예인선 에스에스 티3 화재사건

1. 사 실<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161149777" alt="3번째 이미지"></img><span style="display:none;">선 명에스에스 티3 선 적 항부산광역시 선박소유자C 총 톤 수288톤 기관종류ㆍ출력1,471kW 해양사고관련자A 직 명 에스에스 티3 기관장 면허의 종류3급 기관사(**-**-**-****) 사고일시2024. 6. 18. 14:05경 사고장소북위 35도 09분 03초ㆍ동경 128도 36분 05초(경상남도 창원시 마창대교 남동방 약 0.8해리 해상)</span>가.

사고 선박의 주요 제원 및 구조에스에스 티3은 1996. 7. 30. 일본국 사사키조선소에서 건조ㆍ진수된 총톤수 288톤(길이 36.22m, 너비 9.20m, 깊이 5.60m), 주기관 출력 1,471kw인 부산광역시 선적의 강조 예인선으로 (사)한국선급으로부터 선박검사를 받고 합격하여 유효기간이 2021. 6. 25.부터 2026. 6. 24.까지인 선박검사증서를 소지하고 있다.이 선박은 [그림 1]과 같이 상갑판 아래 선수로부터 선수창고, 갑판창고, 기관실, 타기실이 있고 상갑판 위로는 선수갑판, 선원침실, 주방 및 식당, 기관실 케이싱이 차례로 배치되어 있으며 선원침실 위쪽으로 선장과 기관장 침실이 있는 선교갑판이 있고 그 위층에 조타실이 있는 항해갑판이 배치되어 있다.이 선박의 거주구역 우현 선미쪽에는 상갑판에서 기관실로 출입하는 풍우밀문이 설치되어 있으며, 거주구역 내 식당 출입문 옆에 또 다른 기관실 출입문이 설치되어 있다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161149779" alt="4번째 이미지"></img>[그림 1] 예인선 에스에스 티3 일반배치도이 선박의 기관실에는 [그림 2]와 같이 선수로부터 주배전반, NO.1(우현) & 2(좌현) 발전기, NO.1 & 2 주기관이 차례로 배치되어 있고 각 주기관의 선미 방향에는 감속기와 프로펠러 축이 연결되어 있다.NO.1 주기관의 좌ㆍ우측에 주기관 윤활유 펌프와 주기관 윤활유 냉각기가 각각 1세트씩 배치되어 있으며, 각 윤활유 냉각기의 입구 파이프에는 [사진 1]과 같이 온도계가 설치되어 있다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161149781" alt="5번째 이미지"></img>[그림 2] 에스에스 티3 기관실 배치도또한 이 선박의 기관실에는 고정식 소화장치가 설치되어 있지 않고 대신 휴대용 소화기 5개가 기관실 여러 곳에 분산 배치되어 있으며 별도로 분리된 기관제어실도 설치되어 있지 않다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161149783" alt="6번째 이미지"></img>[사진 1] 에스에스 티3 주기관 윤활유 냉각기(화재 전)이 선박의 주기관에는 [사진 2]와 같이 과급기(turbo charger)가 설치되어 있으며, 과급기의 공기 압축기케이싱(compressor casing)과 배기가스유입케이싱(gas admission casing, 이하 '터빈케이싱’이라 한다) 그리고 터빈케이싱에 연결된 배기관에는 절연제가 부착되어 주기관의 고온부를 보호하고 있다.

다만, 터빈케이싱의 측면(과급기 단면도에서 노란 화살표 부위)과 압축기케이싱과 터빈케이싱을 연결하는 베어링 케이싱에는 별도의 절연제가 부착되어 있지 않은 상태이다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161149785" alt="7번째 이미지"></img><span style="display:none;">(과급기 단면도)</span>[사진 2] 에스에스 티3 주기관 과급기(단면도 포함)나. 사실의 경과이 사건의 해양사고관련자인 에스에스 티3 기관장 A(이하 '기관장’이라 한다)는 이 선박에 총 3년간 기관장으로 승선하다 약 두 달간 휴가를 마치고 사고 6일 전인 2024. 6. 12.부터 다시 기관장으로 근무를 시작하였다.2024. 6. 18. 08:40경 에스에스 티3은 마산항에서 강판을 적재하기 위해 기관장 외 8명(한국 국적 5명, 미얀마 국적 3명)이 승선한 상태로 공선인 부선 에스에스 비1호(미얀마 국적 선두 2명 승선)를 예인하며 부산항 내 감천항에서 출항하였다.기관장 A는 같은 날 09:50경 전임 당직 기관사인 1등 기관사로부터 당직을 인수받고 출항 당시부터 1등 기관사와 당직을 수행하고 있던 미얀마 조기수 B와 함께 기관당직을 서기 시작했다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161149787" alt="8번째 이미지"></img><span style="display:none;"><전체 항적><사고위치 항적(마산항 입구)></span>[그림 3] 예인선 에스에스 티3 항적같은 날 13:40경 에스에스 티3이 마산항 입구의 저도 인근 해상을 항해하고 있을 때 조기수와 기관실 당직을 서던 기관장은 조기수에게 별다른 말 없이 회사로부터 걸려온 전화를 받기 위해 기관실을 벋어나 선미 갑판으로 나왔다.기관장이 통화를 위해 기관실을 비운 사이 기관실 청소를 하던 조기수 B는 파손된 2번 주기관 윤활유 냉각기 온도계를 발견하고 혼자 교체를 시도하였다.

