일반화물선 얀푸 하역작업원 사망사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146661287"></img><span style="display:none;"> 선 명얀푸(YAN FU) 선 적 항리엔윈강(Lianyungang, 連運港) 선박소유자K Co., 총 톤 수2,852톤 기관종류.출력미 상 해양사고관련자J주식회사B 직 명하역업자J주식회사(하역감독) 면허의 종류 - - 사고일시2004년 1월 4일 09시 15분경 사고장소북위 34도 55분 00초.동경 127도 41분 31초(광양항 컨테이너터미널 1번 부두)</span> 얀푸는 총톤수 2,852톤, 재화중량톤 4,500메트릭톤, 길이 83.30미터, 너비 15.20미터, 깊이 7.60미터, 안전작업하중 10톤의 전동유압식 데릭(Derrick) 3조가 설치된 2화물창/2창구, 중국 국적의 강조 일반화물선이다.이 선박은 중국 리엔윈강에서 윗변 16센티미터, 아랫변 10～12센티미터, 높이 10센티미터, 길이 80센티미터인 사다리꼴 장방형 알루미늄괴(Material Primary Aluminium Ingot) 54개를 폭과 길이를 각각 80센티미터로, 1.0～1.2미터 높이로 쌓아 강조 밴드로 묶는 식으로 포장하여 1번창에 1,471번들/1,590톤, 2번창에 2,312번들/2,516톤을 적재하고 그 위에 실리콘 슬래그(Silicon Slag Briquette)를 1번창에 172포대/172톤, 2번창에 279포대/279톤을 각각 적재하였다.이 선박은 선장을 포함하여 중국 선원 20명이 승무하고 2003년 12월 31일 미상의 시각에 리엔윈강을 출항, 예정된 항로를 따라 항해하여 2004년 1월 2일 11시 30분경 광양항에 도착한 뒤 대기하다가 같은 달 3일 09시 30분경 광양항 컨테이너터미널 1부두에 우현 접안하였다.해양사고관련자 하역업자 J주식회사(이하 “J(주)”라 함)는 알루미늄괴의 수하주인 P 주식회사(P & Co., Ltd)와 하역, 보관 및 인도에 관한 계약을 맺고 2003년 3월부터 사고시점까지 13척, 약 73,000톤을 처리한 바 있었다.J(주)는 얀푸가 광양항에 입항하기 전에 화물 적재 상태에 따른 안전양하작업에 대한 검토나 회의를 하지 아니하였으며, 얀푸를 접안시킨 후에도 하역감독이 얀푸의 화물취급관련책임자와 안전양하작업에 관한 논의를 하지 아니한 채 하역인부 2개 조를 투입하여 같은 날 10시 25분경부터 양하작업을 개시하였다.J(주)는 1번과 2번 화물창을 동시에 주.야간으로 양하작업을 계속 하면서 적하지에서 부적절하게 적재(Stowage)되고, 고박(Lashing)을 하지 아니하여 화물의 붕괴 위험이 내재되어 있었으나 사고방지를 위한 조치를 취하지 아니한 채 2번창의 선창구(Hatch Coaming) 직하부분(Dropping Area) 전량을 양하한 후 현측 및 크로스덱크(Cross Deck) 하부에 4단으로 적재된 화물을 지게차를 투입하여 중앙으로 옮긴 뒤 와이어 슬링(Wire Sling)을 이용, 양하하고 있었다.한편, J(주)의 하역감독(Foreman) C는 같은 달 4일 08시 00분부터 약 15분 동안 하역작업원과 지게차 운전자 등을 대상으로 안전교육을 실시한 뒤 1번창에서 양하작업을 감독하고 있었고, 해양사고관련자 J주식회사의 하역 부감독(副 Foreman) B(이하 “하역감독 B”이라 함)는 2번창의 상갑판상에서 하역감독을 하고 있었다.하역감독 B는 양 현측에 각각 선.수미 방향(Foward/After)으로 적재된 4단×2열과 크로스덱크(Cross Deck) 하부에 횡방향(Athwartships)으로 적재된 4단×4열의 화물이 남아 있는 상태에서 붕괴 위험이 더 많은 양 현측 화물은 그대로 두고 크로스덱크 하부의 화물을 2대의 지게차가 끌어내어 창내 중앙부로 옮기면 4명의 하역작업원이 와이어 슬링(Wire Sling)을 걸어주는 식으로 양하작업을 하다가 같은 날 08시 40분경 육상 크레인(Mobile Crane) 1대가 더 투입되어 갑판상에 있는 신호수의 도움 하에 양하작업을 하고 있었다.계류밧줄이 느슨한 상태에서 양하기의 데릭크 이동과 항내의 파도에 의하여 선체의 횡요가 있는 가운데 양하작업을 계속하던 중 같은 날 09시 15분경 2번창 상갑판에서 육상 크레인에 매달려 양륙되는 화물을 쳐다보고 있던 하역감독 B는 창내에서 고함소리가 들려 쳐다보니 좌현측 화물의 2, 3, 4단 화물 21번들이 중앙측으로 붕괴되어 있었고, 붕괴된 화물에 하역작업원 2명이 깔려 있는 것을 목격하였다.하역감독 B는 구급차를 수배하여 사고발생 약 15분 후에 119구급차가 도착하였으나 화물에 깔린 하역작업원은 각각 두개골 골절과 가슴 및 뇌 손상을 입어 사망한 상태였다.한편, 사고 후 화물이 붕괴된 2번창 좌현측의 화물 적재 상태를 살펴본 바, 적하지에서 최하단 화물을 선적하면서 화물과 선체 사이에 화물 이동 및 침하 방지를 위해 목재 던니지(Dunnage)를 이용하여 쇼어링(Shoring)과 토밍(Tomming), 브레이싱(Bracing)을 하지 아니하였을 뿐만 아니라 화물과 화물 사이에 틈새(Broken Space)를 많이 남겨둔 채 적재하여 항해 중 선체운동으로 인해 화물이 침하되고 틈새가 더 확대되어 있는 것이 발견되었다.또한, 붕괴된 화물의 밑바닥이 최하단 화물 위에 불안정하게 놓여 있었던 것이 발견되었다.

