유류 및 액체화학품산적운반선 아라하나 선원사망사건

<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146638513"></img><span style="display:none;"> 선 명아라하나호(ARA HANA, 유류 및 액체화학품산적운반선) 선 적 항제주시 선박소유자G(주) 총 톤 수1,384.00톤 기관종류.출력디젤기관 1,713킬로와트 × 1기 해양사고관련자ABC 직 명선장선주사(G(주)) 부산사무소장관리사((주)H)안전품질팀 감독 면허의 종류2급 항해사(**-**-**-****)-- 사고일시2022 8. 27. 22:10경 사고장소북위 33도 51분 19초 · 동경 136도 49분 04초(일본국 나라현 구마노시 동방 약 35해리 해상)</span> 1.사 실가.

선박의 제원 및 안전관리체계 등아라하나(ARA HANA)호는 1994. 11. 1. 전라남도 여천군 돌산읍 소재 신영조선소에서 건조.진수된 총톤수 1,384톤(길이 77.21m × 너비 13.00m × 깊이 6.20m), 주기관 출력 1,713킬로와트(㎾)의 디젤엔진 1기인 제주시 선적 강조 유류 및 액체화학품산전운반선으로 한국선급으로부터 정기검사를 받아 2019. 4. 28.부터 2024. 4. 27.까지 유효한 선박검사증서를 소지하고 있다.이 선박은 선미선교형으로 [그림 1]과 같이 상갑판 아래에 선수로부터 선수탱크, 혼합물(SLOP)탱크(좌우), 1번~5번 화물탱크(좌우), 펌프룸 및 연료유탱크(좌우), 기관실, 선미탱크 순으로 구획되어 있고 상갑판 위로는 계류설비들이 설치된 선수루와 갑판창고가 있고, 선미루에는 선원 거주구역과 엔진케이싱, 선미 계류설비 및 조타실이 설치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146638515"></img><span style="display:none;"> [그림 1] 아라하나호 일반배치도</span> 이 선박에 설치된 화물탱크(1번에서 5번까지 좌·우현 탱크)의 용량은 [표1]과 같고, 각 탱크의 선미쪽에는 지름 84센티미터(cm), 코밍 높이 61센티미터(cm)인 원형의 탱크 출입용 해치가 설치되어 있으며, 해치의 커버에는 영문과 한글로 작성된 제한구역 표시와 ‘선박사관의 승인 없을 시 출입 금지된다’라는 경고문구가 부착되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146638517"></img><span style="display:none;">구분NO.1화물탱크(P)NO.1화물탱크(S)NO.2화물탱크(P)NO.2화물탱크(S)NO.3화물탱크(P)NO.3화물탱크(S)NO.4화물탱크(P)NO.4화물탱크(S)NO.5화물탱크(P)NO.5화물탱크(S)합계위치(FR. No.)96-11180-9664-8048-6433-48용량(㎥)212.9212.9298.1298.1303.1303.1303.1303.1276.2276.22,786.8 [표1] 아라하나호 화물탱크 위치 및 용량</span> 아라하나호는 국제선박안전관리규약(ISM Code)상의 선박안전관리체계(SMS, Ship Management System)를 수립하여 시행 중이며, 한국선급으로부터 선박안전관리체계의 수립 및 이행에 대한 심사를 받고 합격하여 유효기간이 2021. 3. 11.에서 2026. 3. 10.까지인 선박안전관리증서(SMC, Ship Management Certificate)를 교부받았다.㈜H는 아라하나호의 안전관리회사로 선박의 안전관리체계 수립ㆍ시행(안전관리매뉴얼의 작성ㆍ개정 등 포함), 선박안전품질관리 및 선원교육 등의 업무를 담당하며 이 사고의 해양사고관련자인 H 안전품질팀 감독 C(이하 “감독 C”이라한다)는 아라하나호의 선박안전품질 담당자이다.G(주)는 아라하나호의 소유회사로 서울에 소재한 본사에서 영업과 선박운항 업무를 수행하고, 부산사무소는 선원의 채용ㆍ관리, 선박 유지 보수, 선박관리사 감독 등의 업무를 수행하며 이 사고의 해양사고관련자인 부산사무소장 B(이하 “부산사무소장 B”이라한다)는 이 회사의 선대관리 책임자이며 부산사무소 업무를 총괄하고 있다.G(주) 본사 운항팀에서는 선박의 운송화물이 결정되면 운송화물에 대한 물질안전정보(MSDS, Material Safety Data Sheet)와 탱크 클리닝 절차, 방법 등에 관한 정보를 선박과 부산사무소, H에 제공하고 선박에서는 본사가 보내준 자료를 참고하여 탱크 클리닝 계획서를 작성하여 운항팀과 부산사무소 및 H에 송부한다.본사 운항팀과, 부산사무소, H는 선박이 작성한 클리닝 계획을 각자 스크린하고 이상이 있는 경우 선박에 조언을 한다.