기관장은 출항 당시 이 온도계가 파손된 것을 발견하고 마산항 입항 후에 교체할 계획이었으나 조기수에게 온도계의 교체에 대해 별도로 지시를 하지는 않은 상태였다.조기수 B는 평소 기관장으로부터 파이프 등에 부착된 온도계의 교체나 운전 중인 기기의 정비 방법 등에 대해 별도의 교육을 받은 적이 없었고, 기관장이 조기수 B에게 단독으로 기관실의 기기를 정비하도록 지시한 사례는 없었다.조기수 B가 2번 주기관 윤활유 냉각기 온도계를 분해할 때 온도계의 너트([사진 3]의 ①번 부위)가 아닌 윤활유 파이프의 온도 센싱홀에 결합되는 너트([사진 3]의 ②번 부위, 이하 '센싱홀 너트’라 한다)가 풀어지며 고온(약 50~60℃)ㆍ고압(약 4.8~5.0㎏/㎠)의 윤활유가 기관실로 뿜어져 나오기 시작했다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161149789" alt="9번째 이미지"></img>[사진 3] 윤활유 온도 센싱홀 및 온도계 구조조기수는 걸레 등으로 온도계 센싱홀을 막아보려 시도하였으나 뜨거운 윤활유가 고압으로 분출되고 있어 효과적으로 막지 못하였고, 좁은 센싱홀을 고압으로 뿜어져 나온 윤활유는 기관실을 안개 형태로 가득 채우게 되었다.2024. 6. 18. 14:05경 경상남도 창원시 마창대교 남동방 약 0.8해리 해상인 35-09-03N, 128-36-05E 지점에서 안개 형태로 분무된 윤활유가 NO.1 주기관 과급기의 고온부에 접촉되며 착화되고, 착화된 불꽃이 주변의 윤활유 유증기로 옮겨붙으며 에스에스 티3의 기관실에서 화재가 발생하였다.조기수는 기관실 화재가 확산되자 온몸에 기름을 뒤짚어 쓰고 작업복 바지에 불이 붙은 상태로 “Engine Room fire”라고 외치며 상갑판 우현 선미쪽에 있는 출구를 통해 기관실을 탈출하였다.이때 기관장은 회사와 통화를 끝내고 우현 선미갑판 벤치에 앉아 주기관의 컨디션을 확인하기 위해 연돌의 배기가스의 상태(주기관 정기검사 후 첫 항해 중이었음)를 살피고 있다가 기관실 선미 출입문으로 검은 연기가 새어 나오는 것을 보고 급히 출입문으로 다가가던 중 기관실에서 뛰쳐나오는 조기수와 마주쳤다.기관장은 조기수의 옷에 붙은 불을 꺼준 후 기관실에 진입하려 하였으나 화염이 솟아올라 기관실 진입이 불가능하다고 판단하고 조타실의 선원들이 들을 수 있도록 “불이야 불이야”라고 외치고 거주구 통로에 있는 연료차단밸브를 작동하고 연료이송펌프와 기관실 통풍팬을 정지하였다.화재발생 보고를 받은 선장은 해경에 신고한 후 전 선원을 선수로 대피시켰으며 이후 도착한 해경정(소방선 2척, 해경정 1척)을 통해 선원과 함께 퇴선하였으며 에스에스 티3은 화재가 진압된 후 다른 항만 예인선으로 마산항 3부두로 예인되었다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161149769" alt="10번째 이미지"></img>[사진 4] 에스에스 티3 화재현장 사진이 사고로 당직 조기수가 2도 화상을 입고, 기관실이 전소되고 주변 갑판실과 상부 구조물들이 크게 손상되어 추정전손 처리되었다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161149771" alt="11번째 이미지"></img>[사진 5] 에스에스 티3호 화재 후 선체ㆍ기관 손상 사진사고 후 회사 등에서 기관실을 확인한 결과 2번 주기관 윤활유 냉각기 파이프의 온도계가 [사진 6]과 같이 센싱홀 너트와 함께 센싱홀에서 완전히 탈락된 것을 확인할 수 있었다.<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161149773" alt="12번째 이미지"></img>[사진 6] 에스에스 티3호 화재 후 윤활유 냉각기 온도계 센싱홀 사진당시 기상 상태는 대체로 맑고 북서풍 4~6m/s, 파고 약 0.5m으로 시계에는 특별한 제한이 없었다.

