일반화물선 케이비 부산 폭발사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146629205"></img><span style="display:none;"> 선 명케이비 부산(K.B. Pusan) 선 적 항파나마공화국 파나마(Panama, RP)</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146629207"></img><span style="display:none;"> 선박소유자J CORP. LTD 총 톤 수1,559.00톤 기관종류.출력디젤기관.2,100마력 해양사고관련자A 직 명선장 면허의 종류파나마공화국 선장면허 사고일시2003년 12월 24일 06시 30분경 사고장소북위 36도 04분 30초.동경 129도 31분 00초 지점(포항시 호미곶 등대 기점 267도 2.5마일 거리의 해상)</span> 케이비 부산(K.B. Pusan)은 총톤수 1,559.00톤, 출력 2,100마력인 디젤기관 1대를 장치한 파나마공화국 파나마(Panama, RP)항 선적의 강조 일반화물선으로, 1979년 1월 일본국 소재의 N(주)에서 건조.진수된 선박이다.이 선박은 홍콩(Hong Kong, 香港) 소재의 J사 소유이나 부산광역시 소재의 K(주)에서 나용선되어 한국-중국-일본국 사이의 일반화물(General Cargo) 운송에 종사해 왔으며, 이 선박의 안전관리는 안전관리대행업자인 부산광역시 소재의 M(주)에서 위탁관리 해왔다.이 선박의 선수창고에는 양묘기(윈들러스, Windlass) 등 갑판기기의 배전반이 설치되어 있을 뿐만 아니라 통풍.환기장치 및 방폭용 배전설비 등 인화성물질의 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취하지 아니한 관계로 페인트 및 희석제(Paint Thinner) 등의 인화성물질을 저장.보관할 수 없는 장소이다.이 선박의 안전관리 매뉴얼(SMS Manual) 중 구매/보급관리절차서(PR-14)의 규정에 따라 페인트 및 희석제는 인화성물질의 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취한 선미갑판의 페인트창고에 보관하여야 하나 해양사고관련자 선장 A(이하 “해양사고관련자 A”이라 한다)는 페인트창고의 용적이 부족한 관계로 통상 개방되지 아니한 페인트 및 희석제는 선수창고에 저장.보관해 왔으며, 사고발생당시 선수창고에는 페인트 25통과 희석제 3통을 저장.보관하고 있었다.또한, 이 선박의 선수창고는 통풍.환기장치가 설치되지 아니한 밀폐공간이며, ‘선박운용수칙지침(SGD-02)’의 ‘수시로 출입이 허용되는 밀폐구역’임에도 출입요령을 출입구 부근 해상직원 전원이 쉽게 확인할 수 있는 곳에 게시 하지 아니하였다.이 선박은 2003년 12월 21일 07시 45분경 일본국 사카타(SAKATA, 酒田)항에서 해양사고관련자 A 등 9명이 승무한 가운데 고철 1,642톤을 적재하고 선수흘수 4.60미터, 선미흘수 5.16미터인 상태에서 목적지인 포항항으로 향하여 출항하였다.사카다항에서 출항하자 바람이 풍력계급 6(된바람, 초속 11-13미터) 정도로 불고 파고가 3-4미터정도로 해상이 악화되어 이 선박은 6-8노트 정도의 속력으로 감속하여 항행하였으며, 이 때 선박의 요동과 함께 선수창고에 저장.보관하고 있던 희석제 중 1통이 끝이 뾰족한 공구 또는 구조물 등에 의하여 파공되어 희석제의 증발로 생긴 가스가 선수창고에 누적되기 시작하였으나 해양사고관련자 A와 1등항해사 인도네시아인 C 등은 출항전 점검 이후 사고발생시까지 선수창고를 점검하지 아니한 까닭에 이러한 사실을 알아차리지 못하였다.같은 달 23일 기상이 회복되자 이 선박은 통상의 항로를 따라 9-10노트 정도의 전속으로 항행하기 시작하였으며, 같은 달 24일 06시 10분경 선박이 포항항 부근에 도착하자 해양사고관련자 A는 입항부서배치를 명하였고, 입항부서배치에 따라 선수부서에는 1등항해사 C와 갑판장 미얀마인 (망)B, 조기수(Oiler) 미얀마인 D 등 3명이 배치된 상태에서 정박지로 접근하기 위하여 계속 항진하였다.정박지로 접근하던 중 같은 시 20분경 도선사가 곧바로 승선한다는 통보를 받은 해양사고관련자 A는 도선점으로 향하여 접근하기 시작하였으며, 이때 선수부서에 배치되어 있던 갑판장 (망)B는 통상 해왔던 대로 선수창고에 들어가 양묘기(윈들러스, Windlass) 작동준비를 위하여 유압펌프 프라이밍(Priming)을 시키면서 항행중 증발.누적된 페인트 희석제 가스 냄새를 맡고 1등항해사 C에게 보고하였으나 1등항해사 C는 갑판장의 보고를 무시하여 해양사고관련자 A에게 보고하지도 아니하였을 뿐만 아니라, 같은 시 30분경 북위 36도 04분 30초.동경 129도 31분 00초 지점인 포항시 호미곶 등대 기점 267도 2.5마일 거리의 해상에서 양묘기의 작동에 따라 배전반에 전기스파크가 발생할 수 있으며 인화성물질인 희석제의 증발가스가 전기스파크에 의하여 폭발을 일으킬 수 있는 상황임에도 충분한 통풍.환기를 행하지 아니한 상태에서 1등항해사 C가 양묘기의 스위치를 작동시키는 순간 선수창고에 설치된 배전반의 전기스파크에 의하여 갑판창고에 누적되어 있던 페인트 희석제 증발가스가 순간적으로 점화되어 폭발하였다.선교에서 선박의 조종을 지휘하던 해양사고관련자 A는 폭발음을 듣고서 워키토키로 1등항해사를 호출하였으나 응답이 없어 2등항해사 인도네시아인 E 선수로 보내 확인한 결과 선수창고의 폭발과 함께 갑판장 B는 해상으로 추락하여 보이지 아니하고, 1등항해사 C는 중상을 입은 상태로 2등항해사 E와 함께 선교에 올라 왔다.이 폭발사고로 인하여 갑판장 B는 바다로 추락하여 사망하였고, 1등항해사 C는 4주간의 안정가료를 요하는 부상을 입어 입원치료 후 인도네시아로 송환되었으며, 선박은 선수창고 및 선수갑판 구조물과 양묘기 등이 크게 손상되었으나 수리 후 정상운항 중이다.

