예인선 제일호의 피예인부선 화성5호 좌초사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146605225"></img><span style="display:none;"> 선 명제일호 화성5호 선 적 항 부산광역시부산광역시 선박소유자F 외 1명A 외 1명 총 톤 수50.19톤125.81톤 기관종류.출력디젤기관 500마력 </span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146605227"></img><span style="display:none;"> 해양사고관련자C (주) B 대표 GE A D 직 명 선 장 부선 임차인 현장책임자 공동소유자 선두 (부선 임대인) 면허의 종류5급항해사 사고일시2001년 9월 7일 17시 30분경 사고장소북위 33도 31분 44.5초.동경 126도 32분 56.4초(제주항 동방파제등대에서 약 059도, 약 495미터 해상)</span> (1) 부선 화성5호의 구조 및 상태부선 화성5호는 1969년 6월에 진수한 총톤수 125.81톤, 길이 24.0미터×너비 9.0미터×깊이 1.7미터의 강조 부선으로 등재(登載)되어 있으나 너비를 12.0미터로 확장시켰으며 부력탱크가 좌우 3개씩인 평부선으로 해양사고관련자 A(이하 “선주 A”라 한다)외 1명이 공동 소유하고 있다.선체외판이 전반적으로 노후되어 접안시 충격으로 파공되어 시멘팅한 곳도 있고 부력탱크의 수밀격벽은 중량을 줄이기 위하여 절단해냈기 때문에 하나의 탱크가 침수되면 전탱크로 확산되도록 되어 있었으며, 규정된 선체검사도 필한 바가 없다.

(2) 부선 화성5호의 개조상황선주 A는 부선 화성5호를 매입하여 해저지반검사용 자기승강식 작업대(Self-Elevating Platform)로 겸용할 수 있도록 개조하면서 네 모서리에 직경 0.6미터의 원통형 스퍼드(Spud)가 상하로 움직일 수 있도록 부선의 갑판과 선저를 관통하는 구멍을 만들고, 직경 0.6미터×길이 35미터×무게 12톤의 강관(鋼管)하부에 가로 3.0미터×세로 3.0미터×높이0.35미터의 발판을 부착하고 이 발판 바로 위 원통형 정중심에 직경 1미터의 강조 활차를 장착한 스퍼드를 발판이 선저로 향하도록 부선의 상기 구멍에 삽입시켜 스퍼드 4개를 장착시켰다.각 스퍼드에는 인양력 60톤의 유압윈치(Winch)를 1대씩 설치하고 각 윈치마다 3개의 드럼(Drum)을 장착시켜 1개의 드럼에는 직경 32밀리미터×길이 80미터의 와이어로프(Wire Rope)를 감아 스퍼드를 승강(昇降)시킬 때 사용하도록 하고, 나머지 2개의 드럼에는 직경 24밀리미터×길이 200미터의 와이어로프를 감아 부선 선체를 해면 위로 감아 올릴 때와 닻줄을 감아 올릴 때 사용하도록 하였다.갑판상과 선저를 관통하는 작은 구멍을 스퍼드 양옆에 만들어 스퍼드 승강용 와이어로프가 이 구멍을 통하여 스퍼드 하부에 장착된 활차를 거쳐 다시 다른 쪽의 구멍을 통하여 갑판상에 올라오도록 장치하였고, 스퍼드가 수직으로 똑바로 오르고 내리도록 스퍼드 외면에 소형레일을 붙이고 부선의 스퍼드 관통부에 오목한 홈을 만들어 서로 맞물려 이탈되지 않도록 요철식 가이드(Guide)를 설치하였다.스퍼드의 무게는 모두 활차를 지나는 와이어로프에 걸리게 되고, 활차는 스퍼드 밖으로 좌우 20센티미터 가량 노출되어 있는 상태이다.부선의 갑판상에는 해저지반검사가 가능하도록 갑판 중심부에서 좌우 열십자(+) 방향으로 여러 개의 시추공을 뚫어놓았다.

