유조선 디비써니호 선원사상사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146634761"></img><span style="display:none;"> 선 명디비써니호 선 적 항울산광역시 선박소유자A(주) 총 톤 수1,599톤 기관종류.출력디젤기관 1,960 ㎾ 1기 해양사고관련자CA(주)(대표이사 B) 직 명1등항해사선박소유자 면허의 종류2급기관사 - 사고일시2014. 11. 19. 11:00경 사고장소북위 34-24-09.동경 125-42-34 해점(전남 신안군 흑산면 매물도 약 170도 방향 8마일 해상)</span> 디비써니호는 1999.11.6. 경남 거제시 소재 녹봉조선소에서 건조된 총톤수 1,599톤(길이 78.01 x 너비 14.00 x 깊이 6.60 미터), 디젤기관 1,960㎾ 1기를 장치한 울산광역시 선적의 강조 유조선으로 2014.3.6. 한국선급에서 정기검사를 받아 2019.2.21.까지 유효한 선박검사증서를 보유하고 있다.

A(주)은 이 선박의 소유자로서 2012.7.6. 울산지방해양수산청장으로부터 해상화물운송사업등록증을 받아 국내 항만간의 사업에 직접 이 선박을 운항하고 있다. 이 선박의 모습은 다음의 그림 1과 같다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146634763"></img><span style="display:none;"></span> 이 선박은 울산항에서 유류 및 액체화학품을 적재하고 출항하여 인천항 또는 평택항 등의 국내 항구에 화물을 양화하고 다시 공선으로 울산항에 입항하는 방식으로 운항하고 있다.

이 선박은 2015.11.18. 10:55경 울산항 SK부두에서 선장 D를 포함한 선원 12명이 승선한 가운데 톨루엔, 믹스자일렌 등의 액체화학품 약 1,500톤을 적재한 상태로 출항하였다.이 선박 선수부 로프창고에는 갑판상에 떨어진 화물찌꺼기나 그리스(grease) 등을 청소할 때 사용하기 위한 톨루엔(toluene)이 200리터 용량의 드럼통 7개에 담겨 보관되고 있었다. 원래 로프창고는 선수갑판에서 사용하는 로프를 보관하기 위한 창고로서, 선수갑판의 윈들라스(windlass) 앞부분에 설치된 힌지(hinge)식 출입구 및 수직 사다리를 통하여 출입할 수 있다.

로프창고는 출입구를 폐쇄하면 완전히 밀폐되는 구역으로서 좌우에 각각 1개씩의 통풍관이 설치되어 있을 뿐 별도의 기계식 통풍장치는 설치되어 있지 않다. 따라서 톨루엔과 같이 휘발성이 강하고, 만일 누출될 경우 폭발과 질식의 위험성이 높은 물질을 이 창고에 보관하는 것은 바람직하지 못하다. 그러나 화물선적 시 정유사 감독관이 갑판 상에 보관된 톨루엔을 보고 치우라고 하니 이 선박에서는 이를 보관할 창고가 없어 선장의 지시에 따라 임시로 로프창고에 보관해 왔다.울산항을 막 출항하였던 2014년 11월 18일 11:00경 1등항해사 C는 선수에서 로프를 정리하면서 갑판장 E에게 인천에 도착하기 전 시간적 여유가 있을 때 로프창고에 보관된 톨루엔 드럼을 선수 우현쪽 갑판상에 있는 파란 플라스틱 통으로 옯겨 놓으라고 지시하였다.

1등항해사 C는 톨루엔을 인천에서의 하역작업을 마치고 선박의 청소에 사용할 계획이었다.이 선박은 예정된 항로를 따라 항해하였으며, 2014년 11월 19일 1등항해사 C는 새벽당직을 마치고 09:00경부터 자신의 침실에서 취침하였다. 이날 10:30경 갑판장 E는 1등항해사 C의 지시에 따라 혼자 톨루엔을 옮기는 작업을 시작하였다. 갑판장 E는 로프창고에 들어가 톨루엔이 보관된 드럼통 뚜껑을 열고 에어펌프를 작동하여 선수 하부갑판에 있는 큰 플라스틱 통으로 톨루엔을 옮기다가 로프창고 안에 잔존하던 톨루엔 가스를 흡입하다가 의식을 잃고 쓰러졌다.

