예인선 서진호 화재사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641435"></img><span style="display:none;"> 선 명서진호 선 적 항부산광역시 선박소유자B 총 톤 수63톤 기관종류.출력디젤기관 992킬로와트(kW) 1대 해양사고관련자A 직 명 기관장 면허의 종류4급기관사 사고일시2021년 4월 2일 13시 30분경 사고장소북위 37도 16분 59초.동경 129도 22분 12초(강원도 삼척시 임원항 동방파제 끝단으로부터 약 018도 방향, 거리 약 3.7해리 해상)</span>가.

제원과 운항 형태서진호는 1963년 6월 1일 일본국 소재 미상의 덕도조선소에서 건조.진수된 총톤수 63톤(길이 26.04mx너비 5.65mx깊이 2.66m), 주기관으로 연속최대출력 992킬로와트(kW) 디젤기관 1대를 장치한 부산광역시 선적의 강(鋼) 재질의 기타선(예인선 및 작업선)으로, 2020년 06월 25일 한국해양교통안전공단 부산지사장으로부터 제6회 정기검사를 받아 2025년 06월 24일까지 유효한 선박검사증서를 보유하고 있다.이 선박은 〔그림 1]과 같이 선수선교형으로, 상갑판 아래에는 선수로부터 선수 탱크(F.P.T), 선수 창고(Store), 기관실(2층 구조), 공실(Void Space, 현장에서는 선미 창고 또는 배터리실로 호칭) 및 타기실이 있고, 상갑판 위에는 선원실과 선원실 위에 조타실이 있으며, 기관실에는 선원이 상주할 수 있는 별도의 공간이 없다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641437"></img><span style="display:none;"> 이 선박의 조타실에는 자기컴퍼스, 레이더, 지피에스 플로터(GPS Plotter), 자동식별장치(AIS), 초단파대 무선전화(VHF) 2대 및 기적 등의 항해.통신장비가 설치되어 있으며, 선내 발전기의 정상운전 여부를 육안으로 확인하기 위하여 〔그림 1]의 빨간색 부분()에 설치된 외등 4개(좌.우현 각 2개씩)를 항상 점등하였다.</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641439"></img><span style="display:none;"> 〔그림 1] 서진호 일반배치도와 외등 위치()</span> 이 선박의 기관실 입구와 침실형 창고를 포함한 기관구역과 거주구역 등에 휴대식 이산화탄소(CO2)소화기와 분말소화기 총 6대가 비치되어 있으나, 고정식소화장치, 무인기관실용 자동소화장치 및 화재탐지경보장치는 설치되어 있지 않다.이 선박은 1991년 7월 2일 국내에 도입되면서 선종이 어선에서 예인선으로 용도가 변경되었고, 그간 수차례 소유자와 선적항 변경을 거쳐 2010년 5월 26일부터 서진호라는 선명을 사용 중이다.이 선박의 소유자인 B는 2019년 7월 15일부터 이 선박을 소유하고 있으며, 사업장 소재지는 울산광역시 남구이고, 예인선 광진3호와 광진7호 및 부선 광진6001호 <각주>1</각주> 와 광진8001호를 각각 소유하고 있다.이 선박의 주계류지는 울산항 용연부두이며, 주로 여수항, 마산항 및 포항항 등에서 선박용 구조물이나 화력발전소용 구조물을 적재한 부선을 예인하여 울산광역시 소재 현대미포조선소에서 하역한다.이 선박의 항해당직은 갑판부 선원인 선장 C과 항해사 1명이 교대로 6시간씩 근무하는데 선장 C은 06시부터 12시 및 18시부터 24시까지이고, 항해사는 12시부터 18시 및 00시부터 06시까지이며, 기관부 선원은 기관장 1명뿐이다.해양사고관련자 서진호 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다)의 전체 승선경력 약 43년 중 기관장 경력은 약 9년이며, 이 선박에는 2020년 11월 3일에 승선하였다.기관장 A는 항해 중 낮에는 기관실에 앉아 있다가 갑판에 나와 휴식을 취한 후 다시 기관실로 복귀하고, 밤에는 침실에서 휴식을 취하다가 약 2～3시간마다 기관실을 순찰하는 형태로 기기 점검 등 기관 관련 업무만 수행하고 항해 당직은 수행하지 않으며, 입출항 시에는 화물 적.양하 업무를 도와주었다.기관장 A는 당직 중 가끔 선미 창고 내 축전지(6개)와 이 축전지 상부에 있는 배선차단기 <각주>2</각주> 뚜껑의 외관 상태를 확인하거나 축전지와 배선차단기 사이에 연결된 전선을 손으로 만져보는 방식으로 점검하였다.기관장 A는 사고 발생 약 15일 전에 축전지(5번과 6번)와 배선차단기 사이의 전선들에서 열이 나는 것을 확인하고 회사에 교체를 요청하였으나, 이후 교체되지 않았다.