(3) 장비임대차계약해양사고관련자 (주) B(이하 “B”라 한다)는 부선 화성5호 선주 A와 2001.10.11.-11.10, 2001.3.13.-4.13, 2001.7.7.-8.7, 3회에 걸쳐 장비임대차계약을 맺고 부선 화성5호를 임차하여 사용한 바 있고, 2001.8.23.-9.22. 종전(2001.3.13.)의 계약 조건으로 다시 임차하여 제주외항에 투입시킨 상태에서 좌초.침몰하는 사고가 발생되었다.주요계약내용(이 계약서의 “갑”은 선주 A, “을”은 B임)을 살펴보면,제3조 장비관리“갑”은 상기의 장비를 “을”에게 임차하고 “을”은 계약기간 중에 임차장비의 작업관리를 “을”의 책임하에 관리한다.제5조 고장수리1회당 ￦500,000이하는 “을”이 부담하며 상가 수리가 불가피할 때는 “갑” “을” 협의하여 처리하되 이때 사용료는 수리일수만큼 “갑”에게 공제 지불한다.제6조 안전관리 및 사고책임1. “을”은 “갑”이 정하는 안전수칙을 준수하여야 한다.2. “을”은 반드시 작업반원의 산재에 가입하여야 한다.3. “을”은 노동법상 “을”이 고용하는 직원의 잘못으로 인하여 발생하는 재해는 노동법, 산재보험법 및 임대차계약법에 의거 “을”이 민.형사상 책임을 진다.

(특히 항해중 모든 피해 또는 정박중이나 작업중 발생한 재해, 항내작업중 선박의 부주의로 인하여 발생한 관련사고는 “을”이 책임진다.)(4) 예인선 제일호제일호는 총톤수 50.19 길이 20.30미터 폭 5.18미터의 출력 500마력의 디젤기관 1대를 설치한 강조예인선으로 부선 화성5호 선주 A가 용선하여 부선과 함께 B에 임대해 준 선박이다.이 배 선장 C는 기관장 H와 함께 사고발생 당일인 2001년 9월 7일 제주항에서 승무하였다.(5) (주) B부선 화성5호의 임차인으로 32년간의 시추경력이 있고, 부선 화성5호와 유사한 특성을 갖춘 부선을 소유하고 있으며, 부선 화성5호를 임차할 당시 선체의 노후 상태를 알고도 임차하면서 임대인에게 와이어로프와 가이드 상태가 좋지 않아 교체 또는 수리해달라고 요구하였으나 확인한 바는 없다.

(6) 해상상태2001년 9월 8일 01시부터 9월 9일 18시까지 제주 앞바다(제주북부, 남부, 서부 연안제외)에 파랑주의보가 발효되었으며, 9월 8일 오전부터 파도가 거칠어져 갑판상에 파도가 칠 정도였고 파도 높이는 2.0미터 정도에 비가 오는 날씨였다.부선 화성5호의 침몰 당일인 9월 9일 14시 40분경에는 북동풍이 초속 10-14미터로 불고 파도는 1.5-2.0미터인 상태였으나 전날 해상상태보다는 좋은 편이었다.

