일반화물선 상하이 캐리어호 선원사망사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146655589"></img><span style="display:none;"> 선 명상하이 캐리어호 선 적 항제주시</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146655591"></img><span style="display:none;"> 총 톤 수장금상선(주) 선박소유자80,994톤 기관종류.출력디젤기관 15,397킬로와트 1기 해양사고관련자A 직 명기관장 면허의 종류1급기관사 사고일시2009년 11월 9일 07시 45분경 사고장소남위 03도 40분 01초.서경 036도 19분 04초 해상 (브라질 포탈레자(Fortaleza)항 북동방 약 130마일 거리)</span> 상하이 캐리어호는 총톤수 80,994톤, 길이 258.18미터, 너비 46.20미터, 깊이 23.80미터, 출력 15,397킬로와트 디젤기관 1기를 장착하여 1991년 4월 16일 경상남도 거제시 대우조선해양(주)에서 건조ㆍ진수된 제주시 선적의 강조 일반화물선으로, 한국선급(KR)으로부터 2012년 12월 12일까지 유효한 선박검사증서를 교부받았다.이 선박의 소유자는 서울특별시 중구 남대문로4가 소재의 장금상선(주)이고, 선박의 안전, 보수 관리와 선원 고용은 부산광역시 중구 중앙동 소재 (주)에스티엑스 포스가 담당하고 있다.이 선박은 단일선체구조 유조선으로 건조되어 운항하다가 산적화물을 운송하기 위해 2008년 7월 31일 이중선체구조의 일반화물선으로 개조하여 7개의 화물창을 새로운 강재로 만들었으나, 기관실과 펌프실의 모든 설비는 선박건조 당시의 설비를 그대로 사용하였으며, 특히, 증기관로는 유리섬유 단열제로 싸여 있어 증기가 새는 곳이 없으면 특별한 점검.정비를 하지 아니한 채 사용하였다.이 선박의 평형수(平衡水) 펌프는 유조선으로 사용 시 증기로 구동하던 화물 적.양하 펌프를 그대로 사용하고 있기 때문에 펌프 터빈의 구동을 위한 12.5킬로그램 이상의 증기압력이 필요하다.

증기는 평소 항행 중에 선박의 이코노마이저에 의해 생산된 7킬로그램 증기압력으로 연료유 가열 및 온수와 난방에 사용하다가 평형수 펌프를 구동할 경우 이코노마이저의 증기압력을 이용하여 증기관로와 평형수 펌프 터빈을 예열하면서 보일러를 점화시켜 증기압력을 추가로 생성한다.이 선박의 이코노마이저에서 생산된 증기는 압력이 최대 7킬로그램 정도이고 온도가 섭씨 170도 내지 180도 정도이며, 보일러를 점화하여 생성된 증기는 압력이 12.5킬로그램 이상이고 온도는 섭씨 240도 내지 250도 정도이다.

