유조선 디비써니호 선원사상사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146655881"></img><span style="display:none;"> 선 명 디비써니호 선 적 항 울산광역시 선박소유자 A(주) 총 톤 수 1,599톤 기관종류.출력 디젤기관 1,960 ㎾ 1기 해양사고관련자 BA(주) 직 명 1등항해사선박소유자 면허의 종류 2급항해사해당 없음 사고일시 2014. 11. 19. 11:30경 사고장소북위 34도 34분 09초.동경 125도 42분 25초(전남 신안군 흑산면 매물도에서 약 030도 방향 2마일 해상)</span> 디비써니호는 총톤수 1,599톤(길이 78.01 x 너비 14.00 x 깊이 6.60 미터), 디젤기관 1,960㎾ 1기를 주기관으로 설치한 울산광역시 선적의 강조 유조선으로, 1999. 11. 6. 경상남도 거제시 소재 녹봉조선소에서 건조ㆍ진수되었으며, 2014. 3. 6. (사)한국선급으로부터 정기검사를 받아 2019. 2. 21.까지 유효한 선박검사증서를 가지고 있다.이 선박의 소유자인 해양사고관련자 A주식회사(이하 “A(주)”라 한다.)는 2012. 7. 6. 울산지방해양항만청장(現 울산지방해양수산청장)으로부터 해상화물운송사업등록증을 받아 국내 항만간의 석유화학제품류을 운송하는데 이 선박을 사용한다.또한 울산지방해양항만청장(現 울산지방행양수산청장)으로부터 2012. 9. 19. 인증심사를 받아 유효기간이 2012. 9. 19.부터 2017. 9. 18.까지인 안전관리적합증서(DOC, Document of Compliance)를 발급받아 같은 회사 소유의 다른 선박 1척(디비썬라이즈호)과 함께 이 선박의 안전관리업무를 직접 수행하였고, 디비써니호도 울산지방해양항만청장(現 울산지방행양수산청장)으로부터 인증심사를 받고 유효기간이 2012. 4. 6.부터 2017. 4. 5.까지인 선박안전관리증서(SMC, Safety Management Certificate)를 가지고 있다.디비써니호는 선미선교형 및 이중선체구조의 유조선(유류 및 액체화학품산적운반선)으로 상갑판 아래에는 선수로부터 선수탱크, 묘쇄창고, 청수탱크와 10개의 화물탱크와 20개의 선박평형수탱크로 구성되었고, 이 중 화물탱크는 슬롭탱크, 제1번 화물탱크, 2 ～ 5번 좌ㆍ우현 화물탱크가 있다.

화물탱크 뒤로 펌프룸과 기관실 및 각종 연료ㆍ윤활유 탱크가 있으며 기관실 상부에 선원거주구역과 조타실이 있으며 선수루에는 선수창고(Bosun store), 페인트 창고, 유류 및 펜스창고가 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146655883"></img><span style="display:none;">[그림 ] 디비써니호의 모습 </span> 이 선박은 주로 울산항에서 유류 및 액체화학품을 적재하고 출항하여 인천항 또는 평택항 등의 국내 항구에 화물을 양화하고 다시 공선으로 울산항에 입항하는 방식으로 운항되고 있다.이 선박은 2015. 11. 18. 10:55경 울산항 SK부두에서 톨루엔(Toluene), 믹스자일렌(Mixed Xylene) 등의 액체화학품 약 1,500톤을 적재한 상태로 선장 (망)C를 포함한 선원 12명을 태우고 출항하여 인천항을 향하였다.이 선박 선수루 선수창고에는 화물탱크 청소나 갑판상에 떨어진 화물찌꺼기나 그리스(Grease) 등을 청소할 때 사용하기 위한 톨루엔(Toluene)이 200ℓ 용량의 드럼통 7개에 담겨 보관되고 있었다.원래 선수창고는 선수갑판에서 사용하는 로프를 보관하기 위한 창고로서, 선수갑판의 양묘기(Windlass) 앞부분에 설치된 돌쩌귀 또는 경첩(Hinge)식 출입구와 수직 사다리를 통하여 출입할 수 있다.

