목에 해당된다.

가.원인의 고찰1) 화재 발생 원인에 대한 검토화재가 발생하기 위해서는 가연성물질, 발화원, 산소 등 3가지 요소가 필요하다. 이 건 화재사고는 적ㆍ대봉 예인선열이 부두에 접안하여 석탄 화물을 선적하던 중 운전이 정지된 양하기 붐 내부에서 화재가 발생한 것이다. 붐은 철재 원통형 구조물로 내부 점검용 출입구와 화물 토출구 등의 개구부가 있고, 사고 발생 당시 출입구는 개방된 상태이었다. 따라서 붐 내부에는 화재 발생 3가지 요소 중 산소는 충분히 존재하였다.

이에 가연성물질 및 발화원에 대해 검토하도록 한다.가) 가연성 물질적ㆍ대봉 예인선열은 양하부두에서 석탄 하역작업 종료 후 양하기 붐 및 터널 내부에 쌓인 낙탄을 청소하지 않은 상태로 출항하였다.따라서 화재가 발생했던 붐 내부에는 낙탄, 석탄 분진, 석탄에서 발생한 가연성 가스, 컨베이어 시스템의 고무벨트, 전선 피복 등의 가연성 물질이 존재하였다.나) 발화원사고 발생 당시 화물을 내리는 설비인 양하기는 운전이 정지된 채 양하기 운전에 필요한 전원은 공급되지 않고, 붐 내부의 조명등은 켜진 상태이었다.

따라서 조명등 전선의 누전이나 합선 등으로 발생한 불꽃이 발화원으로 작용할 수 있다. 그러나 붐 내부 천정에 설치된 조명등은 방폭등이고, 붐 내부에 남아 있는 전선은 절연피복 한쪽 측면 일부만 탄화된 것으로 확인된 광양소방서의 화재현장 조사 결과에 비추어 볼 때 조명등 전선의 누전이나 합선 등으로 발생하는 불꽃은 발화원에서 배제할 수 있다.석탄은 자연발화 특성이 있고 훈소하는 물질로써 붐 내부에 남아 있던 낙탄, 석탄 분진 자체의 자연발화, 야적장 및 대봉 화물창에 저장되는 동안 자연발화한 후 고온의 미세불씨 형태로 붐 내부에 남아 있었던 석탄, 양하기 운전 중 고무벨트와 롤러 사이에 발생한 마찰열과 산화열이 있는 석탄 분진과의 상호 작용으로 생긴 불씨는 발화원으로 작용할 수 있다.다) 소결앞에서 검토한 이 건 화재사고의 가연성 물질 및 발화원과① 원통형 붐의 상반구에 수열흔이 형성되었으나 하반구에는 수열흔이 형성되지 않았고,② 붐 내부 점검용 출입구에서 선미 방향으로 약 8미터 지점의 붐 상반구에 수열흔이 가장 심하고 변색흔이 시작되었으며,③ 캐리어 롤러 위를 지나는 고무벨트는 모두 소손되었으나 리턴 롤러를 지나는 고무벨트는 붐 바닥에 떨어져 형태가 남아 있는 것으로 확인된 광양소방서의 화재현장 조사 결과 그리고, 이 건 화재사고 발생 이전에 양하기 붐 내부에서 석탄 자연발화로 인한 화재가 발생한 적이 있고, 화물창에 실린 석탄에서 화재 연기가 발생하여 소화한 적이 있었던 사실에 비추어볼 때 이 건 화재사고는 양하기 붐 내부에서 석탄의 자연발화로 생성된 불꽃이 붐 내부에 남아 있던 낙탄, 석탄 분진, 컨베이어 시스템의 고무벨트 등에 옮겨붙어 발생한 것으로 판단된다.다만, 석탄의 자연발화가 붐 내부에 남아 있었던 낙탄, 석탄 분진의 자체 자연발화인지, 야적장 및 대봉 화물창에 저장되는 동안 자연발화한 후 고온의 미세불씨 형태로 붐 내부에 남아 있었던 것인지, 양하기 운전 중 고무벨트와 롤러 사이에 발생한 마찰열과 석탄 분진과의 상호 작용으로 생긴 자연발화인지는 특정할 수 없다.2) 하역작업 종료 후 낙탄 청소 불이행에 대한 검토적ㆍ대봉 예인선열은 양하부두에서 석탄 하역작업 종료 후 양하기 붐 및 터널 내부에 쌓인 낙탄을 청소하지 않은 상태로 출항하였고, 이 건 화재사고는 석탄의 자연발화로 생성된 불꽃이 붐 내부에 남아 있던 낙탄, 석탄 분진, 컨베이어 시스템의 고무벨트 등에 옮겨붙어 발생하였다.

