해양안전 특별행정심판

일반화물선 썬 이스턴 도선사사망사건

핵심 요약

요지

「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조제1항의 규정에 따라 심판 청구한 사건임.관여조사관 이 수 진

이유

1.사 실<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161150517" alt="2번째 이미지"></img><span style="display:none;">선 명썬 이스턴 선 적 항제주특별자치도 제주시 선박소유자C 주식회사 총 톤 수4,562톤 기관종류ㆍ출력디젤기관 2,806킬로와트 × 1기 해양사고관련자㈜A(대표 ***)(사)B(대표 ***) 직 명도선선 제11용비호 운영업체도선사 소속 단체 면허의 종류해당 없음해당 없음 사고일시2023. 4. 2. 16:51경 사고장소북위 34도 43분 54초 ㆍ 동경 125도 48분 29초(전라남도 여수시 오동도 남서박 약 2해리 W정박지 해상)</span>가.

도선선 제원과 운영 등제11용비호는 2012. 2. 21. 부산광역시에 소재한 ㈜D에서 건조ㆍ진수된 총톤수 17톤(길이 15.05미터, 너비 3.75미터, 깊이 1.90미터), 연속최대출력 551킬로와트(㎾) 디젤기관 1대를 장치한 해양사고관련자 ㈜A(이하 'A’라 한다) 소유의 선박으로 전라남도 여수시 선적이다.이 선박은 여수항의 도선사 승하선업무를 보조하기 위한 도선선으로 사용되며, 한국해양교통안전공단으로부터 정기검사를 받고 2027. 2. 26.까지 유효한 선박검사증서를 가지고 있다.이 선박은 [그림 1]과 같이 중앙선교형으로 상갑판 하부 선수로부터 창고, 선원실, 기관실이 있고 상갑판 위로는 선원실 상부에 조타실이 배치되어 있다.

조타실 앞 상갑판에는 도선사의 승하선을 돕기 위한 사다리 형태의 구조물이 양쪽 현측에 설치되어 있으며, 선수부 상갑판의 수면상 높이는 약 1.7미터, 중앙부의 수면상 높이는 약 1.2미터이다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161150519" alt="3번째 이미지"></img><span style="display:none;">[그림 1] 제11용비호 일반배치도(측면도)</span>A는 여수ㆍ광양항의 도선을 담당하는 도선사들의 모임인 여수항 도선사회 회원들이 주주(株主)인 회사로, 여수ㆍ광양항 도선사들의 승하선 등을 보조하기 위하여 제11용비호를 비롯한 도선선과 다수의 차량을 보유ㆍ운영하고 있다.사고 당시 A가 운영하는 도선선은 모두 5척으로, 4척은 상시 운항하고 1척은 비상대기하며, 이러한 도선선의 운영을 위하여 총 17명의 선원을 고용하여 4조 2교대로 12시간씩 4척의 선박에 배정하였다.

따라서 제11용비로를 비롯한 각 도선선에는 선장 1명이 승선하여 도선선 운전과 도선사 승ㆍ하선 보조 등의 업무를 수행하였다.A는 도선사가 선박에 승하선 중 추락할 경우 등에 대비하여 비상대응 시나리오를 만들고, 이 시나리오를 바탕으로 1년에 2회 정도 모의 훈련(익수자를 부표로 대체하여 대응하는 훈련)을 시행해 왔다.해양사고관련자 (사)B(이하 'B’라 한다)는 「도선법」제4조에 정한 도선사면허를 받아 각 도선구에서 도선을 하는 도선사들이 회원으로 가입한 사단법인으로서 회원들의 권익을 보호하고 도선 활동을 지원하는 등의 목적을 가진 법인체이며, 여수항을 포함한 전국 도선구에 지회 형태의 도선사회를 두고 있다.B 주관으로 2013년 도선사에 대한 전문적 교육을 전담할 (사)한국도선안전교육연구센터(이하 '도선사교육센터’라 한다)가 별도의 법인으로 창립되었고 이후 도선사교육센터는 2017년 「도선법」제37조에 따라 동법 제6조의2에 정한 교육을 시행하는 위탁기관으로 지정되었다.도선사교육센터는 도선 관련 법규, 해양사고 분석, 선박 운용술 등의 내용을 포함한 교육계획을 매년 수립하여 시행하였다.

