일반화물선 삼미오로라호.케미칼탱커 우현 충돌사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146662007"></img><span style="display:none;"> 선 명삼미오로라호우현 선 적 항제주시파나마공화국 파나마(Panama, RP) 선박소유자B주식회사E-KS 총 톤 수14,579톤1,997톤 기관종류.출력디젤기관.6,104킬로와트디젤기관.1,640킬로와트 해양사고관련자ABCD 직 명선 장2등항해사선 장2등항해사 면허의 종류1급항해사3급항해사 파나마면허파나마면허 사고일시2002년 6월 1일 00시 55분 사고장소북위 34도 15분 00초.동경 127도 56분 55초 지점(간여암등대로부터 114도, 5마일 거리의 해상)</span> 삼미오로라호는 총톤수 14,579톤, 출력 6,104킬로와트인 디젤기관 1대를 설치한 원양구역을 항행구역으로 하는 제주시 선적의 강조 화물선으로 1978년 3월 일본국 M조선소에서 건조.진수되어, 사단법인 한국선급으로부터 정기검사를 수검한 후 2007년 3월 7일까지 유효한 선박검사증서를 교부 받은 바 있으며, GMDSS설비를 갖춘 선박이다.이 선박은 인증기관인 사단법인 한국선급으로부터 2004년 7월 2일까지 유효한 안전관리적합증서(DOC, Document of Compliance)를 발급받은 B(주) 소유의 선박으로 같은 한국선급으로부터 2006년 8월 31일까지 유효한 선박안전관리증서(SMC, Safety Management Certificate)를 발급 받은 살물선(撒物船, Bulk Carrier)으로서 소유자가 직접 운항하면서 부정기화물 수송에 종사해 왔다.이 선박은 2002년 5월 31일 18시 10분경 부산항 제5부두에서 양하작업을 마친 후 해양사고관련자 선장 A(이하 “해양사고관련자 A”라 한다), 해양사고관련자 2등항해사 B(이하 “해양사고관련자 B”라 한다) 등 한국인 15명과 필리핀인 8명 등 총 23명이 승무하고 전부흘수 1.83미터, 후부흘수 5.42미터인 상태로 목적지인 중국 친황다오(秦皇島, QINHUANGDAO)항으로 향하여 출항하였다.이 선박의 항해 중 항해당직의 배치는 표1과 같으며, 회사의 안전운항지침서에 따라 제한된 시계내에서 항행하거나 좁은 수로, 교통밀집해역, 하천, 운하항행 및 긴급상황이 발생하거나 부산-국도 사이의 국내 연안을 항행할 때는 선장이 선교에서 선박의 조종을 직접 지휘하여야 한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146662009"></img><span style="display:none;">0800-1200/2000-24001200-1600/0000-04001600-2000/0400-0800당직항해사3등항해사 E2등항해사 B1등항해사 F항해당직부원갑판수 G갑판수 H갑판수 I</span> 해양사고관련자 A는 부산항 출항 후 계속 선교에서 선박조종을 직접 지휘하다가 같은 날 21시 35분경 북위 34도 29분.동경 128도 46분 지점을 지나면서 진침로 252도, 속력 14노트 정도로 정침하였으며, 같은 날 23시 45분경 해양사고관련자 B가 항해당직부원인 갑판수 H와 함께 항해당직업무를 수행하기 위하여 선교에 올라온 후에도 계속 선박의 조종을 직접 지휘하다가 같은 해 6월 1일 00시 10분경 시계가 7마일 정도로 양호하고, 레이더로 확인한 결과 12마일 이내에는 접근하는 다른 선박이 없는 것을 확인하고 해양사고관련자 B에게 다른 선박과의 최소근접거리(CPA)를 1마일 이상으로 유지하고 조기에 피항동작을 취하도록 지시한 후 항해당직업무를 수행하게 하고는 선교를 떠나 침실에서 휴식에 들어갔다.