나. 기관실 내 발전기와 배전반이 선박의 기관실은 2층 구조로서, 〔그림 2]와 같이 1층 바닥의 중앙부에 주기관이 있으며, 주기관 앞쪽으로 왼쪽에 1번 발전기(일본국의 얀마 제품, 교류전압 220볼트(V), 출력 50kW)와 오른쪽에 2번 발전기가 각각 설치되어 있다.2번 발전기는 기관장 A가 이 선박에 승선하기 이전부터 고장으로 인해 크랭크축을 분리해 두어 작동할 수 없는 상태였으나, 선령이 오래되어 조만간 폐선할 계획이 있어 수리하지 않고 방치해 놓은 상태였다.이 선박의 발전기는 시동모터가 장착되어 있지 않아서 축전지의 전기로 시동되는 방식이 아니라 약 35킬로그램(kg)과 약 45킬로그램(kg)의 압력을 가진 압축공기에 의해 시동되고, 주기관도 위 압축공기로 시동한다.구동 중인 발전기에서 생산된 교류전기(AC)의 대부분은 선내의 각종 항해장비, 통신장비 및 전등 등에 공급되고, 일부는 배전반에 있는 충전스위치를 작동시키면 낮은 상태 <각주>3</각주> 의 전류가 배선차단기를 거쳐 선미 창고에 있는 축전지로 보내져 이를 충전시키는데 위 충전스위치는 항상 작동(ON) 상태로 되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641441"></img><span style="display:none;"> 〔그림 2] 서진호 기관실 구조〔그림 3] 서진호의 축전지와 배선차단기 위치</span> 주기관의 왼쪽(선박의 좌현) 벽면에 배전반이 있으며 이 배전반 아래에 발전기로부터 공급된 전기를 선내로 보내기 전에 과전류 등 이상이 발생한 경우 전기를 차단하여 발전기를 보호하는 기중차단기(ACB, Air Circuit Breaker)가 있다.전기계통에 이상이 생겨서 위 기중차단기(ACB)가 차단(Trip)되면 발전기는 계속 작동하나 전기가 공급되지 않으므로 선내에 정전이 발생하게 되어 자동적으로 비상전원(축전지의 직류전기(DC))을 통해서 레이더, 지피에스 플로터, 조타기 및 초단파대 무선전화 등과 같은 항해.통신장비와 선내 전등 등에 전기가 공급된다.