이에 하역작업 종료 후 낙탄 청소를 하지 아니한 것이 이 건 화재사고의 발생 원인으로 작용하였는지를 검토하고자 한다.낙탄 청소는 삽 등을 이용하여 벨트 아래에 떨어진 석탄을 벨트 위로 올려 양하함으로써 붐 및 터널 내부에 쌓인 낙탄을 제거하는 작업이다. 낙탄 청소는 삽을 이용하므로 청소 이후에도 붐 내부에 낙탄 일부와 구조물에 쌓인 석탄 분진을 남긴다. 따라서 적ㆍ대봉 예인선열이 석탄 하역작업 종료 후 양하기 붐 및 터널 내부에 쌓인 낙탄을 청소하였더라도 붐 내부에는 자연발화 가능한 낙탄 일부와 석탄 분진이 존재하고, 화재 발화원은 완전히 제거되지 않는다.그러나 붐 내부에 남아 있는 낙탄의 양이 줄어드는 만큼 낙탄의 자연발화로 화재가 발생할 개연성이 줄어든다.적ㆍ대봉 예인선열이 석탄 하역작업 종료 후 양하기 붐 내부에 쌓인 낙탄을 청소하였다면 붐 내부에 쌓인 낙탄을 완전히 제거하지 못하더라도 낙탄 대부분을 제거하였을 것으로 보이는바 하역작업 종료 후 낙탄을 청소하지 아니한 것은 이 건 화재사고 발생의 원인이 되었다고 판단된다.3) 적ㆍ대봉 예인선열의 석탄 화물 화재 예방 관리에 대한 검토앞에서 살펴본 바와 같이 양하기 붐 내부에 남아 있는 낙탄의 자연발화에 의한 화재를 예방하기 위해서는 하역작업 종료 후 낙탄을 청소하여야 하고, 낙탄을 청소한 후에도 자연발화 가능한 낙탄 일부와 석탄 분진이 존재하는 점을 고려하여 붐 내부에 대한 지속적인 화재감시를 유지하여 훈소가 진행되는 석탄이 화재로 확대되기 전에 화재 발생 징후를 조기에 발견하여야 한다.그러나 하역감독은 하역작업을 관리ㆍ감독하고, 하역작업 중 안전보건사항 및 작업 전 안전조치를 확인하고, 하역작업 완료 예정시간을 파악하고 본선 담당자에게 통보하여 출항계획을 수립하도록 하는 것이 자신의 업무임에도 불구하고① 석탄이 자연발화특성을 가지고 있음을 알지 못하였고,② 예정된 출항 시간을 변경하여 낙탄을 청소한 후 출항하도록 조치하지 아니하고 하역작업 종료 후 붐 내부에 쌓인 낙탄을 청소하지 않은 채 예정된 출항 일정에 따라 출항하도록 하였다.선장은 석탄 화물 특성에 대해 잘 알고 있었고, 그동안 경험을 통해 양하기 붐 내부에 낙탄이 남아 있는 경우 낙탄의 자연발화로 화재가 발생할 수 있음을 잘 알고 있었으나, 붐 내부에 남아 있는 낙탄을 청소하고 출항할 수 있도록 출항 시간 변경을 요청하지 않은 채 예정된 출항 일정에 따라 출항하였다.한편, B에서 작성한 ‘선박정비 절차서’와 ‘양하기 안전작업 점검표’ 그리고 ‘여수항 원료하역 작업절차서’ 내용을 살펴보면 양하기 작동상태를 확인하기 위해 ‘양하기 안전작업 점검표’를 작성하도록 하였고, 하역작업 중 컨베이어 벨트에서 떨어진 석탄이 벨트 주변에 쌓이면 양하기에 과부하가 걸리고 고장이 발생할 수 있으므로 이를 방지하기 위해 낙탄을 청소하도록 하였을 뿐 붐 내부에서 발생할 수 있는 화재를 예방하기 위한 점검 및 조치는 포함하고 있지 않다.