진침로 252도, 속력 14노트 정도로 자동조타하면서 항해당직업무를 인계 받은 해양사고관련자 B는 같은 시 20분경 선박의 위치를 확인한 결과 조류 등의 영향으로 예정항로로부터 0.5마일 정도 좌측으로 벗어나 있어 자이로침로 254도(진침로 252도) 정도로 조정하였으며, 이때부터 단속적인 안개로 인하여 시계가 제한되었으나 선장인 해양사고관련자 A에게 보고하지도 아니하였을 뿐만 아니라 연안항해중임에도 추가의 경계원을 배치하지 아니하고, 수동조타로 전환하지도 아니하는 등 제한된 시계내에서의 항해에 관한 회사의 지침을 따르지 아니한 채 항행하던 중 같은 시 43분경 자동충돌방지보조장치(ARPA) 기능을 갖춘 레이더로 선수 우현 5도 방향, 4.5마일 정도 거리에서 접근하는 선박을 탐지하였으며, 이때 짙은 안개로 시계가 극도로 제한되었으나 시계가 제한된 상태에서의 음향신호, 충분히 안전한 속력으로 감속, 기관을 즉시 조작할 수 있도록 준비하는 등의 조치는 취하지 아니하였다.해양사고관련자 B는 시계가 극도로 제한된 상태에서 상대선이 진침로 072도로 항행하여 접근하고 있으며 최소근접거리 0.3마일 이상의 거리로 우현 대 우현으로 통과하기는 하나 상대선과 충분히 안전한 거리를 두고 통과할 수 없는 상황임에도 막연하게 안전하게 통과할 수 있는 것으로 판단하여 레이더에 의한 상대선의 지속적인 관측 등 체계적으로 충돌의 위험이 있는 근접상황이 되는지를 확인하지 아니한 채 해양사고관련자 A가 자동충돌방지보조장치에 미리 설정해 둔 대로 15분 이내(TCPA)에 최소근접거리(CPA)가 0.3마일 이내로 통과하게 되는 다른 선박을 탐지했을 때 울리도록 되어 있는 경보음에 주의를 기울이면서 항해를 계속하였다.전방을 주시하면서 항해를 계속하던 해양사고관련자 B는 상대선인 우현이 삼미오로라호의 전방에서 먼저 접근하는 다른 선박과의 충돌을 피하기 위하여 침로를 우현으로 변경하여 자선과 새로운 충돌의 위험이 있는 근접상황(Another Close-Quarter Situation)으로 되었으나 레이더를 관측하지 아니함으로써 이러한 사실을 알아차리지 못하다가 상대선과의 최소근접거리가 0.3마일 이내로 바뀌어 경보음이 울리자 그때서야 충돌의 위험을 느껴 수동조타로 전환한 다음 상대선의 동정을 제대로 확인하지도 아니한 채 그때까지 접근해오던 대로 상대선과 우현 대 우현으로 통과하기 위하여 좌현전타하여 좌선회하던 중 같은 시 55분경 북위 34도 15분 00초.동경 127도 56분 55초 지점인 간여암등대로부터 114도 방향, 5마일 거리의 해상에서 선수방위가 174도를 지날 무렵 자선의 우현선미부분과 우현전타하여 우선회 중이던 우현(Woo Hyeon)의 좌현선미부분이 충돌교각 60도 정도로 충돌하였다.당시의 기상은 짙은 안개로 시정이 극도로 제한되었으며, 서풍이 초속 3-5미터 정도로 불고, 파도는 거의 없이 잔잔한 편이었다.한편, 우현은 총톤수 1,997톤, 출력 1,640킬로와트인 디젤기관 1대를 장치한 근해구역을 항행구역으로 하는 파나마공화국의 파나마(Panama, RP)항 선적의 강조 유조선 겸 액체화학제품을 산적으로 운송하는 탱커로서 소유자가 E-KS이나 외항부정기화물운송사업을 하는 W해운(주)에서 단순나용선으로 확보하여 일본-한국-중국 사이의 케미컬 제품 등을 운반하는 항로에 투입하여 운항해 왔다.이 선박은 1993년 울산광역시 소재의 C조선공업주식회사에서 건조.진수되어 사단법인 한국선급으로부터 정기검사를 수검한 후 2003년 3월 4일까지 유효한 선박검사증서를 교부 받은 바 있으며, 2002년 3월 1일에는 위 한국선급 J지부로부터 제2종 중간검사를 수검하였다.