예인선 제101삼일호의 피예인부선 제9용마호 선원사망사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146627951"></img><span style="display:none;"> 선 명제101삼일호제9용마호 선 적 항부산광역시부산광역시 선박소유자(주)J골재(주)J골재 총 톤 수99톤519톤 기관종류.출력디젤기관 1,150마력없음 해양사고관련자A(주)J골재 직 명선 장 선박소유자 면허의 종류5급항해사 사고일시1999년 7월 4일 20시 00분 사고장소북위 34도 14분 36초, 동경 126도 45분 30초(메에루암 남방 1.5마일)</span> 제101삼일호는 1992년 7월 진수한 총톤수 99톤, 디젤기관 1,150마력 1대를 장치한 강조 연해 예인선이고 제9용마호는 1979년 6월 진수한 총톤수 519톤, 추진기가 없는 모래채취 및 운반용 부선이며 해양사고관련자 (주)J골재가 예.부선을 매입하여 목포 근해의 마진도나 백야도 부근 해역에서 바다모래를 채취한 후 부산 감천항 동양 레미콘 부두로 실어 나르는데 종사했고 추석 등 명절이나 기상악화로 운항이 불가능한 경우를 제외하고는 한달 평균 7-8항차 왕복 운항하였다.제9용마호는 길이 90미터, 너비 24.40미터의 화물창이 1개 있으며 화물창 뚜껑없이 개방상태로 운항하고 있고 화물창 및 옆에는 2중저 탱크와 사이드 공탱크(Side Void Tank)가 배치되어 있고, 화물창 양현의 전,후부 바닥 측면 공창에는 길이 6미터, 높이 미상의 배수통(ROSE BOX)이 있으며 모래를 실을 때 발생한 침전수를 이 배수통에 흘러들게 하여 기관실에서 모래펌프(SAND PUMP)로 배출하고 있다.또한 양현의 사이드 공탱크에는 출입용 맨홀(Man-Hole)이 1개 있고 직경 3인치 에어벤트(Air Vent)는 구스넥크(Goose neck)식이나 운항중 공탱크에 침수방지를 위하여 폐쇄하여 두고 있다.이 부선은 양하지에서 모래를 양하할 때 투입된 장비에 의해 화물창 격벽이 자주 손상되므로 양하 후 항해중에 선원들이 손상부를 점검하여 용접수리를 하거나 때에 따라서는 탱크로 스며든 해수를 퍼내는 작업을 하기 위해 사람의 탑승 항해가 금지되었음에도 불구하고 운항효율을 높이기 위해 항상 선두와 기관사를 승선시켜 운항하고 있다.이 부선의 공탱크에 진입할 때는 에어벤트와 맨홀 뚜껑을 열어 이동식 팬을 돌려 탱크내 공기를 강제 순환시킨 후 산소농도와 유해한 가스가 있는지 확인한 후 들어가야 하나 가스탐지기나 산소호흡마스크 등이 비치되어 있지 아니하여 확인없이 진입하고 있다.이 부선은 1999년 6월 11일부터 같은 날 24일까지 상가하여 수리하는 동안 선박검사기술협회 K지부에서 실시한 제4회 정기검사를 받고 합격한 바 있다.이러한 상황하에서 감천항 22번 부두에서 모래 양하작업을 마친 뒤 해양사고관련자 선장 A 등 선원 4명이 예인선 제101삼일호에 승무하고 부선 제9용마호에 선두 B와 기관사 C가 승선하여 1999년 7월 4일 05시 45분 백야도를 향하여 출항한 후 항계를 벗어나 제101삼일호에서 직경 90밀리미터의 나일론 밧줄 180미터를 내주어 제9용마호를 선미 예인하고 예정된 항로를 따라 약 8노트의 전속력으로 항해하였다.항해도중 예인선은 극초단파(VHF) 무선전화로 부선은 쌍방향 무선전화(Walkie-Talkie)로 서로 연락을 취하도록 약속했으나 해양사고관련자 A는 부선의선원들 작업상황에 대해서 전혀 보고받지 못한 채 평소처럼 별일 없을 것으로 여기고 한번도 연락을 하지 아니하고 그대로 항해를 계속하던 중 같은 날 19시 50분경 메에루암을 통과할 즈음 날이 저물었음에도 부선에서 항해등을 켜지 아니하므로 극초단파 무선전화로 부선의 선두를 호출해도 아무런 응답이 없었다.해양사고관련자 A는 같은 날 20시 00분경 메에루암 남방 1.5마일 해상 북위 34도 14분 36초, 동경 126도 45분 30초 지점에서 사고를 직감하여 항해를 중단하고 예인선을 부선에 접현시켜 계류하고 부선에 올라가 보니 우현 2번과 4번 공탱크의 맨홀이 모두 열려 있고 선두와 기관사 두 사람이 우현 2번 보이드탱크 안 맨홀 아래의 바닥에 엎드린 채 숨져 있었다.그리고 우현 2번 보이드탱크 안에는 배수작업을 하기 위한 잠수펌프가 설치되어 있었으나 전원은 연결되어 있지 아니하였으며 바닥에는 약 5센티미터 높이의 물이 고여 있었고 탱크 내에는 녹이 많이 슬어 있었다.