2. 원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 가목, 나목 및 다목에 해당한다.

가. 원인의 고찰조기수 B의 사실확인서에 따르면 기관장이 기관실을 비운 사이 2번 주기관 윤활유 냉각기의 온도계가 파손된 것을 발견한 조기수가 혼자 온도계를 교체하기 위해 스패너로 온도계의 고정 너트를 돌리는 순간 펑하는 소리와 함께 고온의 윤활유가 분출되었다.이는 온도계 교체 경험이 없던 미얀마 조기수가 온도계 고정 너트가 아닌 윤활유 배관과 온도계를 차단 시키는 윤활유 온도 센싱홀의 너트를 푼 것으로 판단된다. 이 경우 고온ㆍ고압의 윤활유가 외부로 분출되며 센싱홀 너트가 그 압력으로 완전히 빠져 버렸을 가능성([사진 6]과 같이 화재 후 기관실 확인 결과 온도계가 센싱홀 너트와 함께 통째로 탈락되어 있었음)이 크다.이렇게 분출을 시작한 윤활유의 압력은 5㎏/㎠에 가깝고 온도는 섭씨 50~60도 정도로 뜨거워서 조기수가 걸레나 손으로 막을 수 없는 상태여서 상당기간 분출이 계속되었고, 좁은 틈을 통해 분출된 고압의 윤활유가 안개처럼 퍼지며 미세한 윤활유 입자가 기관실을 가득 채웠을 것으로 추정된다.미세화된 윤활유의 입자가 2번 주기관 윤활유 냉각기 가까이 있던 주기관의 과급기의 고온부와 접촉하며 발화하게 되고, 이어서 발화된 화염이 주변의 윤활유 안개에 옮겨붙이며 화재가 발생하였을 것이다.특히, 조사관의 화재 검사보고서에 따르면 2대의 주기관 과급기 중 NO.1 주기관 과급기에서 화재 흔적이 발견되어 윤활유 냉각기 온도계와 가깝게 있던 NO.1 주기관의 과급기에서 화재가 시작된 것으로 판단된다.

나. 사고발생 원인이 화재사건은 미얀마 조기수가 혼자 주기관 윤활유 냉각기의 온도계를 교체하다 윤활유 파이프에서 온도계가 통째로 빠지며 분출된 고온ㆍ고압의 윤활유가 미스트(mist) 형태로 주기관의 과급기 고온부에 접촉되며 점화되고 이후 기관실을 가득 채운 윤활유에 불길이 옮겨붙으며 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 에스에스 티3 기관장으로 당직 중 당직 부원의 업무를 관리 감독하여야 한다. 특히, 부득이하게 당직 중 기관실을 비우는 경우 혼자 당직을 서는 당직 부원에게 명확한 업무지시를 하여 당직 부원이 혼자의 판단으로 미승인 작업을 하다 발생할 수 있는 사고를 예방하여야 한다.그러나 기관장 A는 당직 중 회사에서 걸려온 전화를 받기 위해 기관실 청소중이던 미얀마 조기수에게 아무런 업무지시를 하지 않고 혼자 남겨 놓은 상태로 기관실을 비웠고, 회사와의 통화를 마친 이후에도 바로 기관실로 복귀하지 않고 선미 벤치에 앉아 시간을 보냈는바 이것은 이 사람이 이 화재사고와 관련하여 당직부원에 대한 감독을 소홀히 한 업무상 과실에 해당한다.

다만, 이 사람이 사고의 직접적인 원인 제공을 하지 않은 점, 평소 미얀마 조기수에게 단독으로 업무를 시키지 않았던 점, 미얀마 조기수가 깨진 온도계를 혼자 교체하리라고 예상하지 못했던 점과 기관실을 비운 것이 기관제어실이 없어 조용한 곳에서 회사로부터 걸려 전화를 받기 위한 점이라는 사실을 징계의 양정에 고려하였다.이에 따라 해양사고관련자인 에스에스 티3 기관장 A의 이러한 과실에 대하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 의해 이 사람의 3급 기관사 업무를 1개월 정지한다.

