유류 및 액체화학품운반선 팔콘케미스트호 화재사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720773"></img>팔콘케미스트호는 2018. 1. 30. 부산광역시에 위치한 대선조선에서 건조?진수된 총톤수가 2,993톤(길이 84.64미터, 너비 14.40미터, 깊이 7.80미터)이고, 연속최대출력이 2,427킬로와트(㎾)인 디젤기관 1기를 주기관으로 장치하고 있으며 파나마 선적의 강(鋼)으로 된 유류 및 액체화학품운반선이다([그림 1] 및 [사진 1] 참조).<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720775"></img>이 선박은 국적의 취득을 조건으로 하여 선체용선으로 차용한 선박으로서 (사)한국선급으로부터 정기검사를 받아 2028. 5. 17.까지 유효한 선박검사증서를 가지고 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720777"></img>이 선박은 기관실 부분갑판(Partial deck) 우현에 1번 발전기, 좌현에 2번 발전기가 설치되어 있고, 1번 발전기 오른쪽에 공기압축기 등의 설비가 있다([그림 2, 3] 참조).<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720779"></img>이 선박의 발전기는 선수 방향에 발전 장비, 선미 방향에 원동기가 있는 구조이다.

발전기는 통상적으로 항해 중 교대로 1대씩 일정 시간 운전하고, 부두 등에 접·이안 작업이나 양하 작업 시 두 대를 병렬하여 운전하기도 한다.발전기의 원동기는 시동모터로 작동되고, 시동모터는 별도의 시동용 축전지(Battery)로부터 전원이 공급된다. 시동용 축전지를 상시 충전하기 위한 소형 교류발전기(Alternator)가 원동기 측면에 부착되어 있고, 교류발전기는 원동기 풀리(Pulley)와 교류발전기 풀리 사이에 브이 벨트(V-belt)로 연결되어 구동된다([그림 4] 참조).<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720781"></img>교류발전기는 풀리, 여자 코일, 로터, 전압조정기(레귤레이터) 등의 부품으로 구성되어 있다.

전압조정기는 교류발전기에서 발생하는 전압을 일정하게 유지되도록 하는 역할을 하고 교류발전기에서 분리가 가능한 구조로 되어 있다. 전압조정기는 트랜지스터, 다이오드, 콘덴서 등이 설치된 기판이 공기와 접촉하지 않도록 알루미늄 케이스 안에 들어 있고 수지로 마감되어 있으나 전압조정기 전선과 연결되는 단자는 공기와 접촉할 수 있는 구조로 되어 있다([그림 5] 참조).이 선박이 신조되었을 때 해양사고관련자 팔콘케미스트호 안전관리회사 B<각주>1</각주>(이하 ‘B’이라 한다)에서는 이 선박에 설치된 발전기의 제조사로부터 발전기 작동 매뉴얼(Operation Manual, 이하 ‘매뉴얼’이라 한다)를 확보하여 선박에 제공하였다.

이때 해당 매뉴얼 상 정비항목인 발전 설비와 원동기 부품, 시동모터와 축전지에 대한 점검 항목은 계획정비시스템(Planned Maintenance System, 이하 ‘PMS’라 한다)에 등재하여 관리되도록 하였다.발전기 매뉴얼 상 교류발전기의 정비 등의 사항은 별도의 매뉴얼을 확인하도록 안내되어있었으나 B에서 교류발전기 제작사로부터 해당 매뉴얼을 입수하지 않아 선박에 제공되지 않았다.교류발전기 매뉴얼에는 설비의 사양, 구조, 분해, 점검, 취급 주의사항, 고장 시 조치사항 등의 내용이 포함되어 있다.이 선박은 기관실 각 설비에 대한 점검·정비 지침 없이 기관부 업무분장에 따라 담당 사관이 정해져 해당 설비에 대한 관리가 이루어져 왔다.이 선박은 기관장의 총괄 지휘하에 2등기관사가 발전기에 대한 점검·정비를 담당하였고, 2등기관사는 2023. 5월경 이 선박이 도크에 상가되어 수리 시 발전기 분해 정비를 수행하였다.