4번 우현 탱크에도 물이 약간 고여 있었으며 배수통에 균열(crack)이 발생하여 있었다. 또한 탱크내의 환풍기를 설치하여 환풍을 시킨 흔적이 없었다.사망자 발견 후 해양사고관련자 A는 해양수산청 및 해양경찰서에 인명사상을 통보하였으며 같은 날 20시 20분경 사고소식을 듣고 출동한 해양경찰서 경비함이 도착 사망자들을 옮겨 태우고 같은 날 20시 40분 가까운 완도항에 입항하여 M기독병원으로 그들을 후송시켰으나 다음 날 사체 검안 결과 두 사람 모두 산소결핍으로 인해 질식사로 추정하였다.사고당시 날씨는 맑은 하늘에 남서풍이 초속 6～8미터로 불고 0.5미터의 파도가 쳐 바다는 잔잔하였다.한편 해양사고관련자(주)J골재는 예인선 제101삼일호와 부선 제9용마호를 소유하여 바다모래를 채취 및 운반하면서 항해중 부선에 선원의 탑승이 금지되어 있고 선원들이 밀폐된 탱크에 진입하여 화기작업을 하고 있음에도 밀폐된 공간에 출입시의 안전절차에 대한 체계적인 교육을 시키지 아니하였고 필요한 안전장비도 보급하지 아니하였다.

2. 원 인이 선원사망사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호 “가”목에 해당된다.

가. 사고발생원인(1) 사고원인에 대한 고찰양하작업을 마친 부선이 공선상태로 출항한 후 밀폐되어 있었던 우현 2, 4번 공탱크를 점검 및 배수작업을 하기 위해 출항당일 미상의 시각에 맨홀 뚜껑을 연 뒤 강제통풍을 시키지 아니하고 산소농도나 가스존재 유무를 확인하지 아니한 채 진입을 하였다.강제 통풍을 시키지 아니할 경우 탱크의 통풍은 맨홀 뚜껑과 직경 3인치의 에어벤트를 통하여 공기가 순환되나 에어벤트는 잠겨 있었으므로 맨홀 뚜껑만으로 공기 흡입, 배출이 가능하다.사고당일 바람이 초속 6-8미터로 불었을 뿐만 아니라 윈드 세일(Wind Sail)을 설치하지 아니하였으므로 자연통풍 효과는 거의 없었다.이러한 상태에서 작업자가 탱크내의 산소농도 확인이나 유독가스 등을 점검하지 아니하고 탱크내로 진입하여 산소결핍으로 인한 질식으로 사망하였으며 산소결핍이 인체에 미치는 영향과 통풍방법 밀폐된 공간에 진입할 때의 안전절차를 살펴보면 다음과 같다.(가) 산소결핍이 인체에 미치는 영향1) 산소 결핍증의 증상인체중 뇌세포는 산소 결핍에 가장 민감한 반응을 나타내며, 어떠한 이유로 공기중의 산소 농도가 16% 이하로 적어지면 먼저 뇌기능이 저하됨으로써 인체는 정상적인 상태를 유지할 수 없게 된다.