특히, 아라하나호의 안전관리 매뉴얼에 따르면 가연성 및 독성 증기가 발생하는 화물에 대한 클리닝 계획은 회사의 안전관리자가 별도로 승인하도록 규정하고 있다.이 사고의 해양사고관련자인 아라하나호 선장 A(이하 “선장 A”이라 한다)와 일등항해사 F(亡)(이하 “1항사 F(亡)”라 한다)는 아라하나호와 동일한 선종(이하 “케미컬 운반선”이라 한다)에서 다년간의 승선 경력이 있으며, 1,300톤급 케미컬 운반선의 선장과 1항사의 직무 수행에 필요한 교육을 이수하고 해당 자격을 소지하고 있다.또한, 1항사 F(亡)는 H에서 승선전 교육(안전 일반, 사고사례, 화물정보 등)을 받고 사고 한 달 전인 2022. 7. 27. 아라하나호에 승선하였고, 선장 A도 승선전 교육을 받고 4일 뒤인 7. 31.에 아라하나호에 승선하였다.

나. 사실의 경과아라하나호는 2022. 8. 22. 대만 가오슝(Kaohsiung)에서 부탄디올(1.4-Butanediol) 725톤을 1번 화물탱크(좌ㆍ우현)와 3번 화물탱크(좌ㆍ우현)에 적재하고 출항하여 같은 달 26일 22:30경 일본국 욧카이치(Yokkaichi)항에 입항한 후 다음 날인 27일 화물 양하 작업을 시작하였다.양하작업을 완료한 아라하나호는 2022. 8. 27. 14:30경 선장 포함 총 14명(한국인 3명, 외국인 11명)이 승선한 상태로 일본국 욧카이치항을 출항하여 다음 화물 선적지인 일본국 오이타(Oita)항으로의 항해를 시작하였다.물질안전보건자료(MSDS)에 따르면 부탄디올(1.4-Butanediol)은 무채색의 매우 약한 냄새와 독성 및 피부 부식·자극성을 유발하는 유해액체물질로, 비인화성 물질이나 가열할 경우 부식성ㆍ독성 증기와 유독한 가스가 발생 될 수 있어 취급 시 보호의, 장갑, 안경, 안면보호구 등 보호장구 착용을 필요로 한다.