그리고 증기관로에는 평형수 펌프를 계속 사용하지 아니할 경우 증기가 계속 공급되지 아니하여 관로 내부와 외부의 온도 차이에 의해 증기가 응축(凝縮)되어 드레인(Drain)이 발생하게 된다.이 선박은 선장 박주평을 포함한 한국선원 11명과 필리핀선원 10명이 승선한 가운데 2009년 10월 12일 싱가폴항에서 연료유를 적재하고 출항한 후 희망봉을 지나 브라질 폰타 데 마레이라항(PDM)을 향하여 계획된 항로를 따라 항해하였다.이 선박이 2009년 11월 9일 07시 40분경 브라질 북쪽해역과 약 130마일 정도 거리를 두고 접근하고 있는 가운데 이 선박의 1등기관사 이중희는 기관실 기관당직근무를 교대하기 위하여 기관통제실로 들어 온 3등기관사 이재성(망)에게 금일 평형수 교체작업 예정으로 평형수 펌프를 구동할 수 있도록 증기관로의 드레인을 배출하면서 평형수 펌프 터빈을 예열하여야 한다고 인계하였다.3등기관사 이재성(망)은 이 선박에 2008년 12월 22일 승선하여 증기관로의 드레인 배출과 평형수 펌프 구동준비를 수차례 한 것으로 1등기관사 이중희로부터 기관당직근무를 인계받은 후 같은 날 07시 44분경 기관실 바닥에 있는 증기관로 드레인 수동밸브를 열어 뜨거운 물과 증기가 혼합되어 배출되고 있는 가운데 증기관로에 수격현상(워터 해머링)으로 발생한 ‘쿵 쿵’ 소리를 들었다.해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”라 한다.)는 같은 날 07시 44분경 아침식사 후 기관실로 가기 위해 작업복을 갈아입고 있던 중 ‘쿵 쿵’하는 수격현상(워터 해머링)에 의한 소리를 느끼고 곧바로 기관실로 내려가 기관실 출입문을 열고 들어설 때인 2009년 11월 9일 07시 45분경 브라질 포탈레자항 북동방 약 130마일 거리의 남위 03도 40분 18초.서경 036도 19분 42초 해상에서 “꽝”하는 큰소리와 함께 기관실 뒷부분에서 하얀 수증기가 대량으로 쏟아져 나오는 것을 발견하였다.기관장 A는 급히 기관통제실로 들어가 주기관을 정지하자마자 화재경보음이 울리고 있어 상황파악을 하면서 선교와 통화하고 있던 중 3등기관사 이재성(망)과 당직부원이 함께 기관통제실로 들어온 뒤 1등기관사와 다른 기관부원들이 들어오기에 3등기관사의 상태가 어떠한지 확인하도록 하였다.한편, 3등기관사 이재성(망)은 “꽝”소리와 함께 쏟아져 나온 뜨거운 물과 증기를 뒤집어 쓴 상태에서 당직부원에게 증기공급 관로를 차단하도록 한 후 기관통제실로 들어가 작업복을 벗으니 벌써 물집이 잡힌 곳이 있고 온 몸이 붉은 색을 띄고 있었다.기관장 A는 3등기관사 이재성(망)의 화상상태를 선장 박주평에게 보고한 후 3등기관사를 선내 병실로 이동하게 하고 사고발생 과정을 조사하며 증기관로의 탈락부위를 다시 용접하도록 지시한 후 주기관 운전을 준비하였다.선장 박주평은 3등기관사 이재성(망)의 화상 정도가 외부의 지원을 받아야 한다고 판단하여 브라질 대리점에게 응급환자 후송을 위한 헬기 지원을 수배하도록 요청하였으나 불가하다는 연락을 받고 부산의 응급의료정보센터에 전화를 하여 응급의료 조언에 따라 선내에 비치되어 있는 약품으로 응급조치를 하였다.선장 박주평은 3등기관사 이재성(망)의 전신화상에 대한 사고내용을 선박관리회사 (주)에스티엑스 포스에 보고하여 가장 가까운 항구인 브라질 포탈레자항에 같은 날 21시 20분경 입항.투묘하여 같은 날 22시 25분경 육지의 화상전문병원(IJF CENTRO)으로 후송하도록 조치하였다.그 후 3등기관사 이재성(망)은 브라질 화상 전문병원(IJF CENTRO)에서 치료를 받고 있던 중 2009년 11월 16일 화상으로 인한 합병증으로 사망하였다.사고 당시 기상 및 해상상태는 맑은 날씨에 바람이 거의 없고 잔잔한 해상에 시정 5마일 이상으로 양호하였다.

2. 증 거가. 증거제목1) 부산해양경찰서 작성의 해기사 행정처분 의뢰서(A) 사본2) 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서3) 부산해양경찰서 작성의 해양사고관련자 A에 대한 피의자신문조서 사본4) 부산해양경찰서 작성의 선장 박주평에 대한 참고인 진술조서 사본5) 해양사고관련자 A 작성의 증기관로 파손부분 개략도 사본6) 증기관로 드레인 포트 하부 경판 탈락부위 사진 1매7) 안전관리매뉴얼 긴급대응절차, 선내 의료관리 및 인사사고처리절차 사본8) 선장 박주평 작성의 상하이 캐리어 해상직원 상병 및 사고보고서 사본9) 해양사고관련자 A에 대한 심판조서나.