2.증 거가.증거세목(1)해양사고발생통보서(중앙해양안전심판원)(2)해양사고관련자 J주식회사의 대리인 D 및 해양사고관련자 B에 대한 각인의 조사관 질문조서(3)N조합원 E와 N 조합 기획조직교선 국제부장 F에 대한 각인의 조사관 질문조서(4)해양사고관련자 J주식회사 제출서류(가)인사사고 및 중대재해발생보고서, 사진 8매(나)사고현장 약도(다)사체검안서 사본(라)J 광양지사 1월 4일 09시 15분경 본선 하역사고 원인 및 대책(마)Bulk(비철금속/코일) 본선 하역작업업무 Procedure(바)B/L 사본, Stowage Plan 사본(사)작업계획서 및 안전교육일지 사본(아)하역작업 Sequence 사본(자)Claim Notice(차)얀푸 선원명부 사본/스케치 도면 사본(5)얀푸 동정보고서(진양해운)(6)BREAK BULK CARGO MANUAL(POS SHIP MANAGEMENT CO.)(7)무선통신업무일지 사본 및 CSCL KOBE 자료(여수지방해양수산청)(8)DON JUAN 입항자료(여수지방해양수산청)(9)M/V CSCL측 제출서류(가)입출항보고서 및 SHIP'S PARTICULAR 각 사본(나)사고보고서 사본(10)해양사고관련자 J주식회사의 대리인 D 및 해양사고관련자 B에 대한 각인의 심판조서나.증거설명(1)사고일시 및 장소사고일시 및 장소는 해양사고통보서 기재 및 해양사고관련자 J(주)의 대리인 D에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(2)얀푸의 선박제원은 International Tonnage Certificate 사본 기재, 스케치 도면 사본 기재, 해양사고관련자 J(주)의 대리인 D에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(3)알루미늄 잉고트의 치수, 포장(Packing)에 대한 사실은 해양사고관련자 J(주)의 대리인 D에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서 중 진술기재에 의하여(4)얀푸의 선창별 적재 상태에 대한 사실은 B/L 사본 기재, Stowage Plan 사본 기재에 의하여(5)얀푸의 입.출항 경위에 대한 사실은 해양사고관련자 J(주)의 대리인 D에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재와 진양해운 작성의 얀푸 동정보고서 기재에 의하여(6)해양사고관련자 J(주)와 알루미늄괴 수하주간 맺은 계약내용과 J(주)가 처리한 알루미늄 실적에 대한 사실은 해양사고관련자 J(주) 대리인 D에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여(7)J(주)가 얀푸 광양 입항 전에 안전양하작업에 대한 검토나 회의를 실시하지 아니하였고, 얀푸를 접안시킨 후에도 하역감독이 얀푸의 화물취급관련 책임자와 안전양하작업에 대한 논의를 하지 아니한 사실은 해양사고관련자 J(주) 대리인 D와 해양사고관련자 B에 대한 각인의 심판조서 중 진술기재에 의하여(8)J(주)가 부적절하게 적재되고 고박되지 아니한 화물의 붕괴 위험에 대하여 아무런 조치를 취하지 아니한 채 2번창 선창구 직하부분 전량을 양하한 사실은 해양사고관련자 J(주)의 대리인 D에 대한 조사관 질문조서 및 심판조서 중 진술기재에 의하여(9)J(주)의 하역감독 C가 하역인부와 지게차 운전자 등을 대상으로 안전교육을 실시한 뒤 하역작업을 실시한 사실은 안전교육일지 사본 기재와 해양사고관련자 B에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(10)사고당일 오전 작업조가 2번창에서 실시한 양하작업에 대한 사실은 해양사고관련자 B에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(11)계류밧줄이 느슨한 상태에서 양하기의 데릭크 이동에 따라 선체의 횡요가 있는 가운데 양하작업을 계속하던 중 좌현측 화물의 2, 3, 4단 화물 21번들이 중앙측으로 붕괴되면서 하역인부 2명이 붕괴된 화물에 깔린 사실은 J(주)측이 제출한 사진 중 사고당시 밧줄이 늘어진 상태로 접안하고 있던 모습과 화물이 무너진 모습을 확인하고 해양사고관련자 J(주) 대리인 D에 대한 조사관 질문조서 중 “데릭위치에 따라 선체 경사가 제법 있었다.”라는 진술기재와 “좌현측 선수로부터 7번째 열부터 7열의 2, 3, 4단 3층 총 21개 번들이 선체 중앙 쪽으로 넘어졌다.”라는 진술기재에 대하여(12)화물에 인부 2명이 사고현장에서 사망한 사실은 해양사고관련자 J(주)의 대리인 D에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재와 사망자의 사체검안서 사본 기재에 의하여(13)화물이 붕괴된 후 관찰한 화물의 적재 상태에 대한 사실은 J(주) 광양지사 1월 4일 09시 15분경 본선 하역사고 원인 및 방지대책 기재와 현측에 적재된 화물 사진을 대조하여 이를 각각 인정한다.