이 선박은 파나마공화국 정부의 권한을 위임받은 인증기관인 사단법인 한국선급으로부터 2007년 6월 2일까지 유효한 안전관리적합증서를 발급 받은 W해운(주)에서 관리하는 선박으로 같은 한국선급으로부터 2002년 12월 8일까지 유효한 선박안전관리증서를 발급 받은 유조선 겸 케미컬탱커(OIL/CHEMICAL TANKER)로서 GMDSS설비를 갖춘 선박이다.이 선박은 2002년 5월 30일 10시 10분경(중국 현지시간; 한국시간 같은 날 11시 00분경) 중국 장슈성(江蘇省) 장쟈강(張家港, ZHANGJIAGANG)에서 양하작업을 마친 후 해양사고관련자 선장 C(이하 “해양사고관련자 C”라 한다), 해양사고관련자 2등항해사 D(이하 “해양사고관련자 D”라 한다) 등 한국인 12명과 중국동포 2명 등 총 14명이 승무하고 전부흘수 2.20미터, 후부흘수 4.00미터인 상태로 목적지인 울산항으로 향하여 출항하였다.이 선박의 항해 중 항해당직의 배치는 표2와 같으며, 회사의 항행업무절차서에 따라 입.출항하는 경우, 연안항해 중 선박의 위치가 불명확하거나 조류가 심하여 선박조선에 영향을 미칠 때 또는 어망 등 장애물이 있을 때, 좁은 수로, 운하 또는 통항분리대의 통과시, 불안전한 기관 또는 항해장비로 항해시, 선박폭주 또는 어선단 출현 해역, 황천항해 또는 주요 변침점 부근 기타 인명 및 선박에 위험이 예상될 때는 선장이 선교에서 선박의 조종을 직접 지휘하여야 한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146662011"></img><span style="display:none;">0800-1200/2000-24001200-1600/0000-04001600-2000/0400-0800당직항해사3등항해사 J2등항해사 D1등항해사 K항해당직부원갑판수 L갑판수 M갑판장 N</span> 예정된 통상의 항로를 따라 항해하던 중 해양사고관련자 C는 3등항해사 J가 항해당직업무를 수행하던 같은 달 31일 23시 00분경 선교에 가서 선박조종을 직접 지휘하다가 같은 날 23시 40분경 시계가 3마일 정도인 것을 확인하고 야간지시(Night Order)로서 경계근무를 철저히 하고 시계불량시 2마일 이내로 접근하는 선박이 있으면 선장에게 연락하도록 지시한 후 선교를 떠나 침실에서 휴식에 들어갔다.같은 날 23시 45분경 해양사고관련자 D는 선박이 간여암을 7마일 정도 앞둔 지점에서 항해당직부원인 갑판수 M과 함께 항해당직업무를 수행하기 위하여 선교에 올라와 항해당직업무를 인계 받기 시작하여 같은 해 6월 1일 00시 00분부터 항해당직업무를 수행하기 시작하였으며, 이때 선박은 진침로 073도, 속력 13노트 정도로 항진하고 있었다.진침로 073도, 속력 13노트 정도로 자동조타하면서 항해당직업무를 인계 받은 해양사고관련자 D는 안개가 단속적으로 관측되는 등 시계제한이 예상되었음에도 선장인 해양사고관련자 C에게 보고하지도 아니하였을 뿐만 아니라 추가의 경계원을 배치하지 아니하고, 시계제한시의 점검표를 준비하지도 아니하는 등 시계제한시의 항행에 관한 절차를 따르지 아니한 채 항행하던 중 같은 시 43분경 레이더로 선수 우현 5도 방향, 4.5마일 정도 거리에서 접근하는 삼미오로라호를 탐지하였으며, 이때 짙은 안개로 시계가 극도로 제한되었으나 시계가 제한된 상태에서의 음향신호, 충분히 안전한 속력으로 감속, 기관을 즉시 조작할 수 있도록 준비, 수동조타의 실시, 선수 또는 윙 브리지(Wing Bridge)에 경계원 배치 및 선장에게 상황보고 등 회사의 지침에 따른 조치를 취하지 아니하였다.