유선 엑스포1호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642471"></img><span style="display:none;"> 선 명엑스포1호 선 적 항강원도 속초시 선박소유자J 총 톤 수29.00톤 기관종류.출력디젤기관 285㎾ x 1기 해양사고관련자ABJ 직 명선장기관장선박소유자 면허의 종류5급항해사6급기관사해당 없음 사고일시2016년 7월 16일 15시 18분경 사고장소북위 38도 13분 11초.동경 128도 36분 03초 (강원도 속초시 속초등대로부터 004도 방향, 약 0.37마일 해상)</span>가.

엑스포1호의 선박현황 및 운항실태엑스포1호는 1993년 7월 1일 부산광역시 소재 삼일기업사에서 건조ㆍ진수된 총톤수 29.00톤(길이 21.48미터, 너비 4.70미터, 깊이 1.80미터), 출력 285킬로와트(kW) 디젤기관 1기를 장치한 강원도 속초시 선적의 강조 유람선으로 L로부터 정기검사를 받아 2018년 7월 15일까지 유효한 선박검사증서를 소지하고 있다.이 선박의 소유자인 해양사고관련자 J(대표이사 C)(이하 “J”라 한다.)는 속초해양경비안전서장으로부터 유선사업면허증을 발급받아 엑스포 3호와 함께 2척의 유람선을 운항하고 있다.이 선박이 L로부터 발급받은 선박건명서 상에는 140Kg의 대묘(大錨) 2개, 50Kg의 중묘(中錨) 1개가 비치되어 있는 것으로 기재되어 있으나, 실제로는 중묘(中錨) 1개만 선미부에 비치하고 있었다.이 선박은 최대승선인원이 총 98명(선원 3명, 여객 95명)이며, 운항 구간은 속초시 청초호 내 유람선 선착장을 기점으로 부정기적으로 조도, 봉포섬 또는 낙산사 앞 해상을 선회하고 돌아오는 형태이나, 주로 봉포섬을 중심으로 운항한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642473"></img><span style="display:none;">[그림 1] 엑스포1호 전경 및 좌초이후 어선에 의해 예인되는 모습</span>나.

제1종 중간검사 수검 사항이 선박은 2016년 7월 15일 기준으로 전후 3개월 내에 제1종 중간검사를 받아야하기 때문에 J가 2016년 6월 9일 L에 검사를 신청하였다. 이 선박은 2016년 6월 20일부터 같은 달 24일까지 L로부터 선체 및 기관에 대한 검사를 받았으며, 같은 달 25일에 L 검사원이 참석하지 않은 상태에서 강원도 강릉시에 소재한 수리업체인 K공업의 직원과 J가 속초항 밖에서 시운전을 하였다.J는 이 선박이 L로부터 최종선박검사에 합격하지 않은 상태에서 운항을 재개할 수 있도록 동 공단에 요청한 결과 검사의 유효기간이 2018년 7월 15일까지이므로 운항할 수 있다는 안내를 받았다.J는 시운전 후에 선장 A에게 운항을 지시하여, 2016년 6월 28일부터 사고 당시까지 주기관을 약 50여 시간 가동하고 있었다.