선수창고는 출입구를 폐쇄하면 완전히 밀폐되는 구역으로서 좌우에 각각 1개씩의 자연식 통풍관이 설치되어 있을 뿐 별도의 기계식 통풍장치는 설치되어 있지 않다.톨루엔은 휘발성이 강한 고인화성 액체로 만일 누출될 경우 폭발과 중독ㆍ질식의 위험성이 높은 유해물질로 단단히 밀폐하여 환기가 잘되는 곳에 보관하여야 하나 화물선적 시 정유사 감독관이 갑판 상에 보관된 톨루엔을 보고 치우라고 하자 선장 (망)C의 지시에 따라 톨루엔 보관장소로 적합하지 않은 밀폐구역에 해당하는 선수루 선수창고에 옮겨 보관해 왔고, 이 선박에서는 톨루엔과 같은 위험물의 보관장소와 취급에 대한 안전관리 규정이 마련되어 있지 아니하였다.이 선박이 울산항을 출항할 때 해양사고관련자 1등항해사 B(이하 “1등항해사 B”라 한다.)은 선수에서 로프를 정리하면서 갑판장 D에게 인천에 도착하기 전 시간적 여유가 있을 때 하역작업을 마치고 선박의 청소에 사용할 톨루엔을 선수루 선수창고에서 선수 우현 쪽 상갑판에 있는 파란 플라스틱 통으로 옮겨야 한다고 말하였다.이 선박은 예정된 항로를 따라 완도 인근을 지나던 2014. 11. 19. 07:30경 1등항해사 B은 항해 당직업무를 수행하며 갑판장 D와 당일 갑판 작업에 대하여 협의하였고, 이때 선수창고의 드럼통에 조금씩 남아있는 톨루엔을 한 곳에 모아 상갑판에 있는 톨루엔 드럼으로 옮기라고 지시하였으나 작업구역 환기, 출입전 가스 농도 측정, 감시자 대기 등을 규정한 밀폐구역출입(작업) 점검표을 작성하지 아니한 채 같은 날 09:00경부터 자신의 침실에서 취침하였다.같은 날 09:30경부터 갑판장 D는 1등항해사 B의 지시에 따라 작업의 위험성은 알았으나 짧은 시간에 작업이 끝날 것이라 판단하고 보호장비 착용, 감시자 배치 등과 같은 아무런 안전조치를 하지 아니한 채 혼자 톨루엔이 보관된 밀폐구역인 선수창고에 들어가 톨루엔이 보관된 드럼통 뚜껑을 열고 에어펌프를 작동하여 상갑판에 있는 큰 플라스틱 통으로 톨루엔을 옮기는 작업을 시작하였다.작업을 하던 갑판장 D는 이 선박이 진침로는 352도, 속력은 12노트로 전라남도 신안군 흑산면 매물도에서 약 030도 방향 2마일 거리인 북위 34도 34분 09초.동경 125도 42분 25초 해상을 지나던 2014. 11. 19. 11:30경 톨루엔 이송을 마치고 선수창고를 나가려는 순간 누군가 선수창고 상부에서 자신을 보는 모습과 에어펌프가 튀며 톨루엔이 분출되는 것을 보고 의식을 잃었다.한편, 조리장 E는 다른 선원들이 모두 식사를 마쳤는데도 갑판장이 식당에 오지 않자 이 사실을 선장 (망)C에게 보고하였고, 선장 (망)C는 조리장 E와 함께 선수루 선수창고로 가서 같은 날 11:30경 갑판장 D가 선수창고 안에 의식을 잃고 쓰러진 것을 발견하였고, 조리장 E에게 다른 선원들을 깨워 선수로 나오도록 지시하였다.같은 시각 항해당직을 서던 3등항해사 F는 조타실 창문을 통해 조리장과 선장이 선수창고 쪽으로 가는 것을 보았으며, 조리장이 거주구역 쪽으로 급히 걸어오며 손짓을 하자 사고를 직감하고 선내 비상벨을 울리고 모든 선원들은 선수로 이동하라고 선내 방송을 하였다.비상벨과 선내방송을 듣고 안전관리책임자 G, 기관장, 1등기관사, 갑판수 2인(미얀마인)이 선수갑판으로 향했으며, 취침 중이던 1등항해사 B도 이들을 따라 선수루 갑판으로 가서 선수창고 안에 의식을 쓰러진 선장 (망)C와 갑판장 D를 발견하였다.기관장과 1등항해사 B의 지시에 따라 갑판수 H가 방독마스크를 착용하고 선수창고에 들어가 선장 (망)C와 갑판장 D의 몸을 로프로 묶었으며, 다른 선원은 이들을 차례로 창고 밖으로 옮겨 구조하였으며, 이때 창고 바닥에는 톨루엔이 흘려져 있었다.구조 당시 선장 (망)C와 갑판장 D는 모두 안전장비를 착용하지 않은 상태로 의식이 없었고, 선장은 위를 보며 바닥에 완전히 누운 자세로, 갑판장은 창고 벽에 약간 기대어 있는 자세였으며, 선장 입에서는 거품이 많이 나와 있었다.구조 후 선장에 대하여는 기관장이, 갑판장에 대하여는 1등항해사 B가 인공호흡을 실시하였고 인공호흡 후 두 사람 모두 호흡을 시작하였으나 정상적이지는 않았다.이후 신고를 받고 출동한 해경은 같은 날 13:03경 선장과 갑판장을 경비정으로 옮겨 전라남도 목포시 소재 목포한국병원으로 후송하였다.이 사고로 갑판장 D는 화상과 치아파손의 부상(6주의 입원치료 및 안정가료)을 입어 치료를 받다가 약 보름 후 부산 소재 병원으로 옮겨 치료를 받고 2014. 12. 12. 퇴원하여 계속 통원치료를 받았으며, 선장 (망)C는 급성 호흡부전증후군, 급성신부전, 폐렴 등으로 중환자실의 치료를 받다가 상태가 악화되어 더 이상 치료를 할 수 없어 2014. 12. 2. 부산소재 병원으로 옮겨 치료를 받던 중 2014. 12. 11. 사망하였다.한편, 사고 당시 A(주)의 안전관리책임자 G는 이 선박에 처음 승선한 기관장의 인수인계를 돕기 위해 승선하고 있었고, 위험물인 톨루엔을 이 선박에서는 청소작업에 사용하고 있으며 이를 밀폐구역인 선수창고에 보관하고 있는 것을 알고 있었으나 이에 대한 안전관리방안을 명확하게 제시하지 못하였다.사고 당시 해상은 맑은 날씨에 바람이 거의 없었으며, 1 ∼ 1.5m 높이의 파도가 있었으며, 시정은 7마일 정도로 매우 양호하였다.