해양사고관련자 D는 시계가 극도로 제한된 가운데 같은 시 46분경 자선의 정선수 방향으로부터 접근하는 1,000톤 미만의 연안선으로 추정되는 3척의 선박을 레이더로 탐지하여 이들과의 충돌을 피하기 위하여 진침로 091도 정도로 변침한 후 같은 시 49분경 속력 12.6노트 정도로 항진하면서 좌현 대 좌현으로 통과하였으나 그 결과로 상대선인 삼미오로라호의 진로 전방으로 진입하게 되어 새로운 충돌의 위험이 있는 근접상황이 되었으나 이러한 사실을 알아차리지 못한 채 상대선인 삼미오로라호도 당연히 침로를 우현으로 변경하여 좌현 대 좌현으로 통과하는 것으로 생각하여 상대선과 충분히 안전한 거리를 두고 통과할 수 있도록 대각도의 변침 또는 선박의 진행을 멈추는 등 이러한 상황으로부터 벗어나기 위한 충분한 조치를 취하지 아니하였다.진침로 091도로 변침하여 항해를 계속하던 해양사고관련자 D는 같은 시 50분경 진침로 111도로 변침하였으나 상대선이 아무런 조치도 취하지 아니하고 그대로 항진하여 접근하고 있음에도 레이더로 탐지한 상대선에 대한 작도를 포함한 체계적인 관측으로 상대선과의 충돌의 위험성을 확인하지도 아니한 채 다시 진침로 127도로 변침하는 등 침로를 소폭으로 연속적으로 변경하였을 뿐만 아니라 상대선이 1마일 이내로 접근해서야 비로소 수동조타로 전환하여 진침로 158도로 변침하였다.해양사고관련자 D는 진침로 158도로 변침하여 항진하면서 육안으로 상대선의 관측을 시도하였으나 짙은 안개로 관측할 수 없었으며, 상대선의 동정을 제대로 파악하지 못하였음에도 침로 유지에 필요한 최소한의 속력으로 감속하거나 자선의 진행을 완전히 멈추는 등의 조치를 취하지 아니한 채 그대로 항진하다가 충돌직전 상대선이 0.2마일 이내로 접근해서야 상대선의 녹등을 관측하고서 연속된 단음 5회 이상의 경고신호를 울리면서 우현전타하여 우선회하던 중 자선의 선수방위가 234도를 지날 무렵 앞서 기술한 바와 같이 충돌하였다.이 충돌사고로 삼미오로라호는 우현선미 외판에 길이 15미터 정도의 굴곡손상을 입었으며, 우현은 좌현선미 구명정 부근 외판에 길이 15미터 정도의 굴곡손상을 입었으나 양선 모두 인명손상은 없었다.

2.원 인이 충돌사고는 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호라목에 해당된다.

가.사고발생원인항행 중 다른 선박을 발견하였을 때는 지속적인 관측 등 당시의 상황에 적합한 모든 수단을 활용하여 충돌의 위험성을 판단하기 위한 체계적인 관측을 이행하여야 한다.다른 선박과의 충돌을 피하기 위해서는 충분한 시간적 여유를 두고 적극적으로 동작을 취하고, 침로 또는 속력을 변경할 때는 다른 선박이 쉽게 알아볼 수 있도록 충분히 크게 하고 소폭으로 연속적으로 변경하는 것은 피해야 하며, 수역이 충분한 곳에서 침로의 변경만으로 충돌을 피하고자 할 때는 적절한 시기에 큰 각도로 변경하되 다른 선박과 새로운 충돌의 위험이 있는 근접상황을 초래하지 않도록 해야 한다.또한, 제한된 시계에 있어서 레이더만으로 다른 선박을 탐지한 선박은 그 선박과 매우 근접한 상태가 되는지 또는 충돌의 위험이 있는지 여부를 판단하여 매우 근접한 상태가 되고 있거나 당해 선박과 충돌할 위험이 있다고 판단한 경우는 충분한 시간적 여유를 두고 피항동작을 취하고, 충돌의 위험성이 없다고 판단한 경우를 제외하고 자선의 정횡 전방에 있는 다른 선박의 무중신호를 듣거나 매우 근접한 상태가 되는 것을 피할 수 없는 경우는 자선의 침로를 유지할 수 있는 최소의 속력으로 감속하고, 필요하면 자선의 진행을 완전히 멈추되, 어떠한 경우도 충돌의 위험성이 사라질 때까지 주의하여 항행하여야 한다.