또한 화물 보호 등을 위해 화물 선적 전에 질소 채움(N₂ Charging)을 통해 화물탱크의 산소 농도를 3%까지 줄이고 이 농도를 화물 양하 시까지 유지·조절 해야한다.출항 직후 1항사 F(亡)는 회사로부터 받은 부탄디올(1.4-Butanediol)의 물질안전보건자료(MSDS)와 탱크클리닝 방법(Cleaning Method)를 참고하여 작성한 [그림2]의 탱크 클리닝 계획(회사안전관리자 승인사항은 아님)을 선장에게 보고하여 승인받고, G(주)의 본사, 부산사무소 및 H에 송부하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146638519"></img><span style="display:none;">[그림 2] 탱크 클리닝 계획</span> 아라하나호는 2022. 8. 27. 20:00경 탱크 클리닝 가능 해역에 도착하여 1항사 F(亡)의 작업 지시 아래 1번 좌ㆍ우현 화물탱크에 대한 클리닝 작업을 시작하였다.탱크 클리닝 작업은① 보텀 플러싱(Bottom Flushing) - 갑판상의 사운딩 코크 등에 호스를 꽂아 해수를 탱크 바닥에 주입하여 물이 차오르면서 다음 절차인 가스프리가 빨리 될 수 있게 함② 가스 프리(Gas Free) - 팬(FAN)을 가동시켜 탱크 내부 가스를 바깥으로 환기배출③ 워싱(Washing) - 화물 탱크 천장에 고정 설치된 Automated tank cleaning machine이 360도로 돌아가면서 천장, 바닥, 벽을 물로 쳐서 씻어냄, 이 단계에서는 해수로 작업을 하며, 염분이 남을 수 있기 때문에 팬(Fan)을 작동시키지 않음④ 린싱(Rinsing) - 청수로 워싱 작업을 함⑤ 스티밍(Steaming) - 스팀을 탱크 내부로 주입시켜 탱크를 세척함⑥ 가스 프리 & 드라이(Gas Free & DRY) - 팬(Fan)으로 가스 프리 작업을 다시 하면서 탱크 내부를 건조시킨 후 탱크 내부 가스 농도와 산소 농도를 측정하여 이상이 없을 시 최종 탱크 내부로 사람이 진입함⑦ 모핑(Mopping) - 선원이 2인 1조로 안전모와 산소호흡기 등 안전장구를 착용하고 탱크 내로 진입하여 잔존유를 제거하는 순으로 진행된다.탱크 클리닝 작업 시 선장은 선박 운항을 총괄하고 1항사는 탱크 클리닝 작업을 지휘하며 당직 항해사는 항해 임무, 기관장은 탱크 클리닝 기기 작동을 보조하는 임무를 맡는다.2022. 8. 27. 21:10경 1항사 F(亡)는 당초 탱크 클리닝 계획상 2시간이던 1번 좌ㆍ우현 탱크의 워싱 작업을 1시간 10분 정도에 중단시킨 뒤 3번 탱크 클리닝 작업을 지시하고, 미얀마 갑판수D에게 1번 탱크의 클리닝 작업이 잘 되었는지 확인하러 가자고 하며 함께 1번 탱크로 이동한 후 미얀마 갑판장에게 탱크 출입용 해치커버를 열라고 지시하였으나 갑판장이 위험하다고 거절하자 갑판수D에게 지시하여 좌현 1번 화물탱크 출입용 해치커버를 열었다.선장 A는 탱크 클리닝 작업 당시 침실에 머물고 있어 탱크 워싱작업이 계획과 다르게 진행되고 있는 것과 1항사가 안전장구를 착용하지 않고 화물탱크에 진입하려는 사실을 알지 못했다.

아울러 선장과 회사(선주사, 관리사)는 1번 화물탱크에 대해 워싱 전 실시되어야 하는 보텀 플러싱과 가스프리가 이루어졌는지 여부를 사고 당시 뿐아니라 사고 이후에도 파악하지 못하고 있었다.2022. 8. 27. 21:20경 해치커버가 열리자 1항사 F(亡)는 미얀마 갑판수D에게 갑판에서 대기하라고 지시한 후 신고 온 슬리퍼를 벗어놓고 열려진 해치를 통해 탱크 내부로 혼자 진입하였는데 당시 1항사는 상·하의 분리된 근무복에 맨발 차림으로 안전장구를 착용하지 않고 휴대용 가스검지기 없이 소형랜턴(방폭형 아님)만을 소지한 상태였다.