이때 운항 중 발전기 진동 댐퍼(Damper)에서 윤활유가 새어 나오는 현상과 관련하여 해당 누유 부분에 대한 수리가 진행되었다.이후 운항 중 다시 해당 진동 댐퍼에서 기름이 조금씩 새어 나오는 현상이 계속되어 B에 해당 사실이 보고되었고, 선박에서는 임시로 진동 댐퍼 아래에 철로 된 용기를 받쳐놓고 누유된 기름이 일정량 모이면 비우는 등으로 대처하였다.해양사고관련자 팔콘케미스트호 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다)는 B에서 관리하는 선박 중 교류발전기가 장착된 발전기가 설치되어있는 선박에 기관장으로 근무한 경력이 있는 사람으로서 2023. 6. 20. 팔콘케미스트호 기관장으로 승선하였다.

기관장 A는 승선 후 발전기 담당 사관인 2등기관사과 함께 교류발전기용 브이 벨트의 장력 상태 등을 육안으로 확인한 적은 있지만, 2등기관사에게 교류발전기의 점검 사항이나 정비 이력 등을 확인하거나 B에 교류발전기 점검·정비에 대한 사항을 문의하지 않았다.기관장 A는 승선 후 진동 댐퍼에서 누유가 되는 현상과 임시로 기름 받침용 용기가 설치된 것은 알았으나 누유량을 감안하여 별다른 문제가 없다고 생각하고 별다른 조치를 하지 않았다.이 선박은 2023. 8. 18. 중국 창수항에서 공선 상태로 선장 포함 선원 16명이 승선하고 출항하여 화물 선적을 위해 대산항으로 향하였다([그림 6] 참조).<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720783"></img>항해 중 기관장 A와 조기장은 같은 달 19. 20시경부터 기관실 당직을 수행하였고, 이때 1번 발전기만 가동되고 있었다.

조기장은 같은 날 20:10경 기관실 순찰을 한 후 기관제어실로 돌아왔고, 기관장 A는 같은 날 20:15경 화장실을 가기 위해 본인의 침실로 올라갔다.이 선박이 2023. 8. 19. 23:28경 침로 358도, 속력 11.4노트로 항행 중 전라북도 어청도 등대로부터 228도 방향, 약 19.1해리인 북위 35도 54분 42초?동경 125도 40분 29초 해상에서 선교에 기관실 화재경보 알람이 울려 선교에서 당직 중인 3등항해사가 기관제어실에 연락하여 현장 확인을 요청하였고, 조기장이 1번 발전기에서 검은 연기가 나며 화재가 발생한 것을 발견하였다.사고 당시 해상 및 기상 상태는 맑은 날씨에 북서풍이 초속 4∼6미터로 불고, 파고 약 0.5∼1미터의 물결이 일었다.조기장은 화재를 발견하였지만 연기 등으로 1번 발전기에 접근하여 혼자 진화하기 어려울 것으로 판단하고 화재 사실을 알리며 기관실에서 빠져나왔다.

이후 화재 사실을 보고받은 기관장 A는 기관실로 내려가 기관제어실 입구에 있는 기관실 연료유 탱크 원격 비상차단 밸브를 작동하고, 방화 댐퍼를 즉시 폐쇄한 뒤 기관실에서 탈출하였다.이후 선원이 화재 진압을 위해 자장식 호흡구를 착용하고 기관실 진입을 시도하였으나 검은 연기 등으로 인해 진입하지 못하였다.이 선박은 같은 날 23:36경 B 안전관리책임자에게 사고 사실을 보고하고 군산광역해상교통관제센터에 화재를 신고하였다.이 선박의 선장은 전 선원이 안전하게 비상소집 장소에 모인 것을 확인한 후 기관실에 고정식 이산화탄소 소화장치를 작동하여 화재를 진압하기로 결정하고 기관실에 이산화탄소를 방출하였다.이후 이 선박은 같은 달 20. 00:32경 사고 해역에서 비상 투묘를 하였고, 해양경찰 함정 등이 같은 날 00:45경 현장에 도착한 뒤 선원들은 모두 구조되었다.해양경찰에서 지속적인 화재 감시 후 같은 날 13:16경 화재가 완전히 진화된 것이 확인되었고, 이 선박은 같은 날 19:25경 예인선 윤스7호에 의해 전라남도 여수시에 위치한 여수해양조선소로 예인되어 상가 후 수리가 진행되었다.이 사건 화재로 1번 발전기와 주변 설비 등이 손상되었고, 인명피해나 해양오염은 발생하지 않았다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146720785"></img>서해지방해양경찰청 과학수사계에서 같은 달 22. 이 선박에 대한 현장 감식을 진행하였다.

