핵심 요약
요지「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조제1항의 규정에 의하여 심판을 청구함.관여조사관 이 종 호
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조제1항의 규정에 의하여 심판을 청구함.관여조사관 이 종 호
1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663037"></img><span style="display:none;"> 선 명슐 에스테709호 선 적 항부산광역시 서구 선박소유자㈜C 총 톤 수287톤 기관종류.출력디젤기관 1,912킬로와트(㎾) 1기 해양사고관련자AB 직 명기관장1등기관사 면허의 종류4급기관사6급기관사 사고일시2020년 6월 23일 11시 10분경(세계시-3시간) 사고장소남위 34도 54분 00초.서경 056도 12분 30초(우루과이 몬테비데오항 6번 부두)</span>가.
선박의 주요 제원, 구조 및 운항형태슐 에스테709호는 1984년 8월 1일 일본에 위치한 ㈜야마니시조선철공에서 건조.진수된 총톤수 287톤(길이 51.70미터, 너비 9.80미터, 깊이 6.10미터), 연속최대출력 1,912킬로와트(㎾) 디젤기관 1기를 주기관으로 장치한 부산광역시 서구 선적의 강(鋼)으로 된 트롤어선이다. 이 선박은 (사)한국선급으로부터 정기검사를 받아 2023년 11월 5일까지 유효한 어선검사증서를 가지고 있다.이 선박은 [그림 1]과 같이 선수선교형으로서 선수갑판, 상갑판, 2번 갑판 총 3개의 갑판으로 되어 있다.
선수갑판에는 선교가 있고, 상갑판에는 선수로부터 선수창고, 선원거주구역이 있다. 2번 갑판에는 선수로부터 식품창고, 냉동실, 어획물 처리실, 유압펌프실, 4번 어창, 타기실이 있고 2번 갑판 아래에는 선수로부터 1∼5번 연료유탱크, 윤활유탱크, 청수탱크, 기관실, 1∼3번 어창이 있다. 어획물 처리실 안의 선별실 천정은 PVC(Polyvinyl chloride) 발포시트(일명 포멕스) 재질로 되어 있고 바닥은 강화플라스틱으로 된 발판이 깔려있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663039"></img><span style="display:none;"></span> 이 선박은 통상적으로 우루과이 몬테비데오항에서 출항하여 약 6개월 간 포클랜드 공해상에서 주로 오징어를 잡으며 조업하고 몬테비데오항으로 입항한 뒤 7∼10일 정도 쉬고 다시 출항하는 형태로 운항한다.
나. 선박의 주기관 공기냉각기와 세척 방법이 선박의 주기관 공기냉각기[Inter Cooler, 이하 ‘인터쿨러’라 한다]는 과급기(Turbo Charger)에서 나온 압축된 고온(섭씨 약 150도)의 공기를 냉각(섭씨 약 30도)시켜 주기관으로 공급하는 역할을 한다. 인터쿨러는 장기간 사용 시 과급기에서 새어 나온 윤활유 <각주>1</각주> 등에 의해 기름찌꺼기와 같은 이물질이 쌓이게 되면 주기관의 배기가스 온도가 올라가고 주기관에 무리가 갈 수 있다.
따라서 주기관 인터쿨러는 통상적으로 정기적인 수리가 이루어질 때 1년에 한 번씩 외부로 반출하여 육상 업체에서 세척한다.본선에서 인터쿨러 세척작업을 실시하는 경우에는 선원이 자체적으로 제작한 철재 세척통에 인터쿨러를 넣고, 인터쿨러가 잠길 정도로 물과 세척제를 50:50 비율로 섞은 혼합액을 세척통에 채워 인터쿨러에서 기름찌꺼기 등의 이물질이 빠져나오게 하여 세척한다. 그리고 인터쿨러 세척 시간을 단축시킬 필요가 있는 경우에는 위와 같이 혼합액이 채워진 세척통을 가스버너로 가열하여 혼합액의 온도를 섭씨 약 70도로 되게 한다.
