핵심 요약
요지수심인 A, 제1심관여 조사관 R이 목해심 제92-45호의 재결에 불복하여 해난심판법 제58조 규정에 의거 제2심을 청구함관여조사관 Q
수심인 A, 제1심관여 조사관 R이 목해심 제92-45호의 재결에 불복하여 해난심판법 제58조 규정에 의거 제2심을 청구함관여조사관 Q
1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146606609"></img><span style="display:none;"> 선 명진일호 선 적 항군산시 선박소유자J산업(주) 총 톤 수158톤 73 기관종류, 마력디이젤기관 900마력 수 심 인A 직 명도선사</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146606611"></img><span style="display:none;"> 면허종류 목포항 도선사(제11호) 사고일시1992년 2월 4일 10시 39분 사고장소북위 34도 30분 42초, 동경 126도 04분 24초(가시도 동북방 약1.3마일)</span>가.
화물선 캡틴 베니아마스(CAPTAIN VENIAMIS)의 제원 및 피예인 하게된 경위이 선박은 길이 179.33미터, 너비22.75미터, 깊이 12.84미터, 총톤수 15,472톤19, 출력 12,600마력의 디이젤기관 1기를 거치한 그리스국적의 화물선으로 노르웨이 그롬프조리 (GLOMFJORY)항에서 비료 16.000톤을 선적하고 중국 얀타이(yantai)항으로 향하던 중, 선수창의 침수로 항해가 어렵게 되자 항로를 변경하여 1992년 1월 26일 우리나라 남서안에 있는 우이도 남방에 임의좌주 시켰다.
그리고 6일후인 같은 해 2월 1일 13시15분경 일본국 후쿠타 살베지사(FUKUDA TOKYD SALVAGE)의 해난구조선 2척과 한국 J사업의 예인선 진일호의 도움으로 이주(離洲)한 다음 후쿠다 살베지사의 해난구조선 신산마루(3,000마력)에 예인되어 하태도와 가사도 사이인 북위 34도 30분 48초, 동경 126도 03분 30초 위치로 투묘하게 되었다. 당시 이배의 흘수는 전부10.05미터, 후부7.60미터로 선수트림(TRIM BY THE HEAD) 2.45미터로 된 상태로 된 상태였고 선체는 좌현측으로 조금 경사되어 있었다..기선 캡틴 베니아마스가 이주하여 정박한 다음 일본 후쿠다 살베지사의 해난구조선 2척은 귀국하였고 예인선 진일호만 남아 본선에 계류상태로 응급수리 및 기타 잔여작업 수행을 위하여 대기상태에 있었다.
그러나 이 배가 정박중인 곳은 비교적 외해에 면하고 있어 기상악화시 파랑의 침입으로 선박 및 수리작업시 안전에 문제가 있는 곳으로 판단되어 본선 선장과 선주측 대리점 그리고 진일호측등의 요청에 의하여 안전한 해역으로 이동하게 된 것이다.
나. 진일호의 성능진일호는 1971년 11월 일본 K조선소(泉造船所)에서 건조된 총 톤수 158톤.73. 디이젤기관 900마력짜리 1기를 거치하고 역전(ASTERN)장치는 직접 역전식으로 되어 있는 강조 예인선겸 해난구조선으로 길이 26.76미터, 너비 7.00미터, 깊이3.00미터이다. 그리고 예인용 후크(TOWING HOOK)는 선미단으로부터 12.5미터 되는 후갑판 중앙에 높이 약 1.7미터 되는 구조물상에 설치되어 있으며 길이 1미터 되는 예인용 후크하부에는 롤러(ROLLER)가 부착되어 있어 반원형의 궤도를 따라 좌,우 각각 75도까지 선회될 수 있는 구조로 되어있다.
그러나 위급시 예인삭을 풀 수 있는 장치는 없으며 정비는 잘되어 있지 않은 상태였다.일반배치는 선체중앙하부에 기관실이, 전통갑판상전부에 선원실, 식당, 선교등이 배치되어 있다.기관사용은 선교에서 직접 원격조정 하도록 되어 있으며 필요시는 전령기로도 기관조종이 가능하다.신조시 해상 공시운전 성적표에 의하면 최대속력은 기관 회전수390일 때 약11.5노트, 최대타각은 좌,우35도, 중립상태에서 좌 또는 우측35도까지 키를 돌리는데 약8초, 90도 선회에 약13초, 180도 선회에 약 26초, 360도 선회하는데 약1분이 각각 소요된다.