2. 원 인이 선원사상사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 가목에 해당된다.

가. 원인의 고찰1) 톨루엔의 특성과 취급톨루엔은 메틸벤젠이라고도 하며, 화학식은 C?H?이고 특이한 냄새가 나는 무색 액체이다. 분자량 94.14, 녹는점 -95℃, 끓는점 110.8℃, 비중 0.87(15℃), 인화점 4℃인 고인화성 화학물질로 유기합성화학에서 중요한 화학물이며, 많은 물질을 합성하는 원료로 사용되고, 용매로서도 광범위한 용도가 있다. 특히 도료의 용제로 사용되는 시너(Thinner)는 톨루엔을 주성분(65%)으로 하여 아세트산에틸 등을 배합한 것이며 그 독성의 주성분이 톨루엔일 정도로 인체에 유해한 물질이다.안전보건공단의 물질안전보건자료(MSDS)에 의하면 톨루엔은 고인화성 물질로 액체나 증기 상태로 삼켜서 기도에 유입되면 치명적일 수 있고, 눈과 피부에 직접 노출될 경우 화상이 발생할 정도로 자극적인 물질로, 취급 시 개인보호장구를 착용하고 배기설비를 갖춰야 하며, 용기를 밀폐하고 화기의 접근을 엄금하여야 한다.