이에 인터쿨러에서 기름찌꺼기 등의 이물질이 빠져나와 혼합액 표면 위로 부유물이 쌓이면 이를 걷어 내고, 혼합액의 온도를 적정하게 유지하기 위해 가스버너 불꽃의 세기를 조절하는 방식으로 진행한다.해양사고관련자 1등기관사 B(이하 ‘1등기관사 B’라 한다)는 과거 채낚기어선에 승선하여 근무할 때 이 선박의 인터쿨러보다 크기는 작지만 위와 유사한 방식으로 인터쿨러를 가열·세척하는 방식과 세척작업 중 관리방법에 대하여 알고 있었다.
다. 사실의 경과이 선박은 2019년 12월 4일경 우루과이 몬테비데오항에서 선장 D를 포함한 선원 39명이 승선하고 출항하여 남대서양 공해상의 조업장소로 향하였다.이 선박의 주기관은 2020년 5월경부터 배기가스 온도가 점점 높아지기 시작하였다.이 선박은 같은 해 6월 18일경 조업 후 어획물 전재 장소로 이동하여 전재 작업을 마친 후 전재 장소의 해상에서 연료유 약 60킬로리터(kl)를 수급하였다. 이후 이 선박은 같은 날 23시 00분경(세계시-3시간, 이하 현지시각으로 표시한다) 연료유 수급을 마치고 우루과이 몬테비데오항으로 향하였다.해양사고관련자 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다)는 이 선박의 소유자인 ㈜C 소속 공무감독 E와 주기관 인터쿨러 세척 작업에 대하여 협의한 후 이 선박의 출항 일정과 주기관 인터쿨러 세척 작업을 육상 업체에 맡기는 경우 작업 기간이 15일 이상 걸리는 점을 고려하여 본선에서 인터쿨러 세척 작업을 하기로 하였다.
이에 기관장 A는 인터쿨러 세척 작업을 어획물 처리실 안의 선별실에서 하기로 하고 선장 D의 허락을 받았다.이후 기관장 A는 입항 이틀 전인 같은 달 20일경 1등기관사B B에게 철판을 용접해 인터쿨러의 세척통을 만들라고 지시하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663041"></img><span style="display:none;"></span> 1등기관사B B은 [그림 2]와 같이 같은 달 21일경 어획물 처리실 안의 선별실에서 철판을 용접하여 세척통(가로 1.0m × 세로 1.2m × 높이 1.0m)을 제작한 후 선별바닥에 철판(가로 1.5m × 세로 1.5m)을 깔고 그 위에 세척통을 설치하였고, 세척통 근처에 휴대식 소화기를 비치하였다.이 선박은 같은 달 22일 09시 00분경 부식 및 자재 수급과 기기 수리 등을 위해 몬테비데오항에 입항하여 0번 부두에 계류하였다.기관장 A는 기관부 선원들에게 지시하여 주기관에서 과급기와 인터쿨러를 분리하였다.
분리된 과급기는 육상 수리업체로 보내졌고 인터쿨러는 기관부 선원들에 의해 어획물 처리실 안의 선별실로 이동하였다.기관장 A는 다음 날인 6월 23일 08시 00분경 1등기관사A F에게 인도네시아 선원 2명과 함께 기관실에서 주기관 소제 작업을, 그리고 1등기관사B B에게 인도네시아 선원(이하 ‘인도네시아 선원 G’라 한다) 1명과 함께 선별실에서 인터쿨러 세척 작업을 각각 하도록 지시하였으며 본인은 인도네시아 선원 1명과 함께 주기관의 배기관 분해 작업을 하기로 하였다.이 선박은 같은 날 08시 30분경 항만 예인선의 도움을 받아 0번 부두에서 이안하여 같은 날 09시 00분경 6번 부두에 접안하였고, 부식 및 자재 선적 작업을 시작하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663043"></img><span style="display:none;"> 인터쿨러 세척제 용기 외관세척통에 혼합액을 채운 모습을 재연한 이미지 [그림 3, 4] 세척제 용기 외관 및 세척통에 혼합액을 채운 모습 재연 이미지</span> 기관장 A는 같은 날 09시 00분경 1등기관사B B와 함께 전날 선별실에 옮겨놓은 인터쿨러를 세척통 안에 집어넣고, 인터쿨러 세척제 <각주>2</각주> ([그림 3] 참조)와 물을 50:50 비율로 세척통 안에 부어 세척제와 물 혼합액(이하 ‘혼합액’이라 한다)을 만들었다([그림 4] 참조). 