증거설명1) 사고일시 및 장소사고일시가 2009년 11월 9일 07시 45분경이고, 사고 장소가 브라질 포탈레자항으로부터 북동방 약 130마일 거리인 남위 03도 40분 01초.서경 036도 19분 04초인 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재 와 선장 박주평 작성의 상하이 캐리어 해상직원 상병 및 사고보고서 중 부합되는 기재를 종합하여2) 상하이 캐리어호의 소유자와 선박관리회사, 항행구역, 선박의 제원, 선박개조 및 증기관로 관리방법 등에 관한 사실은 선박국적증서 중 기재와 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여3) 상하이 캐리어호가 평형수 펌프를 구동하기 위해 12.5킬로그램 이상의 증기압력이 필요한데 평소 항행 중에 선박의 이코노마이저에 의해 생산된 7킬로그램 증기압력으로 연료유 가열 및 온수와 난방에 사용하다가 평형수 펌프를 구동할 경우 이코노마이저의 증기압력을 이용하여 스팀라인과 펌프를 예열하면서 보일러를 점화시켜 증기압력을 추가로 생성하는 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여4) 1등기관사 이중희가 2009년 11월 9일 07시 40분경 기관실 항해당직근무를 교대하기 위하여 기관통제실로 들어 온 3등기관사 이재성(망)에게 금일 평형수 교체작업 예정으로 평형수 펌프를 구동할 수 있도록 증기관로에 드레인 배출하고 평형수 펌프 터빈을 예열하여야 한다고 인계한 사실은 해양사고관련자 A에 대한 심판조서 및 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여5) 3등기관사 이재성(망)이 상하이 캐리어호에 2008년 12월 22일 승선하여 증기관로에 드레인을 배출하며 평형수 펌프 구동준비를 수차례 한 사실은 해양사고관련자 A에 대한 심판조서 및 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여6) 사고당일 기관실로 가기 위해 작업복을 갈아입고 있던 기관장 A가 ‘쿵 쿵’하는 수격현상(워터 해머링)에 의한 소리를 느끼고 곧바로 기관실로 내려가 기관실 출입문을 열고 들어설 때 “꽝”하는 큰소리와 함께 기관실 뒷부분에서 하얀 수증기가 대량으로 쏟아져 나오는 것을 발견한 사실은 해양사고관련자 A의 심판조서 및 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여7) 기관장 A가 급히 기관통제실로 들어가 주기관을 정지하자마자 화재경보음이 울리고 있어 상황파악을 하면서 선교와 통화하고 있던 중 3등기관사 이재성(망)과 당직부원이 함께 기관통제실로 들어온 뒤 1등기관사와 다른 기관부원들이 들어오기에 3등기관사의 상태가 어떠한 지 확인하도록 하여 작업복을 벗으니 벌써 물집이 잡힌 곳이 있고 온 몸이 붉은 색을 띄고 있었던 사실은 해양사고관련자 A의 심판조서 및 조사관 질문조서 중 진술기재와 선장 박주평 작성의 상하이 캐리어 해상직원 상병 및 사고보고서 중 부합되는 기재를 종합하여8) 선장 박주평은 3등기관사 이재성(망)의 화상 정도가 외부의 지원을 받아야 한다고 판단하여 브라질 대리점에게 응급환자 후송을 위한 헬기 지원을 수배하도록 요청하였으나 불가하다는 연락을 받고 부산의 응급의료정보센터에 전화를 하여 응급의료 조언에 따라 선내에 비치되어 있는 약품으로 응급조치하면서 사고내용을 선박관리회사 (주)에스티엑스 포스에 보고한 후 가장 가까운 항구인 브라질 포탈레자항에 입항하여 화상전문병원(IJF CENTRO)으로 후송하도록 조치한 사실은 부산해양경찰서 작성의 선장 박주평에 대한 참고인 진술조서 및 선장 박주평 작성의 상하이 캐리어 해상직원 상병 및 사고보고서 중 부합되는 기재를 종합하여9) 3등기관사 이재성(망)이 브라질 화상 전문병원(IJF CENTRO)에서 치료를 받고 있던 중, 화상으로 인한 합병증으로 병원에서 사망 사실은 부산해양경찰서 작성의 해기사 행정처분 의뢰서(A) 중 기재와 해양사고관련자 A에 대한 심판조서 및 조사관 질문조서 중 진술기재, 그 종합에 의하여 이를 각각 인정한다.