감식 결과 1번 발전기 원동기 뒤편이 연소가 강하고, 화재가 선미에서 선수 방향(원동기에서 발전 장비)으로 확산하는 형태를 보이며 [사진 2]와 같이 원동기 뒤편에 부착된 교류발전기(이하 ‘이 사건 교류발전기’라 한다)가 다른 곳에 비해 탈색이 심한 것이 확인되었다. 그리고 [사진 3]과 같이 이 사건 교류발전기 위쪽 원동기 블록 표면에서 불상의 액체가 흘러내린 듯한 자국이 확인되었고, 2번 발전기의 원동기 블록에서도 이와 유사한 흘러내린 흔적이 확인되었다.서해지방해양경찰청 과학수사계에서는 위 감식내용 등을 바탕으로 이 사건 교류발전기에서 발생한 불상의 점화원에 의해 발전기 원동기의 블록에 누설된 연료유에 불이 붙고 화재가 확산한 것으로 추정된다는 감식 의견을 내렸다.이후 B에서 추가적인 사고 조사가 이루어졌고, [사진 4]와 같이 이 사건 교류발전기를 발전기에서 분리하여 분해한 결과 [사진 5]와 같이 전압조정기의 전선이 연결된 단자 부위에서 단락으로 인해 발생한 불꽃 등의 영향을 받은 것으로 보이는 흔적이 확인되었고, 2번 발전기의 전압조정기 단자의 상태를 확인한 결과 먼지와 기름 찌꺼기에 의해 오염되어 있는 것이 확인되었다.B에서는 사고 후 이 회사에서 관리하는 다른 선박과 팔콘케미스트호의 교류발전기를 제거하고 자동 충전 설비를 새로이 설치하여 선급 승인을 받았으며 해당 설비의 점검 항목을 PMS에 등재하였다.

그리고 기관실 설비 등에서 누유된 기름을 받기 위해 임시로 용기 설치 금지, 누유 현상 보고, 기록 유지 등 기관실 내 기름 누출 관리를 강화하는 내용으로 운항업무 절차를 개정하고 소속 선원들을 대상으로 화재사고 예방 교육을 실시하였다.

2.원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 나목 및 라목에 해당된다.

가.원인의 고찰이 화재사건은 팔콘케미스트호가 항행 중 기관실에서 발생하였다. 사고 당시 기관실은 통풍장치가 가동되어 대기 상태의 산소가 존재하고 있었고, 기관실 내부는 전선의 피복, 기름 찌꺼기 등 가연성물질이 다수 있었던 것으로 보이므로 화재 발생의 3요소 중 산소와 가연성물질 조건은 충족되어 있었던 것으로 판단된다.사고 당시 기관실 화재경보알람이 울린 후 조기장이 1번 발전기에서 발생한 화재를 최초로 목격하였고, 사고 후 이루어진 화재 감식 등에서도 1번 발전기의 원동기 뒤편 연소가 강하고, 교류발전기가 심하게 탈색된 것이 확인된 점을 고려할 때 발화 장소는 1번 발전기의 교류발전기인 것으로 판단된다.