사고 당시 동 교육에는 도선사 승하선 안전수칙 등 도선사 안전사고 예방을 위한 교육은 포함되지 않았으나, 도선사의 안전한 승하선을 위해 도선선 선원을 2명으로 운영하도록 B를 통해 각 도선사회에 안내해 왔다.한편 썬 이스턴은 2005. 3. 12. 경상남도 통영시 소재 조선소에서 건조ㆍ진수된 총톤수 4,562톤(길이 102.01미터, 너비 16.60미터, 깊이 8.70미터), 연속최대출력 2,806킬로와트(㎾) 디젤기관 1대를 장치한 제주특별자치도 제주시 선적의 강조 일반화물선이다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161150521" alt="4번째 이미지"></img><span style="display:none;">[그림 2] 썬 이스턴 일반배치도(측면도)</span>이 선박은 [그림 2]와 같이 선미선교형 일반화물선 형태로서 2개의 화물창을 가진 이중선체이고 상갑판의 외판 난간은 불워크 형태이며, 사고 당시 이 선박의 흘수는 선수가 6.07미터, 중앙이 6.70미터, 선미가 7.35미터이고 도선사 승선용 사다리가 설치된 곳의 건현은 약 2미터였다.이 선박은 충청남도 당진항에서 2023. 3. 31. 17:50경 철강제품(코일) 6,180톤을 싣고 출항하여 전라남도 광양시 소재 현대 하이스코부두에 하역하기 위하여 2023. 4. 2. 02:40경 여수항 W정박지에 입항ㆍ투묘하였다.

나. 사실의 경과제11용비호는 2023. 4. 2. 16:31경 여수시 오동도 도선선 부두에서 제11용비호 선장 E(이하 '선장 E’라 한다)와 도선사 망(亡) F(이하 '도선사 F’라 한다)를 포함한 2명의 도선사 등 총 3명이 승선하고 출항하였다([그림 3] 참조).<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161150523" alt="5번째 이미지"></img><span style="display:none;">[그림 3] 썬 이스턴 사고 당시 위치 및 제11용비호 항적</span>도선사 F는 썬 이스턴에 도선사용 사다리를 우현 중앙부에 수면상 약 2미터 내외로 설치하도록 요청했으나, 썬 이스턴의 건현이 2미터에 불과하여 수면상 1미터 정도로 설치하였으며 이 사실을 들은 도선사 F는 괜찮으니 그대로 승선하겠다고 하였다.이후, 이 선박은 같은 날 16:44경 여수항 C정박지에 투묘 중이던 선박에 도선사 1명을 승선시키고 난 후 W정박지에 정박 중인 썬 이스턴에 도선사 F를 승선시키기 위하여 같은 날 16:50경 동쪽으로 선수를 두고 있던 썬 이스턴의 우현 선미 쪽에서 선수미선 교각 약 30도로 접근하였다([그림 4] 참조).<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161150525" alt="6번째 이미지"></img><span style="display:none;">[그림 4] 썬 이스턴 선수방위 및 제11용비호 접근 항적</span>당시 사고 해역의 조류는 0.5노트 이하의 북서류가 있었고 파고는 1미터 이내로 일고 있어 제11용비호가 썬 이스턴에 접근하는 동안 두 선박의 상갑판(제11용비호의 선수갑판과 썬 이스턴의 우현 중앙부 상갑판) 위상차는 0미터에서 1미터 내외가 되는 상황이었다([그림 5] 참조).<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161150527" alt="7번째 이미지"></img><span style="display:none;">[그림 5] 제11용비호 동영상 갈무리(두 선박 상갑판 위상차가 0미터 일 때)</span>선장 E는 조타실에서 제11용비호를 조종하여 자선의 좌현 선수부를 도선용 사다리가 있는 쪽으로 접급시켰다.도선사 F는 선체의 상하 운동을 지켜보다가 도선용 사다리의 왼편 줄을 오른손으로 잡고 왼손으로 그 위에 설치된 구조물을 잡으면서 오른발을 사다리 가운데에 디딘 후 왼발로 사다리의 왼쪽 바깥 모서리를 밟으려는 순간, 2023. 4. 2. 16:51경, 전라남도 여수시 오동도 남서방 약 2해리 W정박지 해상(북위 34도 43분 54초 ㆍ 동경 125도 48분 29초)에서 왼발이 미끄러지고 잡고 있던 사다리를 놓치며 바다로 추락하였다.도선사 F가 착용하고 있던 팽창식 구명조끼가 추락 이후 바로 팽창되었고, 선장 E는 제11용비호가 해상에 추락한 도선사와 부딪히지 않도록 후진하였으며, 썬 이스턴 선원은 갑판에 있던 구명환을 가져와 도선사 쪽으로 던져주었다.선장 E는 11용비호의 선미에 비상사다리를 준비하고 사고 상황을 무전기로 도선사 사무실에 전파하였으며 이 상황을 수신한 제33용비호가 같은 날 16:57경 여수항 해상교통관제센터(VTS)를 통해 사고를 신고하였다.이후, 썬 이스턴 선원이 도선사 사다리를 타고 내려가서 도선사 F를 잡으려 했으나 실패하였고, 선장 E는 제11용비호 쪽으로 도선사를 당기려고 던졌던 홋줄이나 썬 이스턴에서 던진 구명부환을 도선사 F가 잡지 못하는 등 여러 번의 구조 시도에도 불구하고 성공하지 못하였다.이후 도선사 F는 수중에 떠 있는 상태에서 여러 차례 너울성 파도에 휩쓸렸고 같은 날 17:00경부터 도선사 F는 의식을 잃은 듯 주변의 구조활동에 아무런 반응을 보이지 않았다.같은 날 17:09경 사고 신고를 받고 출동한 해경이 현장에 도착하여 도선사 F를 구조하여 병원으로 이송하였으나 사망하였다.사고 당시 해상에는 북동풍이 초속 4 ~ 6미터로 불고, 파도는 1미터 이내의 파고로 일고 있었으며 시정은 3마일인 맑은 날씨였으며, 사고지점의 해수온도는 섭씨 14.1도였다.