4. 사고방지교훈가. 당직중인 선박의 직원은 함께 당직을 서는 당직부원의 업무에 대한 감독을 철저히 하고 자리를 비우는 경우 당직부원에게 명확한 업무지침을 주어야 한다.

나. 선박 기기의 정비는 가능한 해당 기기가 정지 중일 때 시행하고 예비기기가 있는 경우 예비기기로 교대 운전을 하여 안전한 상태에서 정비를 실시하여야 한다.

다. 선박소유자는 과급기 터빈과 같은 고온부에 대해 충분한 보호조치를 통해 기관실내 가연성 물질의 유출 등에 의한 화재를 예방하여야 한다.따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 미얀마 조기수가 혼자 윤활유 냉각기의 온도계를 교체하다 윤활유 파이프에서 온도계가 통째로 빠지며 분출된 윤활유가 주기관의 과급기 고온부에 접촉되어 발생한 것이나, 이 선박의 기관장이 당직중에 기관실을 비워 조기수에 대해 업무 감독을 소홀히 한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 A의 3급 기관사 업무를 1개월 정지한다.

재 결 요 약 서<img src="/LSW/flDownload.do?flSeq=161149775" alt="13번째 이미지"></img><span style="display:none;">사 건 명예인선 에스에스 티3 화재사건(부산해심 제2025-009호)해양사고관련자(직책, 해기면허)1. A(에스에스 티3 기관장, 3급 기관사)판 시 사 항1. 판시요지

가. 이 화재사고는 조기수가 혼자 윤활유 냉각기의 온도계를 교체한던 중 누설된 윤활유가 주기관의 과급기 고온부에 접촉되며 발생한 것이나

나. 당직중인 기관장이 자리를 비워 조기수에 대한 감독을 철저히 하지 못한 것 또한 일인이라고 판시주제어 기관실 화재, 윤활유 유출, 과급기 고온부 보호사 건 개 요

□ 관련선박

□ 일시 : 2024. 6. 18. 14:05경

□ 장소 : 북위 35도 09분 03초ㆍ동경 128도 36분 05초 (경상남도 창원시 마창대교 남동방 약 0.8해리 해상)

□ 사고경위 마산항에서 강판을 적재하기 위해 2024. 6. 18. 08:40경 부산항내 감천항에서 부선 에스에스 비1호를 예인하여 출항했던 에스에스 티3이 창원시 마창대교 인근 해상에서 기관장이 회사의 전화를 받기 위해 기관실을 비운 사이 기관실 청소 중이던 미얀마 당직부원이 파손된 주기관 윤활유 냉각기의 온도계를 혼자 교체하려고 하다 온도계가 윤활유 파이프에소 통째로 빠지며 뿜어져 나온 고온의 윤활유가 본선 NO.1 주기관의 과급기 고온부에 접촉되며 화재가 발생한 사건으로 선원들은 출동한 해경정에 의해 모두 구조되었으나 조기수가 화상을 입고 선박은 기관실과 선체 일부가 손상되오 추정 전손처리하고 폐선한 사건임주 문 이 화재사건은 미얀마 조기수가 혼자 윤활유 냉각기의 온도계를 교체하다 윤활유 파이프에서 온도계가 통째로 빠지며 분출된 윤활유가 주기관의 과급기 고온부에 접촉되어 발생한 것이나, 이 선박의 기관장이 당직중에 기관실을 비워 조기수에 대해 업무 감독을 소홀히 한 것도 일인이 된다.

해양사고관련자 A의 3급 기관사 업무를 1개월 정지한다. 교 훈 1. 당직중인 선박의 직원은 함께 당직을 서는 당직부원의 업무에 대한 감독을 철저히 하고 자리를 비우는 경우 당직부원에게 명확한 업무지침을 주어야 한다.

2. 선박 기기의 정비는 가능한 해당 기기가 정지 중일 때 시행하고 예비기기가 있는 경우 예비기기로 교대 운전을 하여 안전한 상태에서 정비를 실시하여야 한다.

3. 선박소유자는 과급기 터빈과 같은 고온부에 대해 충분한 보호조치를 통해 기관실내 가연성 물질의 유출 등에 의한 화재를 예방하여야 한다.선명용도총톤수/길이(GT/m)선박소유자/선적항피해에스에스 티3예인선288톤/36.22mC/부산광역시- 부상 1명, 선박 전소(폐선)</span>

※ 이 재결요약서는 관계인의 이해를 돕기 위하여 임의로 작성한 것이므로 법적 효력이 없으며, 재결서의 내용과 다른 부분은 재결서를 따릅니다.