또한 아라하나호의 안전관리 매뉴얼은 탱크 등 밀폐구역에 진입하기 전 선장의 승인(서명)을 받고 안전장구 착용, 가스농도 측정 등의 출입 절차를 준수하도록 규정하고 있음에도 불구하고 1항사는 탱크의 출입을 선장에게 사전에 보고하거나 안전관리 매뉴얼 상의 출입 절차를 준수하지 않은 채 탱크 내로 진입하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146638521"></img><span style="display:none;"><1번 탱크 입구 해치> <1번 탱크 입구 해치에서 바라본 탱크 내부> [사진 1] 출입 해치 사진 및 위치</span> 미얀마 갑판수D는 해치 옆 갑판상에서 대기하며 탱크 내부를 관찰하였으나 워싱 직후 발생한 수증기 등으로 시계가 불량하여 1항사를 볼 수 없었다.같은 날 21:25경 미얀마 갑판수D는 1항사가 소지했던 랜턴이 켜진상태로 바닥에 떨어져 있는 것을 이상하게 여겨 1항사를 불러 보았으나 아무런 응답이 없어 갑판에서 3번 탱크 클리닝 작업 중이던 갑판장에게 워키토키로 보고하였고, 갑판장은 다시 조타실에 상황을 알리고, 조타실에서 당직중이던 3항사가 선장에게 보고하여 선장 A가 사고 사실을 인지하게 되었다.사고 사실을 인지한 선장은 즉시 비상벨을 울리고 갑판으로 전 선원들을 집합시켰고, 미얀마 갑판수D와 미얀마 갑판장이 안전장구를 착용하고 1번 좌현 화물탱크 내부로 진입하여 같은 날 21:30경 1번 탱크 입구에서 선수 방향으로 약 5미터 거리에 있는 히팅 배관에 기대어 쓰러져 있는 1항사를 발견하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146638523"></img><span style="display:none;"> [사진2] 1항사 발견 당시 모습 재현</span> 발견 후 1차로 진입한 인원으로 구조가 불가하여 같은 날 21:40경 인도네시아인 2항사, 조리사와 미얀마 갑판수E가 안전장비를 착용하고 추가로 탱크에 진입한 후 1항사를 들것에 고정하여 갑판상으로 인양하였다.갑판상으로 인양된 1항사를 좌현 측 통로로 이동시켜 선장, 기관장, 갑판장이 교대로 산소호흡기를 사용하고 심폐소생술을 시행하여 30~40분가량 응급조치를 하였으나 맥박, 호흡이 없고 몸이 축 처진 상태로 몸이 변색되는 것을 확인하여 2022. 8. 27. 22:10경 일본국 나라현 구마노시 동방 약 35해리 위치인 북위 33도 51분 19초, 동경 136도 49분 04초 해상에서 선장이 1항사의 사망을 판정하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146638525"></img><span style="display:none;">[그림 3] 사고위치</span> 선장 A는 아라하나호 관리사인 H와 일본국 나고야 해상보안청에 사고 사실을 보고 하였고, 보고를 받은 해상보안청이 아라하나호에게 오와세완으로 입항하라고 지시하여 항로를 변경하여 오와세완으로 향하였다.아라하나호가 오와세완으로 향하던 중 일본국 해상보안청 소속 함정이 본선에 접안한 후 경찰 3명이 승선하여 관계서류와 시신을 확인하고, 다시 한국으로의 입항을 지시하여 같은 2022. 8. 28. 05:20경 항로를 다시 한국의 부산항으로 변경하여 항해하였다.한국 부산항 입항 후 2022. 8. 31. 부산과학수사연구소에서 실시된 부검에서 1항사의 사인으로 특별한 질병이나 독물 등의 중독에 의한 사망 가능성이 배제되고 탱크내 산소결핍에 따른 질식사인 것으로 판단되었다.

2. 원 인이 선원사망사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 가목에 해당한다.