2.원 인이 도선사사망사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호가목에 해당한다.

가.원인의 고찰1) 도선사의 부주의와 당황도선사가 해상에서 도선 할 선박에 승선하는 과정에는 파도와 바람에 의한 불규칙한 선체 움직임, 물기에 의한 미끄러움 등의 요인이 있어 해상이나 갑판으로 추락하는 안전사고의 위험이 항시 존재한다.사고 당시 파도에 의해 제11용비호와 승선하려던 선박 사이의 위상차가 0미터에서 1미터 사이를 오가는 상황이었으나 당시의 기상이나 해상의 상태가 도선사의 일상적 작업환경에 비해 위험한 상태는 아니었다.도선사가 사다리에 오르는 과정에서 왼쪽에 치우쳐 승선하려고 시도한 것은 줄의 흔들림을 최소화하면서 사다리를 오르는 일반적인 방법의 하나이므로 그러한 과정이 잘못되었다고 볼 수 없으나, 이 경우 왼발이 바깥쪽으로 미끄러졌을 경우 줄에 의해 보호되지 못하고 바로 추락할 위험이 크므로 각별한 주의가 요구된다.도선사의 왼발이 미끄러졌을 때 양손과 오른발이 자신의 체중을 견딜 만큼 충분한 악력과 착지력으로 버티지 못해 순간 잃었던 몸의 균형을 바로잡지 못하고 해상으로 추락한 것은 도선사의 순간적 부주의에 의한 것이다.도선사가 해상에 빠졌을 당시 팽창식 구명조끼가 작동하였고 이후 해경에 의해 의식을 잃은 상태에서 구조될 때까지 해면에 떠 있었던 상황이었으므로 물속에서 도선사는 최소한의 부력을 확보한 상태였다.또한, 사고해역의 당시 해수온도가 섭씨 14.1도로 차갑기는 하였으나, 이러한 상황에서 50% 생존가능 시간이 최소 1시간 15분임을 고려하면, 해상으로 추락한 도선사가 구조되기 전에 저체온 등에 의해 사망할 위험은 없는 상황이었다.다만, 당시 파고 1미터 이내의 파도와 너울이 썬 이스턴의 외판에 부딪치며 발생하는 불규칙한 파도로 인해 도선사의 얼굴 쪽으로 해수가 여러 번 덮치는 상황이었다.이와 같이 최소한의 부력과 충분히 견딜 수 있는 수온의 상황임에도 도선사가 안정적인 호흡을 유지하는 방식으로 떠 있지 못한 것은 정온(靜穩)하지 못한 해상 상태에서 얼굴을 덮치는 파도에 당황하였기 때문이라고 판단한다.이와 같이 도선사가 승선 중 부주의한 것과 해상에서 당황한 것이 이 건 도선사사망사고의 주된 원인이라고 판단한다.2) 도선선의 인력 부족 비상대응 미숙사고 당시 제11용비호에는 선장 1명이 승선하고 있었고, 화물선에는 선원 2명이 도선용 사다리 곁에 대기하고 있었다.도선사가 바다에 빠지자, 선장 E는 도선사와 제11용비호 간에 일정거리를 유지하기 위해 조선(操船)하면서 해상으로 홋줄을 던지고 무선으로 사고를 신고하는 등 당시 상황에서 구조하려는 행위를 했으며, 화물선의 선원들 역시 해상으로 구명환을 던지고 사다리로 내려와 바다에 빠진 도선사를 잡으려 하는 등 구조 행위를 했다.이러한 이들의 행위가 이 건 도선사 사망사고가 관련하여 인과관계가 있다고 단정할 만큼의 과실이거나 직무의 소홀이라고 보기에는 무리가 있다.그러나, 비록 도선선에 1인이 승선하는 것이 관련 법에 정한 기준을 위반하는 것은 아니지만, 이 건 도선사사망사고와 같이 도선사가 해상에 추락한 상태에서 제11용비호를 도선사로부터 안전한 거리를 유지하며 조선하는 작업과 도선사를 향하여 줄을 던지거나 제11용비호 선측으로 이끌어 들어 올리는 작업을 1명의 선원이 행하기에는 현실적으로 불가능한 부분이 있다.이와 관련하여 (사)B는 이러한 문제를 이미 인지하고 있었고 이에 따라 각 도선구의 지부를 통해 도선선 운영업체가 각 도선선에 2명의 선원이 승선할 수 있도록 안내하였으나 여수항 도선선 운영업체인 ㈜A를 포함한 목포, 마산 등의 도선선 운영업체는 이러한 안내를 따르지 않았다.따라서 제11용비호에서 선체의 조종을 위한 선원과 갑판에서 도선사의 승선을 보조하거나 해상 추락 시 구조에 직접 대응하는 선원이 각각 승선하도록 승선인력을 운영하지 못한 도선선 운영업체의 인력관리는 이 건 도선사사망사고의 일인이 되었다고 판단된다.