(7) 사고경위예인선 제일호는 2001년 8월 23일 해양사고관련자 선두 D(이하 “선두 D”라 한다)이 승무한 부선 화성5호를 예인하여 부산항을 떠나 같은달 26일 10시 30분경 제주항에 입항하였다.제주내항에 도착한 이후 기상이 좋지 않아 시추장비를 적재한 상태로 대기하고 있다가 2001년 9월 1일 하루동안 제주외항에 나가 시추작업을 하였으나 기상악화로 또다시 제주내항으로 철수하였다.9월 4일 스퍼드 승강용 와이어로프가 풀렸을 때 B 현장책임자 E(이하 “현장책임자 E”라 한다)는 와이어로프가 노후된 상태에 가늘고 짖눌려져 안전성에 문제가 있다고 판단하여 신품으로 교체해 줄 것을 선두 D와 선주 A에게 요구하였으나 거절당했다.9월 6일 11시경 부선 화성5호는 예인선 제일호에 예인되어 제주항 동방파제등대로부터 진방위 약 088도 거리 약 925미터 해상 북위 33도 31분 38초.동경 126도 33분 12초, 수심 23.5미터인 BH-10 위치에 도착하여 스퍼드 4개를 해저에 내려놓은 채 현장책임자 E의 지시에 따라 같은날 12시경 시추작업을 시작하였다.9월 7일 15시경 현장책임자 E는 기상예보(파랑주의보)를 듣고 작업이 불가능할 것으로 판단하고 예인선 제일호의 예인줄이 부선 화성5호에 연결된 상태에서 같은날 17시경 선두 D에게 스퍼드를 거두어 철수할 것을 지시하였고, 선두 D는 작업자 2명의 도움을 받아 스퍼드 4개를 차례로 올릴 때 이상음이 들렸으나 개의치 않고 작업을 계속하여 부선 화성5호의 선체가 부력을 갖추자 진침로 약 298도 방향으로 예인되기 시작하였다.같은날 17시 30분경 제주항 동방파제등대로부터 진방위 약 059도 거리 약 495미터 해상 북위 33도 31분 44.5초.동경 126도 32분 56.4초 위치를 지날 무렵 선미 좌현측 스퍼드 1개가 갑자기 추락하면서 진행이 멈추었다.예인선 제일호 선장 C가 예인을 중단한 상태에서 현장책임자 E가 추락한 스퍼드를 다시 올리도록 지시하여 선두 D가 추락한 스퍼드용 윈치를 작동시켜보니 이미 와이어로프가 끊어진 채 올라와 스퍼드가 해저에 떨어진 것을 확인하게 되었다.좌초 후 선두 D는 현장책임자 E에게 파도가 심해지기 전에 빨리 스퍼드를 올려야 한다고 말한 바 있다.사고발생후 현장책임자 E와 선두 D는 각각 B와 선주 A에게 전화로 사고발생보고를 하였으나 B의 최고경영자까지는 보고되지 않고 기술부장 선까지 보고되었다.현장책임자 E는 비용문제를 고려하여 잠수부를 동원하기로 하고 잠수부 조은진과 접촉하여 끊어진 와이어로프를 연결해줄 것을 요청하였고 그 작업비로 25만원을 제시하였으며 잠수부 조은진도 이에 응하면서 야간잠수작업이 어려우니 내일 오전중으로 끊어진 와이어로프를 연결시켜 주기로 약속하였다.9월 8일 10시경 현장책임자 E, 선두 D, 잠수부 조은진 등이 예인선 제일호에 승선하여 10시 30분경 사고현장에 도착하였으나 잠수부 조은진은 이곳 수심이 깊어 작업하기 어렵다는 이유로 작업비를 200만원으로 올려줄 것을 요구하였다.이에 따라 현장책임자 E는 선주 A가 직접 와서 작업비를 부담하고 추락한 스퍼드를 올려야 한다하면서 이초작업을 진행시키지 않았고 선두 D는 부산에 있는 선주 A에게 전화로 이 사실을 알렸다.현장책임자 E와 선주 A는 전화로 작업비 문제로 언쟁을 하다가 결국 선주 A가 작업비로 150만원을 주기로 잠수부 조은진과 약속한 후 잠수작업에 착수하였다.잠수한 잠수부 조은진은 추락한 스퍼드를 점검한 바, 스퍼드와 활차 사이는 폐그물이 단단히 끼어 딱딱한 고형물(固形物)로 굳어져 있어 활차가 움직이지 않았고 이곳에 끊어진 와이어로프 대신 새로운 와이어로프로 다시 활차에 거치도록 연결하는 작업은 불가능하다고 판단하여 활차를 거치지 않고 추락한 스퍼드를 인양할 수 있는 방법을 제시하면서 이런 작업을 하기 위해서는 잠수부 2명이 더 필요하니 작업비로 350만원을 요구하였다.이때 부선이나 다른 스퍼드의 요철가이드 상태는 정상적이었다.현장책임자 E는 선주 A와 작업비 부담문제로 또 한차례 언쟁을 벌이다가 결국 합의하지 못한 채 같은날 12시경 부선 화성5호를 그대로 방치한 채 모두 제주항으로 되돌아왔다.선주 A는 부선을 구조하기 위하여 같은날 20시경 제주공항에 도착하여 선장 C, 선두 D, 잠수부 조은진으로부터 좌초 전후사정과 좌초상태 등에 대하여 설명을 들었다.9월 9일 09시경 선주 A는 작업비를 300만원을 주고 현장책임자 E와 만나 작업비 분담문제로 다시 언쟁을 벌이다가 결국 현장책임자 E 등은 이초작업에 참여하지 않은 채 같은날 10시경 선주 A, 선두 D, 잠수부 조은진 동 최태현, 선주 A의 친구가 예인선 제일호 편으로 사고현장으로 향하였다.좌초위치에 도착해보니 지난밤 풍파에 부선 화성5호는 5-10도정도 한쪽으로 경사된 채 침수되어 있고 스퍼드 상부의 선체지지용 와이어로프가 모두 절단된 상태에 있었으며 스퍼드 2개는 요철식 가이드가 뒤틀려 있는 상태였으나 부력은 유지하고 있었다.잠수부 조은진 외 1명이 잠수하여 추락한 스퍼드 하부에 와이어로프를 연결하는 동안 선주 A는 부력탱크의 침수상태를 점검하기 위하여 맨홀 뚜껑을 모두 개방시켰다.같은날 12시 30분경 추락한 스퍼드 하부에 와이어로프를 연결하는 작업이 완료된 후 스퍼드를 차례로 올리던 중 추락한 스퍼드와 또 다른 스퍼드는 정상적으로 올라왔으나 나머지 스퍼드 2개는 요철식 가이드가 뒤틀려 수면하 약 15미터이상 올라오지 않았으며 일단 부력은 갖추었으나 선체내부의 침수와 갑판상에 올라온 스퍼드와 잠수상태의 스퍼드로 무게중심의 균형을 잃고 부선 화성5호는 한쪽으로 경사된 상태였다.이렇게 선체는 경사되고 스퍼드는 채 올라오지 않은데다 맨홀 뚜껑이 개방된 상태에서 선장 C는 선주 A의 요청을 못이겨 무리하게 부선 화성5호를 제주내항으로 예인하다가 스퍼드가 해저에 닿았고 이 충격으로 선저외판 2곳이 찢어졌다.스퍼드가 해저에 닿자 안전한 해역으로 가기 위하여 급히 좌선회하면서 선체에 유입된 유동수의 영향으로 선체는 대각도 경사되며 시추장비가 바다로 떨어지고 개방된 맨홀과 선저외판의 찢어진 곳으로 해수가 유입되면서 같은날 14시 40분경 제주 동방파제등대로부터 진방위 약 103도 거리 약 470미터 해상 북위 33도 31분 31초.동경 126도 32분 54초 위치에서 침몰하였다.

