해양안전 특별행정심판

유선 3뉴월드호 화재사건

핵심 요약

요지

「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조 제1항의 규정에 의하여 심판 청구한 사건임.관여조사관 이 태 규

이유

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146649291"></img><span style="display:none;"> 선 명3뉴월드호 선 적 항인천광역시 선박소유자C 주식회사 총 톤 수55톤 기관종류.출력디젤기관 161㎾ × 2기 해양사고관련자ABC(주)(대표이사 D)E 직 명선장기관장소유자선체검사원 면허의 종류4급항해사, 소형선박조종사3급기관사해당없음해당없음 사고일시2017. 8. 24. 08:01경 사고장소북위 37도 27분 24초.동경 126도 36분 03초(인천항 연안부두 1잔교)</span>가.

선박의 제원 및 구조3뉴월드호는 1989. 7. 1. 경상남도 충무시 소재의 우리조선소에서 건조.진수된 총톤수 55톤(길이 23.88m × 너비 5.00m × 깊이 2.00m), 출력 161킬로와트 디젤기관 2기를 주기관으로 장치한 인천광역시 선적의 강조 유선으로 K으로부터 정기검사를 받아 2018. 3. 18.까지 유효한 선박검사증서를 소지하고 있다.이 선박의 항해구역은 「선박안전법시행규칙」 별표6 제1호 나목의 적용에 따라 인천항내 평수구역에서 항해예정시간 6시간미만의 항로에 한정된다.이 선박은 선수선교형으로 상갑판 하부에는 선수로부터 선수평형수탱크, 1~3번 공소, 기관실, 4∼5번 공소, 선미평형수탱크의 순으로, 상갑판 상부에는 선수로부터 1층전부객실, 엔진케이싱, 1층후부객실의 순으로 구획되어 있으며, 1층전부객실 위에는 조타실과 2층전부객실이, 1층후부객실 위에는 유보갑판이 배치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146649293"></img><span style="display:none;">[그림 1] 3뉴월드호 전경</span> 이 선박은 강조 선체에 강화플라스틱을 외장재로 사용한 구조로서, 객실 내부바닥은 내장재로 철 구조물 위에 합판과 비닐장판이 사용되었으며, 객실 천장에는 각목과 스티로폼이 내장재로 사용되었다.이 선박의 주요 항해장비로는 레이더, 지피에스플로터(GPS Plotter), 자동식별장치(AIS) 등이 조타실에 설치되어 있고, 소화설비로는 각 구획에 비치된 휴대용 소화기 총 9개와 기관실에 설치된 화재 경보장치가 없는 자동확산형 소화기 1개가 있다.

나. 전기설비 및 전기배선3뉴월드호는 발전기용 보조기관이 없는 선박으로, 기관실에 설치된 총 8개의 12볼트 축전지를 2개씩 직렬로 연결한 전압이 24볼트인 직류전원(DC 24V)을 4그룹으로 생성하고 각 그룹의 축전지는 좌우현 주기관 시동용, 항해등 및 항해장비용, 일반용 전원으로 사용한다. 방전된 축전지는 주기관을 운전할 때 충전된다.이 선박은 일반용 축전지 24볼트 직류전원에 차단기와 인버터를 연결하여 220볼트 교류전원(AC 220V)으로 변환하고 객실 선풍기 및 노래방기기 전원으로 사용하며, 항해등 및 항해장비용 축전지는 선교 분전반에 연결된 항해등, 객실 전등, 통신장비 및 항해장비 등의 전원으로 사용한다.이 선박의 1층후부객실 내부에 설치된 노래방기기는 객실 앞쪽 우측의 기관실 격벽에 인버터, 차단기와 함께 위치하고 있고, 선풍기는 1층후부객실 좌현측 외벽 중앙에 위치하고 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146649295"></img><span style="display:none;">[그림 2] 1층후부객실의 노래방기기 및 선풍기 설치 위치 </span> 이 선박의 1층후부객실 내부에 설치된 인버터는 주기관 운전이 정지한 때에는 알람이 울린다.한편 이 선박의 기관실과 후부객실을 분리하는 격벽 개구부에는 기관실에서 후부객실 및 타기실에 설치된 전기설비로 연결된 다수의 전선이 관통하고 있으나, 개구부가 수밀이 유지되도록 케이블그랜드를 이용한 방법 등으로 폐쇄되지 않았고, 적절한 절연조치가 없이 전선이 무질서하게 놓여있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146649297"></img><span style="display:none;">[그림 3] 기관실 격벽 관통부 전기배선 상태</span>다.