또한, 양하기 붐 내부에 대한 지속적인 화재감시를 유지할 수 있는 수단이나 방법을 마련하지 않은 채 적ㆍ대봉 예인선열을 운항하였다.이와 같이 적ㆍ대봉 예인선열의 선장, 하역감독 및 선박소유자는 자연발화 특성이 있는 석탄을 운송하면서도 양하기 붐 내부에 남아 있는 낙탄 및 석탄 분진에 대한 화재 예방 관리를 소홀히 하였고, 그 결과 양하기 붐 내부에서 석탄의 자연발화로 생성된 불꽃이 붐 내부에 남아 있던 낙탄, 석탄 분진, 컨베이어 시스템의 고무벨트 등에 옮겨붙으며 이 건 화재사고가 발생하였다.

나. 사고발생 원인이 화재사건은 선장, 하역감독 및 선박소유자가 석탄 화물 양하부두에서 하역작업 종료 후 양하기 붐 내부에 남아 있는 낙탄을 청소하지 않은 채 출항하고, 낙탄 및 석탄 분진 등이 남아 있는 양하기 붐 내부에 대한 지속적인 화재감시를 유지할 수단이나 방법을 마련하지 않고서 운항하는 등 석탄 화물 화재 예방에 대한 관리를 소홀히 하여 적ㆍ대봉 예인선열이 석탄 화물 선적부두에 접안하여 화물을 선적하던 중 운전이 정지된 양하기의 붐 내부에서 남아 있던 낙탄이 자연발화하여 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 일체형 압항부선 대봉을 압항예인하는 적봉호 선장으로서 운송화물인 석탄의 자연발화 특성을 고려하여 화물 양하부두에서 하역작업 종료 후 양하기 붐 내부에 남아 있는 낙탄을 청소하고 출항하여야 할 주의의무가 있다.그러나 이 사람은 화물 양하부두에서 하역작업 종료 후 양하기 붐 내부에 남아 있는 낙탄을 청소하지 않은 채 출항함으로써 양하기 붐 내부에 남아 있던 낙탄의 자연발화로 인한 이 건 화재사고를 발생하게 하였다.이 사람의 이러한 행위는 이 건 화재사고의 발생 원인으로써 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.따라서 해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 C해양사고관련자 C는 석탄 화물을 운송하는 적ㆍ대봉 예인선열의 양하부두 하역감독으로서 하역작업을 관리ㆍ감독하고, 하역작업 중 안전보건사항 및 작업 전 안전조치를 확인하며, 하역작업 완료 예정시간을 파악하고 본선 담당자에게 통보하여 출항계획을 수립하도록 하는 업무를 수행하는바 안전한 하역작업과 본선의 화재 예방을 위하여 석탄 화물 특성에 대하여 잘 숙지하여야 하고, 낙탄 청소 시간이 포함되도록 하역작업 완료 예정시간을 정하여 본선이 하역작업 종료 후 양하기 붐 내부에 남아 있는 낙탄을 청소하고 출항하도록 하여야 할 주의의무가 있다.그러나 이 사람은 석탄 화물의 자연발화 특성에 대해 알지 못하고, 본선의 예정된 출항 시간 이내에 낙탄 청소작업을 할 수 없었음에도 출항 시간을 변경하지 않고, 하역작업 종료 후 양하기 붐 내부에 남아 있는 낙탄을 청소하지 않은 채 예정된 출항 시간 출항하게 함으로써 양하기 붐 내부에 남아 있던 낙탄의 자연발화로 인한 이 건 화재사고를 발생하게 하였다.이 사람의 이러한 행위는 이 건 화재사고의 발생 원인으로써 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.이 사람은 앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위해 석탄 화물 특성에 대하여 잘 숙지하고, 낙탄 청소 시간이 포함되도록 하역작업 완료 예정시간을 정하도록 하는 개선조치가 필요하다고 판단된다.다만, 이러한 개선조치는 사고 발생 당시 업무를 수행했던 하역감독 개인이 취해야 할 조치라기보다는 하역감독 소속 회사인 B가 취해야 할 조치로 판단된다.따라서 해양사고관련자 C의 이러한 행위에 대하여는 개선 또는 시정을 권고하거나 명하지 않는다.