앞서 인정한 사실, 화재감식결과 등을 바탕으로 하여 발화원에 대한 검토를 중심으로 화재의 원인을 살펴보고자 한다.1) 발화원과 화재 원인 검토가) 발화원① 이 사건 교류발전기는 이 선박이 신조된 후 기관부 선원이나 육상업체에 의해 분해 정비가 이루어진 사실이 없어 보이는 점, ② 이 사건 사고 후 이루어진 화재 감식 결과 화재는 교류발전기에서 국소적으로 발생한 것으로 추정된다는 감식 의견이 내려진 점, ③ 이 선박의 안전관리회사에서 화재 감식 후 추가적으로 해당 교류발전기를 분해한 결과 전압조정기 블록 단자에서 불꽃의 흔적이 확인되었고, 2번 발전기의 교류발전기에 있는 해당 단자의 상태를 확인한 결과 먼지와 이물질 등으로 오염되어 있었던 점 등을 고려할 때 이 사건 화재의 발화원은 교류발전기의 전압조정기 단자에서 발생한 단락으로 생긴 불꽃으로 판단된다.나) 소결이 화재사건은 산소가 충분하고 가연성물질이 있는 기관실 내 1번 발전기의 교류발전기에 장착된 전압조정기의 전선 연결 단자에서 발생한 단락으로 생긴 불꽃이 주변 전선, 원동기 표면에 흘러내린 연료유 등 가연성물질로 옮겨붙어 발생한 것으로 판단된다.2) 기관장의 기관실 설비 점검·정비 소홀기관장은 선박의 기계적 추진, 기계와 전기설비의 운전 및 보수관리에 책임을 지는 사람이다(「선박직원법」제11조).팔콘케미스트호 기관장(이하 ‘이 사건 기관장’이라 한다)은 기관실 설비의 총괄 책임자로서 이 선박에 승선 후 발전기를 포함한 기계 설비에 대한 특성과 현황 파악을 통해 각 설비가 적절히 점검되도록 하여야 한다.그러나 이 사건 기관장은 이 사건 교류발전기가 장착된 발전기와 같은 종류의 설비가 설치된 다른 선박에 근무한 경험이 있음에도 승선 후 발전기 정비를 담당하는 사관에게 해당 교류발전기의 정비 이력 등을 확인하지 않았고, 회사에도 해당 설비에 대한 점검·정비 사항에 대하여 문의하지 않았다.① 사고 후 안전관리회사에서 확인한 2번 발전기의 해당 전압조정기 단자의 오염 상태에 비추어 평소 정기적인 점검과 정비가 필요한 사항으로 보이는 점, ② 이 선박 신조 시 안전관리회사에서 선박에 제공한 발전기의 매뉴얼 상 교류발전기에 대한 정비관리 사항은 별도의 교류발전기 매뉴얼을 확인하도록 되어 있는 점, ③ 일반적인 기관장으로서 통상적인 주의만 기울이면 기관실 설비에 대한 매뉴얼 존재 여부, 정비 이력 등을 파악하고 점검·정비 필요성을 충분히 판단할 수 있어 보이나 이 사건 기관장은 별다른 조치를 하지 않은 점 등을 고려할 때 이 사건 기관장은 평소 교류발전기의 이상징후나 고장 등을 경험하지 않아 막연히 해당 설비에 문제가 없을 것이라 여기고 제대로 살피지 않는 등 점검·정비를 소홀히 한 것으로 보인다.이러한 이 사건 기관장의 기계 설비에 대한 점검·정비 소홀 행위는 이 사건 화재가 발생한 것의 주된 원인이 되었다고 판단된다.3) 안전관리회사의 선박 정비지원 소홀선박의 안전관리회사에서는 수립된 안전관리체제가 적절히 시행되도록 함에 있어 선임된 안전관리책임자가 선박에 적절한 기술정보 등을 제공하도록 하여 선박을 안전하게 관리할 의무가 있다.팔콘케미스트호 안전관리회사(이하 ‘이 사건 안전관리회사’라 한다)에서는 선박에 설치된 기계 설비의 매뉴얼을 적시에 확보하여 검토하고 이를 선박에 제공함으로써 해당 설비가 적절히 관리되도록 하여야 한다.