2.증 거가.증거세목(1)포항해양경찰서장의 해양사고사실 통보(2)포항해양경찰청장의 해양사고사실 수정자료 통보 모사전송(3)해양사고관련자 A의 파나마 해기사면허증 사본 등 선박서류 사본 29매(4)손상부위 사진 6매(5) 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서(6) 제341항차 입항전점검표(2003. 12. 23. 16:00 시행) 사본(7) 안전관리책임자 M(주) 발신의 ‘방선결과 관련건’ 통신문(2003년 12월 9일) 사본(8) 안전관리책임자 M(주) 발신의 ‘M/V KB. PUSAN 방선결과 통보건’ 통신문(2003년 10월 20일) 사본(9) 안전관리책임자 M(주) 발신의 ‘선박 폭발사고 관련건’ 통신문 (2003년 12월 25일) 사본(10) 안전관리책임자 M(주) 작성의 ‘케이비 부산 안전관리 매뉴얼 (SMS Manual)’ CD 저장본(11) 해양사고관련자 A, 증인 F, 증인 G에 대한 심판조서나.증거설명(1)사고일시 및 장소는 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(2) 케이비 부산의 제원, 소유.운항 및 안전관리 관련 사항, 선박 입출항 경위, 사고발생시까지의 운항상황, 입항부서의 배치, 사고사실의 인지경위, 손상상태, 사고발생 후의 조치에 관한 사항 등은 위 증거세목 중 각각에 부합한 진술기재 및 기재사실에 의하여(3)선수창고에 양묘기 등 갑판기기의 배전반이 설치되어 있고, 통풍.환기장치 및 방폭용 배전설비 등 인화성물질의 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취하지 아니한 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서 중 진술기재에 의하여(4)페인트 및 희석제를 선미갑판의 페인트창고에 보관하여야 하나 해양사고관련자 선장 A가 페인트창고의 용적이 부족한 관계로 통상 개방되지 아니한 페인트 및 희석제는 선수창고에 저장.보관해 왔고, 사고발생당시에도 선수창고에 페인트 25통과 희석제 3통을 저장.보관하고 있었던 사실은 안전관리책임자 M(주) 작성의 ‘케이비 부산 안전관리 매뉴얼’ CD 저장본 중 구매/보급 관리 절차서(PR-14)의 기재사실과 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서 중 진술기재, 제3회 심판조서 중 증인 F의 진술기재 등을 종합하여(5)선수창고에 통풍.환기장치가 설치되지 아니하고, ‘선박운용수칙지침(SGD-02)’의 ‘수시로 출입이 허용되는 밀폐구역’임에도 출입요령을 작성하여 출입구 부근 해상직원 전원이 쉽게 확인할 수 있는 곳에 게시 하지 아니한 사실은 안전관리책임자 M(주) 작성의 ‘케이비 부산 안전관리 매뉴얼’ CD 저장본 중 ‘선박운용수칙지침’의 기재사실과 제1회 심판조서 중 해양사고관련자 A의 진술기재, 제3회 심판조서 중 증인 F의 진술기재 등을 종합하여(6) 사카다항에서 출항하자 바람이 풍력계급 6 정도, 파고가 3-4미터정도로 해상이 악화되어 이 선박은 6-8노트 정도의 속력으로 감속하여 항행한 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(7) 해상이 악화된 상태에서 항행할 때 선박의 요동과 함께 선수창고에 저장.보관하고 있던 희석제 중 1통이 끝이 뾰족한 공구 또는 구조물 등에 의하여 파공되어 희석제의 증발로 생긴 가스가 선수창고에 누적되기 시작한 사실과 해양사고관련자 A와 1등항해사 인도네시아인 C 등이 출항전 점검 이후 사고발생시까지 선수창고를 점검하지 아니한 까닭에 이러한 사실을 알아차리지 못한 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서 중 이에 부합하는 진술기재에 의하여(8) 선수부서에 배치되어 있던 갑판장 (망)B가 선수창고에 들어가 양묘기 작동준비를 위하여 유압펌프를 프라이밍하면서 항행중 증발.누적된 페인트 희석제 가스 냄새를 맡고 1등항해사 C에게 보고하였으나 1등항해사 C는 갑판장의 보고를 무시하여 해양사고관련자 A에게 보고하지도 아니한 사실은 제3회 심판조서 중 증인 F의 진술기재에 의하여(9) 1등항해사 C가 양묘기의 작동에 따라 배전반에 전기스파크가 발생할 수 있으며 인화성물질인 희석제의 증발가스가 전기스파크에 의하여 폭발을 일으킬 수 있는 상황임에도 충분한 통풍.환기를 행하지 아니한 상태에서 양묘기의 스위치를 작동시키는 순간 선수창고에 설치된 배전반의 전기스파크에 의하여 갑판창고에 누적되어 있던 페인트 희석제 증발가스가 순간적으로 점화되어 폭발한 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서 중 진술기재와 제3회 심판조서 중 증인 F의 진술기재, 희석제 증발가스가 누적되어 그 농도가 폭발한계 안에 있을 때 전기스파크 등 점화원에 의하여 폭발할 수도 있는 점 등을 종합하여 이를 각각 인정한다.