다. 주기관의 냉각시스템과 기관경보장치이 선박의 주기관을 냉각하기 위하여 기관실 바닥에 설치된 선저(船底)밸브(Kingston valve)를 통하여 해수가 주기관에 부착된 해수펌프로 흡입된 후, 급기냉각기, 청수냉각기, 윤활유냉각기로 보내어 각 냉각기를 냉각하고 선외로 배출된다.그리고 해수로 냉각된 청수냉각기 내의 청수는 주기관에 부착된 청수펌프에 의하여 일정한 압력으로 가압되어 주기관의 실린더블럭(Cylinder block), 실린더헤드(Cylinder head) 등을 냉각 한 후에는 다시 청수냉각기로 돌아온다.이 선박의 해수를 흡입하는 씨 체스트(Sea Chest) 입구에는 이물질이 해수관을 따라 들어오는 것을 방지하기 위해서 그레이팅(망)이 설치되어 있다이 선박의 주기관 각 부위를 냉각해주는 청수 및 윤활유가 냉각이 안 될 경우에는 기관이 과열되어 정상작동이 안 될 뿐만 아니라, 심하면 크랭크 핀 , 피스톤 등이 소착(燒着)되어 [그림 2] 같이 운전이 불가능한 사고가 발생할 수 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642475"></img><span style="display:none;">[그림 2]피스톤이 과열되어 소착(燒着)된 장면</span> 이러한 사고를 방지하거나 최소화 시킬 수 있도록 「선박기관기준」 제27조(안전장치)의 규정에 따라 보고 들을 수 있는 기관경보장치가 이 선박의 조타실에 설치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642477"></img><span style="display:none;">[그림 3] 조타실에 설치된 기관경보장치</span> 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”라 한다.)는 주기관의 윤활유 압력이나 청수냉각수 온도가 이상이 생기면 조타기 바로 오른쪽에 위치한 기관경보장치[그림 3]가 사전에 작동하는지를 알지 못하고 운항을 하고 있었다.이 선박을 매년 검사하는 L 검사원들은 기관경보장치를 검사하였으나, 검사 방법이 조타실에서 주기관을 시동할 때 [그림 3]의 경고표시등만 켜지면 정상 작동되는 것으로 인지하고 있었다.

라. 사실의 경과이 선박은 2016년 7월 16일 14시 20분경 선장 A, 해양사고관련자 기관장 B(이하 “기관장 B”라 한다.) 및 승객 18명이 승선한 상태에서 속초항에서 봉포섬으로 출항하였다.선장 A는 같은 날 15시 00분경 봉포섬을 돌아 청초호를 향하여 침로 약 150도, 선속 약 7노트에서 10노트로 항해를 시작하여 약 18분이 경과한 2016년 7월 16일 15시 18분경 강원도 속초시 속초등대로부터 004도 방향, 약 0.37마일 거리인 북위 38도 13분 11초.동경 128도 36분 03초 해상에서 기관경보장치에서 사전에 아무런 경보 표시나 소리 없이 주기관이 정지하는 것을 인지하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642479"></img><span style="display:none;"> [그림 4] 강원도 속초시 속초등대로부터 004도 방향, 약 0.37마일 해상</span> 선장 A는 즉시 기관장 B에게 “기계가 정지했습니다.

재차 시동해도 안 걸립니다. 기계가 죽었습니다.”라고 외치고 주기관 상태를 파악할 것을 지시하였다.선장 A는 같은 날 15시 21분경 J D 과장에게 주기관 고장 사실을 보고하면서 속초해양경비안전서에 사고발생 신고와 구조를 요청하도록 하고, 승객들에게 구명조끼를 착용할 것을 방송한 후, 선미로 가서 닻을 투묘하였다.이 선박은 속초해양경비안전서의 구조를 기다리던 중, 투묘한 해역의 저질이 모래와 암반이었고, 닻이 가벼워 주묘되기 시작하면서 서쪽으로 떠밀려 속초시 영랑동 등대해수욕장 북방파제와 부딪쳤다가 떨어지기를 반복하였다.선장 A는 구조대원들의 도착을 확인하고 방파제로 뛰어 내리려는 승객들을 만류하면서, 구명조끼를 입지 않은 승객들에게 구명조끼를 입도록 조치한 후에 선박의 우현으로 승객들을 유도하여 차례로 한명씩 해상으로 뛰어 내리도록 지휘하여 모든 승객을 안전하게 구조되도록 하였다.한편, 기관장 B는 2016년 7월 16일 09시 00분경에 이 선박에 출근하면서 우현 측에 위치한 냉각수 배출 관로에서 해수가 나오는 것을 확인한 후, 승선하여 기관 전반 상태를 점검하고 선내 객실 청소를 하였다.기관장 B는 같은 날 14시 30분경, 기관실로 들어가 좁은 통로를 돌면서 각종 기기를 손으로 만져보며 기기의 과열 상태를 확인하고 육안으로 엔진 오일의 양을 점검하였다.기관장 B는 기관실 순찰을 마치고 선미 갑판으로 이동하여 승객이 넘어지면 잡아주는 등의 승객의 안전을 보살피던 중, 여름철이라 해상에 피서객들이 버린 것으로 보이는 비닐, 쓰레기 등이 여기저기 떠 있었으며, 바다 속에는 많은 해파리들이 부유하고 있는 것을 보았다.이때, 기관장 B는 조타실에서 선장 A가 “기계가 정지했습니다.”라고 고함치는 소리를 듣고, 바로 기관실 작은 출입구 덮개를 열어보니 고온의 흰색 증기가 가득 차서 기관실에 들어갈 수가 없었다.기관장 B는 승객들의 도움으로 기관실로 들어가는 큰 덮개를 열고 약 1～2분 후에 증기가 거의 빠져 나간 즈음 기관실에 진입하여, 청수냉각탱크에 물이 없는 것을 확인하고, 냉각수를 보충하고 주기관을 재시동 하였으나 실패하였다.이후 기관장 B는 기관실을 빠져나와 선미로 가보니 선장 A가 닻줄을 조정하고 있어 인계받아 이초될 때까지 선미에 있었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642481"></img><span style="display:none;">[그림 5] 엑스포 1호로부터 해상으로 탈출하는 승객들 모습</span> 이 선박은 같은 날 16시 00분부터 어선 2척에 의해 예인되어 같은 날 17시 00분경 청초호 내 정박지에 접안하였으며, 선체에 침수되는 곳은 없었다.이 사고로 이 선박은 주기관의 피스톤이 소착(燒着)되었으며, 선저외판과 빌지 킬 및 스크류 등이 손상되는 피해가 발생하였다.당시 사고해역은 남동풍이 초속 6내지 9미터로 불고 파도는 약 2미터, 시정은 약 10마일 정도였다.