다. 선미 창고 내 축전지와 배선차단기 배치이 선박의 선미 창고(공실)는 〔그림 3] 및 〔사진 2]와 같이 기관실 우현 측 뒤쪽에 출입문(평소에 닫혀있음)이 있으며, 선미 창고의 좌현 측 앞쪽(기관실과 선미 창고 사이 격벽 바닥)에 축전지(현장에서는 배터리로 호칭) 6개가 받침대 위에 놓여 있다.축전지에서 약 40센티미터 높이의 벽면에 축전지 충전용 배선차단기(약 23cm x 12cm, 빨간색 동그라미)가 설치되어 있으며, 이의 뚜껑은 녹이 피어있었고 뚜껑이 완전히 열리지 않아서 배선차단기의 상태를 확인하기 어려운 상태였다.배선차단기에서 약 20센티미터 높이에 가로 및 세로의 크기가 약 15cm x 15cm 정도 되는 구멍(이하 ‘배선통로’라 한다, 〔사진 1] 참조)이 있는데, 이 배선통로를 통해서 축전지 충전용 전선(가는 선, 배선차단기 경유)과 방전용 전선(굵은 선, 배선차단기 미경유) 등 여러 가닥의 전선들이 통과하고 있다.이 선박의 축전지는 로케트사 FS200 제품 <각주>4</각주> 으로, 1개의 전압이 직류 12볼트(V), 전류는 시간당 200암페어(AH), 크기는 522mm x 279mm x 220mm, 중량은 약 51킬로그램(kg)이고, 외부는 플라스틱으로 감싸져 있다.구형 모델인 FB200(보수형, 약 6개월마다 점검하여 증류수를 보충하는 타입)과 달리 무보수형인 FS200은 전해액 레벨을 점검하거나 증류수를 보충할 필요가 없도록 제작된 밀폐형 구조로서 전해액 유출 및 외부물질의 침입을 막아준다.축전지 2개를 직렬로 연결한 축전지 3조(조별 전압은 직류 24V) 중 1조(좌현 측에서부터 1번과 2번)는 항해장비, 2조는 통신장비 그리고 3조(5번과 6번)는 선내 전등 등에 사용되는 비상전원용 전기를 각각 공급한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641443"></img><span style="display:none;"> 〔사진 1] 서진호 좌현측 기관실 1층 천장〔사진 2] 서진호 좌현측 선미 창고 내 축전지 위치</span> 이 축전지 윗면에 상자, 종이 등 가연물이 놓여 있었고, 선미 창고 내 뒤쪽에는 다수의 기름통(200리터)과 예인색들이 있었다.

라. 사실의 경과서진호는 2021년 4월 2일 10시경 기관장 A를 포함한 선원 3명을 태우고 레이더, 지피에스 플로터, 조타기 및 초단파대 무선전화 등을 작동시킨 상태에서 부선 광진6001호를 선미 예인한 채, 강원도 삼척시 소재 삼척화력발전소 공사현장을 출항하여 울산항 용연부두로 향하였다.이 선박의 선장 C는 조타실 내에서 휴식을 취하고, 항해사는 조타실에서 수동 조타로 항해 당직을 수행 중이었으며, 기관장 A는 주기관, 1번 발전기 및 연료유 가열기가 작동하고 있는 기관실 내에 앉아 기기들의 작동상태를 보고 있다가 잠시 휴식을 취하기 위하여 갑판으로 나왔다.기관장 A가 갑판으로 나온 지 약 10분이 지난 즈음에 그간 항상 켜두고 있는 외등의 불이 꺼져 있어 이상함을 느끼고 열려 있는 기관실 좌현 측의 출입문을 들어가던 중, 2021년 4월 2일 13시 30분경 강원도 삼척시 임원항 동방파제 끝단으로부터 약 018도 방향, 약 3.7해리 거리인 북위 37도 16분 59초.동경 129도 22분 12초 해상에서 기관실 내에 연기가 있는 것을 보았다.기관장 A가 기관실 출입문 입구에서 약 1미터 거리에 위치한 아래층 계단을 2개 정도 내려가서 머리를 숙여 기관실 1층의 좌현 측 천장을 보니 전선들에서 불꽃이 튀고 있었으며, 전선 피복이 타면서 불똥이 기관실 바닥으로 떨어지고 있었다.기관장 A는 1번 발전기가 계속 작동 중인 것을 확인한 후 기관실 내 전등들이 꺼져 있었으나 바닥에는 불꽃이 보이지 않자 화재 사실을 선교에 알리지 않은 채, 혼자서 창고에 있는 휴대식 분말소화기로 초기 진화를 시도하였으며 이어서 기관실 입구에 있는 휴대식 이산화탄소소화기로 화재 진압을 재차 시도하였으나 불길이 전선을 타고 앞쪽으로 빠르게 번짐에 따라 화재를 진압하지 못하였다.기관장 A는 선교로 달려가 화재 사실을 알린 후 항해 당직 중이던 항해사와 함께 다시 기관실로 돌아와서 휴대식 분말소화기와 주기관용 냉각수(해수)를 이용하여 화재 진압을 시도하였으나 결국 실패하였고, 불길은 기관실 전체로 퍼져나갔다.선장 C는 기관장 A로부터 화재 사실을 보고받은 후 얼마만큼의 시간이 지났는지 알 수 없지만 같은 날 14시 04분경 초단파대 무선전화를 이용하여 해경에 화재 사실을 신고하였으며, 기관장 A는 화재 진압이 불가능하다고 판단하고 주기관과 발전기를 정지시키기 위하여 선외에 설치된 비상연료차단장치용 줄을 당겼다.사고 당시 해상 및 기상 상태는 맑은 날씨에 남동풍이 초속 약 4∼8미터로 불었고, 파고는 약 1.5∼2.0미터, 시정은 약 3마일이었다.