액화석유가스설비의 구조 및 배치3뉴월드호 각 객실의 난방용으로 설치된 액화석유가스설비 구조 및 배치를 살펴보면, 액화석유가스 용기는 엔진케이싱 위에 설치된 용기보관함에 전부객실용과 후부객실용으로 분리되어 보관되어 있고, 용기에서 각 난로의 퓨즈콕(중간밸브) <각주>1</각주> 까지는 동관이, 퓨즈콕에서 난로까지는 호스가 배관으로 사용되었다. 배관 중간에 가스압력조정기(Low Pressure Regulator)가 설치되어 있으나, 객실 인입부 배관의 외벽에 접한 차단밸브는 설치되어 있지 않다.

이 선박의 1층후부객실 내부에 설치된 난로는 객실 우현측 외벽 중앙에 위치하고 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146649299"></img><span style="display:none;"> [그림 4] 3뉴월드호 액화석유가스설비의 퓨즈콕과 차단밸브가 미설치된 배관 모습 </span>라. 선박 검사3뉴월드호는 2016. 7. 4.과 2017. 3. 28. 전기설비 및 전기배선에 대한 절연저항 시험과 액화석유가스 설비의 상태 확인이 포함된 제1종중간검사를 K으로부터 수검하였다.K 기관검사원은 2016. 7. 4.과 2017. 3. 28. 이 선박의 제1종중간검사를 수행할 때에 항해등, 선회창, 객실 전등, 기관실 전등에 대한 절연저항 시험만 하였을 뿐, 항해장비, 노래방기기, 선풍기 등에 대한 절연저항 시험은 하지 않았고, 육안으로 식별이 가능한 기관실 격벽 개구부를 관통하는 불량한 전선의 배선 상태를 시정하도록 해양사고관련자 3뉴월드호 소유자 C(주)(이하 ‘C(주)’라 한다)에게 지시하지 않았다.또한 해양사고관련자 K 선체검사원 E(이하 ‘선체검사원 E’이라 한다)는 2017. 3. 28. 이 선박의 제1종중간검사를 수행할 때에 액화석유가스 설비의 상태를 점검하였으나, 「선박설비기준」 규정에 따라 길이 12미터가 넘는 이 선박에 설치되어야 할 가스 배관의 차단밸브가 설치되지 않았음에도 이를 시정하도록 C(주)에 지시하지 않았다.한편 K인천지부 소속 선체검사원들은 소형선박의 경우 액화석유가스 용기에서 선박 내부 인입부까지 거리가 짧아 배관에 차단밸브를 추가로 설치하는 것은 실효성이 없어 설치여부에 대하여 점검하지 아니하였다.

마. 사실의 경과3뉴월드호는 인천해양경찰서장으로부터 정원이 99명(여객97명, 선원2명)인 유선사업면허를 받아 주로 해양장(海洋葬) 사업에 사용되고, 인천항 내에서 1일 약 3~4회 주간에만 운항한다.이 선박은 해양사고관련자 3뉴월드호 선장 A(이하 ‘선장 A’이라 한다)와 해양사고관련자 3뉴월드호 기관장 B(이하 ‘기관장 B’이라 한다) 총 2명이 승선하고 운항한다.기관장 B는 2017. 8. 5. 이 선박에 승선하여 축전지 상태에 대한 육안점검은 하였으나, 선내 전기설비 및 전기배선에 대한 절연저항 점검은 하지 않았다.선장 A는 이 선박의 사용 용도가 유선 사업에서 해양장 사업으로 변경된 때부터 1층후부객실에 설치된 노래방기기를 사용하지 않았고, 또한 2017. 3.말부터는 1층후부객실에 설치된 난로를 사용하지 않았으며, 액화석유가스 용기 밸브와 퓨즈콕을 잠가두었다.선장 A는 2017. 8. 23. 17:10경 인천항 연안부두 1잔교에 3뉴월드호를 좌현 계류한 후 당일 운항을 종료하였고, 주기관을 정지한 후 선교에 있는 주기관 시동용 축전지의 전원스위치 2개와 1층후부객실에 있는 인버터 전원스위치를 끄고 운항일지를 작성하였다.C(주) 관리부장 F(이하 ‘관리부장 F’라 한다)는 이 선박이 잔교에 접안한 직후 승선하여 선내 전원을 모두 껐는지 여부를 선장 A에게 물어보았고, 선장 A는 선내 전원을 모두 껐다고 대답하였다.선장 A는 같은 날 17:20경 객실을 둘러본 후 선박 출입문을 잠그고 관리부장 F, 기관장 B와 함께 하선하였다.무인 상태로 계류 중이던 3뉴월드호는 2017. 8. 24. 08:01경 인천항 연안부두 1잔교 위치인 북위 37도 27분 24초.동경 126도 36분 03초 해상에서 좌현선미 후부객실에서 흰 연기가 발생하며 화재가 발생하였고, 이후 같은 날 08:02경 검은 연기와 함께 화염이 발생하여 화재가 확산되었다.