다. 진일호 전복 경위수심인 조선사 A는 기선 캡틴베니아미스(이하 본선이라함)를 전묘시키기 위하여 같은 해 2월 4일 07시 20분경 J산업(주)의 F 차장과 함께 도선선(PILOT BOAT)편으로 목포항을 떠나 본선으로 향하면서 가박 예정위치를 비교적 풍파의 영향을 적게 받는 정동해로 옮기기로 상의하였다.같은 날 09시 55분경 본선에 도착한 도선사 A가 투묘중인 본선 주위를 한 바퀴 돌아본 바 본선의 침하상태는 선수트림(TRIM BY THE HEAD) 2.45미터였고 타주(rudder post) 약간 보였으나 타판이나 추진기는 해면에 노출되지 않은 상태였다.같은 날 10시 00분경 진일호 싸롱으로 안내를 받은 도선사 A 진일호 선장 B, 기관장 C, 항해사 D, J산업 기획실장 E, 차장 F 등과 함께 본선묘지를 옮기는 방안에 관하여 협의하는 과정에서 “본선은 선수트림(TRIM BY THE HEAD)이 과대하여 타효가 좋지 않을 것이니 선회시 진일호의 지원이 필요하다”고 협조를 요청하였다.이 때 선장 B과 F 차장이 선수에서 미는 방법으로 본선의 선회를 돕겠다고 하자 도선사 A는 “본선이 정지중에는 선수부위에서 미는 방법이 효과를 거둘 수 있으나 본선이 전진 중에는 선수에 예인삭을 맨 상태로 끄는 방법이 효과적이다”라고 설명하였고, 그 자리에 있는 모든 사람이 진일호에서 예인삭을 내어 본선 선수에 맨 다음 예인하여 선회시킬 것에 합의하고 상호 퉁신은 무선전화기(VHF CH 13)로 하기로 하였다.같은 날 10시 10분경 도선사 A가 본선에 승선하였을 때 본선의 상태는 좌현측으로 약간 견사된 채 선수는 진방위285도였다.
그리고 기관사용준비를 마친 상태에서 좌현묘를 감아 올리고 있었으므로 본선 선장인 파파스타 마티유콘스타디노스(CAP.PAPASTA MATIOUS KONSTADINOS)에게 본선의 부상상태가 선수트림(TRIM BY THE HEAD)이 과대하여 선체의 선회작용이 잘안 될 것이므로(실제로는 잘됨-피보트포인트가 전방으로 약간 옮겨지므로서)진일호의 도움이 필요하다고 설명하자 선장은 진일호의 도움을 받겠다고 이에 동의하였다. 따라서 같은날 10시 25분경 진일호의 진일호 측에서 직경100미리미터 길이 170미터 되는 예인삭을 예인후크(TOWING HOOK)에 걸고 한 쪽 끝을 본선 선수부로 올려 예인준비를 하고 있었다.
예인준비를 끝낼 무렵인 같은날 10시28분경의 본선의 선수는 진방위 340도 였고 이 때의 조류는 창조류로 북동으로 흐르고 있었기 때문에 진일호는 조류에 떠밀려 자연히 본선 선수방위보다 약간 우측에 놓이게 되었다. 그리고 진일호측에서 예인준비가 완료되었다는 보고를 하자 도선사 A는 정확한 예인방위를 지시하지 않은 채 “본선의 기관을 미속전진으로 우선회하겠으니 선수를우현측으로 끌어 주세요라고 지시하면서 본선 선장에게 키극우전타와 동시에 기관 미속전진 할 것을 건의하였다.
”우현으로 끌라“는 도선사의 지시에 따라 진일호는 우측으로 향하여 예인하게 되었고 이 때 예인삭은 장력이 걸리면서 서서히 자연스럽게 본선의 선수미선에 대하여 상대방위 우현 70-80도의 각도를 이루면서 예인하게 되었다.도선사 A는 같은날 10시 33분경 본선의 전진타력이 생기면서 타효가 좋아지고 또 생각한 것보다 쉽게 선수가 회두되고 있는 상태에서 본선의 선수가 진방위 약110도를 가리키게 될 때 (예정침로는 진침로 120도임)기관속력을 반속전진으로 증속하였다.