가.원인의 고찰1) 1항사의 안전절차 미준수케미컬 운반선에서 화물하역 후 시행되는 탱크 클리닝은 화물의 특성을 고려한 클리닝 절차에 따라 엄격하게 시행되어야 하며, 탱크 클리닝 중 화물 탱크의 출입은 선박의 안전관리매뉴얼에 따라 작성된 출입계획을 선장에게 사전 승인받고, 승인된 출입계획에 따라 충분한 가스프리와 가스농도 측정을 실시한 후 산소마스크 등 안전장구를 착용한 상태로 동료 선원들의 지원을 받으며 이루어져야 한다.그러나 아라하나호의 1항사는 케미컬 운반선에서 다년간의 승선경험이 있고 관련 교육을 이수하여 안전조치 없이 화물 탱크에 출입하는 것에 대한 위험성을 충분히 알고 있었음에도 선장에게 밀폐구역 출입 승인을 받지 않은 상태에서 안전장구의 착용 등 탱크 출입을 위한 안전조치를 전혀 하지 않은 채 가스프리가 충분히 이루어지지 않은 1번 좌현 화물탱크에 혼자 진입하여 탱크내 산소결핍으로 사망에 이르게 되었다.따라서 아라하나호 1항사가 관련 절차를 준수하지 아니한 상태에서 무모하게 환기가 충분히 되지 않은 화물 탱크에 진입한 것이 이 사고의 주요한 원인이라고 판단된다.2) 선장의 안전관리 소홀선장은 선박 운항에 대한 안전관리를 총괄하는 사람으로서 선원들에 대해 안전교육을 통해 선내 안전사고를 예방하고, 탱크 클리닝과 같은 주요업무에 대해서는 특별한 주의를 기울여 감독해야 할 의무가 있다.그러나 아라하나호의 선장은 1항사가 당초 2시간 정도 시행 예정이던 탱크 워싱작업을 임의로 1시간 10분 정도로 단축하고, 안전장비를 착용하지 않은 상태로 탱크에 출입하는 상황을 전혀 인지하지 못하였고, 특히 인명 사고가 났음에도 1항사가 워싱작업 전 가스프리를 했는지 여부를 사후에도 파악하고 있지 못하고 있던 사실 들을 미루어 보아 평소 선내 안전업무에 대한 감독과 안전관리체계의 이행을 적절히 하고 있지 않았던 것으로 판단된다.또한 1항사가 안전이 충분히 확인되지 않은 탱크로 진입하려는 위험한 상황을 주위의 동료 선원들이 알고 있었음에도 이를 선장에게 보고하지 않았는데 이는 안전사고 예방과 관련한 선내 보고체계에 대한 절차가 마련되어 있지 않고 관련 교육이 적절히 이루어지지 않았기 때문인 것으로 보여진다.따라서 탱크 클리닝과 밀폐구역 출입 및 동료 선원의 위험한 행동에 대한 보고 등과 관련하여 선장이 1항사를 포함한 선원들에 대한 교육을 적절히 시행하지 않고 안전에 대한 관리 감독을 소홀히 한 것이 이 사고의 일인이 되었다고 판단된다.3) 회사 안전관리 담당자의 안전관리체계 미흡아라하나호의 안전관리회사는 아라하나호가 탱크 클리닝과 밀폐구역 출입 등과 같은 선내 위험작업과 관련하여 적절한 안전관리 절차를 마련하고 이에 대해 선원들을 교육함과 동시에 선원들이 이러한 안전관리 절차를 철저히 준수할 수 있도록 하여야 한다.그러나 이 선박의 선원들은 동료 선원이 위험한 행동을 하는 경우에 대하여 어떠한 조치를 해야 하는지에 대한 교육이나 지침을 가지고 있지 않았던 것으로 판단되며, 탱크 클리닝 절차와 밀폐구역 출입 절차가 지켜지지 않고 있음에도 선원간 상호 점검이나 선장의 감독 등을 통해 효과적으로 확인되고 있지 못하였다.특히, 이 사고 이후에도 1항사가 탱크 워싱작업 전 보텀 플러싱과 가스프리를 수행했는지 여부를 안전관리회사의 담당자가 파악하지 못하고 있었는데 이는 중요한 사건에 대하여 사고의 원인을 파악하고 안전관리절차를 개선하여 동일한 사고를 방지하고자 하는 선박 안전관리체계의 원리가 효과적으로 작동하고 있지 않았음을 보여준다.따라서 안전품질관리 담당자의 이러한 안전관리체계 이행 미흡은 이 사고의 또 다른 원인을 제공한 것으로 판단된다.

나. 사고발생 원인이 선원사망사건은 아라하나호의 1항사가 가스프리가 충분히 되지 않아 산소가 부족한 1번 좌현 화물탱크에 산소마스크 등 안전장비를 착용하지 않은 채로 출입하여 발생한 것이나. 이 선박의 선장이 평소 선원들에게 밀폐구역 출입 및 동료 선원의 위험한 행동에 대한 조치방법 등에 대한 교육을 충분히 하지 않고 탱크 클리닝 등 중요한 작업에 대한 관리감독을 소홀히 한 것과 안전관리회사가 이러한 상황에 대한 적절한 안전관리 절차를 마련하고 선원들을 교육하지 아니한 것도 일부 원인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 아라하나호 선장 A해양사고관련자 선장 A는 선장으로서 선원들이 작업 중 안전수칙을 준수하고 안전한 작업환경이 유지되도록 선내 작업에 대한 관리ㆍ감독을 철저히 하여야 하나 이를 소홀히 하여 1항사가 사전에 승인된 탱크 클리닝 절차를 위반하고 안전장비를 착용하지 않은 상태로 화물탱크에 진입하여 산소결핍으로 사망하는 사고가 발생하였고, 특히 갑판장 등 동료 선원들이 1항사의 이러한 위험한 행위를 지켜보고 있었음에도 선장에게 보고하지 않는 등 선내의 안전관리체계가 효과적으로 작동하지 못하였는바, 이는 선내 안전관리ㆍ감독과 선원에 대한 교육을 총괄하고 있는 이 사람의 직무상 과실에 해당한다.따라서 이 사람의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 2급항해사 업무를 2개월 정지한다.나.