마. 피해와 퇴선 이후의 상황이 선박의 선원 3명은 사고 현장에 도착한 해경정에 의해 전원 구조되었으나, 〔사진 3]과 같이 서진호의 기관실, 조타실 및 거주구역 대부분이 전소되었으며, 일부 축전지의 윗면 플라스틱 덮개와 옆면을 둘러싼 패널이 녹았고, 축전지들 중 좌현 측에서 5번째 축전지가 심하게 불에 타는 등 일부 축전지가 훼손되었으며, 배선차단기(뚜껑과 전선 일부 포함)도 불에 녹아 벽면에서 바닥으로 떨어지는 등의 피해를 입었다.이 선박은 현장에 도착한 해경과 해군 소속 함정들에 의해 화재 진압이 계속 이루어지다가, 적재된 유류(중유A 약 21,800리터, 경유 약 4,000리터)에 의한 2차 해양오염사고에 대비하기 위하여 같은 날 23시 26분경 연안으로부터 약 7해리 떨어진 해상으로 예인되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641445"></img><span style="display:none;"> 〔그림 4] 서진호 사고 위치〔사진 3] 서진호 선수부(위)와 우현측 기관실(아래)</span> 이 선박의 화재는 같은 달 3일 07시 41분경 완전히 진압되었으며, 같은 날 08시 08분경 선원 3명은 임원항에 도착하였고, 이 선박은 동해3호와 동천호에 의해 예인되어 같은 날 14시 50분경 삼척화력발전소 물양장에 도착.계류되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641447"></img><span style="display:none;"> 〔사진 4, 5, 6] 서진호 선미 창고 내 배선차단기와 전선 상태</span> 같은 달 7일 동해지방해양경찰청에서 실시한 이 선박에 대한 화재감식 결과보고서에는 축전지 위 벽면에 있던 배선차단기의 위쪽 전선에서 반단선 <각주>5</각주> 형태의 용융흔이 식별되어 이것이 최초 발화된 것으로 추정되며, 축전지 윗면에 형광등, 상자, 종이 등 가연물 일부가 연소된 흔적이 있고, 축전지들 중 좌현으로부터 5번째 축전지에서 심한 소훼의 흔적이 발견되었으며, 결론적으로 “선미 창고 안쪽 벽면에 설치된 배선차단기의 부하 측 전기배선이 반단선에 의해 전류가 집중되어 줄열이 발생, 도체가 노출되어 가연물에 착화하여 주변으로 연소가 전이되면서 공기가 유입되는 벽면 배선통로를 통해 기관실로 연소가 확대 진행된 것으로 추정된다”라고 기재되어 있다.

2. 원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목 및 라목에 해당한다.

가. 원인의 고찰이 사고는 기관장이 갑판에서 휴식을 취하던 중 항상 켜져 있어야 할 외등이 꺼져 있는 것을 발견하고 기관실로 들어가 좌현 측 1층 천장의 배선통로에 있는 전선들이 불타고 있는 것을 목격하였고, 이후 기관실 전체로 확산되어 발생하였다.이에 기관장의 진술과 동해지방해양경찰청에서 실시한 화재감식 결과에 근거하여 이 사고의 화재 원인을 살펴보고자 한다.1) 화재 발생에 대한 검토화재가 발생하기 위해서는 산소, 가연성 물질 및 발화원 등 3대 요소가 필요한 바, 이들 3대 요소에 대하여 검토하면 아래와 같다.가) 산소이 선박의 기관실에는 주기관, 발전기 및 연료유 가열기가 설치되어 있어 기관 작동에 필요한 산소가 항상 유입되어야 하고, 사고 당시에 기관실 출입문이 열려 있었기에 기관실 내부의 산소 농도는 대기 상태와 거의 같았다고 보인다.한편 선미 창고에서 기관실로 통하는 출입문은 닫혀있었고, 선미 창고와 기관실 사이 격벽 상부에 전선들이 지나가는 배선통로(약 15cm x 15cm)가 있어 이 배선통로 주변 외에 선미 창고의 산소 농도는 매우 낮았다고 판단된다.실제로 사고 이후에 선미 창고를 확인한 결과, 선미 창고 내 뒤쪽에 있었던 기름통과 예인색은 불타지 않았다.