그러나 삼미오로라호는 짙은 안개로 인하여 시계가 극도로 제한되었음에도 충분히 안전한 속력으로 감속하지 아니한 채 항행하던 중 레이더로 상대선을 탐지하고도 최소근접거리가 0.3마일 이상임을 확인한 다음 더 이상 레이더로 상대선을 관측하여 작도하는 등 충돌의 위험성을 확인하기 위한 체계적인 관측을 이행하지 아니한 관계로 상대선인 우현이 삼미오로라호의 전방에서 먼저 접근하는 다른 선박과의 충돌을 피하기 위하여 침로를 우현으로 변경함으로써 자선과 새로운 충돌의 위험이 있는 근접상황으로 되었으나 이러한 사실을 알아차리지 못한 채 계속 항진하다가 상대선과의 최소근접거리가 0.3마일 이내로 바뀌어 자동충돌방지보조장치의 경보음이 울리자 그때서야 충돌의 위험을 느껴 수동조타로 전환하여 상대선과 우현 대 우현으로 통과하기 위하여 좌현전타하여 좌선회하던 중 선수방위가 174도를 지날 무렵 자선의 우현선미부분과 우현의 좌현선미부분이 충돌교각 60도 정도로 충돌하였다.한편, 우현은 짙은 안개로 인하여 시계가 극도로 제한되었음에도 충분히 안전한 속력으로 감속하지 아니한 채 항행하던 중 레이더로 탐지한 다른 선박들과의 충돌을 피하기 위하여 침로를 변경함으로써 상대선인 삼미오로라호의 진로 전방으로 진입하게 되어 새로운 충돌의 위험이 있는 근접상황이 되었으나 이러한 사실을 알아차리지 못한 채 상대선인 삼미오로라호도 당연히 침로를 우현으로 변경하는 것으로 생각하여 체계적인 관측을 통한 충돌의 위험성을 확인하지도 아니한 채 침로를 소폭으로 연속적으로 변경하면서 항진하다가 충돌직전 우현전타하였으나 자선의 선수방위가 234도를 지날 무렵 삼미오로라호와 충돌하였다.따라서, 이 충돌사건은 시계가 제한된 가운데 양 선박의 운항이 적절하지 아니하였기 때문에 발생한 것이다.

나.해양사고관련자의 행위(1)해양사고관련자 B는 삼미오로라호의 2등항해사로 통항 선박이 많은 해역을 항행하던 중 시계가 극도로 제한되었음에도 선장에게 이러한 사실을 보고하지 아니하였을 뿐만 아니라, 추가의 경계원을 배치하지 아니하고, 충분히 안전한 속력으로 감속하지 아니하고, 수동조타로 전환하지도 아니하는 등 제한된 시계내에서의 항해에 관한 회사의 지침을 따르지 아니한 채 항행하다가 선장의 최소근접거리를 1마일 이상 유지하라는 지시에도 불구하고 레이더로 상대선을 탐지하여 최소근접거리가 0.3마일 이상임을 확인하였으나 더 이상 레이더로 상대선을 관측하여 작도하는 등 충돌의 위험성을 확인하기 위한 체계적인 관측을 이행하지 아니하였을 뿐만 아니라, 레이더의 체계적인 관측을 이행하지 아니한 관계로 상대선이 다른 선박과의 충돌을 피하기 위하여 침로를 변경함으로써 자선과 새로운 충돌의 위험이 있는 근접상황으로 되었으나 이러한 사실을 알아차리지 못한 채 계속 항진하다가 상대선과의 최소근접거리가 0.3마일 이내로 바뀌어 자동충돌방지보조장치의 경보음이 울리자 그때서야 충돌의 위험을 느낀 나머지 좌현전타하여 좌현으로 선회하던 중 상대선과 충돌에 이르게 한 과실이 인정되며, 특히, 시계가 극도로 제한되어 상대선을 육안으로 관측할 수 없는 상태에서 자선의 정횡 전방에 있는 상대선에 대한 피항동작으로 침로를 좌현으로 변경한 것은 아주 적절하지 아니하였던 것으로 판단된다.해양사고관련자 B의 이러한 행위에 대해서는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항에 따라 같은 법 제6조제3항을 적용하여 이 사람을 견책한다.