그리고 본선의 속력이 증속됨에 따라 선수가 급히 우회두 되며 가속도가 붙게 되자 같은 날 10시34분경 “키중앙”, “키극좌전타”를 지시하여 선회타력을 완화시킨 다음 “키중앙”을 다시 명하였다. 이 때 예인삭의 방위는 본선선수로부터 상대방위 우현70-80도 정도였다.이와같은 상황에서 도선사 A는 진일호측에 “본선좌현으로 와 주셔요”라고 지시하였으나 응답이 없었다. 그래서 다시 “본선포트사이드로 와 주세요”, “본선 왼편으로 와 주세요”라고 연이어 지시를 하였으나 아무런 응답이 없었다.
그리고 지시한 사항에 대하여는 응답이 없다가 잠시후 “양덕도와 주지도 사이로 갈 예정인가요”라고 진일호측에서 반문을 하므로 도선사 A는 ”양덕도를 우현측으로 보고 가려합니다.“라고 대답하였고 진일호측에서는 ”알겠습니다“.라고 하였다이와같은 대화가 예인선인 진일호측과 피예인선인 본선측간에 오고가는 도안에 본선은 반속으로 증속되어 전진타력이 붙게 되었고 진일호는 본선 선수측을 우현 거의 정횡방향에서 예인하는 상황에서 도선사 지시에 따라 본선 좌현측으로 기동하려고 좌선회를 시도하게 되었다.
그러나 본선의 증속으로 예인삭의 각도는 본선 선수로부터 상대방위 우현 약110도 정도가되고 강한 장력이 예인삭에 작용하게 됨으로써 진일호는 기동에 제한을 받게 되었다. 그리고 진일호는 본선 우현 정횡 뒤쪽으로 이동되면서 본선에 접근되어 좌경사되는 상황에 이르게 되었다.이 때 도선사 A는 위험을 직감하고 같은날 10시 37분경 “기관미속전진”, “기관정지”를 명하고 곧이어 10시 38분에“기관전속후진”을 명하였으나 전진타력이 거의 감소되지 않은 상태에서 10시39분경 두선박의 선수미선 교각이 약80도 각도일 때 본선 중앙부분 우현쪽으로부터 약70미터 지점인 북위34도 30분 54초, 동경 126도 04분 36초 위치에서 예인선 진일호는 좌현측 불워크(BULWARKS)가 해면에 닿으면서 좌현측으로 전복되었다.이 때 예인삭은 진일호측 예인후크( TOWING HOOK)로부터 3미터되는 부분이 선체 모서리에 걸려 마찰을 일으키다가 파열 절단되었다.진일호가 전복되자 본선은 즉시 기관정지하고 북위34도 30분 54초, 동경 126도 04분36초 위치에 투묘한 후 조난신호를 보내고 인명구조에 임하였다.당시 기상은 북북서풍이 초속 약9미터로 불고 해상에는 약1미터 높이에 파도가 일고 있었으며 조류는 약1.7노트의 창조류가 북동으로 흐르고 있었다.
그리고 전복된 진일호 선체는 조류에 떠밀려 가다가 같은 날 11시15분경 북위34도 31분경00초, 동경 126도 05분 06초 지점에 침몰되었다.
라. 예인준비 및 예인중 진일호측 상황진일호 항해사 D는 같은날 10시25분경 조리장 G, 조리원 H와 함께 예인용 후크에 예인삭을 걸고난 후 같은 날 10시28분경 예인작업이 시작될 때는 후부갑판에서 예인삭 정리를 하고 있었다. 그리고 예인삭 정리를 마친 다음 같은 날 10시33분경 선교에 올라가자 무선전화로 본선의 속력을 반속전진으로 하였다는 도선사 A의 말을 들을 수가 있었다. 이 때 진일호 선체 좌측으로 많이 기울어져 있는 상태였으며, 선장 B는 직접 키와 기관을 조작하며 조선중이었고 J산업(주)의 F 차장은 본선에서 예인을 지휘하는 도선사 A과 VFH 통화중이었다.