또한 밀폐구역에서는 취급 시 공기공급식 송기 마스크를 착용하고 면 마스크, 일반 방진ㆍ방독 마스크는 착용을 금지하여야 한다.따라서 보관할 때는 열, 화염, 스파크로부터 멀리하고, 환기가 잘되는 곳에 단단히 밀폐하여 저장하고 저온을 유지하는 등 주의하여야 한다.디비써니호는 이러한 물질을 기계식 환기시설이 갖추어져있지 아니한 밀폐된 선수 선수창고에 보관하였으며, 취급 시 지켜야 할 안전수칙과 개인보호장구에 대한 교육 및 훈련이 되어있지 아니하여 취급자가 안전조치 없이 혼자 작업하다가 이런 질식사고가 발생하였으며, 더구나 선박의 안전을 책임지는 최종 책임자조차 이러한 사실을 무시하고 질식자를 구하기 위해 혼자 무리하게 밀폐구역에 진입하여 사망에 이르게 된 것은 이 선박의 평소 안전의식을 극단적으로 보여준 예라 할 것이다.2) 부적절한 선박의 안전관리선수창고와 같은 밀폐된 구역에서 작업할 경우에는 선박안전관리시스템에 따라 밀폐구역출입작업점검표를 작성하여 담당사관 및 선장의 허가를 받고 작업하여야 한다.

특히 이 점검표에서는 밀폐구역 출입 전 및 작업 중 수시로 가스농도를 측정하고, 작업장소의 입구에 훈련된 감시자가 대기하도록 하여야 하나 이 선박의 가스농도 측정기는 망가진 상태로 사용할 수 없었고, 작업자는 막연하게 적은 양을 이송하여 짧은 시간에 끝날 것이니 안전하다고 판단하여 다른 사람에게도 알리지 않은 채 안전수칙과 개인보호장구 착용을 지키지 않고 혼자 작업하였다. 선박의 안전을 책임지고 지휘ㆍ감독하여야 할 선장 또한 선수창고 내에 작업자가 쓰러져 있는 것을 발견하자 빨리 구조해야겠다는 급한 마음에 안전수칙을 어기고 혼자 밀폐구역에 진입하였으며, 선원들은 평소 가스농도 측정기를 사용하는 것을 본적이 없다고 진술한 점과 실제 선박에서 보유 중인 가스농도 측정기가 고장 난 채 방치되고 있던 점으로 보아 이 선박은 밀폐구역 작업의 위험성을 인지하지 못하여 이에 대비한 안전대책이 전무하였던 것으로 판단된다.또한 이 선박은 위험물을 보관하는 장소가 따로 지정되어 있지 아니하였으며, 밀폐구역에서 톨루엔 이송작업과 같은 중요 작업 시 안전이 확보되었는지 확인하고 규정된 절차대로 작업하는지 현장에서 관리 감독해야 하는 1등항해사는 작업을 지시하며 시간 날 때 옮겨 놓으라고 막연하게 지시하는 등의 예를 보아 이 선박은 평소 안전관리절차서의 규정에 따른 안전관리가 적절하게 이루어지지 아니하였고 이러한 부적절한 안전관리가 이 건 톨루엔 중독에 의한 선원사상사건의 원인이 되었다고 판단된다.3) 선박소유자의 부적절한 선박안전관리이 선박은 「해사안전법」제46조에서 규정한 선박안전관리체제를 수립하고 시행하여야 하는 선박으로, 이 선박에서 시행하고 있는 안전관리체제 매뉴얼에서는 위험물의 보관 및 적재방법에 대하여 주기적으로 선원들에 대하여 안전교육을 실시하고, 선수창고와 같은 밀폐구역을 출입할 경우에는 1항사가 점검을 하고 밀폐구역 출입점검표를 작성하여 선장에게 보고하고 승인을 득한 후 출입하도록 정하고 있다.