〔화재 감식 사진 21번과 22번 참조〕나) 가연성 물질통상적으로 선박의 기관실에는 슬러지, 기름찌꺼기 등의 유성혼합물과 윤활유, 연료유 등의 유류 및 기름걸레 등 다수의 가연성 물질이 존재하며, 주로 천장에 발전기와 배전반을 연결하는 전선들과 배전반에서 각종 분전반으로 배분되는 전선들이 있는데, 이 선박도 다른 선박과 마찬가지로 기관실 내에 다수의 가연성 물질이 있었다.또한 이 선박의 선미 창고에는 축전지, 배선차단기 등이 있어, 축전지에서 나온 전선들 중 일부는 배선차단기를 거쳐서 그리고 일부는 배선차단기를 거치지 않고 선미 창고와 기관실 사이 격벽 상부의 배선통로를 통해서 기관실로 연결되며, 축전지 윗면에는 종이, 상자 등 가연성 물질이 놓여 있었고 축전지 외부는 플라스틱 재질이다.다) 발화원(1) 선박의 화재는 통상적으로 일반화재(A급), 유류화재(B급) 및 전기화재(C급)로 구분할 수 있는데, 이 사고에서 기관장은 사고 발생 전 기관실에서 용접 등 별다른 작업을 하지 않은 점, 사고 발생 후 기름 냄새를 맡았다거나 해양오염이 발생하지 않은 점, 최초로 화재를 식별한 곳이 기관실 1층 천장의 전선이었던 점 등을 볼 때, 이 화재는 전기설비의 과전류 또는 단락 등에 의한 전기화재인 것으로 보인다.전기화재의 경우 교류전기는 전선이 합선 <각주>6</각주> 되면 높은 전압에 의해 전선이 끊어지기 때문에 화재가 발생할 빈도가 낮지만, 직류전기는 전압이 낮아 합선이 되더라도 전선이 끊어지지 않고 합선된 상태로 전류가 계속 흐르게 되어 지속적으로 발생한 고온의 열과 불꽃에 의해 전선 피복이 녹아내리며 불이 붙는 특성이 있다.

(2) 기관장이 최초로 확인한 것은 기관실과 선미 창고 사이 격벽 상부의 배선통로에 있는 전선들에 불꽃이 튀고 있었고 기관실 바닥에는 불길이 없었다고 진술한 바, 화재 발생 장소는 기관실과 연결된 선미 창고인 것으로 추정된다.

(3) 선미 창고 내 전기설비 중 축전지는①정비기록이 없어 교환 시기, 그간 관리방법 등은 알 수 없으나 최근 축전지와 배선차단기 사이의 전선에 열이 발생하여 회사에 교체를 요청한 것 외에 별다른 이상 징후를 발견하지 못하였으며,②로케트사 FS200 제품의 축전지는 전해액 레벨을 점검하거나 증류수를 보충할 필요가 없도록 제작된 밀폐형 구조이므로 축전지에서 최초 발화가 일어났다고 단정하기는 어렵다.