3. 원 인이 선원사망사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 “가”목에 해당된다.

가. 사고원인에 대한 고찰기기담당 기관사가 자신의 업무인 증기관로의 드레인을 배출하기 위하여 드레인 밸브를 작동함에 따라 발생한 수격(워터해머링) 현상에 의하여 용접되어 있던 증기관로의 끝단 경판이 탈락되면서 분출된 뜨거운 물과 증기에 의해 전신화상을 당하여 병원에서 치료 중 사망에 이르게 된 것으로 증기관로 경판의 탈락 경위와 전신화상이 인체에 미치는 영향을 고찰하기로 한다.1) 수격현상(워터 해머링) 및 조치방법워터 해머링(Water Hammering)은 증기관로 내에 물과 스팀이 혼재돼 흐르면서 발생하는 일종의 파동현상으로서 파동이 형성되는 길이가 길면 매우 불규칙한 운동을 하는데 그 이유는 증기가 충격파에 의해 내부에서 물과 불규칙한 혼합현상과 함께 증기의 체적감소현상이 매우 유동적으로 발생하게 됨으로써, 때로는 공명현상으로 때로는 파동중첩현상으로 큰 에너지가 충돌하여 증기관로의 취약한 부분이 파손되어 큰 사고가 발생한다.워터 해머링(Water Hammering)을 예방하기 위해서는 관로 내에 온도차가 급격하게 나타나지 아니하도록 처음에 드레인 밸브를 아주 적게 열어 드레인 배출작업을 이행하여야 한다.2) 증기관로의 배관설계와 부식에 관하여증기관로 배관은 관의 열팽창 문제에 완벽하게 대처하도록 설계해야 하며, 증기관로 내에 생기는 드레인의 신속한 배출과 워터 해머링(Water Hammering)에 의한 사고를 예방하도록 설치해 주는 것이 매우 중요하다.또한, 증기관로 내부의 부식문제는 급수배관의 조건과 달라 크게 신경 쓰지 않아도 되지만, 아연도 강관을 사용하여 관과 관을 연결하거나 플랜지나 경판을 용접할 때 아연도금이 손상되기 때문에 용접부위가 가장 먼저 부식현상이 나타나는 곳이다.

따라서 용접작업이 끝나고 나서 그 부위에 방청 페인트를 도포 해주는 것이 크게 도움이 될 수 있다.3) 전신화상이 인체에 미치는 영향가) 화상의 종류 및 증상생체가 고온 물체에 직접 닿거나 강한 열방사를 받음으로써 생긴 상해. 즉, 화상의 정도는 온도와 그 작용시간에 따라 다르지만, 국소에 생기는 변화는 다음 4단계로 구분한다.1도 화상 : 혈관마비에 의한 충혈,2도 화상 : 혈청이 충만한 화상수포의 형성,3도 화상 : 조직의 괴사,4도 화상 : 조직의 탄화 등이다.나) 화상의 후유증(後遺症)화상에 있어서는 혈액의 유산(乳酸)량 증가, 동.정맥혈관의 페하수소이온농도 값의 감소가 나타나며, 조직모세혈관 기능의 장애와 함께 무산소혈증(Anoxemia)이 진행된다.