이때 인터쿨러 상단이 혼합액의 액면 약 5센티미터 아래에 위치하였고 이 선박은 선미로 약간 기울어져 있어 세척통에 채워진 혼합액의 선수쪽 수위 보다 선미쪽 수위가 조금 더 높았다([사진 1] 참조).<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663045"></img><span style="display:none;"></span> 기관장 A는 자신의 경험상 혼합액을 섭씨 약 70도로 5∼6시간 정도 가열하면 인터쿨러의 기름찌꺼기 등이 잘 제거될 것으로 보고 같은 날 09시 15분경 [그림 5]와 같이 멀티링(Multi-Ring) 가스버너 밸브를 최대로 열고 불을 붙인 다음 세척통 아래로 집어넣어 세척통을 가열하기 시작하였다([그림 5] 참조). 이때 어획물 처리실의 상부 덮개는 개방되어 있어 어획물 처리실의 통풍은 원활한 상태이었다.기관장 A는 같은 날 09시 30분경 혼합액이 가열되는 상태를 확인하고 1등기관사B B에게 세척통을 지켜보라고 지시한 뒤 기관실로 내려갔다.1등기관사B B는 기관실로 내려가 다른 기관부 선원에게 기관실 기계의 소제 작업 요령을 알려주고 간단한 작업 지시를 한 후 기관실과 선별실 사이를 오가며 작업하였다.
1등기관사B B는 기관실에서 다른 기관부 선원이 작업을 마친 후에는 선별실에서 인터쿨러 세척통을 등지고 선수쪽을 바라보고 앉은 자세로 인도네시아 선원 G와 함께 윤활유냉각기와 청수냉각기 내부의 녹 제거 작업(이하 ‘냉각기 소제작업’이라 한다)을 하였다. 1등기관사B B는 선별실에서 냉각기 소제작업 중 인터쿨러 혼합액의 가열 상태를 계속해서 감시하지 않고 가끔씩 뒤로 돌아보았다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663047"></img><span style="display:none;"></span> 인도네시아 선원 G는 같은 날 11시 00분경 선별실을 떠나 화장실에 갔고, 1등기관사B B는 혼자 작업하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663049"></img><span style="display:none;"></span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663051"></img><span style="display:none;"></span> 이 선박이 2020년 6월 23일 11시 10분경 우루과이 몬테비데오항 6번 부두(남위 34도 54분 00초.서경 056도 12분 30초)에 계류 중 1등기관사B B는 냉각기 소제작업을 잠시 중단하고 일어서서 뒤로 돌아서는 순간 인터쿨러 세척통의 선미 외벽 쪽 모서리 윗부분에 불꽃이 붙어 있는 것을 발견하였다([그림 6, 7] 참조).사고 당시 해상 및 기상 상태는 흐린 날씨에 부슬비가 내리고 바람이 초속 1∼4미터로 약하게 불며 해상에 파고 약 0.5미터의 잔잔한 물결이 일고 있었다.1등기관사B B는 화재를 발견하고 멀티링 가스버너를 세척통 아래에서 꺼내 가스밸브를 차단한 뒤 휴대식 소화기로 진화를 시도하였으나, 불길이 벽을 타고 천정으로 올라가면서 연기가 심하게 발생하여 초기 진화에 실패하고 화장실에서 돌아온 인도네시아 선원 G와 함께 상갑판으로 대피하였다.기관장 A는 어획물 처리실 쪽에서 “불이야”라는 소리를 듣고 처리실 쪽을 바라보자 연기가 심하게 발생하고 있어 상갑판으로 나온 후 1등항해사 H, 갑판장 I와 함께 소화기를 가지고 화재 현장으로 진입하려 하였으나 연기가 심하여 진입하지 못하였다.선장 D는 현지 수리기사 3명과 함께 선교에 있던 중 폐쇄회로텔레비전(CCTV) 화면으로 어획물 처리실에서 흰 연기가 솟구치는 것을 확인하고 선내 방송으로 선원들에게 “처리실로 가보라”고 지시한 뒤 대리점에 사고를 신고하고 선교에서 내려갔다.현지 육상 소방대는 같은 날 11시 30분경 이 선박에 도착하여 전 선원에게 대피를 지시한 뒤 진화 작업을 하였으나 진화되지 않았다.