일단 저산소 공기를 호흡하게 되면 폐의 산소 취급량이 감소되기 때문에 더 많은 산소를 흡입하기 위해 호흡심도 및 호흡횟수가 증가되며, 산소 결합 불충분으로 인해 산소 함량이 낮아진 혈액을 단위 시간내에 보다 많이 순환시키기 위해 맥박수도 증가하게 된다. 산소 결핍상태가 계속적으로 진행되면, 인체는 이에 대한 적응능력을 상실하여 여러 가지 증상이 나타나게 되는데, 이와 같은 산소 결핍과 인체에 미치는 영향은 다음 표와 같다.〈표〉산소결핍에 대한 인체상의 증상<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146627953"></img><span style="display:none;">산소농도(%)산소분압(mmHg)동맥혈중산소분압동맥혈중산소포하(%)증 상16 - 12120 - 9060 - 4589 - 85 맥박 및 호흡수 증가, 두통, 정신집중등, 미세 근육작업 어려움14 - 9150 - 6055 - 4087 - 74 판단력 둔화, 고성방가하는 발양상태, 정 신상태 불안정, 자상불감, 기억상실, 체온 상승, 입술은 흙색 눈은 암갈색으로 변화10 - 6 70 - 4540 - 2074 - 33 의식불명, 중추신경장애경련, Zyanose현상 10 - 6의 지속 또는 그 이하 45 이하20 이하33 이하 혼수→호흡둔화→호흡정지 후 6-8분 경과 하면 심장정지</span> (주) Zyanose 현상 : 손톱, 입술 등 사지의 말단 부분에 피가 맺혀 검푸르게 보이는(혈액중 산소결핍증) 증세산소 결핍에 대한 인체의 반응은 개인차가 크고, 빈혈이나 심폐기능에 하자가 있는 사람은 비교적 높은 산소 농도에서도 보다 심한 증상이 나타난다.그러나 일반적으로 산소농도 14-9%의 공기를 흡입한 경우 순간적으로 현기증을 일으키고 추락에 의해 사망까지하는 위험성이 있으며, 6-8%의 농도에 4-5분간 순간 노출되면 인공호흡, 강심제 등에 의해 회복되지만 6분 경과시는 50%가 사망하게 된다.

특히 산소 농도 6% 이하의 공기 흡입시는 단 1회 호흡으로 전신이 탈력(脫力)하고 실신하게 된다.소위 신선한 공기를 흡입후 일순간 호흡을 정지하는 경우에는 폐포내의 잔류 산소가 활용되기 때문에 급격한 혈중 산소 분압 저하 현상은 일어나지 않으나, 극도의 저산소 공기를 1회라도 흡입한 경우에는 폐포내의 잔류 산소 분압이 혈중 산소 분압보다도 저하되어 오히려 폐혈류에서 폐포로 산소가 방출됨으로써 혈중 산소 분압을 급격히 떨어뜨리고 순간적으로 뇌세포의 활동을 정지시킴으로써 결국 호흡중충의 마비를 초래하게 된다.2) 산소 결핍의 후유증산소 결핍으로 인한 호흡 정지 후 신속히 인공호흡 등에 의한 산소공급을 개시하지 않을 경우는 뇌세포의 괴사로 정신 신경계에 후유증이 남을 수 있으며 사지의 마비, 근육경색, 운동장애, 성욕감퇴, 두통, 현기증, 시야협착, 알콜내성의 감퇴 등 각종 증상이 나타날 수 있다.

중증인 경우는 성격이상, 기억상실, 실명 등의 중상이 남아 정상적인 사회활동에 어려움을 초래할 수도 있다. 뿐만 아니라 호흡정지에서 심장정지로 진전된 경우에는 심장 맛사지 및 인공호흡 등의 방법으로 다행히 생명을 지탱할 수 있더라도 소화나 배설만이 가능한 식물인간 상태로 된다.호흡정지로 인한 뇌세포의 괴사를 줄이기 위해서는 호흡정지 기간을 가능한 한 짧게 하는 것이 무엇보다 중요하며, 산소결핍 환자 발견에서 인공호흡을 개시하기까지의 시간이 길어질수록 소생의 기회를 잃게 됨을 명심하여야 한다.(나) 선내에서 발생하는 산소 결핍의 원인선내에서 발생하는 산소 결핍현상의 원인은 여러 가지가 있으나 주로 ‘산소의 흡수로 인한 경우’와 ‘공기중의 산소 축출로 인한 경우’ 등 2가지로 구분된다.1) 산소의 흡수로 인한 경우가) 산화작용으로 인한 산소 결핍물질의 산화작용 과정에서는 필연적으로 산소가 소모되고 이산화탄소를 배출하게 된다.따라서 폐쇄구역내 산화작용을 일으키는 물질(고철, 철재류, 유화광, 철광석, 석탄, 아탄 등)을 선적할 경우 신선한 공기가 계속적으로 공급되지 않는 한 당해 구역내에 산소 결핍 현상을 일으키게 된다.