2.원 인이 좌초사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호라목에 해당된다.우선, 이 사건의 심판청구 대상 여부에 대하여 살펴보면, 해양사고의조사및심판에관한법률사무처리요령 제13조에서 좌초사고는 해저 또는 난파선에 얹히거나 부딪친 사고로 규정하고 있는 바, 금번 부선 화성5호의 스퍼드 추락사고의 성격은 설령 당시 선체손상이 없다하더라도 특수장비인 스퍼드를 오르내리는 와이어로프가 절단되고 이에 따라 스퍼드가 해저에 닿아 운항이 저해된 사고이며, 이 스퍼드 추락이 원인이 되어 곧바로 침몰사고로 이어진 사고이므로, 해양사고의조사및심판에관한법률사무처리요령 제17조제3항의 규정에 의거 지주추락사고와 침몰사고가 서로 인과관계를 가진 해양사고에 해당되므로 이를 1건으로 하여 심판청구의 대상으로 함이 타당하다 할 것이다.다음은 B와 선주 A가 체결한 부선 화성5호 장비임대차계약을 살펴보면, B는 부선 화성5호 장비임대차계약서의 법적성질에 대하여 선주인 A가 선원의 고용, 선박점유권, 경비부담의무 등을 보유하고 있고, 선두 D 등 선주 A가 고용한 선원은 선박운항과 관련하여 서로 이해가 대립될 경우에는 당연히 선주 A의 지시에 따르게 되고 부선 화성5호의 선박운항권은 선주 A가 보유하고 기간에 따라 임차료를 지급하기로 한 것이므로 선박운항의 주체는 선주 A가 되어야 하고 결국 선박운항상의 책임도 선주 A가 져야 할 것이라고 주장한다.그러나 한편 B가 주장하는 선주 A의 선박운항상 책임에 관한 실체적 측면을 검토해보면, 동계약은 B가 시추작업을 목적으로 장비를 임차한 것이며, 특히 부선의 경우 동 장비는 시추작업을 위하여 특별히 제작된 것으로서 부선의 기능은 예선과 결합하여 시추장비를 이동 또는 운송하는 업무를 수행하는 한편 시추작업을 위해 부선을 고정시키는 특수시추보조장비의 기능을 수행한다고 볼 수 있다.