한편 3뉴월드호 화재가 발생할 당시를 전후로 선박에 접근하였던 사람은 없었다.인천해양경찰서는 같은 날 08:11경 신고자로부터 3뉴월드호 화재가 발생한 사실을 접수한 후 현장에 도착하여 같은 날 08:30경 화재를 진압하였다.사고 당시 해상 및 기상상태는 흐린 날씨에 남서풍이 초속 8∼12미터로 불고, 파고는 약 0.5미터, 시정은 양호하였다.이 화재사고로 인명피해는 없었으나, 3뉴월드호 후부객실이 심하게 소훼되었고, 전부객실은 일부가 소훼되었으며, 기관실과 조타실은 소훼되지 않았다.사고 이후 국립과학수사연구원의 현장조사 결과 1층후부객실에 설치된 노래방기기 및 차단기 잔해 등이 위치한 전기배선에서 다수의 단락흔이 발견되었고, 동 위치가 상대적으로 심하게 연소된 상태이었으며, 1층후부객실 좌현측 전기배선에서는 전기적 특이점이 식별되지 않았다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146649301"></img><span style="display:none;"> [그림 5] 1층후부객실의 차단기 위치의 소훼 모습</span> 한편 사고 이후 현장조사 결과 액화석유가스 용기보관함에 있었던 3개의 용기는 용기의 밸브가 잠긴 상태에서 1층후부객실용 용기에는 가스가 남아있지 않았고, 1층후부객실 이외 객실 난로의 퓨즈콕은 잠긴 상태이었다.

2. 원 인이 화재사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조 제1호 나목 및 라목에 해당된다.

