해양안전 특별행정심판

여객선 팬스타드림호 기관손상사건

핵심 요약

요지

「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제38조의 규정에 의하여 심판 청구함관여조사관 Q

이유

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146636279"></img><span style="display:none;"> 선 명팬스타드림호 선 적 항제주시</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146636281"></img><span style="display:none;"> 선박소유자㈜K 총 톤 수9,759.00톤 기관종류.출력디젤기관 9,929㎾ 1기 해양사고관련자A㈜J 직 명기관장선박안전관리회사 면허의 종류1급기관사해당 없음 사고일시2015. 8. 11. 15:20경 사고장소북위 35도 04분 41초.동경 129도 06분 35초(부산항 외항방파제 인근 해상)</span> 팬스타드림호는 1997. 3. 1. 일본국 야마구치현 소재 미쓰비시중공업(주)에서 건조.진수된 총톤수 9,759.00톤, 출력 9,929㎾ 디젤기관 2기를 장치한 강조 카페리여객선으로 (사)한국선급으로부터 정기적인 선박검사를 받고 2016. 5. 6.까지 유효한 선박검사증서를 발급받았다.이 선박은 ㈜L에서 운항을 하고, 안전관리는 해양사고관련자 ㈜J[이하 “㈜J”라 한다]에서 담당하고 있으며, 운항 형태는 부산항을 기점으로 일본 오사카를 주 3회 정기 운항하고, 주말에는 연안크루즈 형태로 부산항 연안을 1회 운항하고 있다.이 선박의 주기관은 일본 NKK사에서 1997년 제조한 실린더 18개, 매 분당 회전수(RPM) 470회, 출력 9,929㎾의 디젤기관 2대가 좌·우 1대씩 장착되어 있고, 우현 측 기관은 시계방향으로, 좌현 측 기관은 반시계방향으로 회전하며, 프로펠러는 가변피치 방식으로 주기관의 회전수를 일정하게 유지한 상태에서 프로펠러의 피치 각을 조절하여 선박의 속력을 증감한다.이 선박은 2014. 4월경 정비계획에 의거 주기관 2대의 실린더 라이너 전부를 신품으로 교체하였으며, 2015. 5월경 선박검사를 하면서 주기관 전체를 분해·정비하였다.이 선박은 2015. 8. 11. 15:10경 컨테이너 등 화물 약 570톤을 적재한 상태로 선원 59명과 승객 199명을 태우고 부산항 1부두 국제여객터미널에서 출항하여 일본 오사카로 향하였다.출항 후 선장은 조타실에서 항해사의 보조를 받으며 선박을 조선하고 있었으며, 기관실에는 해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”라 한다)를 포함하여 기관부 전원이 근무하고 있었다.이 선박의 속력 조종은 기관실과 조타실에서 각각 프로펠러 피치를 조절하여 할 수 있도록 기관실에 전환 스위치가 있으며, 출항 전에 기관실에서 시동을 한 후 약 10분간 무부하(無負荷)로 운전을 한 후 출항 시간에 맞춰서 조타실에서 조종할 수 있도록 전환해 주면 조타실에서 선장의 지시에 따라 항해사가 속력을 조종하고 있다.선장은 이 선박을 이안 후 미속전진으로 항해를 시작하였으며, 진로 전방에 다른 선박이 없고 시정이 양호하였기 때문에 평상시(약 10분) 보다 빠르게 약 2분 만에 속력을 전속전진으로 올려서 항해를 하였다.이 선박이 부산항 조도방파제를 통과 직후인 같은 날 15:20경 우현 측 1번 주기관의 3번 실린더 배기온도가 급격하게 떨어지는 것을 모니터를 보고 확인한 기관장 A는 1번 주기관을 곧바로 정지시켰으며, 이후 좌현 측 2번 주기관의 2번 실린더 배기온도 역시 급격하게 떨어지자 2번 주기관을 감속하면서 선장에게 보고하였다.그 후 이 선박은 약 10분간 감속운항 상태로 조도방파제로부터 약 3마일 떨어진 해상에 긴급투묘 하였으며, 투묘장소에서 기관장 A와 기관부 선원들이 원인을 확인한 결과 1번 주기관의 3번 실린더 라이너(Liner)와 2번 주기관의 2번 실린더 라이너에서 냉각수가 새는 것을 발견 하였다.기관장 A는 이 선박을 운항하여 이동하는 것은 2차 사고의 위험이 크다고 판단하고 회사에 연락하여 예인선 수배를 요청하였으며, 이후 이 선박은 예인선 2척에 예인되어 부산항 1부두 국제여객터미널로 회항하였다.회항 후 전문 수리업체 기술자가 확인한 결과 누설된 실린더 라이너 2개에 수평방향의 균열이 발생한 것을 발견하고 이를 신품으로 교환하였으며, 다음날인 8. 12. 22:00경 주기관 제조사인 일본 NKK사의 전문 기술자가 승선하여 정밀한 점검을 하였다.일본 제조사 기술자의 점검결과 실린더 라이너의 상황은 피스톤과의 마찰부에서 수평방향으로 균열이 발생하였으며, 이는 주기관 시동 후 예열이 되지 않은 상황에서 속력을 급격히 올림에 따른 부하의 급격한 증가로 실린더 내 윤활유의 유막이 얇아지면서 피스톤링에 의하여 라이너가 열손상을 받은 것이라고 판단하였다.즉, 출항 시 주기관을 시동 후 무리가 가지 않도록 속력을 서서히 올려야 하는데, 사고 당시 출항 후 약 2분 만에 미속전진에서 전속전진까지 너무 급격하게 속력을 올린 것이 사고 발생의 원인이라고 판단하였다.한편, 이 선박의 기관지침서에는 속력을 올릴 경우 서서히 올리도록 되어 있으나, 어느 정도 서서히 올릴 것인지 구체적인 사항은 명시되어 있지 않았다.사고 후 일본 제조사 측 기술자는 향후 이러한 사고를 방지하기 위하여 출항 시 기관사용에 관하여 무부하 운전 10분, 미속, 중속, 항내전속, 항해전속의 순으로 각 5분씩 기관을 서서히 운전하도록 권고하였으며, ㈜J에서는 제조사 측의 권고를 반영하여 안전관리 매뉴얼의 선박운항업무 절차서를 수정하여 선박에 배포하고 선원들에 대하여 교육을 실시하였다.이 사고로 균열이 발생한 2개의 실린더 라이너를 교환하였으며, 나머지 부품은 이상이 없어 점검을 마치고 시운전 후 정상 운항하고 있다.사고 당시의 기상 및 해상 상태는 맑은 날씨에 남서풍이 초속 약 1m로 불고 해상은 잔잔하였으며, 시정은 약 7마일로 양호하였다.