3.원 인이 폭발사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 가목 및 나목에 해당한다.

가.원인의 고찰(1) 페인트 용제 및 희석제(Paint Thinner)페인트의 용제 또는 희석제는 유성 도료를 도장하기 알맞은 점도로 묽게 하기 위한 것으로 톨루엔·아세트산에틸 등의 혼합물이며, 휘발성이 크고 인화성이 강하며 들이마시면 인체에 해를 끼친다.

(2) 위험물질의 제조 등 작업시의 조치인화성 물질을 화기 기타 점화원이 될 우려가 있는 것에 접근시키거나 주입 또는 가열하거나 증발시키는 행위 등 위험물질을 제조 또는 취급할 때에는 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취하여야 한다.

(3) 폭발 또는 화재 등의 예방선박소유자 및 선장은 인화성 물질의 증기, 가연성 가스 또는 가연성 분진이 존재하여 폭발 또는 화재가 발생할 우려가 있는 장소에서는 당해 증기.가스 또는 분진에 의한 폭발 또는 화재를 예방하기 위하여 통풍.환기 및 제진(除塵) 등의 조치를 하여야 한다.그리고 인화성 물질의 증기 또는 가연성 가스에 의한 폭발위험이 있는 농도에 달할 우려가 있는 장소에서 전기기계.기구 등을 사용할 때는 그 인화성 물질의 증기 또는 가연성 가스에 대하여 방폭성능을 가진 전기기계.기구 등을 사용하도록 하고, 환기가 불충분한 상태에서는 방폭성능을 가지지 아니한 전기기계.기구 등을 사용하도록 해서는 안된다.