3.원 인이 하역작업원 사망사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호가목에 해당된다.

가.원인고찰(1)적재 시의 문제점(가) 화물과 선체 사이의 보강 조치 미실시선체의 프레임(Frame), 브라켓트(Bracket), 탱크경사면으로 인하여 화물과 선체 사이에 공간이 생길 경우에는 화물의 이동과 상부에 적재한 화물의 내려앉음을 방지하기 위해 그림1과 같이 목재로 보강 조치를 하여야 하였으나 아무런 조치를 취하지 아니하고 빈 공간을 그대로 둔 채 화물을 적재하였다. 그 결과 1단 위의 화물이 내려앉는 현상이 발생하여 화물 사이의 틈이 확대되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146661289"></img>(나) 화물 틈이 많게 적재포장된 중량화물을 적재할 때에는 틈이 없이 적재(Tight Stowage)하여야 화물의 이동을 방지할 수 있으나 그림2에서 보듯이 현측 첫 번째 열과 두 번째 열 사이에 틈을 많이 두고 적재하여 항해 중 화물이 침하(Settled Down) 및 횡요로 인하여 화물 상단의 틈새가 더욱더 벌어졌다.또한, 최하단의 A와 B 사이에 많은 공간을 둔 채 A위에 C열의 상부 화물을 적재한 결과 C열 하부의 밑받침 접촉면이 적어 불안정한 상태로 쌓여 있는 가운데 B열 모두를 양하하자 C열의 2, 3, 4단이 소각도의 횡요에도 선내 중앙 쪽으로 쉽게 붕괴될 수 있었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146661291"></img>(2)양하개시 전의 문제점(가) 양하개시 전 하역회사는 화물적재도(Stowage Plan)를 검토하여 양하 시의 유의점에 관하여 충분한 검토를 하여야 한다.

이 선박의 2번창 창구 직하부분을 양하하고 나면 양 현측에 4단×3열의 중량화물이 직립상태로 남게 되고 크로스덱크 하부에는 4～5열×4단이 각각 남게 되는데 횡방향으로 적재된 크로스덱크 하부는 선체의 횡요에 의한 붕괴 위험이 적은 편이나 양 현측은 붕괴 위험이 많으므로 화물 붕괴사고를 방지하기 위하여,첫째; 창구직하부의 3, 4단을 양하한 뒤 지게차가 주행할 철판(Running Plate)를 깔고 양 현측 3, 4단 화물을 끄집어내어 양하하는 방법과,둘째; 창구직하부의 3, 4단을 양하한 후 양 현측 화물을 적절히 고박(Lashing)하거나 안전네트(Safety net)를 설치한 뒤 양하하는 방법을 검토하여야 하였으나 이를 시행하지 아니하였다.(나)선박의 화물담당책임자는 하역회사의 하역감독에게 화물 적재 상태를 설명하고 작업 중 위험발생요인에 대한 사전 경고를 하여 하역인부 부상 방지는 물론이고, 화물 손상을 방지하도록 조치하는 것이 일반적인 원칙이나 사고 예방을 위한 조치를 취하지 아니하였다.