2.원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목에 해당된다.

가.원인고찰1) 출항 시 급속한 속력 증가에 따른 실린더 라이너 손상팬스타드림호는 부산항 출항 후 미속전진에서 전속전진까지 속력을 올릴 때 평상시에는 약 10분이 소요되었으나, 이건 사고 당시에는 약 2분 만에 속력을 급속히 올렸다.사고 후 제조사 측 기술자가 실린더 라이너를 점검한 결과 실린더 라이너에 발생한 수평방향의 균열은 주기관 시동 후 예열이 되지 않은 상황에서 속력을 급격히 올림에 따른 부하의 급격한 증가로 실린더 내 윤활유의 유막이 얇아지면서 피스톤링에 의하여 라이너가 열손상을 받아서 발생한 것이라고 판단하였다.다만, 사고 당시 실린더 라이너가 열손상을 받았다면 전체 라이너가 약간씩의 손상이 발생하여야 하지만 각 주기관 당 1개씩의 라이너에서만 균열이 발생하고 나머지 라이너는 전혀 손상이 발생하지 않은 점, 그리고 기관실에서 주기관을 시동 후 약 10분간 예열을 충분히 실시하고 나서 조타실에서 속력을 조절하도록 변환한 점, 또한 주변 선박에 의한 충돌의 위험성 등을 피하기 위하여 급속하게 속력을 증감할 필요가 있는 경우 제조사의 기관사용 권고에 따라 속력을 단계적으로 서서히 올릴 수 없다는 점 등을 고려하면 급격한 속력 증가에 따른 부하 증가로 인한 열손상 외에 손상된 실린더 라이너 자체에 재질불량 등의 결함이 내제되어 있을 수 있는 개연성을 배제할 수 없다고 판단된다.2) 주기관 제조사의 구체적 사용지침 미비팬스타드림호의 주기관 제조사인 일본 NKK사의 기관지침서에는 속력을 올릴 경우 서서히 올리도록 되어 있으나 어느 정도 서서히 올릴 것인지 구체적인 사항은 명시되어 있지 않았다.이건 사고 후 제조사 측 기술자는 사고 당시 출항 후 약 2분 만에 미속전진에서 전속전진까지 너무 급격하게 속력을 올린 것이 사고 발생의 원인이라고 판단하였으며, 향후 이러한 사고를 방지하기 위하여 출항 시 기관사용을 무부하 운전 10분, 미속, 중속, 항내전속, 항해전속의 순으로 각 5분씩 기관을 서서히 운전하도록 권고하였다.즉, 선박에 비치된 주기관 제조사의 기관지침서에 구체적인 사용지침이 미비됨으로써 기관장 등 다른 선원들이 이를 알지 못한 것이 이건 사고의 일부 원인이 되었다고 판단된다.