그리도 항해사 D는 선교에서 잠시 대기하고 있다가“선교에 있을 필요가 없으니 선미갑판에 내려가 있으라:는 선장 이천수위 지시에 따라 다시 후갑판으로 내려왔다. 항해사 D가 후갑판으로 내려 왔을 때도 선체는 계속 좌경사 된 상태로 있었고 이런 경사된상태가 약2-3분 지속되다가 강한 장력이 걸린 예인삭과 후크가 좌현측으로 대각도 돌아가 좌현한계각까지 되자 좌현 불워크가 해면에 닿으면서 전술한 바와 같이 전복되었다.진일호가 전복되자 기관장 C, 항해사 D, 조기장 S, J산업 기획실장 E는 탈출하여 도선선 비너스호에 구조 되었으나 선장 B, J산업 차장 F 은 실종되고 조리원 H는 선내에서 익사하였다.같은해 3월1일 침몰 되었던 진일호를 인양하여 점검한 바, 타각지시기와 실제 키의 상태는 극우전타로 되어 있었고, 선교의 기관원격조정 장치의 콘트롤 레버(ENG. REMOTE CONTROL SYSTEM CONTROL LEVER)와R. P. M게이지는 후진위치에, 선교전령기(TELEGRAPH)는 미속전진 위치에 있었다.
그리고 기관실의 기관원격조정 스윗치(REMOTE CONTROL SWITCH IN THE ENG. ROOM)는 선교조종위치(IN THE BRIAGE CONTROL POSITION)에 있었으며 주기관의 캠(CAM)은 전진위치에 있었다. 전복시 진일호는 예인후크의 좌현측 최대 선회한계각에 위치한 목재로 된 스토퍼(STOPPER)와 선회궤도가 손상되었고 예인후크(TRWING HOOK)또한 좌측으로 굴곡 손상되었다.
2. 원 인이 전복사건은 해난심판법 제2조제1항제1호 및 제2호에 해당된다.
가. 사고발생원인원인규명을 위하여 사고발생 당시 제반상황을 살펴보면,(1) 사고당시 기상 및 해상상태는 북북서풍이 초속 9미터로 불고 해상의 파고는 약 1미터로 선박 조선상의 큰 어려움은 없었다. 그리고 조류는 창조중기로 약 1.7노트의 북동류가 흐르고 있어 홀수가 깊은 기선 캡틴베니아미스(이하 본선이라 함)의 조선상에는 다소에 영향을 주었다고 판단된다.
(2) 본선은 전부 10.05미터 후부 7.60미터의 홀수를 보유하여 선수트림(TRIM BY THE HEAD) 2.45미터의 상태였으므로 평소 정상상태하에서 조선할 때 보다 보침성(保針性)이 다소 불량한 상태였으나 선회에는 전혀 어려움이 없고 오히려 잘 되었을 것으로 판단되며, 기타 선박의 기관 및 모든기기는 선박조선상에 문제점이 없었다.
(3) 예선 진일호는 디이젤기관 900마력짜리 1기를 거치하고 역전장치는 직접역전식이며, 기관사용은 선교에서 직접 원격조정(REMOTE CONTROL SYSTEM)하도록 되어 있다. 그리고 주기 및 제반기기는 기동상에 문제점이 없었던 것으로 판단된다.그러나 선교에서 직접 키를 잡고 기관을 조정하면서 진일호를 조선하던 선장 B과 본선과의 무선연락을 하면서 본선의 지시에 따라 예인작업을 보좌하고 있던 J산업(주)F차장이 사망하고 조선상의 책임없이 단지 진일호측에서 예인작업 준비만 하던 증인들의 목격사항 진술만으로 당시 예인작업 및 진일호측의 운항시의 정황을 정확히 파악하기는 어렵다.
따라서 본선에서 예인작업을 지휘하던 도선사의 진술과 증인들의 증언만으로 정확한 원인규명을 하는데 어려움이 있다.이와 같은 상황과 여건하에서 본선을 전묘하게 된 도선사는 예선 진일호를 본선 선회시 보조용으로 사용하기 위하여 본선 선수와 예선 진일호 예인 후크간에 약 170미터의 예인삭을 연결하게 하여 본선의 선수를 우측으로 끌리고 지시하고 본선의 기관을 미속전진, 키극우전타하여 우측으로 선회를 시도하게 되었다. 이 때 본선측은 선수가 진방위 약 340도를 가리키고 있었으므로 예정침로인 120도로 가기 위하여 140도의 대각도를 선회해야 할 상황이었다.