(4) 밀폐구역 출입수칙선장은 선박의 안전담당자로서 선내 모든 작업을 허가하고 작업안전을 확인.감독 및 통제하며, 선내작업상의 안전도를 확인하여 적정한 작업인원을 배치하고, 안전장비 및 보호기구 등의 사용방법과 안전수칙 기타 작업의 안전에 관한 교육을 실시하여야 한다.산소결핍으로 사람이 질식될 위험이 있거나 유독성가스 및 가연성가스가 체류할 가능성이 있는 ‘밀폐구역’을 출입하거나 그 안에서 작업을 수행할 때는 해당 작업의 책임자는 “밀폐구역의 출입 및 작업허가서”에 의한 안전점검을 행하고 선장의 허가를 득하여야 하지만, 선수창고와 같이 구역 특성상 수시로 출입해야 하는 구역은 그 출입의 빈도가 빈번하므로 그때마다 출입허가서를 발부하는 것은 업무효율 및 실행에 문제가 있으므로, 출입요령을 명문화하여 출입구의 입구부근 해상직원 전원이 쉽게 확인할 수 있는 곳에 그 요령을 게시하고, 책임사관은 해상직원이 관계요령을 잘 준수하는지 지도 감독하여야 할 것이다.이러한 밀폐구역을 출입할 때는 충분한 환기를 실시하고 산소농도 및 가연성 또는 유독성가스 잔류여부를 확인한 다음 당직사관 또는 책임사관에게 출입사실의 통보하여야 할 것이다.

(5) 원인고찰(가) 케이비 부산의 폭발사고 발생에 기여한 상태요소1) 케이비 부산의 선수창고에는 어떠한 통풍.환기장치도 설비되지 아니하였다.2) 케이비 부산의 선수창고 안에 설치된 양묘기 등의 배전반은 인화성 물질의 증발가스에 대한 방폭성능을 갖추지 아니하였다.3) 케이비 부산의 선수창고는 상시 출입이 가능한 밀폐구역이지만 출입구의 입구부근 해상직원들이 쉽게 확인할 수 있는 곳에 명문화된 출입요령이 게시되어 있지 아니하였다.4) 케이비 부산의 페인트 창고 용적을 고려하지 아니한 과다한 양의 페인트 및 희석제가 공급되었다.(나) 케이비 부산의 폭발사고 발생에 기여한 행위요소1) 선장 및 책임사관의 밀폐구역인 선수창고의 출입에 대한 적절한 지도.감독이 이행되지 아니하였다.2) 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취하지 아니한 선수창고에 인화성 물질인 페인트 및 희석제를 저장.보관하였다.3) 선수창고에 출입하면서 밀폐구역 출입수칙을 준수하지 아니하였다.4) 선수창고의 인화성 물질 증기 농도가 폭발위험한계 안에 도달할 우려가 있고, 양묘기 배전반이 방폭성능을 가지지 아니하였음에도 환기가 불충분한 상태에서 양묘기 스위치를 작동시켰다.

나.사고발생원인이 폭발사건은 페인트 등 인화성물질을 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취하지 아니한 선수창고에 저장.보관한 채 악화된 해상을 항행할 때 희석제 중 1통이 끝이 뾰족한 공구 또는 구조물 등에 의하여 파공되어 희석제의 증발로 생긴 인화성이 강한 가스가 선수창고에 누적된 상태에서 양묘기 배전반이 방폭성능을 가지지 아니하였음에도 선수창고를 충분히 환기시키지 아니하고 양묘기 스위치를 작동시키자 배전반의 전기스파크에 의하여 누적된 가스가 점화되어 발생한 것이다.

4.해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 케이비 부산의 선장으로서 케이비 부산의 선수창고에는 방폭성능을 갖추지 아니한 양묘기 등 갑판기기의 배전반이 설치되어 있을 뿐만 아니라 통풍.환기장치 및 방폭용 배전설비 등 인화성물질의 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취하지 아니한 장소임에도 페인트 및 희석제 등의 인화성물질을 저장.보관하였을 뿐만 아니라, 밀폐구역 출입요령을 출입구의 입구부근에 게시하고, 해상직원들이 준수하도록 지도 감독하여야 함에도 이를 소홀히 함으로써 선수창고에 저장.보관하고 있던 희석제 중 1통이 파공되어 희석제의 증발로 생긴 인화성이 강한 가스가 선수창고에 누적된 상태에서 선수창고를 충분히 환기시키지 아니하고 양묘기 스위치를 작동시키자 배전반의 전기스파크에 의하여 누적된 가스가 점화되어 폭발에 이르게 한 직무상 과실이 인정된다.해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는 해양사고의 조사 및 심판에 관한법률 제5조 제3항의 규정에 따라 이 사람에 대하여 시정을 권고한다.