동 점검표에는 출입 전 환기 및 가스농도의 측정, 작업 중 감시자의 대기 등에 대하여 구체적으로 점검토록 되어 있다.그러나 평소 이 선박은 선수창고 톨루엔 이송 시 이송량이 적을 경우 관행적으로 밀폐구역 출입점검표 작성, 안전장구 착용 없이 1명이 단독으로 작업하는 경우가 많았으나 안전관리를 하여야 하는 선박소유자는 이러한 관행을 알지 못하였다.또한, 선박소유자는 이 선박에서 위험물인 톨루엔을 수시로 화물창 청소 등에 사용하기 위해 보관하고 있는 것을 알고 있었고, 톨루엔은「위험물 선박운송기준」별표23에 정하는 기타의 상용위험물로서, 그 적재방법은 관할지방해양수산관청이 인정한 것이어야 하나, 이에 대한 적절한 보관장소 지정, 취급절차 등과 같은 적절한 안전관리방안을 선박에 제공하지 않았고 선원들에 대한 안전교육을 철저히 하지 아니하여 선원들이 위험물인 톨루엔이 저장된 선수창고와 같은 밀폐구역 출입 시 점검 및 안전조치를 소홀히 하는 결과를 초래하였으며 이러한 선박소유자의 부적절한 안전관리도 이 선원사상사건의 원인이 되었다고 판단된다.

나. 사고발생원인이 선원사상사건은 밀폐구역인 선수창고에서 작업을 할 경우 책임사관은 수립된 선박안전관리절차서의 밀폐구역출입절차에 따라 점검표를 작성하여 선장의 허가를 받은 후 책임사관의 입회 하에 작업을 실시 하여야 하나, 1등항해사가 이러한 작업절차를 준수하지 아니한 채 갑판장에게 작업지시를 하였고, 이에 따라 갑판장이 개인보호장구를 착용하지 아니하는 등 안전수칙을 준수하지 아니한 채 이 선박의 평소 관행에 따라 선수창고에서 혼자 톨루엔 이송작업을 함으로써 톨루엔가스에 질식하여 발생한 것이다.

선장 또한 선수창고 안에서 질식하여 쓰러져 있는 갑판장을 구출하기 위해 개인보호장구를 착용하지 아니하지 아니하는 등 안전수칙을 준수하지 아니한 채 선수창고에 들어감으로써 질식하여 사망에 이르게 되었다.또한, 선박소유자가 이 선박에 위험물인 톨루엔을 보관할 적합한 위험물 저장장소를 지정하지 아니하였고, 이 선박은 통풍이 원활하지 아니한 선수창고에 부적절하게 보관되고 있음을 인지하고도 이에 대한 적절한 안전관리방안을 제시하지 아니하는 등 적절하게 선박의 안전관리체제 이행 및 이에 대한 관리.감독을 적절히 하지 못한 것도 이 사건의 원인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 B1등항해사 B는 갑판에서 이루어지는 중요ㆍ위험작업의 안전을 책임지는 현장책임자로서, 밀폐된 구역에서 작업할 경우 수립된 밀폐구역출입절차에 따라 작업현장의 안전을 확인하고 작업을 철저히 관리ㆍ감독하여 작업자가 가스에 질식되는 등의 사고를 미연에 방지해야 할 업무상 주의의무가 있다.그러나 이 사람은 밀폐된 구역인 선수창고에 보관 중인 톨루엔 이송 작업을 갑판장에게 지시하면서 밀폐구역출입절차에 따라 사전에 가스농도를 측정하지 아니하는 등 안전관리를 소홀히 하였고, 작업시간, 작업인원 등 작업내용에 대한 구체적인 지시를 하지 아니함으로써 갑판장이 선수창고에서 혼자 톨루엔 이송 작업 중 질식하여 상해를 입게 하였고, 결과적으로 질식한 갑판장을 구하기 위해 안전장비 없이 선수창고에 진입한 선장이 질식ㆍ사망하게 된 간접적인 원인을 제공하였다고 판단된다.

이 사람의 이러한 행위는 이 선원사상사건과 관련하여 직무상 과실로 인정된다.따라서 해양사고관련자 B의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 2급항해사 업무를 2개월 정지한다.