나. 사고 발생 원인이 도선사사망사건은 도선사가 도선사 승선용 사다리에 오르는 과정에서 부주의하여 미끄러져 해상에 추락한 후 당황하여 안정된 호흡을 하지 못하여 발생한 것이나, 도선선 운영사가 도선선에 충분한 인력을 배치하지 않는 등 익수자 발생 시 비상대응을 미흡히 한 것도 일인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. ㈜A(대표 G)해양사고관련자 ㈜A(대표 G)는 여수ㆍ광양항 도선구의 도선사 승하선을 지원하는 도선선 운영업체로서 안전한 도선선 운영을 위해 필요한 인적자원과 환경을 제공할 책임과 의무가 있다.그러나 이 회사는 (사)B가 안내한 도선선 당 2명의 승선원칙을 따르지 않고 안전에 관한 업무를 수행할 인력을 배치하지 않아 선장 1명만 도선선에 승선시켜 운영하였다.이 건 도선사사망사고에 있어 도선사의 부주의에 의한 해상추락과 당황하여 수중에서 제대로 떠서 호흡하지 못한 것이 주된 원인이나, 이 회사가 1명의 선원만 도선선에 승선시킨 것은, 도선사의 안전한 승선을 보조와 해상에 추락한 도선사의 조속하고 실효적인 구조 행위를 불가하게 하여 이 건 도선사사망사고의 일인이 되었으며, 이는 이 회사의 직무상 과실로 인정된다.따라서, 이 회사가 구축하는 안전 체계의 궁극적 수혜자가 이 회사의 주주인 각 도선사임을 고려하여, 도선선에서 도선사의 안전을 보좌할 추가인력을 모든 도선선에 배치하고 도선선의 정기적 비상대응 훈련에 도선선 직원뿐만 아니라 도선사가 함께 참여하는 체계로 운영하게 하는 등, 도선사 안전사고에 대한 실질적인 예방ㆍ대응능력이 확보되도록 개선할 것을 권고한다.나.