가.원인의 고찰1) 발화 장소이 사건에서 화재가 최초로 발화한 장소를 살펴보면,① 이 선박이 부두 잔교에 계류하던 중 최초의 화재 연기가 후부객실에서 발생하였던 점,② 선교와 기관실은 소훼되지 아니하였고, 전부객실은 일부만 소훼되었으나, 1층후부객실이 심하게 소훼된 점,③ 국립과학수사연구원의 감정결과 1층후부객실에 설치된 노래방기기 및 차단기 잔해 등이 위치한 전기배선에서 다수의 단락흔이 발견되었고, 동 위치가 상대적으로 심하게 연소된 상태였던 점 등에 비추어 발화 장소는 1층후부객실 내부의 앞쪽으로 판단된다.2) 발화 원인화재가 1층후부객실에서 최초로 발화하였으므로 1층후부객실 내부에서 발생 가능한 발화 원인을 살펴보면,① 인적요인에 의한 발화,② 난방용 난로에 의한 발화,③ 누전이나 합선 등 전기적인 원인에 의한 발화 등이 있다.화재가 발생한 시점을 전후로 이 선박에 접근하였던 사람이 없었던 점에 비추어 인적요인에 의한 발화 가능성은 배제하고 난방용 난로에 의한 발화 가능성과 누전이나 합선 등 전기적인 원인에 의한 발화 가능성을 살펴보고자 한다.가) 난방용 난로에 의한 발화 가능성이 선박의 1층후부객실 내부에는 액화석유가스를 연료로 사용하는 난방용 난로가 객실 우현측 외벽 중앙에 설치되어 있다.난로를 작동하기 위해서는 액화석유가스 용기 밸브를 열고, 퓨즈콕을 개방한 후 난로의 작동스위치를 작동하여야 한다.그러나, 선장 A는 용기 밸브와 퓨즈콕을 2017. 3.말부터 잠가두었다고 심판정에서 일관되게 진술하였고, 설사 난로에 액화석유가스가 공급되고 있었다 하더라도 난로가 작동하기 위해서는 객실 외벽에 걸어둔 난로가 외력에 의해 바닥으로 넘어져야하고, 넘어짐과 동시에 작동스위치가 바닥과 부딪쳐 우연히 켜져야 하나 그 가능성이 극히 희박하고, 사고 후 액화석유가스 용기 밸브와 다른 객실에 설치된 난로의 퓨즈콕이 잠겨 있었던 점에 비추어 난로에 의한 발화 가능성은 역시 배제한다.나) 전기적인 원인에 의한 발화 가능성이 선박 1층후부객실 내부의 앞쪽 우측에는 사용하지 않고 있던 노래방기기와 객실 내부의 전기설비에 교류 220볼트 전원을 공급하는 인버터 및 차단기가 설치되어 있고, 객실 좌현측 외벽 중앙에는 선풍기가 설치되어 있다.한편 선장 A는 인버터 전원을 끄고서 하선했다고 심판정에서 진술하였다.

따라서 전기는 축전지에서 차단기를 거쳐 인버터 입력단자까지 흐르고 있었다.사고 당시 이 선박의 선령이 28년인 노후선박인 점, 국립과학수사연구원의 감정결과 선풍기가 설치된 1층후부객실의 좌현측 전기배선에서는 전기적 특이점이 식별되지 않았으나, 노래방기기 및 차단기 등이 위치한 객실 앞쪽 전기배선에서는 다수의 단락흔이 발견되었고, 특히 차단기에 연결된 전기배선에서 단락흔이 식별된 점에 비추어 이 화재사고는 차단기가 정상적으로 작동하지 않은 상태에서 차단기에 연결된 전선의 누전이나 합선 등 전기적인 원인으로 발화되었을 것으로 판단된다.3) 선박검사원의 절연상태 점검 소홀선박검사원이 선박에 설치된 모든 전기배선과 전기설비에 대한 절연저항을 시험할 필요는 없겠으나, 육안으로 식별 가능한 격벽 관통부의 불량한 전기배선 상태 및 선내에 설치된 주요 전기설비에 대한 절연저항 시험은 하여야 한다.그러나, K 기관검사원은 이 선박의 정기적 선박검사를 수행할 때에 항해등, 선회창, 객실 전등, 기관실 전등에 대한 절연저항 시험만 하였을 뿐, 항해장비, 노래방기기, 선풍기 등에 대한 절연저항 시험은 하지 않았고, 육안으로 식별이 가능한 기관실 격벽 개구부를 관통하는 불량한 전기배선 상태를 시정하도록 C(주)에게 지시하지 않았다.따라서 K 검사원이 정기적 선박검사를 수행하면서 절연저항 시험을 소홀히 한 것은 절연저항 시험이 누락되었던 차단기와 연결된 전기배선 등에서 전기적인 원인으로 발생한 이 화재사건의 일부 원인이 되었다고 판단된다.4) 액화석유가스설비가 화재확산에 기여하였는지 여부이 선박의 1층후부객실 내부에는 난방용 난로가 설치되어 있고, 액화석유가스용기에서 각 난로의 퓨즈콕까지는 동관이, 퓨즈콕에서 난로까지는 호스가 배관으로 사용되었으며, 객실 인입부 배관의 외벽에 접한 차단밸브는 설치되지 않았다.사고 이후 1층후부객실용 용기는 밸브가 잠긴 상태에서 비어있었고, 퓨즈콕에서 난로까지 연결된 호스는 화재로 인해 소훼된 상태이었다.따라서 액화석유가스설비가 화재확산에 기여하였는지 여부를 살펴보면,① 선장 A가 용기 밸브와 퓨즈콕을 2017. 3.말부터 잠가두었다고 심판정에서 일관되게 진술한 점,② 사고 이후 다른 객실용 액화석유가스 용기 밸브와 난로의 퓨즈콕은 잠겨 있는 것이 확인된 점,③ 호스가 절단되거나 손상될 때에 가스 흐름을 차단하는 퓨즈콕이 동관 말단에 설치된 점 등에 비추어 액화석유가스설비가 화재확산에 기여하였다고 판단되지 아니한다.