(4) 선미 창고 내 전기설비 중 배선차단기는①뚜껑에 녹이 피어있었고 문이 완전히 열리지 않아 그간 이에 대한 관리가 전혀 되지 않은 것으로 보이며,②기관장도 내부를 확인하지 않고 외관 상태만 확인하는 점검을 하였고,③축전지의 충전용 스위치가 항상 작동상태로 되어 있어 축전지가 계속 충전 중이었으며,④배선차단기를 거치지 않은 방전용 전선 대비 충전용 전선은 가는 전선을 사용하고 있었다.또한⑤동해지방해양경찰청에서 실시한 화재감식 결과, 〔사진 5〕와 같이 배선차단기의 위쪽 전선에서 반단선 형태의 용융흔이 식별되는 것 외에 여타 발화원으로 추정할만한 특이점은 발견되지 않았으므로 선미 창고 내부 안쪽 벽면에 설치된 배선차단기에서 최초 발화된 것으로 추정된다고 언급한 점 등을 볼 때, 배선차단기에 연결된 위쪽 전선에서 최초 발화가 일어난 것으로 보인다.따라서 위의 사항들을 고려할 때, 선미 창고 내 배선차단기의 충전용 전선들은 서진호의 선령을 고려할 때,①관리 소홀로 인한 전선 피복의 경화,②습기에 의한 부식,③장시간 사용에 따른 전선 피복의 노후,④기관의 진동에 의한 마찰과 충격,⑤유성혼합물에 의한 손상 및 과부하 발생 등의 원인으로 인해 피복이 벗겨지고 단락이 발생함으로써 생긴 열과 불꽃에 의해 전선 피복이 타면서 산소가 있는 배선통로를 따라 화재가 확산된 것으로 판단된다.2) 선내 전등에 비상전원 미공급기관장이 외등이 꺼진 것을 인지하고 기관실에 들어갔을 때 주기관과 1번 발전기는 작동 중이었으나 기관실 내 전등이 꺼져 있었다고 진술하였으며, 상황보고서(7보)에 따르면 2021년 4월 3일 14시 04분 서진호 선장이 초단파대 무선전화를 이용하여 동해VTS센터에 사고 사실을 신고하였다.또한 서진호 항해당직자에 대한 전화 송.수신문에서 조타실 내 전등은 켜져 있었고, 레이더 등 항해장비는 계속 작동 중이었다고 답변한 바, 정전 이후 비상전원이 항해.통신장비에는 공급되었으나 선내 전등에는 공급되지 않은 이유를 살펴본다.서진호의 화재는①배선차단기 위쪽 전선이 단락되며 고온의 열과 불꽃 발생,②기중차단기(ACB)가 차단되면서 선내에 정전 발생,③주기관과 1번 발전기는 작동하였지만 기중차단기가 차단되어 자동적으로 축전지를 통해 비상전원 공급,④전선 피복이 타면서 불똥이 5번 축전지에 떨어짐,⑤축전지 윗면의 플라스틱과 그 위의 종이, 상자 등 가연성 물질에 옮겨붙음,⑥축전지와 배선차단기는 물론 이들이 연결된 전선에 불이 붙음,⑦5번 축전지의 손상으로 선내 전등은 소등되고 항해.통신장비는 정상 작동,⑧전선의 피복이 타면서 산소가 있는 배선통로를 따라 기관실 천장에 있는 전선들로 번짐,⑨전선 피복의 불똥이 기관실 바닥으로 떨어지면서 기관실 전체로 화재가 확산되는 과정으로 이루어졌다.정전 시 축전지들 중 좌현 측에서부터 1번과 2번은 항해장비, 3번과 4번은 통신장비 그리고 5번과 6번은 선내 전등에 각각 비상전원을 공급하는데, 감식 결과 5번 축전지를 제외한 나머지 5개 축전지의 손상 정도가 심하지 않은 것으로 확인됨에 따라 화재 초기에는 선내 비상 전등에 비상전원이 공급되었으나 5번 축전지가 화재로 인해 소손되면서 선내 비상전원이 차단되었으며, 항해.통신장비에는 사고 발생 약 34분이 지난 14시 04분까지 비상전원이 공급되었다.다만 조타실 전등의 소등 여부는①사고 시각이 낮 시간대(약 13시 30분)였고,②전등의 개수, 설치 위치 등에 따라 항해사가 정확하게 인지하지 못했을 수도 있어 외등과 기관실 전등이 꺼진 상태였다면 조타실 전등도 꺼진 것으로 보인다.3) 기관장의 전기설비에 대한 점검.정비 소홀서진호는 선령이 약 58년인 노후선박으로 폐선이 임박하여 전반적으로 관리가 부실하였으며, 기관장이 요청한 축전지와 배선차단기 사이에 연결된 전선의 교체 요구도 어떤 이유인지 알 수 없으나 제대로 이루어지지 않았다.통상적으로 기관실을 포함하여 기름통, 예인색, 축전지 등이 있는 선미 창고는 습기, 염분, 유성혼합물 등으로 인해 전기설비의 부식은 물론 기관의 진동 등에 의한 전선의 단락이 빠르게 진행될 수 있다.따라서 기관실을 포함하여 선미 창고 내의 축전지, 배선차단기 및 전선들에 대한 주기적 점검과 정비가 선행되어야 하며, 이들에 대한 정비가 필요한 경우에는 적극적으로 회사에 요청하여 정비가 제때에 이루어져야 한다.하지만 기관장은 그간 관리되고 있지 않았던 배선차단기의 문이 잘 열리지 않았음에도 단지 외관 상태만 확인하고, 배선차단기와 축전지 사이에 연결된 전선들은 손으로 만져 열이 나는지를 확인하였으나, 배선차단기 위쪽의 전선들에 대한 점검은 한 번도 실시하지 않았고, 전선 피복이 노후 또는 경화되면 단락의 위험이 상존하므로 전선 피복의 상태를 점검하여 불량할 경우 교체를 하여야 함에도 이를 소홀히 하였다.4) 기관장의 초기대응 실패와 화재 확산‘방치하면 더 큰 손해가 난다’는 뜻으로, 우리나라 속담에 ‘호미로 막을 걸 가래로 막는다’라고 하였다.