또한 선체에 발생하는 녹(Rust Scale)도 산소를 흡수하는 바, 2중저탱크, 코퍼댐, 체인격납고, 발라스트 탱크 등의 발한 현상과 고열 및 해수의 빈번한 주배수 등으로 녹이 대량으로 발생되는 폐쇄장소는 산소 결핍현상이 발생한다고 간주하여야 한다.나) 호흡작용으로 인한 산소 결핍식물류는 적당한 온도와 수분이 갖추어지면 호흡작용을 하게 되는데 호흡작용 과정에서 산소를 흡수하고 이산화탄소를 배출하게 된다. 즉, 곡류, 과채류 및 목재류를 폐쇄된 선창내에 선적코 장기간 항해시 통풍상태가 완전치 못할 경우 창내에 산소 결핍을 초래한다.다) 페인트 건조과정에서 산소 흡수로 인한 산소 결핍건선유(linseed Oil, Boiled Oil)를 사용한 페인트를 도장한 경우 페인트가 건조되는 과정에서 산소를 흡수하게 되므로 산소 결핍 현상을 일으킬 수 있다.라) 화물의 부패 현상으로 인한 산소 결핍수분을 함유한 식물류(곡류, 목재 등)를 고온 다습한 상태에서 장기간 운송할 경우 일종의 산화작용인 부패 현상이 일어나 산소 결핍 상태를 초래할 수 있다.2) 공기중의 산소 축출로 인한 경우가) 선내에서 드라이아이스(Dry-Ice)사용시선내에서 드라이 아이스(Dry-Ice)가 사용되는 경우 드라이 아이스(Dry-Ice)가 승화되어 탄산가스가 됨으로써 그 기체는 내부공기를 축출하고 희석하여 산소가 적은 공기로 바뀐다.나) 불활성 가스 주입시탱크내의 발청이나, 인화 및 폭발등을 방지하기 위해서 불활성가스를 주입하는데 탱크내의 산소를 적게 한 경우는 당연히 산소 결핍이 된다.다) 탱크 배관의 퍼즈(Purge)시엘피지나 엘피지와 같은 인화성 기체가 있는 탱크나 파이프의 청소때는 그 공간에 있는 인화성 기체를 배제하기 위해 질소 가스 퍼즈를 시행하는 경우가 있으며, 이러한 경우 탱크내에 산소 결핍 현상이 일어난다.라) 탄산가스 소화장치 사용시탄산가스에 의한 소화는 연소에 필요한 산소량을 탄산가스를 분사 주입하여 희박하게 만듬으로써 진화하는 방법이기 때문에 탄산가스 소화장치 사용시에는 필연적으로 당해 구역은 산소 결핍 상태가 된다.마) 원유탱크내의 석유가스 발생시원유를 양하한 탱크내는 원유에 포함된 메탄, 에탄, 프로판, 부탄 등으로 산소농도가 희박함으로써 산소 결핍 상태가 되며 아울러 가스중독도 발생한다.바) 기타유기 용제 도료를 도장 작업하는 경우 및 페인트 창고 등에서 용제의 증가가 발생하여 공기를 축출함으로써 또는 전기 방식한 탱크에서 수소가스가 발생됨으로써 산소 결핍상태를 초래할 수 있다.(다) 통풍(Ventilation)방법1) 통풍은 밀폐공간 진입을 허가하기 전에 반드시 시행하여야 하며 진입해 있는 전 기간을 통하여 계속적으로 시행해야 한다.