한편, 조리장 F는 이날 11:30경 다른 선원들이 모두 식사를 마쳤는데도 갑판장이 식당에 오지 않자 선장에게 신고하였다. 선장은 조리장과 함께 로프창고에 가서 쓰러진 갑판장 E를 발견하고 조리장에게 다른 선원들을 깨워 선수로 나오도록 지시하였다.이날 12:00경 항해당직을 서던 3등항해사 G는 조타실 창문을 통해 조리장과 선장이 로프창고 쪽으로 가는 것을 보았으며, 조리장이 거주구 쪽으로 급히 걸어오며 손짓을 하자 사고를 직감하고 선내 비상벨을 울리고 모든 선원들은 선수로 이동하라고 선내 방송을 하였다.

비상벨과 선내방송을 듣고 기관장, 1등기관사, 갑판수 2인(미얀마인)이 선수갑판으로 향했으며, 취침 중이던 C 1등항해사도 이들을 따라 선수갑판으로 갔다. 갑판수 H는 즉시 방독마스크를 착용하고 로프창고에 들어가 선장과 갑판장의 몸을 로프로 묶었으며, 다른 선원은 이들을 차례로 창고 밖으로 옮겼다. 이들을 옮기기 전 창고 바닥에는 톨루엔이 흘려져 있었다. 선장과 갑판장은 모두 안전장비를 착용하지 않은 상태로 의식이 없었고, 선장은 위를 보며 바닥에 완전히 누워있었고, 갑판장은 창고 벽에 약간 기대어 있었다.

또 선장 입에서는 거품이 많이 나와 있었다. 구조된 선장에 대하여는 기관장이 인공호흡을 하였고, 갑판장에 대하여는 1등항해사 C가 인공호흡을 실시하였다. 인공호흡 후 두 사람 모두 호흡을 시작하였으나 정상적이지는 않았다.이후 신고를 받고 출동한 해경은 이날 13:03경 선장과 갑판장을 경비정으로 옮겨 전라남도 목포시 소재 목포한국병원으로 후송하였다. 이 사고로 갑판장은 화상과 치아파손의 부상(6주의 입원치료 및 안정가료)을 입어 치료를 받다가 약 보름 후 부산 소재 병원으로 옮겨 치료를 받다가 2014년 12월 12일 퇴원하여 계속 통원치료를 받았다.

선장은 급성 호흡부전증후군, 급성신부전, 폐렴 등으로 중환자실의 치료를 받다가 상태가 악화되어 더 이상 치료를 할 수 없어 2014년 12월 2일 부산소재 병원으로 옮겨 치료를 받던 중 2014년 12월 11일 사망하였다.한편, 사고 당시 A(주)는 이 회사의 안전관리책임자 J가 이 선박에 승선하고 있었기 때문에 위험물인 톨루엔을 이 선박에서는 청소작업에 사용하고 있으며, 이를 밀폐구역인 로프창고에 보관하고 있는 것을 알고 있었으나 이에 대한 안전관리방안을 명확하게 제시하지 못하였다.사고 당시 해상은 맑은 날씨에 바람이 거의 없었으며, 1 내지 1.5미터 높이의 파도가 있었으며, 시정은 7마일 정도로 매우 양호하였다.

2. 원 인이 충돌사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조 제1호 가목(부상)에 해당된다.

가. 원인의 고찰1) 밀폐된 구역에 휘발성 위험물 보관디비써니호에서는 휘발성 유기용매로서 고인화성과 폭발의 가능성이 있으며, 고농도의 가스를 흡입할 경우 사람이 질식될 수 있는 위험물인 톨루엔을 기계식 환기장치가 없는 로프창고에 보관함으로써 톨루엔이 누출될 경우 이 로프창고에 출입하는 사람은 항상 질식의 위험을 안고 있었다.2) 작업수칙의 미준수로프창고와 같은 밀폐된 구역에서 작업할 경우에는 선박안전관리시스템에 따라 밀폐구역출입작업점검표를 작성하여 담당사관 및 선장의 허가를 받고 작업하여야 한다.