2.원 인이 기관손상사건은 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 제2조 제1호나목 및 라목에 해당한다.

가.원인의 고찰1)기관의 냉각 시스템기관의 냉각 시스템은 주기관의 적절한 작동을 위해서 실린더에서 발생하는 높은 온도의 열을 냉각수를 순환시켜 적정온도를 유지하도록 하는 역할로써, 냉각 해수는 흡입구인 씨 체스트(Sea Chest)를 통해 해수펌프에 의해 압력이 형성되어 인입관( F.W Cooler)으로 들어와 청수를 냉각한 후에 배출구(Overboard)로 빠져나간다.해수로 냉각된 청수냉각기 내의 청수는 주기관에 부착된 청수펌프에 의하여 일정한 압력으로 가압되어 주기관의 실린더블럭(Cylinder block), 실린더헤드(Cylinder head) 등을 냉각 한 후에는 다시 청수냉각기로 돌아온다.기관의 냉각이 안 될 경우에는 주요 작동부에 건마찰을 일으켜 크랭크 핀과 베어링, 피스톤 등이 손상되며, 심할 경우에는 피스톤, 크랭크핀과 베어링이 눌어붙는 고장(소착, 燒着)을 일으켜 기관의 운전이 불가능하게 되는 사고가 발생한다.엑스포1호는 해수가 유입되는 씨 체스트(Sea Chest)의 크기가 작고 1곳밖에 없었을 뿐만 아니라, 사고 당일 기관장 B가 여름철이라 해상에 피서객들이 버린 것으로 보이는 비닐, 쓰레기 등이 여기저기 떠 있었던 것을 목격한 사실을 고려할 때 해상 부유물이 흡입구인 씨 체스트(Sea Chest)의 입구 자체를 막아 해수의 공급이 원활하지 아니하여 주기관이 과열되는 바람에 이 사고가 발생하였다고 판단한다.2)기관경보장치의 작동 불량「선박기관기준 제27조(안전장치)에는 “연속최대출력 37킬로와트(50마력)이상의 주기관 및 주요한 보조기관으로 사용하는 강제윤활방식의 내연기관으로서 윤활유공급압력이 기관의 운전에 지장을 줄 정도로 저하한 경우”와 “강제냉각방식의 내연기관이 냉각수출구온도가 기관의 운전에 지장을 줄 정도로 상승한 경우” 주기관의 안전사고를 방지하기 위하여 기관경보장치를 설치하도록 규정하고 있으며, 이 규정에 따라 이 선박에도 기관경보장치가 설치되어 있다.그러나 이 선박의 주기관이 과열되어 정지하였음에도 기관경보장치가 작동하지 않아 선장 등이 조치를 취하지 못하였다고 판단한다.3) 선장의 주의의무 소홀선장은 법정선박검사가 진행 중에는 모든 검사가 완료된 이후 선박검사증서를 수령하여 선내에 비치해야 하며, 선박의 모든 설비가 선박설비기준에 따라 법정 수량을 만족하는지 확인하고, 조타실의 기관경보장치를 포함하여 모든 기기에 대해서 친숙화가 이루어진 후에 운항 할 주의의무가 있다.그러나 선장 A는 선박검사가 완료되지 않은 상태에서 선박을 운항하면서 조타실에 비치된 기관경보장치의 정상 작동 여부를 알지 못하여 사전에 적절한 조치를 취하지 못하였고, 법정 대묘(大錨) 2개를 비치하지 않은 바람에 주기관이 고장난 후 중묘(中錨)를 투묘하였으나 외력을 견디지 못하고 방파제로 계속 닻이 끌려 좌초되는 사고가 발생하였다고 판단한다.4) 기관장의 기기 설비에 대한 점검 소홀기관장은 선박이 운항 중 기관당직을 철저히 하여 기관 전반에 대하여 철저히 점검.정비하고 운전 상태를 수시로 확인하여 선박의 안전운항을 도모하여야 하나, 기관장 B가 운항 중에는 갑판 상에서 승객 안전을 돌보아야 했기 때문에 조타실에서 기관 운전 상태를 파악하고 위기에 대응할 수 있는 상태가 되지 못하였다.다만, 기관장 B가 조타실에 비치된 기관경보장치에 대한 사전 정상 작동 여부를 인지하고 조치하였다면 사고를 예방할 수 있었다고 판단한다.5) J의 안전관리 의식 부족J는 엑스포1호가 상가 중 두 차례의 검사만 마치고, 선박기관개방검사 이후 기관의 거치 및 조립 상태와 시운전에 대한 검사원의 검사가 완료되지 아니한 상태에서 선장에게 운항을 지시하였고, 선박설비기준 제59조(닻 등의 규격 및 비치기준)에 근거하여 무게 140Kg의 대묘(大錨) 2개와 무게 50Kg의 중묘(中錨) 1개 등 총 3개의 닻이 이 선박에 비치되어야 하나, 중묘(中錨) 1개만 비치되어 있는데도 이를 방치 하는 등 이 선박에 대한 안전 관리를 소홀히 하였다고 판단된다.