육상 소방당국은 이 선박에 선적되어 있던 냉각용 암모니아(4톤)로 인한 폭발과 주변 선박으로의 화재 확산을 막기 위하여 같은 날 13시 40분경 진화 작업을 중단하고 이 선박을 부두에서 이안시킨 후 항 밖으로 예인하여 수심이 낮은 장소에 임의로 좌초시켰다.이후 이 선박은 좌초된 상태로 소화 작업을 진행하여 같은 해 7월 6일 17시 22분경 진화가 완료되었으나 소방수로 인하여 기울어진 후 침몰하여 전손 처리되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146663053"></img><span style="display:none;"></span> 이 화재사건으로 선박은 침몰되어 전손 처리되었으나, 인명피해나 해양오염은 발생하지 않았다.
2.원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호나목 및 라목에 해당된다.
가.원인의 고찰이 화재사건은 슐 에스테709호가 부두에 계류 중 주기관 인터쿨러 가열·세척 작업이 이루어진 어획물 처리실 내 선별실에서 발생하였다. 인정한 사실과 화재사고 조사결과 등을 바탕으로 원인을 고찰하고자 한다.1) 화재 발생 원인에 대한 검토화재가 발생하기 위해서는 산소, 발화원 및 가연성 물질의 3가지 조건이 충족되어야 한다. 이 화재사건은 통풍이 되어 대기 상태와 같은 조건에 있던 어획물 처리실에서 발생하였으므로 산소는 충분히 존재하였다.
이에 발화원과 가연성 물질에 대해 검토하도록 한다.가) 발화원화재가 발생한 선별실에서는 멀티링 가스버너로 인터쿨러 세척통이 가열되고 있었다. 화재를 최초 목격한 1등기관사B가 세척통 윗부분에서 불꽃을 발견하였고 화재를 발견하고 가스버너를 세척통 아래에서 꺼냈을 때에도 가스버너는 켜져 있었던 점을 고려할 때 이 화재사건의 발화원은 세척통을 가열한 멀티링 가스버너의 불꽃으로 판단된다.나) 가연성 물질화재가 발생한 선별실에는①발화점이 섭씨 230도인 윤활유 기름찌꺼기 등이 끼어 있었던 것으로 볼 수 있는 주기관 인터쿨러가 물과 세척제를 섞은 혼합액이 채워진 세척통에 담겨 있었던 점,②철재로 된 세척통이 멀티링 가스버너에 의해 최대의 화력으로 약 1시간 40분 정도 가열되고 있었던 점,③세척통에 혼합액이 채워졌을 때 이 선박이 선미로 약간 기울어져 있어 세척통에 채워진 혼합액의 선수쪽 수위 보다 선미쪽 수위가 조금 더 높았던 점,④화재를 최초 목격한 1등기관사B가 인터쿨러 세척통의 선미 외벽 쪽 모서리 윗부분에 불꽃이 붙어 있는 것을 발견한 점 등을 고려할 때 이 화재사건의 가연성물질은 인터쿨러 세척통이 가열되면서 혼합액과 함께 끓어 넘친 윤활유 기름찌거기로 판단된다.