따라서 예인삭을 연결할 당시 본선 선수방향에 있던 예선 진일호는 본선을 선회시키기 위하여 우현측으로 예인하게 되었고, 이에 따라 예인삭에 장력이 걸리면서 예선 진일호는 자연스럽게 본선 선수로부터 상대방위 우현70-80도 방향에 위치하여 예인하는 상태가 되었다. 그러나 본선의 선회가 쉽게 이루어져 본선의 선수가 진방위 약110도를 가리키게 되었을 때 본선은 반속으로 증속하면서 우전타 위치에 있던 키를 중앙 -극좌전타-키중앙 위치로 하여 선회타력을 억제하면서 예정침로를 따라 항행하고자 하였다.
그러나 선회타력이 있어 정침(定針)이 잘안되자 우현측에서 예인중에 있던 예선 진일호를 좌측으로 이동하라고 지시하게 되었다.이때 우현측에서 예인작업중에 있던 진일호가 본선측 지시대로 기동하려고 하였으나 기관반속전진의 타력이 붙은 본선의 전진운동 때문에 그 과대한 운동량을 견디지 못하고 본선의 선 미방향으로 상대위치가 조금씩 변하여 자신의 자세를 보지 (保持)할 수 없게 되어 예인삭과 후크가 좌현 한계각까지 돌아간 가운데 옆으로 끌려가는 상태로 전복 모우멘트(moment)를 받게 되어 좌현 불워크가 해면에 닿으면서 순식간에 좌현측으로 전복하게 된 것으로 판단된다.
그리고 예선 진일호가 전복되기 약6분전에 본선측으로부터 시간이 있었는데도 왜 기동을 하지 않았는지? 어떤 이유로 인하여 지시에 따를 수 없었는지에 대한 정확한 규명이 되지는 않고 있으나, 이유여하를 막론하고 본선의 기동을 보조하는 임무를 수행하고 있고 또 기동성도 있는 예선 진일호가 본선 지시에 적절하게 대응하여 기동하지 못한 과실도 이건 발생의 일인이 되었다고 판단된다.이 사고로 선원 2명과 육상직원1명이 사망 또는 실종된 것은 진일호가 순간적으로 전복됨으로서 미처 퇴선하지 못하여 발생한 것이다.
나. 피예선 캡틴 베니아미스의 행위(1) 기선 캡틴 베니아스는 선수트림(TRIM BY THE HEAD)2.45미터로 항해시 침로를 보지하는 보침성에 어려움이 다소 어려움이 있었을 뿐 선미 트림(TRIM BY THE STERN)의 정상적인 상태(CONDITION)시보다 오히려 선회는 잘 되는 상황이었다. 그러나 오판하여 예인삭을 170미터나 길게 내어 선수를 끌어 선회작업을 돕게 한 것은 예선 사용상의 과실이라고 할 수있다.즉 예인 목적이 운송이 아닌 보조예인 의 경우 예인삭의 길이는 예선길이의 2배정도를 기준하여 선미 예인하는 것이 일반적인 예선운용방법이다.
그리고 과대한 선수트림으로 인하여 보침성이 불량하므로 예인방향을 자주 변경할 수 밖에 없는 상황이었는데도 판단을 잘못하여 예선을 압선방식으로 운용하지 않고 예삭을 길게 내어 예인하는 방식으로 운용하였다.
(2) 예선은 피예인선인 본선의 지시에 따라 본선 기동을 보조하는 위치에 있다. 더욱이 운송이 아닌 보조예인의 목적으로 예선을 사용하면서 예삭의 길이 170미터나 길게 내었으면 예선의 기동에 어려움이 있음을 인지하고 예인방향을 구체적으로 그리고 예선의 J행동 반경을 가급적 적게 하도록 지시하였어야 했다. 그러나 막연히 “우현측으로 끌어라” 또 본선의 선수 우현측에서 끌고 있는 예선운용을 적절히 하지 못한 것으로 판단된다.
(3) 예선을 사용시 피예인선인 본선은 기관과 키의 사용을 제한하고 필요시 부수적으로 사용하여야 한다. 피예선이 기관실을 사용하여 과도한 전진타력이 예선에 미치게 될 때 기동성이 저해되어 예선자신의 자세를 보지할 수 없게 되어 위험한 경우에 처하게 되기 때문이다. 즉 예선의 조선 범위와 피예인선 자체의 조선시기를 구별하여 조선함으로써 예선의 안전을 도모할 수 있도록 해야 한다. 그러나 피예인선인 본선은 예선에게 우측으로 끌라고 지시한 다음 기관과 키를 사용하고 더욱이 예선이 피예인선의 거의 직각방향에서 예인하고 있는 상태에서 기관속력을 반속으로 증속하고 선회운동을 멈추게 하면서 정침하고자 함으로써 예선이 피예선으로부터 큰 반력을 받게 되어 자신의 자세를 보지할 수 없게 되었고, 또 전복 모우멘트(MOMENT)를 받아 전복에 이르게 하였다.이상과 같이 피예인선 캡틴 베니아미스측의 예선 운용에 따른 제반과실이 이 전복사건 발생의 원인이 되었다.