일반적으로 화상은 전체표면적의 15% 이상에서 전신증상이 나타나고, 40% 이상에 이르면 생명의 위험이 있다고 한다.또한, 우리 피부는 화상을 입으면 상처 부위의 면역력이 급격히 감소되면서 쉽게 세균에 감염돼 환부를 통해 균과 독소가 혈액 내로 침투해 각종 장기를 손상시키는 패혈성 쇼크 등의 2차 합병증을 유발하게 되어 사망에 이르게 한다. 따라서 화상 정도에 따라 절대 손을 대지 말고 흐르는 찬물에 상처부위를 씻어낸 다음 전문의를 찾아 치료를 받아야 한다.4) 작업 안전수칙 준수 및 지도감독 소홀가) 증기를 이용하여 구동하는 모든 기기의 예열과정에 시행하는 증기관로의 드레인 배출작업은 급격히 발생하는 수격현상(워터 해머링)을 예방하기 위하여 초기에 자동안전밸브를 이용하여 아주 느린 증기의 흐름으로 관로의 압력을 안정화 시킨 후 수동밸브를 열고 완전한 증기만 배출되는지 확인하여 예열과정을 마무리하여야 하나 급히 예열과정을 준비하기 위해 수동밸브만으로 드레인 배출작업을 함에 따라 운용절차와 안전수칙을 준수하지 아니 하였다.나) 선박안전관리절차서에 평형수 펌프 구동과 같이 위험도가 높은 작업을 수행하기 전에 회합(Tool Box Meeting)을 가져 위험요소를 지적하여 선박관리자가 지도.감독하도록 규정되어 있으나 선내에서의 교육훈련이 제대로 이루어지지 아니하였다.

나. 사고발생원인상하이 캐리어호는 기관실 제반 설비의 사용기간이 19년 정도 경과된 상태에서 각종 기기의 책임기관사들이 기기운전으로 나타날 수 있는 위험상황을 대수롭지 않게 여겨 운전절차를 제대로 따르지 아니함에 따라 여러 측면에서 위험에 노출된 상태로 관리되고 있었다.따라서 이 선원사망사건은 사망한 3등기관사가 증기관로(蒸氣管路) 드레인 배출작업을 하면서 안전수칙 준수를 소홀히 하여 수격현상(워터 해머링)에 의한 증기관로 하부 경판 탈락으로 분출된 고온 .고압의 수증기에 의해 전신화상을 입어 발생한 것이나, 기관장이 증기관로 드레인 배출작업에 대한 지도.감독을 소홀히 한 것도 일인이 된다.

4. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 상하이 캐리어호 기관장으로서 선박의 주기관 및 각종 기기에 대한 점검.정비와 안전하게 운전하도록 지도.감독을 할 주의의무가 있음에도 증기관로 예열과정에서 발생할 수 있는 위험상황을 담당기관사에게 주지시키지 아니하여 담당기관사가 수격현상(워터 해머링)에 의한 증기관로 드레인 포트 하부 경판 탈락으로 분출된 증기에 전신화상을 당함으로 인하여 병원에서 치료 중 합병증으로 사망에 이르게 된 것은 이 사람의 직무상 과실이 인정된다.해양사고관련자 A의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

5. 사고방지교훈가. 절차서에 따른 안전수칙 철저 이행위험도가 높은 작업을 수행할 경우에 안전수칙이 필히 지켜지도록 해야 하고 책임자들은 이에 대하여 수시로 지도감독을 하여야 한다.

나. 선원들의 안전의식 함양선박소유자와 선원들은 사고가 발생하지 않는다고 하는 안일한 생각과 안전 불감증이 없도록 정기적으로 교육하여 경각심과 안전의식이 함양 되도록 하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사망사건은 사망한 3등기관사가 증기관로(蒸氣管路) 드레인 배출작업을 하면서 안전수칙 준수를 소홀히 하여 수격현상(워터 해머링)에 의한 증기관로 하부 경판 탈락으로 분출된 고온 .고압의 수증기에 의해 전신화상을 입어 발생한 것이나, 기관장이 증기관로 드레인 배출작업에 대한 지도.감독을 소홀히 한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 A를 견책한다.