(2)해양사고관련자 A는 삼미오로라호의 선장으로서 항해당직업무를 수행하는 해양사고관련자 B가 회사의 지침 및 선장인 자신의 지시에도 불구하고 시계가 극도로 제한된 사실을 보고하지 아니한 관계로 시계가 극도로 제한된 상태임에도 선박의 조종을 직접 지휘하지 못하였을 뿐만 아니라 항해당직을 수행하는 해양사고관련자 B에 대하여 시계가 제한된 상태에 있어서의 항법의 준수 등 항행의 안전을 위한 지도.감독을 소홀히 한 과실이 인정된다.해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대해서는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항에 따라 같은 법 제6조제3항을 적용하여 이 사람을 견책한다.

(3)해양사고관련자 D는 우현의 2등항해사로 통항 선박이 많은 해역을 항행하던 중 시계가 극도로 제한되었음에도 선장에게 이러한 사실을 보고하지 아니하였을 뿐만 아니라, 추가의 경계원을 배치하지 아니하고, 충분히 안전한 속력으로 감속하지 아니하고, 수동조타로 전환하지도 아니하는 등 제한된 시계내에서의 항해에 관한 회사의 지침을 따르지 아니한 채 항행하다가 레이더로 탐지한 다른 선박들과의 충돌을 피하기 위하여 침로를 변경함으로써 상대선인 삼미오로라호의 진로 전방으로 진입하게 되어 새로운 충돌의 위험이 있는 근접상황이 되었으나 이러한 사실을 알아차리지 못하고 상대선인 삼미오로라호도 당연히 침로를 우현으로 변경하는 것으로 생각하여 체계적인 관측을 통한 충돌의 위험성을 확인하지도 아니한 채 침로를 소폭으로 연속적으로 변경하면서 항진하다가 충돌직전 우현전타하여 우현으로 선회하던 중 상대선과 충돌에 이르게 한 과실이 인정되며, 특히, 먼저 접근하는 선박을 피하기 위하여 침로를 변경함으로써 상대선과 새로운 충돌의 위험이 있는 근접상황을 초래한 것과 이후 피항동작으로서 침로를 소폭으로 연속적으로 변경한 것은 아주 적절하지 아니하였던 것으로 판단된다.해양사고관련자 D의 이러한 행위에 대해서는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항에 따라 이 사람에 대하여 시정을 권고한다.

(4)해양사고관련자 C는 우현의 선장으로서 항해당직업무를 수행하는 해양사고관련자 D가 회사의 지침 및 선장인 자신의 지시에도 불구하고 시계가 극도로 제한된 사실을 보고하지 아니한 관계로 시계가 극도로 제한된 상태임에도 선박의 조종을 직접 지휘하지 못하였을 뿐만 아니라 항해당직을 수행하는 해양사고관련자 D에 대하여 시계가 제한된 상태에 있어서의 항법의 준수 등 항행의 안전을 위한 지도.감독을 소홀히 한 과실이 인정된다.해양사고관련자 C의 이러한 행위에 대해서는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항에 따라 이 사람에 대하여 시정을 권고한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 충돌사건은 시계가 제한된 가운데 양 선박의 운항이 적절하지 아니하였기 때문에 발생한 것이다.삼미오로라호의 운항이 적절하지 아니하였던 것은 시계가 제한되었음에도 충분히 안전한 속력으로 항행하지 아니한 것과 레이더로 탐지한 상대선에 대한 지속적, 체계적인 관측으로 충돌의 위험성 유무를 확인하지 아니한 것, 상대선이 자선의 정횡 전방에서 접근하고 있음에도 좌현쪽으로 침로를 변경한 것 등으로 인한 것이다.우현의 운항이 적절하지 아니하였던 것은 시계가 제한되었음에도 충분히 안전한 속력으로 항행하지 아니한 것과 먼저 접근하던 다른 선박과의 충돌을 피하기 위하여 침로를 우현으로 변경하였으나 이로 인하여 상대선과 새로운 충돌의 위험이 있는 근접상황(Another Close-Quarter Situation)을 만든 것, 충돌을 피하기 위하여 침로를 소폭으로 연속적으로 변경한 것, 레이더로 탐지한 상대선에 대한 작도 등 체계적인 관측을 통하여 충돌의 위험성 유무를 확인하지 아니한 것 등으로 인한 것이다.해양사고관련자 B를 견책한다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 C에 대하여 시정을 권고한다.해양사고관련자 D에 대하여 시정을 권고한다.