물론 기관장이 이번 화재를 방치했다는 것이 아니라 초기대응에 실패했다는 뜻이다.화재 발생 시 초기에 화재를 진압하는 것이 가장 중요하고 초기 진화에 실패한 경우에는 출입문 또는 통풍구를 차단하여 산소의 공급을 막는 등 화재의 확산을 방지하는 조치가 필요하다.그리고 분말소화기는 소화 약제에 특수 가공한 인산암모늄 분말을 사용하여 질소나 이산화탄소 등 불연성 고압가스에 의해 약제를 방사하는데, 이 약제는 불꽃과 반응하여 열분해를 일으키며 이때 방사되는 물질에 의한 연소반응차단, 질식, 냉각, 방진효과 등에 의해 소화하는 것으로 유류.전기.화학약품 화재에 적당하다.이번 사고처럼 전기화재가 발생한 경우에는 가장 먼저 화재구역의 전원과 통풍을 차단한 후 분말소화기를 사용하여 진화하여야 하며, 발화 후 3분 이내인 소형 화재는 위와 같이 조치할 경우 초기 진화가 가능하다.하지만 기관장은 기관실로 들어가 배선통로에 있는 전선들이 불타고 있는 것을 처음 목격한 후 기관실의 출입문과 통풍구를 차단하지 않았고 조타실에 있는 선원들에게도 알리지 않은 채 혼자서 분말소화기를 이용하여 초기 진화를 시도하였으나 실패함으로써 화재가 기관실, 조타실 및 거주구역으로 확산하게 되었다.5) 소화장치에 대한 검토이 선박은 「선박구명설비기준」 제2조제4호에 의한 제4종선(여객선 이외의 선박으로서 제3종선 이외의 선박을 말한다)으로, 기관장이 승선하고 있어 「선박소방설비기준」 제69조제3항에 따른 고정식소화장치, 같은 기준 제73조에 따른 화재탐지장치 그리고 같은 기준 제75조에 따른 수동화재경보장치의 설치가 각각 면제되어 있다.다만 휴대식 소화기는 같은 기준 제69조제1항에 의거 기관구역에 2대 및 같은 기준 제71조제3항에 의거 거주.업무.제어구역에 2대 등 총 4대를 비치하여야 하고 같은 기준 제92조에 의거 예비소화제 10%(0.4개)를 추가로 비치하여야 하나, 사고 당시 서진호에는 총 6대의 분말소화기 및 이산화탄소소화기와 예비소화제 또는 추가소화기가 비치되어 있어 충분하였다.기관구역이 완전히 폐쇄되지 않은 상태에서, 기관장이 화재를 최초 인지하고 소화기를 가져오는데 걸린 시간, 화재의 확산 속도, 평소 소화기를 통한 소화훈련 숙련 여부, 소화기의 용량과 작동상태 등을 확인할 수 없어 이 선박에 비치된 소화기가 초기 화재를 진압하는데 충분하였는지 여부는 판단하기가 곤란하다.