나. 해양사고관련자 A(주)해양사고관련자 A 주식회사는 이 선박의 소유자 및 안전관리자로서, 안전관리체제를 수립ㆍ시행하고 선박에서의 이행을 철저히 관리ㆍ감독하여 사고를 예방할 주의의무가 있다.그러나 이 회사는 선박에 위험물 보관장소를 지정하여 시행하지 아니하였고, 선원들이 안전관리체제에 따른 규정을 무시하고 작업하는 관행이 있음을 알지 못하는 등 안전관리체제에 따른 안전규정이 선박에서 이행되는지 관리ㆍ감독하는 것을 소홀히 함으로써 선원들이 부적절하게 밀폐구역에 진입하다가 사상되었다.

특히 사고 당시 이 회사의 안전관리책임자가 이 선박에 승선하고 있었으며 위험물인 톨루엔을 청소에 사용하고 이를 밀폐구역인 선수창고에 부적절하게 보관하는 것을 알고 있었으나 이에 대한 적절한 안전관리방안을 선박에 제공하지 않는 등 선내 안전관리체제의 시행을 적절히 감독하지 못한 바 있다. 이 회사의 이러한 행위는 이 선원사상사건과 관련하여 직무상 과실에 해당된다고 판단된다.따라서 해양사고관련자 A(주)의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 향후 선박에서의 안전관리체제 이행을 철저히 관리ㆍ감독함은 물론 모든 밀폐구역에서의 작업은 선장 및 안전관리책임자의 사전 허가없이 이행하지 못하도록 작업관련 절차서를 개정하고 선원들에게 교육하도록 시정할 것을 권고한다.

4. 사고방지교훈가. 밀폐구역 내 작업절차의 준수선내 밀폐구역에서의 작업은 산소결핍 또는 유독성 가스의 잔류 등으로 인하여 작업자가 위험에 빠질 수 있으므로 선박소유자는 안전관리체제의 따른 작업절차가 준수되도록 철저한 지도감독을 행하여야 한다.

나. 선원의 안전의식 고취선박 내에는 수많은 위험요소가 존재하므로 선원들은 “이 정도는 괜찮겠지”라는 안일한 생각을 버리고 작업 전 반드시 안전상태를 확인하도록 안전의식을 높여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사상사건은 선박소유자의 부적절한 선박안전관리와 선원들의 안전의식 결여로 인해 밀폐구역인 선수루 선수창고에 보관 중이던 위험물(톨루엔)을 안전절차와 개인보호장구 착용 등 안전수칙을 준수하지 아니한 채 취급하다가 톨루엔 가스에 중독ㆍ질식하여 발생한 것이다.해양사고관련자 B의 2급항해사 업무를 2개월 정지한다.해양사고관련자 A(주)에 대하여 시정할 것을 권고한다.

《시정권고서》중앙해심 제2017-010호유조선 디비써니호 선원사상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146655879"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 A(주) </span> 귀사에서 안전관리업무를 수행하는 디비써니호에서 2014. 11. 19. 11:30경 전남 신안군 흑산면 매물도에서 약 030도 방향 2마일 해상을 항해하던 중 선장과 갑판장이 유독가스에 질식되어 사상되는 사고가 발생하였습니다.이 선원사상사건은 선박소유자에 의한 선박의 안전관리가 적절히 이루어지지 아니하여 안전의식이 결여된 선원들이 밀폐된 공간에서 위험물(톨루엔)을 취급하며 안전절차와 개인보호장구 착용 등 안전수칙을 준수하지 아니하여 발생한 것입니다.이러한 사고의 재발방지를 위하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 따라 향후 선박에서의 안전관리체제 이행을 철저히 감독함은 물론 밀폐구역에서의 작업은 선장 및 귀사 안전관리책임자의 사전 허가없이 이행하지 못하도록 작업관련 절차서를 개정하고 교육을 실시하도록 시정할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2017. 4. 28.중앙해양안전심판원심판장 심판관

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