또한 선별실 바닥은 강화플라스틱으로 된 발판이 깔려있었고 천정은 PVC 발포시트로 된 내장재로 마감되어 있어 가연성 물질이 있는 상태이었다.다) 소결따라서 이 화재사건은 산소가 충분한 상태의 어획물 처리실 내 선별실에서 인터쿨러 세척제와 물의 혼합액이 끓어 인터쿨러에 끼인 윤활유 기름찌꺼기가 세척통 밖으로 넘쳐 가스버너의 불꽃에 닿은 후 화재가 발생하면서 주변의 가연성물질에 옮겨 붙어 발생한 것으로 판단된다.2) 1등기관사B의 부적절한 안전관리1등기관사는 선박의 기계적 추진, 기계와 전기설비의 운전 및 보수관리에 책임을 지는 기관장의 지시에 따라 업무를 수행하며 기관장을 보좌하고 주기관의 운전 및 정비보수를 책임지는 사람이다.
특히, 선내에서 화기작업을 수반한 주기관 정비보수와 관련된 업무를 수행하는 경우 화재 발생의 위험성을 고려하여 각별한 주의가 필요하다.슐 에스테709호의 1등기관사B는 인터쿨러 가열·세척 작업 시 현장에서 계속적으로 혼합액의 끓는 상태를 확인하며 혼합액 위로 뜬 기름찌꺼기 등의 부유물을 걷어 내고 혼합액의 끓는 상태에 따라 가스버너의 불 세기를 조절하여야 한다. 기관장 지시에 따라 다른 선원 1명과 함께 1등기관사B가 맡은 해당 업무는 위와 같이 특별한 기술을 요하지 않고 주의를 기울여 살피며 관리만 하여도 안전하게 진행할 수 있는 단순한 작업으로 판단된다.그러나 1등기관사B는 기관장의 지시에 따라 가스버너와 같은 화기를 이용하여 인터쿨러를 가열·세척하는 작업을 맡아 진행하면서도 기관실과 선별실 사이를 오가며 다른 업무를 함께 진행하면서 인터쿨러의 혼합액이 끓는 상태를 적절히 확인하는 것을 소홀히 하였다.
위와 같이 1등기관사B는 혼합액이 끓어 기름찌꺼기 등과 함께 세척통에서 넘칠 수 있는 가능성을 염두에 두지 아니하고 안일하게 작업에 임하다가 기름찌꺼기가 가스버너 불꽃에 닿아 화재가 발생하였을 때 뒤늦게 이를 인지한 것으로 판단된다.이러한 1등기관사B의 부적절한 안전관리는 이 화재사건이 발생하게 된 주된 원인이 되었다고 판단된다.3) 기관장의 작업감독 소홀기관장은 선박의 기계적 추진, 기계와 전기설비의 운전 및 보수관리에 책임을 지는 사람이다(「선박직원법」제11조제2항제3호). 특히, 선내에서 화기를 사용하는 작업을 진행하는 경우 기관장은 업무를 맡은 선원에게 해당 화기사용에 따른 화재 위험성에 대하여 숙지시키고 안전관리 체계를 갖추어 작업을 수행하도록 하여야 할 주의의무가 있다.위에서 설시한 바와 같이 슐 에스테709호 기관장이 1등기관사B에게 지시한 인터쿨러 가열·세척 작업은 1등기관사B가 잘 지켜보기만 하면 안전하게 수행할 수 있는 단순한 작업에 해당하는 것으로 판단된다.
따라서 기관장이 주기적으로 해당 작업이 안전하게 진행되고 있는지 직접 확인하거나 1등기관사B의 보고를 주기적으로 받아야 할 정도로 작업을 감독이 필요한 것으로 판단되지 않는다. 그러나 기관장은 화기사용이 수반되는 작업이라는 것을 고려하여 1등기관사B에게 작업을 지시할 때 해당 작업 방법을 구체적으로 설명하고 주의사항을 당부했어야 하나 기관장은 1등기관사B에게 세척통을 지켜보라는 정도의 말만 하고 현장을 떠났다.이러한 기관장의 작업감독 소홀은 이 화재사건이 발생한 것의 일부 원인이 되었다고 판단된다.