다. 수심인 도선사 A의 행위피예인선 캡틴 베니아마스에 승선하여 직접 예선을 지휘하면서 도선에 임한 수심인 A의 운항에 관한 직무상 과실이 이건 발생의 책임이 있다고 인정된다.즉 피예인선 캡틴 베니아미tm의 행위에서 지적된 모든 사항이 수심인 도선사 A의 도선업무 수행중 직접간접으로 권고(RECOMMENDATION)또는 지시에 의하여 이루어진 사항이기 때문이다. 따라서 동 수심인의 행위에 대하여는 해난심판법 제5조제2항에 따라 동법 제6조제1항제2호를 적용하여 도선업무를 정지함이 타당하나, 동수심인은 1959년 10월 15일 목포항 도선사로 임명되어 34년간 목포항에 출입하는 모든 선박의 도선업무를 혼자서 수행함으로서 해운발전 및 목포항 발전에 크게 기여하였고 더욱이 1993년 7월말로 정년퇴직하는 정상을 참작하여 동법 제6조제3항의 규정을 적용하여 징계량을 감하여 견책한다.
라. 예선 진일호측 행위예선 진일호는 그 성능상, 가변프로펠러를 장착하고 항내에서 대형선 접안시 보조역할을 하는 예선처럼 자유롭고 민첩하게 기동할 수는 없었다고 하더라고 본선의 선회 및 기동에 어려움이 있을 때 보조역할을 할 수 있을 정도의 기동성은 보유하고 있었다고 본다.즉 사고당시 본선의 속력이 4-5노트정도라고 볼 때 최소 2배의 속력을 낼 수 있는 성능을 보유하고 있었으므로 여건만 허용되었다면 기동에 어려움은 없었을 것으로 판단된다.그러나 전복되기 6분전, 본선측으로부터 우현측에서 좌현측으로 오라고 지시를 하였을 때 최소 4-5분간의 기동할 수 있는 시간이 있었는데도 그동안 무엇을 하고 있었는지, 그리고 예인중 어떤 성황이 전개되어 기동할 수 없었는지, 왜 정확한 상황을 본선에 보고하지 않았는지 그 이유가 분명하지 않다.
물론 선교에서 예선을 조정하던 선장과 본선과의 무선전화를 담당하고 있던 (고)F의 실종으로 정확한 이유가 규명되지 않고 있기 때문이다. 그러나 그 이유가 무엇이든간에 예선측에서 즉시 기동상에 문제점을 본선측에 보고하고 협조를 구하여 본선측에서 기관을 정지한다든가 예선이 위치하고 있는 현측으로 선회를 하는 등 조치를 취할 수 있었다면 사고예방에 도움이 되었을 것으로 판단된다. 즉 본선측 지시에 적절하고 민첩하게 대응하여 기동하지 않은 점, 예인중 예선내 상황을 적시에 보고하여 본선에 협조를 구조하지 않은 점 등의 행위도 이건 발생의 일인이 되었다고 판단된다. 따라서 주문과 같이 재결한다.
이 사건은 예선 진일호가 피예인선 캡틴베니아미스의 선수를 선회시키기 위하여 우현측에서 예인하고 있을 때 피예인선이 예인선의 상대적 위치와 안전상태 확인을 소홀히 한채 증속하면서 선회운동을 멈추게 하여 정침(定針)하려 함으로써 예선이 피예인선으로부터 반력(反力)을 받게 되었고, 이로 인하여 예선의 자세가 불안전하게 되면서 예인삭과 후크가 좌현한계각까지 돌아가는 순간 오히려 피예인선에 끌려 전복모우먼트(MOMENT)를 받아 좌측으로 전복된 것이다.피예인선측 지시에 적절하고 민첩하게 대응하지 못한 예선 진일호측의 행위도 이건 발생의 일인이 된다.수심인 A를 견책한다.