(3) 양하 진행 중 문제점(가)하역감독이 현측 화물의 붕괴에 대한 위험을 예지(豫知)하지 못하여 현측 화물을 먼저 양하하지 아니하고 크로스덱크 하부 화물을 양하하였을 뿐만 아니라 창내에 있는 하역작업원에게 화물 붕괴의 잠재위험요인에 따른 교육을 이행하지 아니하였다.(나)얀푸의 정박당직항해사는 선체 횡요를 경감시키기 위해서 계류밧줄을 견고한 상태로 유지하고 발라스트를 적재하여 흘수를 낮추어야 하나 이러한 조치를 하지 아니하여 항내에서 발생하는 파도와 하역기기의 데릭크 이동에 따라 선체가 자유롭게 횡요하고 있었다.

나.사고발생원인이 하역인부 사망사건은 적하지에서 화물과 선체 사이의 공간에 목재로 보강 조치를 하지 아니한데다 화물 틈새를 과다하게 유지한 채 적재함으로 인하여 항해 중 화물의 침하와 이동으로 화물간의 틈이 증가되어 불안정한 상태로 쌓여 있는 가운데 양하작업을 하던 중 선체의 횡요에 의해 화물이 갑자기 붕괴되면서 그 밑에 있던 하역인부가 깔려 발생된 것이나, 하역회사 측과 얀푸 측의 화물취급책임자가 붕괴 위험에 대한 대비를 하지 아니한 채 양하작업을 진행한 것도 그 일인이 된다.

4.해양사고관련자의 행위가.해양사고관련자 J주식회사해양사고관련자 J주식회사는 광양항에서 얀푸의 화물하역업자로서 안전한 양하작업에 대한 사전 충분한 검토없이 양하작업을 개시한데다 화물의 붕괴 위험이 많이 내포되어 있었음에도 안전 조치를 취하지 아니하고 양하작업을 계속하여 화물 붕괴로 하역작업원 사고가 발생케 한 것은 직무상 과실이다.해양사고관련자 J주식회사에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 따라 개선을 권고한다.

나.해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 J주식회사의 하역 부감독으로서 화물의 붕괴에 대비하여 양 현측 화물을 먼저 양하하지 아니하고 붕괴의 위험이 적은 크로스덱크 하부의 화물을 먼저 양하한데다 화물 붕괴에 따른 대처를 하도록 하역작업원에게 주지시켜 주지 못하여 사망사고가 발생케 한 것은 이 사람의 직무상 과실이다.해양사고관련자 B의 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 따라 개선을 권고한다.

5.사고방지교훈가.알미루늄괴와 같이 포장된 화물(Break Bulk Cargo)를 선적할 때는 선체와 화물 사이의 빈 공간은 이동.침하 방지를 위해 목재 던니지를 이용하여 보강 조치를 해야하고 빈틈없이 적재(Tight Stowage)가 우선되어져야 한다.

나.하역회사는 양하개시 전 화물적재도와 선체구조를 검토하여 양하 시 요구되는 유의점에 대한 충분한 검토를 하여 인명, 선박, 화물의 안전을 위한 모든 조치를 강구한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 인명사망사건은 적하지에서의 부적절한 적재(Poor Stowage)로 인해 불안정하게 쌓여 있던 중량화물이 양하 중 선체의 횡요로 붕괴됨으로써 하역인부가 화물에 깔려 발생된 것이나, 하역회사 측과 선박 측의 화물취급책임자가 붕괴 위험에 대한 대비를 하지 아니한 채 양하작업을 속행한 것도 그 일인이 된다.해양사고관련자 J주식회사에 대하여 개선을 권고한다.해양사고관련자 B에 대하여 개선을 권고한다.