나. 사고발생 원인슐 에스테709호는 부식 등 수급 차 우루과이 몬테비데오항에 입항하여 계류 중 출항 일정을 고려하여 본선에서 주기관 인터쿨러 세척 작업을 진행하기로 하고 세척 작업을 조속히 끝내기 위해 어획물 처리실 안의 선별실에서 미리 제작해 둔 철재 세척통에 인터쿨러를 넣고 인터쿨러 세척제와 물을 50:50의 비율로 채운 후 멀티링 가스버너로 세척통을 가열하며 세척을 시작하였다. 이 화재사건은 이 선박의 기관장 지시에 따라 인터쿨러 세척 작업을 담당한 1등기관사B가 세척작업 중 혼합액의 가열 상태를 수시로 확인하여 혼합액 위로 떠오른 기름찌꺼기 등을 걷어내고 가열 상태에 따라 가스버너 불 세기를 적절히 조절하는 등 안전관리를 철저히 하여야 하나, 이를 소홀히 함으로써 세척통에서 혼합액과 함께 끓어 넘친 윤활유의 기름찌꺼기가 가스버너의 불꽃에 닿아 발생한 것이나, 기관장이 1등기관사B에게 세척작업을 지시할 때 구체적인 작업 방법을 설명하지 않고 주의사항을 당부하지 않는 등 작업감독을 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.
3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 슐 에스테709호의 1등기관사로서 기관장의 지시에 따라 업무를 진행하여야 하고 특히, 선내에서 화기사용을 수반한 주기관 정비보수와 관련된 업무를 수행하는 경우 화재 발생의 위험성을 고려하여 각별한 주의를 기울일 의무가 있다.그러나 이 사람은 가연성물질이 있는 선별실에서 화기를 사용하여 인터쿨러를 가열·세척하는 비교적 단순한 작업을 다른 선원 1명과 함께 수행하면서도 혼합액의 가열 상태를 주의를 기울여 살피지 아니한 채 다른 업무를 수행하다가 혼합액과 함께 기름찌꺼기가 끓어 넘치는 것을 뒤늦게 인지하여 가스버너 불꽃에 닿아 화재가 발생하였다.이 사람의 이러한 부적절한 안전관리는 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.다만, 이 사람이 이 화재사건이 발생하기 전까지 해양사고로 해양안전심판원으로부터 징계를 받은 사실이 없는 점은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제6조제3항 규정에 따라 징계를 감경할 수 있는 고려사항으로 판단된다.따라서 해양사고관련자 B의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 6급기관사 업무를 2개월 정지한다.
나. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 슐 에스테709호의 기관장으로서 이 선박의 기계설비의 운전과 보수관리를 책임지고 특히, 화기작업 시 담당 선원으로 하여금 적절한 안전관리가 이루어지며 안전하게 작업이 진행되도록 작업을 감독할 주의의무가 있다.그러나 이 사람은 이 선박이 계류 중 어획물 처리실 안의 선별실에서 주기관 인터쿨러 가열·세척 작업을 선원에게 지시하면서 작업 방법을 구체적으로 설명하지 아니하고 화재 안전과 관련된 주의사항을 당부하지 아니하는 등 작업감독을 소홀히 하였다.
따라서 이러한 이 사람의 행위가 이 화재사건의 일부 원인이 되어 업무를 맡은 1등기관사가 감시를 소홀히 한 상태에서 인터쿨러 혼합액과 함께 끓어 넘친 기름찌꺼기가 가스버너 불꽃에 닿아 화재가 발생하였다.이 사람의 이러한 작업감독 소홀은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.따라서 해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.
4. 사고방지 교훈선내에서 화기를 사용하여 주기관 인터쿨러를 가열·세척하는 작업을 진행하는 경우 당직자는 가열 상태를 수시로 확인하고 주의를 기울여 살피며 안전하게 작업을 진행하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.
이 화재사건은 슐 에스테709호가 부두에 계류상태에서 어획물 처리실에서 주기관 인터쿨러의 가열·세척작업을 하던 중 1등기관사가 부적절한 안전관리로 세척통에서 끓어 넘친 기름찌꺼기가 가스버너의 불꽃에 닿아 발생한 것이나, 기관장의 작업감독 소홀도 일부 원인이 된다.해양사고관련자 B의 6급기관사 업무를 2개월 정지한다.해양사고관련자 A를 견책한다.
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