나. 사고발생 원인이 화재사건은 기관장이 선내 전기설비에 대한 점검 및 정비를 소홀히 하여 1층후부객실 내부에 설치된 전기배선의 누전이나 합선 등 전기적인 원인으로 발화하여 발생한 것이나, 선박검사원이 선박검사 시 절연상태 점검을 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 3뉴월드호 선장으로서 화재 등 해양사고 발생을 방지하기 위하여 기관장 등 해원을 지휘.감독하여할 주의의무가 있다.그러나 이 사람이 기관장의 선내 전기설비 점검 및 정비업무에 대한 지휘.감독을 소홀히 하여 전기배선의 누전이나 합선 등 전기적인 원인으로 발화하여 화재가 발생케 한 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 3뉴월드호 기관장으로서 선내 전기설비에 대한 안전관리와 전기배선 상태를 점검하고 수리하여 화재 등 사고를 예방할 주의의무가 있다.그러나 이 사람은 전기설비 및 전기배선 상태에 대한 점검과 정비를 소홀히 하여 1층후부객실 차단기에 연결된 전선의 누전이나 합선 등 전기적인 원인으로 발화하여 화재가 발생케 한 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 B의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제2호를 적용하여 이 사람의 3급기관사 업무를 2개월 정지하여야 하나, 이 사람이 이 선박에 승선한 이후 불과 19일이 지난 시점에 사고가 발생하여 선내 전기설비 및 전기배선 상태를 점검할 수 있는 기간이 짧았던 점을 참작하여 이 사람의 3급기관사 업무를 1개월 정지한다.

다. 해양사고관련자 C 주식회사(대표이사 D)해양사고관련자 C(주)는 3뉴월드호 소유자로서 선박시설이 법령에 의한 설비기준을 만족할 수 있도록 유지ㆍ관리하여야 하고, 제반 안전규정을 준수하여 선박의 화재 등 해양사고를 예방할 주의의무가 있다.그러나 이 회사는 기관실 격벽을 관통하는 전기배선을 설치하면서 개구부가 수밀이 유지되도록 케이블그랜드를 이용한 방법 등으로 폐쇄하지 않았고, 적절한 절연조치 없이 전선을 무질서하게 방치하였으며, 전기설비 및 전기배선 상태에 대한 점검과 정비를 시행하지 않아 전선의 누전이나 합선 등 전기적인 원인으로 발화하여 화재가 발생케 한 것은 이 회사의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 C의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 의하여 시정할 것을 명한다.

라. 해양사고관련자 E해양사고관련자 E는 3뉴월드호 2017. 3. 28. 제1종중간검사의 선체검사원으로서 이 선박의 전기배선의 누전이나 합선 등 전기적인 원인으로 발화하여 발생한 이 사고의 원인과 관련이 없다고 판단되므로 징계하지 아니한다.

4. 개선요청(K)이 화재사건은 기관장이 선내 전기설비에 대한 점검 및 정비를 소홀히 하여 1층후부객실 내부에 설치된 전기배선의 누전이나 합선 등 전기적인 원인으로 발화하여 발생한 것이나, 선박검사원이 선박검사 시 절연상태 점검을 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.따라서, 향후 이와 유사한 해양사고를 방지하기 위해 선박검사기관은 소속 선박검사원이 선박검사를 수행할 때 선내 주요 전기설비 및 전기배선에 대한 절연상태를 반드시 점검하도록 교육하고, 그 이행여부를 주기적으로 확인할 필요성이 있는 것으로 판단된다.또한 액화석유가스설비의 차단밸브 미설치가 비록 이 화재사건 발생의 원인과는 관련이 없다고 하나, 향후 화재사건 발생 선박의 화재 확산을 방지하기 위해 선박검사기관은 소속 선박검사원이 선박검사를 수행할 때 차단밸브 설치 대상 선박에 대해서는 차단밸브 설치여부를 철저히 확인하도록 교육할 필요성이 있는 것으로 판단된다.