나. 사고발생원인이 화재사건은 시계가 양호한 주간에 서진호가 공선 상태의 부선 광진6001호를 선미에 예인한 채 삼척화력발전소를 출발하여 울산항 용연부두로 항행 중, 선미 창고 내 선미 창고와 기관실 사이 격벽 상부에 설치되어 있던 배선차단기 위쪽의 전선(축전지 충전용)이 장시간 사용, 부식, 기관의 진동에 의한 마찰과 충격 등으로 인해 주기적인 관리가 필요하였으나, 기관장이 배선차단기와 이에 연결된 충전용 전선에 대한 점검과 정비를 소홀히 하여 이를 알지 못한 상태에서 노후 및 경화된 전선이 단락되어 발생한 고온의 열과 불꽃에 의해 전선 피복이 타면서 주변 전선과 축전지로 옮겨붙었고, 또한 산소가 있는 배선통로의 전기배선을 따라 기관실로 확산되었다고 판단된다.

3. 해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 서진호의 기관장으로서, 기관장 경력 약 9년을 포함하여 총 승선경력이 약 43년으로 풍부한 경험을 바탕으로 승선 중 각종 전기설비에 대한 주기적 점검과 정비를 실시하여야 한다.선령이 약 58년으로 매우 노후화된 선박일 경우에는 언제 어디서 화재가 발생할지 알 수 없으므로 그간의 경험과 경력을 발휘하여 기기의 작동상태를 정상적으로 유지하여 화재 예방과 선박 안전을 확보하여야 할 주의의무가 있다.더구나 이 선박의 기관실에는 고정식소화장치 및 화재탐지장치는 물론 조타실에서 기관실을 수시로 확인할 수 있는 폐쇄회로텔레비전(CCTV)도 설치되어 있지 않다.하지만 이 사람은 선미 창고 내 배선차단기와 이에 연결된 축전지 충전용 전선에 대한 점검과 정비를 소홀히 하였고 그 결과, 배선차단기 전선이 단락되면서 발생한 고온의 열과 불꽃이 전선의 피복을 태우면서 배선통로를 따라 기관실로 옮겨붙었다.또한 기관실 1층 좌현 측 천장의 전선에서 불꽃이 튀고 있는 것을 최초로 발견하고 다른 선원들에게 알리지 않은 채 혼자서 소화기를 이용하여 초기 진화를 시도하였으나 실패함으로써 전선 피복이 타면서 불똥이 기관실 바닥으로 떨어져 화재가 기관실 전체로 퍼져나갔으며, 초기 진압에 실패한 경우에는 기관실 문 등을 폐쇄하여야 하나 이를 소홀히 함으로써 이 선박의 기관실, 조타실 및 거주구역 대부분이 전소되는 피해가 발생하였다.이 사람의 이러한 행위는 이 사고와 관련하여 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.따라서, 해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 4급기관사 업무를 1개월 정지하여야 한다.다만 이 사람이①자신의 과실을 인정하며 반성하고 있는 점,②약 40여 년의 승선기간 동안 해양사고를 일으키지 않은 점,③인명피해 및 오염피해가 발생하지 않은 점,④2번 발전기가 장시간 수리되지 않았고 열이 나는 전선이 교체되지 않는 등 회사의 지원이 매우 부족했던 점,⑤선령이 매우 오래되었고 기관실에 계속 상주할 수 없는 여건이었던 점 등을 고려하여, 같은 법 제6조제3항에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

4. 사고방지교훈가. 기관구역에 화재가 발생한 경우에는 화재 장소의 전원과 통풍을 차단하고 모든 문을 닫아 공기 유입을 차단하여 화재가 확산되지 않도록 하여야 한다.

나. 화재는 초기 진압이 중요하므로 화재 발생 시 모든 수단과 방법을 동원하여 다른 선원들에게 화재 사실을 먼저 알린 후에 화재 진압을 하여야 한다.

다. 선령이 오래된 선박일수록 전기설비에 대한 주기적이고 정기적인 점검과 정비를 실시하고, 부품의 교체가 필요한 경우에는 회사에 적극적으로 요청하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 항행 중 기관장이 전기설비에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 축전지의 충전용 배선차단기 위쪽 전선이 단락되면서 발생한 고온의 열과 불꽃에 의해 전선 피복이 타면서 주변 전선과 축전지로 옮겨붙고, 전기배선을 따라 기관실로 확산하여 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.