(사)B(대표 H)해양사고관련자 (사)B는 전국 모든 도선사가 회원으로 참여하여 도선사의 권익을 보장하고 안전한 도선을 지원하는 등의 목적을 위해 설립된 법인체로서 도선면허를 갖고 각 도선구에서 도선을 업으로 하는 도선사 전체를 대내외적으로 대표하는 단체이다.한편, (사)한국도선안전교육연구센터는 (사)B의 주도로 전국의 도선사가 참여하여 도선사들의 교육프로그램을 개발ㆍ운용하기 위해 설립된 별도의 법인체로서 도선사들에게 필요한 교육과 연구를 진행하는 단체이며, 특히, 2017년 이후부터는 「도선법」에 정한 전문기관으로 지정받아 선박조종 등 기술분야에 대한 교육 이외의 도선사의 승하선 안전수칙 등 동법에서 정한 교육을 실시하였다.해양사고관련자 (사)B는 도선선의 인력배치와 관련하여 각 도선구 도선사회를 통해 도선사 운영업체에 2인의 선원을 배치할 것을 계속해서 권고해 왔고, 도선사의 안전장비 등에 관하여도 지속적으로 개선안을 마련하여 배급하도록 하는 등 협회의 위치에서 도선사의 안전을 위해 취하는 방안들을 시행하였다고 판단한다.이 건 도선사사망사건의 원인이 당해 도선사의 부주의와 당황 그리고 제11용비호 운영자의 인력배치 부적절과 비상대응 미숙임을 고려하면, 비록 동 협회가 권고한 인력배치 증원 등의 일부 사안이 시행되지 않은 것은 사실이나, 이는 도선선 운영업체의 권한과 책임 사항이므로 이 건 사고에 관하여 해양사고관련자 (사)B의 행위가 직ㆍ간접적 인과관계를 갖는다고 보기 어렵다.따라서 해양사고관련자 (사)B에 대해서는 시정을 명령하거나 개선을 권하지 아니한다.다만, 동 협회 회원이자 도선선 운영업체 주주인 각 도선구의 도선사들이 자신의 안전을 위한 조치를 도선선 운영비 증가 등의 이유로 일부 도선구에서 시행하지 않거나, 사고 이후 시행된 모든 도선사를 대상으로 한 특별 생존수영교육 과정이 신청 부족으로 중도에 종료되었던 것은 도선사의 기본적 안전의식에 대한 아쉬움으로 남는다.

4. 사고방지 교훈가. 도선선 운영인력은 선박조종과 도선사 보좌를 원활하게 이행할 수 있도록 2인 이상을 배치해야 한다.

나. 선박소유자나 운영자는 안전조치에 따른 지출을 비용이 아니라 투자의 개념으로도 평가해야 한다.따라서 주문과 같이 재결한다.

주문

이 도선사사망사건은 도선사가 도선사 승선용 사다리에 오르던 중 부주의하여 미끄러져 해상에 추락한 후 당황하여 발생한 것이나, 도선선 운영사가 도선선에 충분한 인력을 배치하지 않는 등 비상 대응을 미흡하게 한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 ㈜A에게 개선을 권고한다.

별지

권 고 서목포해심 제2025-024호일반화물선 썬 이스턴 도선사사망사건<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161150529" alt="8번째 이미지"></img><span style="display:none;">해양사고관련자㈜A(대표 ***)</span>귀사가 운영하는 제11용비호에서 2023. 4. 2. 16:51경 전라남도 여수시 오동도 남서방 약 2해리 W정박지 해상에서 썬 이스턴호에 도선사가 승선하던 중 도선사가 해상추락하여 사망하는 사고가 발생하였습니다.이 사고는 썬 이스턴에 오르던 도선사가 발이 미끄러져 균형을 잃어 해상에 추락한 후, 구명조끼의 최소 부력이 있었음에도, 당황하여 제대로 호흡하지 못해 발생한 것이나, 귀사가 제11용비호에 충분한 인력을 배치 못 해 효과적으로 대응하지 못 한 것도 일인입니다.따라서 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 이러한 사고의 재발 방지를 위하여 귀사가 관리하는 도선선의 인력배치에 있어 선박의 조종과 도선사 승하선 보좌의 임무를 동시에 안전하게 수행할 수 있도록 인력을 증원 배치하는 등 개선할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기를 바랍니다.2025.

7.

15.목 포 지 방 해 양 안 전 심 판 원심 판 장 심 판 관 고 준 성

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