특히 이 점검표에서는 밀폐구역 출입 전 및 작업 중 수시로 가스농도를 측정하고, 작업장소의 입구에 훈련된 감시자가 대기하도록 하여야 하나 갑판장 E는 막연하게 안전하다고 판단하여 다른 사람에게도 알리지 않은 채 안전수칙을 지키지 않고 혼자 작업하였다. 선장 D는 로프창고 내에 갑판장 E가 쓰러져 있는 것을 발견하자 빨리 구조해야겠다는 급한 마음에 안전수칙을 어기고 혼자 밀폐구역에 진입하였다.

나. 사고발생원인이 선원사상사건은 밀폐된 구역에서의 작업절차를 어기고 로프창고에서 혼자 톨루엔 이송작업을 하던 갑판장이 톨루엔가스를 마시고 질식하자 그를 구출하기 위해 들어간 선장도 함께 질식해 발생한 것이나, 선박소유자인 A(주)가 선내 안전관리체제의 시행에 적절한 감독을 행하지 못한 것도 일인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 C1) 울산해양경비안전서의 행정처분 요청 사유1등항해사 C는 밀폐된 창고에서 작업할 경우 작업현장을 철저히 관리, 감독하는 등 작업자가 톨루엔가스에 질식되는 사고를 미연에 방지해야 할 업무상 주의의무가 있으나 작업시간, 작업인원 등 작업내용에 대한 구체적인 지시를 하지 않았고, 창고 내 톨루엔 가스농도 측정 등 안전관리를 소홀히 하여 갑판장이 작업 중 상해를 입게 하였다.2) 조사관 의견1등항해사 C는 이 선박의 작업책임자로서 안전관리매뉴얼에 따라 안전관리 및 작업 선원들에 대한 관리감독을 철저히 함으로써 사고를 예방하였어야 하나 이를 소홀히 하여 사고 발생의 일인이 되었는 바, 이는 이 사람의 직무상 과실에 해당되므로 이 사람의 2급항해사 업무 3월 정지할 것을 요구한다.3) 심판부의 판단해양사고관련자 C는 디비써니호의 1등항해사로서 갑판부에서 항해당직을 수행하며(「선박직원법」 제11조 제2항 제2호), 이 선박의 선박안전관리체제에 따라 갑판부의 작업에 대한 전반적인 안전관리책임이 있다.

이번 사고에서 이 사람은 갑판장 E에게 인천 하역 후 사용할 수 있도록 입항 전까지 톨루엔의 이송작업을 하도록 지시하였다. 갑판장 E는 사고 당시 1등항해사 C가 취침 중이었고, 이송할 양이 적었기 때문에 작업수칙을 어기고 아무에게도 알리지 아니한 채 혼자 밀폐된 구역에서 작업하다가 질식되어 부상을 입었다. 물론 1등항해사 C가 작업시기 및 밀폐구역에서의 안전수칙에 대하여 갑판장 E에게 상세히 설명하지 않은 아쉬움은 있으나 선박운항 실무 상 갑판장은 오랜 승선경험을 통하여 안전수칙을 숙지하고 잘 준수할 것으로 쉽게 예상되기 때문에 1등항해사의 설명부족이 사고의 직접적인 원인이라고 보기는 어렵다.

즉, 선원부상은 이 사람의 직무범위에 속하는 것은 사실이나 로프창고에 톨루엔을 보관한 것은 선장의 결정으로서 1등항해사가 이에 대하여 이의를 제기하기 어려웠던 사정이 있었으며, 사고는 갑판장 E 본인이 직무수칙을 위반한 과실에 의해 발생한 점, 작업 전 가스측정은 작업자의 업무이지 1등항해사의 업무가 아닌 점, 1등항해사 C는 당직근무를 마치고 취침 중이라서 작업이 진행되는지 조차 알 수 없었던 점 등을 종합적으로 검토할 때 이건에 이 사람의 직무상 과실이 있다고 보기는 어렵다.