G(주) 부산사무소장 B해양사고관련자 G(주) 부산사무소장 B는 아라하나호의 선주사의 안전관리 책임자로서 관리선대의 선원의 채용ㆍ관리, 선박 유지 보수, 선박관리사의 감독 업무를 수행한다.이 사람은 선주사를 대신하여 안전관리회사의 업무를 감독하고 탱크 클리닝 작업 등 선박에서 이행되는 안전관리 업무에 대하여 안전관리회사 등과 정보를 공유하고 있는 것이 사실이나 아라하나호에 대한 구체적인 안전관리업무가 안전관리회사에 위탁된 상태이며 이 사람이 탱크 클리닝과 같은 선내 안전업무에 대해 선박에 직접적인 업무지시를 하지 않은 점 등을 고려할 때 이 사고와 관련하여 책임이 없는 것으로 판단된다.다.

㈜H 안전품질팀 감독 C해양사고관련자 (주)H 안전품질팀 감독 C는 아라하나호의 안전품질 담당자로 아라하나호가 선박안전관리 매뉴얼에 따라 적절히 안전관리를 수행하는 지를 점검하고 안전관리 매뉴얼상 불합리한 부분을 수시로 발굴하여 개선하여야 한다.그러나 아라하나호는 탱크 클리닝 절차와 밀폐구역 출입 절차가 준수되지 않고 있었음에도 이를 검증하는 절차가 없었고, 동료 선원들이 위험한 행위를 하는 경우에 대한 행동지침이 제공되지 아니하였다.

특히, 이 사고 발생 이후에도 회사차원에서 1번 화물탱크 와싱전 가스프리가 적절히 이루어졌는 지에 대한 확인이 이루어지지 아니하였는 바 이는 아라하나호의 안전품질담당자인 이 사람의 업무상 과실에 해당한다.따라서 이 사람의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항에 따라 시정할 것을 권고한다.

4. 사고방지 교훈가. 선박의 안전관리회사는 선박의 안전관리체계상의 절차가 실제로 잘 준수되고 있는지를 모니터링 할 수 있는 방안을 마련하여 시행하여야 한다.

나. 선박의 안전관리회사는 선박에서 동료선원(상ㆍ하급자 포함)이 위험한 행동을 하거나 선내 안전관리절차를 준수하지 않는 경우에 대한 행동지침(선장에게 즉시 보고 등)을 마련하여 시행하여야 한다.

다. 선박의 안전관리회사는 관리 선박에서 사고가 발생하였을 경우 그 원인을 분석하고 안전관리 매뉴얼 수정이나 교육 등을 통해 동일한 사고가 재발하지 아니하도록 조치하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사망사건은 아라하나호의 일등 항해사가 환기가 충분히 되지 않아 산소가 부족한 화물탱크에 안전장비를 착용하지 않은 상태로 진입하여 발생한 것이나, 선장과 선박의 안전관리회사가 화물탱크 클리닝 업무에 대한 안전관리 업무를 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.해양사고관련자 A의 2급항해사 업무를 2개월 정지한다.해양사고관련자 C에게 시정할 것을 권고한다

《권고서》부산해심 제2024-011호유류 및 액체화학품산적운반선 아라하나 선원사망사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146638509"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 C(****.**.**.)***************************</span> 2022. 08. 27. 22:10경 귀하가 안전품질관리를 담당하고 있는 아라하나호가 일본국 나라현 구마노시 동방 약 35해리 해상(북위 33도 51분 19초·동경 136도 49분 04초)을 항해하던 중 선원 사망사고가 발생하였습니다.