또한 시추작업은 우선 시추위치를 정하고 스퍼드를 하강시켜 고정시키고 작업을 행한 후 스퍼드를 들어올리기까지의 지질조사를 위한 일련의 과정이며, 특히 부선 화성5호의 스퍼드 고정작업은 굳이 예선의 결합을 필요로 하지 않고 독자적으로 작업이 가능한 측면을 고려할 때 시추작업시 부선의 기능은 해기적인 측면보다는 시추작업을 위한 특수장비적인 측면이 강하다 할 것이다. 따라서 임대장비의 작업관리는 B의 책임 하에 수행토록 되어 있으므로 시추작업을 위한 부선 고정작업을 해기적인 측면만을 고려하여 시추작업과 전혀 별개의 독립된 것으로 보아 부선 화성5호의 선주 A에 대하여 전적으로 운항상 책임을 묻기에는 무리가 따른다.

가. 사고발생원인부선 화성5호는 B에 임차된 상태에서 제주외항에서 해저지반검사를 위한 시추작업을 하던 중 기상이 악화된다는 기상예보에 따라 제주내항으로 대피하기로 하고 스퍼드를 올리는 과정에서 해중의 스퍼드 활차(滑車)에 폐그물이 끼인 줄 모르고 스퍼드를 올리다가 폐그물이 끼인 활차의 원활하지 못한 작동으로 와이어로프에 과도한 장력이 걸려 와이어로프가 절단되면서 스퍼드가 해저에 추락되어 발생한 것이다.좌초 후 2일간의 충분한 사전예방 기간이 있었음에도 잠수부를 수배하여 구조하지 아니한 채 작업비 분담 문제로 B와 선박소유자가 서로 다투는 동안 기상이 악화되어 방치된 상태의 부선 화성5호는 풍파에 휩싸이면서 노후상태의 선체 외판이 응력을 받아 파공.침수되고 선체지지용 와이어로프가 절단되며 스퍼드가 뒤틀려 정상적인 승강이 불가능하게 되는 등 감항능력이 상실되었다.추락된 스퍼드는 정상적으로 인양되었으나 부선 화성5호는 선체내부가 침수된데다 스퍼드 2개가 정상적으로 인양되지 않아 선체가 한쪽으로 경사되고 맨홀 뚜껑마저 개방된 채 피예인부선으로 감항능력을 상실한 상태에서 수심을 고려하지 않고 무모하게 제주내항으로 예인하다가 스퍼드가 해저에 접촉되었다.

이때 안전해역으로 향하기 위하여 급히 좌선회하였으나 선체내부의 유동수 영향으로 대각도 경사 전복되면서 개방된 맨홀과 스퍼드가 해저에 닿을 때 충격으로 생긴 파공 부위로 대량의 해수가 유입되면서 부력이 상실되어 발생한 것이다.

나. 해양사고관련자의 행위(1) 해양사고관련자 C예인선 제일호의 선장인 이 사람은 예인중 피예인부선의 안전한 예항에 책임이 있는 자로서 피예인부선 화성5호가 침수되고 맨홀이 개방된데다 스퍼드가 정상적으로 올라오지 않아 선체가 경사되어 감항능력을 상실한 피예인부선에 대한 점검을 하지 아니하고 스퍼드의 깊이를 고려하지 아니한 채 무모하게 제주내항으로 예인을 감행하여 침몰에 이르게 한 직무상 과실이 인정된다.이 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

(2) 해양사고관련자 D부선 화성5호의 선두인 이 사람은 시추작업을 위한 스퍼드 승강작업 등 시추작업에 필요한 작업을 부선 특성에 맞도록 B 측과 협조하여 작업을 하면서 기초적인 장비의 이상유무를 파악하고 작업운영상 안전에 지장이 없도록 하여야 하는 위치에 있는 자로서 좌초 전 스퍼드를 승강시킬 때 생기는 이상음 등을 감지하여 적절한 조치를 취하지 아니하고 스퍼드 승강용 와이어를 점검하여 상태가 불량하면 선주에게 보고하여 교체하도록 요구하는 등 필요한 조치를 미흡하게 한 점은 인정되나, 이 자가 단순기능만 보유한 선두이므로 상당한 전문기술을 요하는 부분이나 선주의 안전관리의무까지 책임을 떠맡을 수는 없다고 보아 이 사람의 행위가 과실이라고까지는 판단되지 아니한다.