따라서 이 사람은 징계하지 아니한다.한편, 선장 D가 작업수칙을 어기고 혼자 로프창고에 진입하다가 부상을 입은 사건의 경우 1등항해사 C는 하급자로서 선장을 지휘ㆍ감독할 지위에 있지 아니하였으므로 역시 이 사람에게 책임이 있다고 할 수 없다.

나. 해양사고관련자 A(주)(대표이사 B)해양사고관련자 A 주식회사(대표이사 B)는 이 선박의 소유 및 안전관리자로서 안전관리체제를 수립ㆍ시행하고 선박에서의 이행을 철저히 확인 및 감독하여 사고를 예방하였어야 하나 이를 소홀히 함으로써 갑판장 E 및 선장 D가 밀폐구역에 진입하다가 부상을 입었다. 특히 사고 당시 이 회사의 안전관리책임자 J는 이 선박에 승선 중으로서 위험물인 톨루엔을 청소에 사용하며 이를 로프창고에 보관하는 것을 알고 있었으나 이에 대한 적절한 안전관리방안을 선박에 제공하지 않는 등 선내 안전관리체제의 시행을 적절히 감독하지 못한 바 있다.

이와 같은 행위는 이 회사의 직무상 과실에 해당된다고 판단된다.이러한 이 회사의 직무상 과실행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 따라 향후 선박에서의 안전관리체제 이행을 철저히 확인 및 감독함은 물론 모든 밀폐구역에서의 작업은 선장 및 안전관리책임자의 사전허가가 없으면 행하지 못하도록 작업관련 절차서를 개선하도록 시정을 권고한다.

4. 사고방지교훈가. 밀폐구역 내 작업절차의 준수선내 밀폐구역에서의 작업은 산소결핍 또는 유독성 가스의 잔류 등으로 인하여 작업자가 위험에 빠질 수 있으므로 선박소유자는 안전관리체제의 따른 작업절차가 준수되도록 철저한 지도감독을 행하여야 한다.

나. 선원의 안전의식 고취선박 내에는 수많은 위험요소가 존재하므로 선원들은 “이 정도는 괜찮겠지”라는 안일한 생각을 버리고 작업 전 반드시 안전상태를 확인하도록 안전의식을 높여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사상사건은 밀폐된 구역에서의 작업절차를 어기고 로프창고에서 혼자 톨루엔 이송작업을 하던 갑판장이 톨루엔가스를 마시고 질식하자 그를 구출하기 위해 들어간 선장도 함께 질식해 발생한 것이나, 선박소유자가 선내 안전관리체제의 시행에 적절한 감독을 행하지 못한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 A(주)(대표이사 B)에 대하여 시정을 권고한다.

《시정권고서》부산해심 제2016-039호유조선 디비써니호 선원사상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146634759"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 A(주)(대표이사 B)</span> 2014. 11. 18. 10:30경 전남 신안군 흑산면 매물도 약 170도 방향 약 8마일 해상에서 귀사 소속 디비써니호의 갑판장 및 선장이 유독가스에 질식되어 부상을 입는 사고가 발생하였습니다.이 사건은 작업절차를 어기고 로프창고에서 혼자 톨루엔 이송작업을 하던 갑판장이 톨루엔가스를 마시고 질식해 쓰러지자 그를 구출하기 위해 로프창고에 들어간 선장도 함께 질식해 발생한 것이나, 귀사가 선내 안전관리체제의 시행에 대하여 적절한 감독을 행하지 못한 것도 일인이 되어 발생하였습니다.이러한 사고의 재발방지를 위하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 따라 향후 선박에서의 안전관리체제 이행을 철저히 감독함은 물론 밀폐구역에서의 작업은 선장 및 귀사 안전관리책임자의 사전허가를 받도록 작업관련 절차서의 시정을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2016. 7. 19.부산지방해양안전심판원심판장 심판관

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