《권고서》목해심 재결서 제2004-005호일반화물선 얀푸 하역작업원 사망사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146661281"></img><span style="display:none;">해양사고관련자J주식회사(대표자 A)부산광역시 남구 감만동 </span> 귀하는 광양항에서 얀푸의 화물을 하역한 업자로서 적하지에서 적절하게 적재되지 아니하고 항해 중 화물 이동으로 인해 화물의 붕괴 위험이 많이 내포되어 있었으나 안전대책을 수립하지 아니한 채 광양항 컨테이너터미널 1부두에서 양하작업을 진행하던 중 2004년 1월 4일 09시 15분경 화물 붕괴로 인하여 하역작업원 2명이 사망하는 사고가 발생하였습니다.이 사고는 화물의 붕괴 위험이 내재되어 있었으나 안전 양하에 대한 사전 검토를 하지 아니한데다 양하작업 진행 중 붕괴 위험에 따른 안전 조치를 하지 아니한 것이 원인으로 발생되었기에 앞으로 이러한 사건이 다시 발생하지 않기 위해서는 양하작업절차에 대한 개선이 필요하다고 판단됩니다.따라서 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 의하여 개선을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2004년 4월 22일목포지방해양안전심판원심판장 심판관

□

□

□《권고서》목해심 재결서 제2004-005호일반화물선 얀푸 하역작업원 사망사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146661283"></img><span style="display:none;">해양사고관련자A전남 광양시 중동 </span> 귀하는 광양항에서 얀푸 하역감독으로서 창내 현측에 쌓여 있던 화물이 붕괴 위험이 많이 있었는데도 이를 그대로 방치하여 둔 채 다른 쪽에 적재되어 있는 화물을 먼저 양하한데다 창내에 있는 하역작업원에게 화물 붕괴의 위험요인을 주지시켜 주지 아니하여 2004년 1월 4일 09시 15분경 화물 붕괴로 인하여 하역작업원 2명이 사망하는 사고가 발생하였습니다.이 사고는 화물의 붕괴 위험이 많이 내재되어 있었으나 예방 조치를 하지 아니한데다 위험을 예지하지 못하고 하역작업원에게 안전한 대피요령을 주지시켜 주지 아니한 것이 원인으로 발생되었기에 앞으로 이러한 사건이 다시 발생하지 않기 위해서는 양하작업 감독에 대한 개선이 필요하다고 판단됩니다.따라서 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 의하여 개선을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2004년 4월 22일목포지방해양안전심판원심판장 심판관

□

□

□《재결요약서》<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146661285"></img><span style="display:none;">재결번호(재결년월일)목해심 재결서 제2004-005호(2004. 4. 22.)심판부심판장

□

□

□ 심판관 △△△ 주심심판관

○

○

○ 사 건 명 일반화물선 얀푸 하역작업원 사망사건해양사고관 련 자 1. J주식회사(하역업자) 2. B(J주식회사 하역감독)사건개요 총톤수 2,852톤, 중국 국적의 일반화물선 얀푸가 중국 Lianyungang항에서 알루미늄괴 4,106톤과 실리콘 슬래그 451톤을 적재하고 출항, 광양항에서 양하작업을 하던 중 현측에 쌓여 있던 알루미늄괴 21번들이 붕괴되면서 그 밑에 있던 하역작업원 2명이 깔려 사망한 사건임.주 문 이 인명사망사건은 적하지에서의 부적절한 적재(Poor Stowage)로 인해 불안정하게 쌓여 있던 중량화물이 양하 중 선체의 횡요로 붕괴됨으로써 하역인부가 화물에 깔려 발생된 것이나, 하역회사 측과 선박 측의 화물취급책임자가 붕괴 위험에 대한 대비를 하지 아니한 채 양하작업을 속행한 것도 그 일인이 된다.

해양사고관련자 J주식회사에 대하여 개선을 권고한다. 해양사고관련자 B에 대하여 개선을 권고한다.판시요지 판시요지 : 총톤수 2,852톤의 일반화물선이 적하지에서의 부적절한 적재로 인하여 양하 중 화물이 붕괴된 것을 주인으로 하역회사 측과 선박의 화물취급책임자가 붕괴 위험에 대한 대비를 하지 아니한 채 양하작업을 진행한 것을 일인으로 판시한 사례.교 훈 1. Break Bulk Cargo 선적 시는 Tight Stowage 한다.

2. 하역회사는 양하개시 전 화물적재도와 선체구조를 검토하여 양하 중 요구되는 주의점을 충분히 검토한다.주 제 어 양하작업 중 화물 붕괴참고사항 M(주) 화물안전운송지침(Break Bulk Cargo)</span>

※ 이 재결요약서는 관계인의 이해를 돕기 위하여 임의로 작성한 것이므로 법적 효력이 없습니다.