5. 사고방지 교훈가. 선박의 전선은 노후 및 열화로 피복이 손상되거나 절연상태가 불량하게 되므로 정기적인 외관 점검과 절연저항 시험을 통해 전선 상태를 확인하고 정비하여야 한다.

나. 기관실 격벽 등을 관통하는 전기배선을 설치할 때에는 케이블그랜드를 이용한 방법 등으로 수밀과 절연상태가 유지될 수 있도록 설치하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

주문

이 화재사건은 기관장이 선내 전기설비에 대한 점검 및 정비를 소홀히 하여 1층후부객실 내부에 설치된 전기배선의 누전이나 합선 등 전기적인 원인으로 발화하여 발생한 것이나, 선박검사원이 선박검사 시 절연상태 점검을 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 B의 3급기관사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 C(주)에게 시정을 명한다.

별지

《시정명령서》인천해심 제2018-024호유선 3뉴월드호 화재사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146649287"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 C 주식회사(대표이사 D)</span> 귀사가 소유한 3뉴월드호가 2017. 8. 24. 08:01경 인천항 연안부두 1잔교 위치인 북위 37도 27분 24초.동경 126도 36분 03초 해상에서 화재사고가 발생하였습니다.이 화재사건은 기관장이 선내 전기설비에 대한 점검 및 정비를 소홀히 하여 1층후부객실 내부에 설치된 전기배선의 누전이나 합선 등 전기적인 원인으로 발화하여 발생한 것이나, 선박검사원이 선박검사 시 절연상태 점검을 소홀히 한 것도 일부 원인이 되었습니다.향후 이러한 사고의 재발을 방지하기 위해 귀사는 소속 선박에 대하여 ① 기관실 격벽 등을 관통하는 전기배선 상태를 점검하여 수밀과 절연상태가 유지될 수 있도록 조치하고, ② 전기설비 및 전기배선의 점검과 정비에 관한 관리지침을 마련하여 담당자가 정기적인 외관 점검과 절연저항 시험을 누락하지 않도록 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 시정할 것을 명하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다. 2018. 7. 26. 인천지방해양안전심판원 심판장 심판관

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○《개선조치요청서》인천해심 제2018-024호유선 3뉴월드호 화재사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146649289"></img><span style="display:none;">피요청인K이사장</span> 귀 공단에 등록된 3뉴월드호가 2017. 8. 24. 08:01경 인천항 연안부두 1잔교 위치인 북위 37도 27분 24초.동경 126도 36분 03초 해상에서 화재사고가 발생하였습니다.이 화재사건은 기관장이 선내 전기설비에 대한 점검 및 정비를 소홀히 하여 1층후부객실 내부에 설치된 전기배선의 누전이나 합선 등 전기적인 원인으로 발화하여 발생한 것이나, 선박검사원이 선박검사 시 절연상태 점검을 소홀히 한 것도 일부 원인이 되었습니다.귀 공단은 향후 이와 유사한 해양사고를 방지하기 위해 ① 소속 선박검사원이 선박검사를 수행할 때 선내 주요 전기설비 및 전기배선에 대한 절연상태를 반드시 점검하도록 교육하고, 그 이행여부를 주기적으로 확인할 필요성이 있는 것으로 판단되고, ② 또한 액화석유가스설비의 차단밸브 미설치가 비록 이 화재사건 발생의 원인과는 관련이 없다고 하나, 향후 화재사건 발생 선박의 화재 확산을 방지하기 위해 소속 선박검사원이 선박검사를 수행할 때 차단밸브 설치 대상 선박에 대해서는 차단밸브 설치여부를 철저히 확인하도록 교육할 필요성이 있는 것으로 판단되어 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조의2의 규정에 따라 개선할 것을 요청하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다. 2018. 7. 26. 인천지방해양안전심판원 심판장 심판관

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출처: 국가법령정보 공동활용(law.go.kr) 공개 결정문·재결례. 원문은 발행 기관 누리집에서 확인할 수 있습니다. · 본 문서는 참고용이며 법적 효력을 갖지 않습니다.