이 사망사고는 아라하나호의 1등 항해사가 탱크 클리닝 작업 중 안전장구를 착용하지 않은 상태로 환기가 충분히 되지 않은 화물탱크에 출입하여 발생한 것이나, 선장과 안전관리 회사의 담당자가 선박의 안전관리 업무를 소홀히 한 것도 일부 원인이 된 것으로 밝혀졌습니다.앞으로 이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 귀하에게 회사 및 선박의 안전관리매뉴얼에 ① 선원들의 안전관리절차 준수여부를 점검하는 절차, ② 동료선원의 위험한 행동에 대한 행동지침 및 ③ 중대사고에 대한 사고원인분석 및 재발 방지를 위한 절차를 마련(제정 또는 개선)할 것을 권고하오니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2024. 4. 16.부산지방해양안전심판원심판장 심판관

○

○

○<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146638511"></img><span style="display:none;">《재결요약서》사 건 명유류 및 액체화학품산적운반선 아라하나호 선원사망사건(부산해심 제2024-011호)해양사고관련자(직책, 해기면허) A(아라하나호 선장, 2급 항해사) B(G(주) 부산사무소장) C((주)H 안전품질팀 감독)판 시 사 항1. 판시요지 가. 케미컬 운반선박의 1등 항해사가 환기가 충분히 되지 않은 화물탱크에 안전장비를 착용하지 아니하고 진입하여 산소 부족으로 질식하여 사망한 사례 나.

선장과 안전관리회사가 탱크 클리닝 업무에 대한 안전관리를 소홀히 한 것도 일부 원인이 되었다고 판시원인판단 주제어케미컬 운반선박, 탱크 클리닝, 질식, 안전관리 소홀사 건 개 요

□ 관련선박

□ 일 시 : 2022. 8. 27. 22:10경

□ 장 소 : 북위 33도 51분 19초 · 동경 136도 49분 04초(일본국 나라현 구마노시 동방 약 35해리 해상)

□ 사고경위아라하나호가 일본 욧카이치(Yokkaichi)항에서 부탄디올(1.4-Butanediol) 725톤을 양하하고 다음 화물 선적지인 일본국 오이타(Oita)항으로 항해하며 탱크 클리닝을 수행하던 중 1등 항해사가 사전에 승인된 탱크 클리닝 절차를 준수하지 않아 화물 탱크의 환기가 충분히 되지 않은 상태에서 밀폐구역 출입을 위한 안전조치(안전장구 착용, 가스농도 측정 등)을 하지 않은 채 1번 좌현 화물창에 출입하여 산소 부족으로 사망한 사건임주 문이 선원사망사건은 아라하나호의 일등 항해사가 환기가 충분히 되지 않아 산소가 부족한 화물탱크에 안전장비를 착용하지 않은 상태로 진입하여 발생한 것이나, 선장과 선박의 안전관리회사가 화물탱크 클리닝 업무에 대한 안전관리 업무를 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.

해양사고관련자 A의 2급항해사 업무를 2개월 정지한다.해양사고관련자 C에게 시정할 것을 권고한다참 고 사 항 교 훈1. 선박의 안전관리회사는 선박의 안전관리체계상의 절차가 실제로 잘 준수되고 있는지를 모니터링 할 수 있는 방안을 마련하여 시행하여야 한다.

2. 선박의 안전관리회사는 선박에서 동료선원(상ㆍ하급자 포함)이 위험한 행동을 하거나 선내 안전관리절차를 준수하지 않는 경우에 대한 행동지침(선장에게 즉시 보고 등)을 마련하여 시행하여야 한다.

3. 선박의 안전관리회사는 관리 선박에서 사고가 발생하였을 경우 그 원인을 분석하고 안전관리 매뉴얼 수정이나 교육 등을 통해 동일한 사고가 재발하지 아니하도록 조치하여야 한다.

※ 이 재결요약서는 관계인의 이해를 돕기 위하여 임의로 작성한 것이므로 법적 효력이 없으며, 재결서의 내용과 다른 부분은 재결서에 따릅니다.선 명용도총톤수/길이선박소유자/선적항피해아라하나호유류 및 액체화학품산적운반선1,384톤/77.21m G(주)/제주시선원 1명사망</span>