5.사고방지교훈가. 선박 운항자 및 선장은;(1) 승선원들이 페인트 및 희석제 등의 인화성물질을 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취한 장소에 보관하도록 지도하여야 할 것이다;(2) 승선원들이 인화성 물질의 증기 등이 존재하여 폭발 또는 화재가 발생할 우려가 있는 장소에서는 충분한 통풍.환기를 행한 후 불꽃 또는 아크를 발생하거나 고온으로 될 우려가 있는 화기 또는 기계.기구 및 공구 등을 사용하도록 지도하여야 할 것이다;.나.

안전관리책임자(안전관리대행업자)는;(1) ‘밀폐구역 출입수칙’ 및 ‘선용품/기부속 보급 관리 절차’ 등 선박의 안전관리체제가 이행되지 아니하는 사실을 사고가 발생할 때까지 알아차리지 못하는 등 방선점검 등이 형식적으로 이루어지고 있는바 선박의 안전관리가 실질적인 개선을 이룰 수 있도록 방선점검.지도체제를 개선하고;(2) 구매/보급관리절차서(PR-14) 중 ‘페인트의 청구기준(Page 3/16)’을 정함에 있어서 각 선박의 페인트창고 용적 등을 고려하여 적정한 기준을 산출하고[현재는 일률적으로 3개월(영문은 ‘6 months’)로 되어 있음];(3) 선상운용수칙 중 ‘밀폐구역 출입수칙’에서 ‘수시로 출입이 허용되는 구역’을 ‘Empty Cargo Hold’만 표기하고 있는데, 선수창고와 같은 중요한 장소가 마치 ‘밀폐구역’이 아닌 것으로 오해될 소지가 있는바 위 수칙에 구체적인 장소를 명시하고, 규정에 따라 출입요령을 명문화하여 출입구 부근 해상직원 전원이 쉽게 확인할 수 있는 곳에 게시한 후 승선원들이 이 요령을 잘 준수하도록 지도 감독하여야 할 것이다; 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 폭발사건은 페인트 등 인화성물질을 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취하지 아니한 선수창고에 보관하는 등 위험물질관리 안전수칙을 준수하지 아니함으로써 누적된 인화성 물질 증발가스가 양묘기(Windlass) 스위치 작동에 의한 전기스파크에 의하여 점화되어 발생한 것이다.해양사고관련자 A에 대하여 시정을 권고한다.

《시정권고서》부해심 재결서 제2005-002호일반화물선 케이비 부산(K.B. PUSAN) 폭발사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146629199"></img><span style="display:none;">해양사고관련자A부산광역시 북구 화명동</span> 귀하는 케이비 부산의 선장으로서 케이비 부산의 선수창고에는 방폭성능을 갖추지 아니한 양묘기 등 갑판기기의 배전반이 설치되어 있을 뿐만 아니라 통풍.환기장치 및 방폭용 배전설비 등 인화성물질의 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취하지 아니한 장소임에도 페인트 및 희석제 등의 인화성물질을 저장.보관하는 등 위험물질 관리 안전수칙을 준수하지 아니하였을 뿐만 아니라, 밀폐구역 출입요령을 출입구의 입구부근에 게시하고, 해상직원들이 준수하도록 지도 감독하여야 함에도 이를 소홀히 함으로써 선수창고에 저장.보관하고 있던 희석제 중 1통이 파공되어 희석제의 증발로 생긴 인화성이 강한 가스가 선수창고에 누적된 상태에서 입항준비작업을 수행하던 1등항해사가 선수창고를 충분히 환기시키지 아니하고 양묘기 스위치를 작동시키자 배전반의 전기스파크에 의하여 누적된 가스가 점화되어 폭발하는 사고가 발생하였습니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 제5조제3항의 규정에 따라, 페인트 및 희석제 등의 인화성물질은 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취한 장소에 보관하고, 승선원들이 인화성 물질의 증기 등이 존재하여 폭발 또는 화재가 발생할 우려가 있는 장소에서는 충분한 통풍.환기를 행한 후 불꽃 또는 아크를 발생하거나 고온으로 될 우려가 있는 화기 또는 기계.기구 및 공구 등을 사용하도록 지도하고, ‘밀폐구역 출입수칙’ 규정에 따라 ‘수시로 출입이 허용되는 구역’인 선수창고와 같은 중요한 장소에는 출입요령을 명문화하여 출입구 부근 해상직원 전원이 쉽게 확인할 수 있는 곳에 게시한 후 승선원들이 이 요령을 잘 준수하도록 지도 감독하는 등의 시정을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2005년 1월 5일부산지방해양안전심판원심판장 심판관