그러나, 진입전에 제반 산소, 가스등을 측정할 동안에는 통풍이 정확한 측정을 방해할 수 있으므로 중단해야 한다.2) 만약, 기구를 사용한 강제 통풍을 시행할 경우에는 진입전에 밀폐구역내 공기를 적어도 4번 이상 신환시키도록 해야 하며, 자연 통풍만으로 통풍이 가능한 구역에 자연 통풍으로 통풍을 시행할 경우에는 적어도 24시간 이상 통풍시켜야 한다.3) 2중저 탱크와 같은 공간을 완전히 통풍시키는 가장 효과적인 방법은 깨끗한 해수를 가득 채웠다가 배출시켜서 신선한 공기가 에어벤트를 통해 유입되도록 하는 것이다.(라) 진입전 밀폐구역내 공기측정1) 밀폐구역내의 공기 상태를 측정하고 충분한 산소가 있고, 필요하다면 탄화수소 가스 및 기타 유독가스에 대해서 안전하다고 확인되기 전에는 어느 누구도 진입을 허용하여서는 아니된다.2) 모든 선박에서는 적절하게 오차 수정된 산소 측정기로 밀폐구역내의 전 공간에 걸쳐 적정한 표본을 택하여 산소량을 측정하고, 당해 공간의 공기가 용적률 21%의 산소를 함유하고 있음을 확인해야 한다.3) 상기 항에 추가하여 석유류 운송 탱커에서는 밀폐공간에 탄화수소가스가 존재하지 않고, 적절히 오차 수정된 계기(Explosimeter)의 눈금이 해당 전 공간을 통하여 ‘0(Zero)’을 가리키는지 확인해야 한다.또한 제품유 및 화학제품 운송선박은 진입하고자 하는 당해 밀폐 공간에 유독가스로부터 안전하다는 것을 유독가스 검지기 또는 기타 다른 특정 가스측정기를 사용하여 확인해야 한다.(마) 진입절차선박에서 밀폐된 구역에 진입하여 작업을 할 때 산소결핍에 의한 사고를 방지하기 위한 절차는 각 회사의 관리 조직에 따라 다를 수도 있겠지만 최소한 아래의 사항을 점검하는 절차는 지켜져야 한다.1) 앞에서 설명한 “선내에서 발생하는 산소 결핍의 원인”을 참조하여 산소결핍이 우려되는 구역은 진입전에 산소메터(O2 Meter)를 사용하여 산소농도를 확인함은 물론 충분히 환기를 시킨다.2) 산소결핍구역의 충분한 환기를 시행한 후 책임사관이 안전하다고 확인 또는 판단될 때까지는 그 구역에 “진입금지”표지판을 게시하고 감독자를 배치하여야 한다.3) 충분히 환기된 폐쇄구역이라도 그 내부에 사람이 있을 경우 계속적으로 환기를 시켜야 한다.4) 폐쇄구역내에서 작업할 시는 감시자를 배치하고 만일에 대비하여 호흡구 등 구조 도구를 준비해야 한다.5) 만일 폐쇄구역 내에서 의식불명으로 쓰러진 경우 방독면을 사용하지 말고 꼭 호흡구를 사용하여 구조해야 하며, 일각을 다투어 산소를 공급해주어야 한다.

(2) 사고발생원인위를 종합하여 볼 때, 이 선원사망사건은 장기간 동안 밀폐되어 산소결핍이 우려되는 공탱크를 자연적 또는 강제적인 방법으로 통풍을 실시하지 아니하였을 뿐만 아니라 산소농도 확인, 유독가스 존재 여부를 탐지하지 아니한 채 진입하여 산소결핍으로 작업을 하던 선원의 인체가 정상적인 기능을 유지할 수 없게 되었으나 탱크 밖에 감시자가 배치되지 아니하여 인공호흡이나 산소를 공급하는 등 구조 작업을 하지 못하고 장시간 방치함으로써 사망에 이르게 된 것으로 판단된다다.

해양사고관련자의 행위(1) 해양사고관련자 A는 예인선 제101삼일호의 선장이면서 부선 제9용마호의 선원을 지휘.감독하는 사람으로서 부선 선원들이 장기간 밀폐되었던 구역을 진입하여 작업을 하면서도 안전한 작업을 위한 절차를 준수하지 아니하고 있음에도 교육을 시키거나 안전절차준수에 대한 확인을 하지 아니한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.해양사고관련자 A의 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 5급항해사 업무를 1월 정지한다.

(2) 해양사고관련자 (주)J골재는 예인선 제101삼일호 및 부선 제9용마호의 선박소유자로서 항해중 사람의 탑승이 금지된 부선에 선원 2명을 상주시켜 운항한데다 밀폐된 구역에 점검 및 수리작업을 할 때 필요한 각종 장비를 보급하지 아니하였고 체계적인 교육 및 감독을 소홀히 하여 인명사고가 발생케 한 행위는 직무상 과실이다.해양사고관련자 (주)J골재의 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 따라 시정 권고한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 부선의 선원사망사건은 밀폐된 공탱크를 환기시키지 아니하고 산소농도도 확인하지 아니한 채 진입하여 산소결핍으로 질식되어 발생한 것이다.해양사고관련자 A의 5급항해사 업무를 1월 정지한다.해양사고관련자 (주)J골재에 대하여 시정 권고한다.