나. 사고발생원인이 기관손상사건은 해수흡입구인 씨 체스트(Sea Chest)가 이물질에 막혀 냉각수가 공급되지 아니하여 주기관이 과열된 상태에서 조타실에 설치된 기관경보장치가 작동되지 않아 사전조치를 취하지 못하여 발생한 것이다.선박이 방파제에 좌초된 것은 선장이 적합한 투묘상태를 유지하지 못하여 해안으로 밀리면서 발생하였다.

3.해양사고관련자의 행위가.해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 엑스포1호의 선장으로서 법정선박검사가 진행 중에는 모든 검사가 완료된 이후 선박검사증서를 수령하여 선내에 비치해야 하며, 선박의 모든 설비는 선박설비기준에 따라 법정 수량을 만족하는지 확인하고, 조타실의 기관경보장치를 포함하여 모든 기기에 대해서 친숙화가 이루어진 후에 운항할 주의의무가 있다.그러나 선장 A는 선박검사가 완료되지 않은 상태에서 선박을 운항하면서 조타실에 비치된 기관경보장치의 정상 작동 여부를 알지 못하여 사전에 적절한 조치를 취하지 못하였고, 법정 대묘(大錨) 2개를 비치하지 않은 바람에 주기관이 고장난 후 중묘(中錨)를 투묘하였으나 외력을 견디지 못하고 방파제로 계속 닻이 끌려 좌초되는 사고가 발생한 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 A의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제2호를 적용하여 이 사람의 5급항해사 업무를 3개월 정지한다.

나. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 엑스포1호의 기관장으로서 선박의 기계적 추진, 기계와 전기설비의 운전 및 보수 관리에 대하여 책임이 있다(「선박직원법」 제11조 제2항 제3호).그러나 해양사고관련자 B는 운항 중에는 갑판 상에서 승객 안전을 돌보아야 했기 때문에 조타실에서 기관 운전 상태를 파악하고 위기에 대응할 수 있는 상태가 되지 못하였다.하지만 선박의 설비에 대한 전반적인 정비 책임자로서 기관경보장치의 정상 작동 여부를 확인하지 않은 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 B의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제2호를 적용하여 이 사람의 6급기관사 업무를 3개월 정지한다.

다. 해양사고관련자 J해양사고관련자 J는 다수의 여객이 승선하는 유선 엑스포1호의 소유자로서 선박을 안전하게 관리할 책임이 있다.그러나 해양사고관련자 J는 법정선박검사가 완료되지 않은 상태에서 운항을 재개토록 선장에게 지시하였고, 선박설비기준에 따라 대묘(大錨) 2개, 중묘(中錨) 1개를 비치하여야 하나, 인수 당시부터 중묘(中錨) 1개만 비치하고 운항을 계속한 점은 이 회사의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 J의 이러한 행위에 대하여는 향후 유사한 사고가 재발되지 않도록「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 시정할 것을 명령한다.

4. 개선조치의 요청가. LL은 엑스포 1호의 조타실에 설치된 기관경보장치에 대한 검사를 단순하게 주기관 시동 시 경보장치의 램프에 불이 켜지면 정상적인 상태로 판정하였고, 선박설비기준 제59조(닻 등의 규격 및 비치기준)에 근거하여 엑스포 1호에 무게 140Kg의 대묘(大錨) 2개와 무게 50Kg의 중묘(中錨) 1개 등 총 3개의 닻이 비치되어야 함에도 불구하고 중묘(中錨) 1개만 비치된 상태로 검사를 완료하여 수년간 미 비치된 설비에 대하여 보완하도록 지시하지 아니 하였으며, 엑스포 1호가 검사를 마치지 않은 상태에서 J가 운항재개를 요청하자 선박검사증서의 유효기간이 2018년 7월 15일까지이므로 선박검사기간 중이지만 여객을 태우고 운항할 수 있다고 안내하였다.이 기관손상사건의 원인을 살펴본 바, 선박 검사가 완료되지 않은 상태에서 운항중 주기관이 과열된 상태에서 기관경보장치가 작동되지 않았으며, 주기관 고장이후 중묘(中錨) 1개를 투묘하였으나 외력을 이기지 못하여 닻이 끌려 방파제와 접촉하였다고 판단된다.따라서 이와 같은 사고를 방지하기 위해서는 검사가 진행 중인 선박은 검사를 완료한 후에 운항할 수 있도록 안내하고, 기관경보장치 검사 방법에 관한 개선방안을 마련하여 기관경보장치의 안정성을 확보하며, 선박에 비치하는 닻의 수가 부족하지 않도록 규정에 따른 철저한 검사를 이행할 수 있는 제도의 개선을 요청한다.

5.사고방지교훈가. 선박은 법령에 따라 검사를 받는 경우에는 최종 합격을 받은 후에 선박의 증서들을 선내에 비치하고 항해하여야 한다.

나. 선장은 기관의 운전을 위하여 조타실에 설치된 기관경보장치에 대한 이해와 운용에 친숙하여야 한다.

다. 기관장은 조타실에 기관경보장치가 설치된 경우라도 기관실을 주기적으로 순찰하여 기관 상태를 확인하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 해수흡입구인 씨 체스트(Sea Chest)가 이물질에 막혀 냉각수가 공급되지 아니하여 주기관이 과열된 상태에서 조타실에 설치된 기관경보장치가 작동되지 않아 사전조치를 취하지 못하여 발생한 것이다.선박이 방파제에 좌초된 것은 선장이 적합한 투묘상태를 유지하지 못하여 해안으로 밀리면서 발생하였다.해양사고관련자 A의 5급항해사 업무를 3개월 정지한다.해양사고관련자 B의 6급기관사 업무를 3개월 정지한다.해양사고관련자 J에게 시정을 명령한다.