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□《재결요약서》<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146629201"></img><span style="display:none;">재결번호(재결년월일)부해심 재결서 제2005-002호(2005. 1. 5)심판부 심판장

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□ 주심심판관 △△△ 심판관

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○사 건 명일반화물선 케이비 부산 폭발사건해양사고관 련 자A(선장, 1급항해사)사건개요총톤수 1,559톤, 디젤기관 출력 2,100마력 1대를 장치한 파나마공화국 선적의 강조 일반화물선 케이비 부산이 일본국 사까다항에서 고철 1,642톤 정도를 적재하고 포항항에 도착하여 도선점으로 접근하면서 입항준비를 위하여 선수루에 설치된 양묘기(Windlass)의 스위치를 작동시키는 순간 선수창고에서 폭발이 발생한 사건으로, 선수루 및 양묘기 등의 설비가 대파되고 선수루에 있던 갑판장이 바다로 추락.사망하였으며 1등항해사가 중상을 입었다.주 문이 폭발사건은 페인트 등 인화성물질을 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취하지 아니한 선수창고에 보관하는 등 위험물질관리 안전수칙을 준수하지 아니함으로써 누적된 인화성 물질 증발가스가 양묘기(Windlass) 스위치 작동에 의한 전기스파크에 의하여 점화되어 발생한 것이다.판시요지1. 판시사항적절한 방호조치를 취하지 아니한 밀폐공간에 페인트 및 희석제 등의 인화성 물질을 보관하는 등 위험물질 관리 안전수칙을 준수하지 아니한 것을 원인으로 판시함2. 관련법규선박안전법 제16조의2 제1항, 위험물 선박운송 및 저장규칙 제236조, 산업안전기준에 관한 규칙 제10조, 제254조, 제258조, 제266조교 훈1. 선박 운항자 및 선장은; (가) 승선원들이 페인트 및 희석제 등의 인화성물질을 폭발.화재 및 누출을 방지하기 위한 적절한 방호조치를 취한 장소에 보관하도록 지도하여야 할 것이다; (나) 승선원들이 인화성 물질의 증기 등이 존재하여 폭발 또는 화재 가 발생할 우려가 있는 장소에서는 충분한 통풍.환기를 행한 후 불꽃 또는 아크를 발생하거나 고온으로 될 우려가 있는 화기 또는 기계.기구 및 공구 등을 사용하도록 지도하여야 할 것이다;</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146629203"></img><span style="display:none;">교 훈2. 안전관리책임자(안전관리대행업자)는; (가) ‘밀폐구역 출입수칙’ 및 ‘선용품/기부속 보급 관리 절차’ 등 선박의 안전관리체제가 이행되지 아니하는 사실을 사고가 발생할 때까지 알아차리지 못하는 등 방선점검 등이 형식적으로 이루어지고 있는바 선박의 안전관리가 실질적인 개선을 이룰 수 있도록 방선점검.지도체제를 개선하고; (나) 구매/보급관리절차서(PR-14) 중 ‘페인트의 청구기준(Page 3/16)’을 정함에 있어서 각 선박의 페인트창고 용적 등을 고려하여 적정한 기준을 산출하고[현재는 일률적으로 3개월(영문은 ‘6 months’)로 되어 있음]; (다) 선상운용수칙 중 ‘밀폐구역 출입수칙’에서 ‘수시로 출입이 허용되는 구역’을 ‘Empty Cargo Hold’만 표기하고 있는데, 선수창고와 같은 중요한 장소가 마치 ‘밀폐구역’이 아닌 것으로 오해될 소지가 있는바 위 수칙에 구체적인 장소를 명시하고, 규정에 따라 출입요령을 명문화하여 출입구 부근 해상직원 전원이 쉽게 확인할 수 있는 곳에 게시한 후 승선원들이 이 요령을 잘 준수하도록 지도 감독하여야 할 것이다;주 제 어 폭발, 선수창고, 페인트 희석제, 인화성 물질참고사항(주)M의 ‘안전관리 매뉴얼(SMS Manual)</span>

※ 이 재결요약서는 관계인의 이해를 돕기 위하여 임의로 작성한 것이므로 법적 효력이 없습니다.