그러나 이 사건 안전관리회사는 교류발전기의 매뉴얼을 해당 제조사로부터 입수하지 않아 검토가 이루어지지 않았을 뿐만 아니라 선박에 제공되지도 않았다.① 사고 후 이 사건 안전관리회사에서 확인한 교류발전기의 전압조정기 단자에서 파악된 오염 상태에 비추어 교류발전기는 평소 정기적인 점검과 정비가 필요한 설비로 보이는 점, ② 이 선박 신조 시 이 사건 안전관리회사에서 선박에 제공한 발전기의 매뉴얼 상 교류발전기에 대한 정비관리 사항은 별도의 교류발전기 매뉴얼을 확인하도록 되어 있는 점, ③ 이 사건 교류발전기의 매뉴얼에는 설비의 사양, 구조, 분해방법, 점검절차, 취급 주의사항, 고장 시 조치사항 등의 내용이 포함되어 있는 점, ④ 일반적인 선박 안전관리회사로서 통상적인 주의로 이 사건 교류발전기의 매뉴얼을 확보하고 검토를 진행했다면 해당 매뉴얼에 점검·정비 항목이 특정되어 있는지 여부와 상관없이 선박 자체 또는 육상 업체에 의한 점검·정비 대상으로서 이 사건 교류발전기가 충분히 관리되었을 것으로 보이는 점 등에 비추어 이 사건 안전관리회사는 발전기 매뉴얼을 제대로 검토하지 않았거나 교류발전기 매뉴얼 확보를 제대로 이행하지 않아 선박 정비지원을 소홀히 한 것으로 판단된다.따라서 이 사건 안전관리회사의 선박 정비지원 소홀 행위는 이 사건 화재가 발생하게 된 일부 원인을 제공한 것으로 판단된다.

나. 사고발생 원인이 화재사건은 팔콘케미스트호가 항행 중 기관장이 기관실 설비에 대한 점검·정비를 소홀히 하여 발전기 시동용 축전지를 충전하는 교류발전기의 전압조정기 단자에서 발생한 단락으로 생긴 불꽃이 주변 가연성물질에 옮겨붙어 발생한 것이나, 안전관리회사의 선박 정비지원 소홀도 일부 원인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 팔콘케미스트호의 기관장으로서 이 선박의 기계적 추진, 기계와 전기설비의 운전 및 보수관리에 대하여 책임을 지는 사람이다.그러나 이 사람은 앞서 살펴본 바와 같이 기계 설비에 대한 점검·정비를 소홀히 하였고, 그 결과 이 선박에 화재가 발생한 원인을 제공한 것으로 판단되며 이 사람의 이러한 기계 설비 점검·정비 소홀 행위는 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.다만, 이 사람이 사고 발생 후 취한 화재 대응 조치로 인해 화재가 더 크게 확산하지 아니한 것으로 볼 여지가 있는 점, 이 사건 화재는 기관실 일부 구역에만 영향을 미치고 진화된 점 등을 고려하여 해양사고관련자 A의 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제2호를 적용하여 이 사람의 2급기관사 업무를 1개월 정지한다.

나. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 팔콘케미스트호의 안전관리회사로서 선박에 적절한 정비지원이 이루어지게 함으로써 안전관리체제가 시행되도록 하여야 한다.그러나 이 회사에서 이 선박에 설치된 일부 설비의 매뉴얼을 확보하지 않아 선박에 제공되지 아니함으로써 선박 정비지원을 소홀히 하였고, 이러한 이 회사에서의 행위는 이 사건 화재 발생의 일부 원인이 된 것으로 판단된다.다만, 이 회사에서 사고 후 이 회사가 관리하는 다른 선박을 포함하여 이 선박에서 이 사건 교류발전기를 자동 충전 설비로 대체하고 해당 설비의 점검 항목을 계획정비시스템에 등재하는 등 업무를 개선한 것으로 보이므로 별도로 개선할 것을 권고하지 아니한다.

4. 사고방지 교훈가. 기관장은 승선 후 선박에 설치된 기계 설비의 특성과 정비 이력 등을 조속히 파악하여 해당 설비가 적절히 점검·정비되도록 하여야 한다.

나. 선박의 안전관리회사에서는 선박 기계 설비 등의 매뉴얼이 선박에 적절히 제공되도록 하고, 해당 매뉴얼 검토를 통하여 해당 설비가 적절히 점검·정비되도록 지원하여야 한다.따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 팔콘케미스트호가 항해 중 기관장이 기관실 설비에 대한 점검·정비를 소홀히 하여 발전기 시동용 축전지를 충전하는 교류발전기의 전압조정기 단자에서 발생한 단락으로 생긴 불꽃이 주변 가연성물질에 옮겨붙어 발생한 것이나, 안전관리회사의 선박 정비지원 소홀도 일부 원인이 된다.해양사고관련자 A의 2급기관사 업무를 1개월 정지한다.