다. 해양사고관련자 B(대표이사 D)해양사고관련자 B는 석탄 화물을 운송하는 적ㆍ대봉 예인선열의 선박소유자이자 하역회사로서 석탄 화물 운송 및 하역 중 화재 예방 관리를 철저히 하여 석탄 화물의 자연발화 특성으로 발생할 수 있는 화재를 예방하여야 할 주의의무가 있다.그러나 이 회사는① 양하기 붐 내부에 자연발화 특성을 지닌 낙탄과 석탄 분진이 항상 남아 있음에도 붐 내부에서 발생할 수 있는 화재를 예방하기 위한 점검 및 조치가 포함된 작업절차서를 본선에 제공하지 않았고,② 양하기 붐 내부에 대한 지속적인 화재감시를 유지할 수 있는 수단이나 방법을 마련하지 않은 채 적ㆍ대봉 예인선열을 운항하였다.그 결과 양하기 붐 내부에 남아 있던 낙탄의 자연발화로 인한 이 건 화재사고를 발생하게 하였다.이 회사의 이러한 행위는 이 건 화재사고의 발생 원인으로써 이 회사의 과실로 인정된다.한편, 이 회사는 이 건 화재사고 발생 이후 본선의 화재 예방 관리를 위하여① 하역기 붐 내부에 살수장치를 설치하였고,② 하역기 붐 내부 및 외부를 지속적으로 감시할 수 있는 폐쇄회로텔레비전을 설치하였으며,③ 화물창 온도를 지속적으로 확인할 수 있는 화물창 온도계를 설치하였고,④ 하역기 운용지침을 별도로 신규제정하였으며,⑤ 일등항해사에게 화물 선적ㆍ양하 작업 종료 후 출항 전 양하기의 이상 유무를 점검하도록 하는 등의 개선조치를 이미 취하였다.

그리고 적ㆍ대봉 예인선열은 1984. 11. 3. 건조된 선박으로 2022. 1. 26. 사용연한 경과로 폐선처리 되었다.다만, 이 회사는 앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위해 이미 취한 개선조치에 추가하여 석탄 화물 하역감독이 석탄 화물 특성에 대하여 잘 숙지하고 업무에 임할 수 있도록 교육하는 개선조치가 필요하다고 판단된다.따라서 해양사고관련자 B의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 개선할 것을 권고한다.

4. 사고방지 교훈가. 석탄 화물을 운송하는 선박의 소유자는 선박에서 석탄 화물의 자연발화 특성으로 발생할 수 있는 화재를 예방할 수 있도록 화재 예방에 필요한 점검 및 조치가 포함된 작업절차서를 선장에게 제공하여야 하고, 석탄 화물 저장 장소에 대한 지속적인 화재감시를 유지할 수 있는 수단이나 방법을 선박에 제공하여야 한다.

나. 선장과 하역감독은 석탄 화물의 자연발화 특성에 유의하여 석탄 화물이 저장ㆍ보관된 장소에서 발생할 수 화재를 예방할 수 있도록 적절한 조치를 취하여야 한다.

다. 선장과 하역감독은 석탄 양하설비인 양하기 붐 내부에서 발생할 수 있는 화재를 예방할 수 있도록 하역작업 종료 직후 양하기 붐 내부에 남아 있는 낙탄을 청소하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 선장, 선박소유자 및 하역감독이 석탄 화물 화재 예방에 대한 관리를 소홀히 하여 압항부선 대봉에 설치된 양하기 붐 내부에서 남아 있던 낙탄(落炭)이 자연발화하여 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 B에게 개선할 것을 권고한다.