《시정명령서》동해해심 제2016-032호유선 엑스포1호 기관손상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642467"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 J (대표 C) </span> 귀사가 운항한 엑스포1호가 2016년 7월 16일 15시 18분경, 강원도 속초시 속초등대로부터 004도 방향, 약 0.37마일 거리인 북위 38도 13분 11초.동경 128도 36분 03초 해상에서 주기관이 손상되는 사건이 발생하였습니다.이 사고는 귀사가 엑스포1호의 법정선박검사가 완료되지 않은 상태에서 운항을 재개토록 선장에게 지시하였고, 선박설비기준에 따라 대묘(大錨) 2개, 중묘(中錨) 1개를 비치하여야 하나, 인수 당시부터 중묘(中錨) 1개만 비치하고 운항하다가 주기관이 고장난 후 중묘(中錨)를 투묘하였으나 외력을 견디지 못하고 방파제로 계속 닻이 끌려 좌초되었다고 판단됩니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라, 선박검사 중에는 모든 검사를 합격한 상태에서 운항을 재개하고, 또한 선박의 모든 법정 비품을 구비하여 운항할 수 있도록 시정을 명령하니 반드시 조치하여 주시기 바랍니다. 2016년 12월 27일 동해지방해양안전심판원 심 판 장 심 판 관

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○《개선요청서》동해해심 제2016-032호유선 엑스포1호 기관손상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642469"></img><span style="display:none;">피요청인L</span> 귀 공단에서 검사하여 관리하는 유선 엑스포1호가 여객이 승선한 가운데 속초항 인근에서 운항하다가 2016년 7월 16일 15시 18분경 강원도 속초시 속초등대로부터 004도 방향, 약 0.37마일 거리인 북위 38도 13분 11초.동경 128도 36분 03초 해상에서 주기관 고장으로 표류한 후 투묘하였으나 닻이 끌리면서 방파제로 떠밀려 여객들이 해상으로 탈출하여 구조되는 사고가 발생하였습니다.이 사건과 관련한 해양안전심판과정에서 귀 공단이 엑스포 1호의 조타실에 설치된 기관경보장치에 대한 검사를 단순하게 주기관 시동 시 경보장치의 램프에 불이 켜지면 정상적인 상태로 판정한 것으로 나타났습니다.그리고 선박설비기준 제59조(닻 등의 규격 및 비치기준)에 근거하여 유선 엑스포1호에 무게 140Kg의 대묘(大錨) 2개와 무게 50Kg의 중묘(中錨) 1개 등 총 3개의 닻이 비치되어야 함에도 불구하고 수년간 귀 공단이 중묘(中錨) 1개만 비치된 상태로 검사를 완료하였고, 선박소유자인 J에게 미 비치된 설비에 대하여 보완하도록 지시하지 아니 하였습니다.또한 귀 공단 측에서 엑스포1호가 제1종 중간검사를 완료하지 아니한 상태에서 선박소유자의 운항재개 요청에 대하여 선박검사증서의 유효기간이 2018년 7월 15일까지이므로 선박검사기간 중이지만 여객을 태우고 운항할 수 있다는 안내를 하였습니다.이 기관손상사건의 원인을 살펴본 바, 선박검사가 완료되지 않은 상태에서 운항하다가 냉각장치 기능 불량으로 주기관이 과열되는 과정에 기관경보장치가 작동되지 않아 조기에 대응하지 못한 것에 기인한 것으로, 주기관 고장이후 선박이 해안으로 떠밀리자 선박에 비치된 중묘(中錨)를 투묘하였으나 닻의 파주력이 약해 외력을 이기지 못하고 닻이 끌려 방파제와 접촉함으로 인하여 선박 침몰 등의 2차 사고에 대비한 비상대응으로 여객들을 바다로 뛰어들도록 하여 위험하게 구조를 한 것으로 판단됩니다.따라서 이와 같은 사고를 방지하기 위해서는 검사가 진행 중인 선박은 검사를 완료한 후에 운항할 수 있도록 철저하게 관리하고, 기관경보장치의 검사 방법에 관한 개선방안을 마련하여 기관경보장치의 안정성을 확보하여야 하며, 선박의 닻 비치 수량 확인 등 철저한 검사를 이행할 수 있도록 제도를 개선할 것을 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조의 2의 규정에 따라 요청합니다. 2016년 12월 27일 동해지방해양안전심판원 심 판 장 심 판 관

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