(3) 해양사고관련자 E임차인 B의 현장책임자인 이 사람은 지반검사의 위치를 지정하는 등 작업관리의 현장책임자로서 스퍼드 승강용 와이어로프의 상태가 불량한 것을 알았으면서도 필요한 적절한 조치를 취하지 아니하였고, 좌초 후에도 기상이 악화된다는 예보를 알고 있으면서도 위험한 상황에 처한 좌초된 부선을 조속히 구조하도록 하는 적극적인 조치를 취하지 않아 부선을 침몰에 이르게 한 점은 있으나, 좌초 후 구조작업에 관련하여 임차인인 소속회사와 임대인인 선주에게 수시로 보고.협의하는 등 현장책임자로서의 책무는 다하였다고 보아 이 사람의 행위가 과실이라고까지는 판단되지 아니한다.

(4) 해양사고관련자 (주) BB는 부선 화성5호의 임차인으로 32년간 시추전문회사를 운영한 경험이 있고, 부선 화성5호와 유사한 기능을 갖춘 부선을 소유한 자이며, 해저지반시추 작업관리상 안전관리에 총괄적인 책임이 있는 자로서 임차한 부선의 선체나 속구가 아주 노후하고 상태가 좋지 않음을 미리 알면서도 부선을 임차하였고, 특히 스퍼드 승강용 와이어로프가 불량한 상태인 경우 필요한 개선조치를 한 후 부선을 현장에 투입하여야 함에도 별도의 조치를 취하지 아니하였고 좌초 후 2일간의 충분한 사전예방기간이 있었음에도 선체구조에 적극적인 조치를 아니하는 등 작업관리책임자로서 임차한 장비의 선량한 주의관리 업무를 다하지 아니한 과실이 인정된다.이 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항에 따라 (주) B에 대하여 시정을 권고한다.

(5) 해양사고관련자 A부선 화성5호의 공동소유자인 이 사람은 선체의 안전관리에 책임이 있는 자로서 규정된 선체검사를 받지 아니한데다, 부력탱크 내의 수밀격벽을 임의로 철거하고, 선체가 극히 노후된 상태임에도 보수정비를 하지 아니 하였으며, 임차인과 동 현장책임자로부터 불량한 상태의 와이어로프에 대한 교체 제의를 묵살하는 등 평소 선체나 속구에 대한 안전관리를 소홀히 하였고, 좌초 후 2일간의 충분한 사전예방 기간이 있었음에도 구조작업비 부담문제에 집착하여 적극적인 조치를 취하지 아니함으로써 구조시기를 놓쳐 부선 화성5호가 감항능력을 상실케한데다 피예인중인 상태에서 맨홀 뚜껑을 폐쇄하지 아니하고 위험한 예인을 선장에게 강요하는 등 침몰에 이르게 한 과실이 인정된다.이 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항에 따라 이 사람에 대하여 시정을 권고한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 좌초사건은 부선 화성5호의 이동을 위하여 스퍼드를 올리던 중 폐그물이 끼인 활차(滑車)의 원활치 못한 작동으로 스퍼드 승강용 와이어로프에 과도한 장력이 걸려 와이어로프가 절단되면서 스퍼드가 해저에 추락하여 발생한 것이다.뒤이어 일어난 침몰은 좌초즉시 구조하지 않고 방치된 부선 화성5호가 거센 풍파에 시달리면서 선체내부가 침수된데다 스퍼드가 손상되어 정상적으로 올라오지 않아 선체가 경사되고 선체개구(開口)마저 폐쇄시키지 않은 상태에서 무모하게 시도한 예인행위와 평소 선체의 안전관리 소홀이 서로 어우러져 전복.침수되어 발생한 것이다.해양사고관련자 C를 견책한다.해양사고관련자 (주)B에 대하여 시정을 권고한다.해양사고관련자 A에 대하여 시정을 권고한다.