나. 사고발생 원인이 기관손상사건은 팬스타드림호가 출항 후 속력을 급격히 올림으로써 주기관의 피스톤과 실린더 라이너의 열팽창 차이로 인하여 라이너에 균열이 발생하면서 실린더 안으로 냉각수가 유입되어 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 팬스타드림호의 기관 운전을 책임지는 기관장으로서 주기관의 특성을 파악하고 주기관에 무리가 가지 않도록 사용할 주의 의무가 있다.그런데도 부산항 출항 후 조타실에서 선박의 속력을 불과 2분 만에 미속전진에서 전속전진까지 올리는 것을 보고서도 이 선박의 주기관 특성을 충분히 알지 못하여 선장에게 무리한 속력 증강 자제를 요청하지 아니하였다.그러나 기관장 A는 기관실에서 당직을 수행하면서 주기관 작동 상태를 관찰하다가 실린더의 배기온도가 하강하는 초기에 확인하여 신속하게 조치를 함으로써 2차 대형 사고를 사전에 예방하였다.그리고 이 선박 주기관 제조사의 기관지침서에도 속력을 올릴 경우 서서히 올리도록 되어 있으나, 어느 정도 서서히 올릴 것인지 구체적인 사항은 명시되어 있지 않았으며, 2014. 4월경 주기관 실린더 라이너를 모두 신품으로 교체 후 1년 4개월간 이상 없이 사용하였고, 주기관 시동 후 속력 조종은 조타실에서 해상 상황에 따라 선장의 판단 아래 조치하고 있는 점 등을 종합적으로 고려하면 해양사고관련자 A의 행위는 이 사건 발생의 원인이 되었다고는 인정되지 아니한다.

나. 해양사고관련자 ㈜J(대표이사 B)해양사고관련자 ㈜J는 팬스타드림호의 안전관리자로서 이 선박 주기관의 운전 특성을 충분히 파악하여 이에 대한 지침을 마련하여 선박에 제공하고 관리.감독할 주의의무가 있다.㈜J는 선원들로 하여금 사고 전에 선박에 비치된 제조사의 기관지침서에 따라 기관을 운전하도록 관리하고 있었으나, 사고 후 제조사 측 기술자가 새로이 제시한 출항 시의 구체적인 기관사용 방법까지는 알지 못한 상태에서 이건 사고가 발생하였다.따라서 해양사고관련자 ㈜J의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고하여야 하지만, 사고 후 ㈜J에서는 주기관 제조사의 권고를 반영하여 안전관리 매뉴얼의 선박운항업무 절차서를 수정하여 선박에 배포하고 선원들에 대하여 교육을 실시하였으므로 권고하지 아니한다.

4. 사고방지교훈선박을 출항시킬 때에는 기관을 시동 후 충분한 예열을 거쳐서 속력을 서서히 올려야 부하의 급격한 증가로 인한 기관 손상을 방지할 수 있다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

주문

이 기관손상사건은 팬스타드림호가 출항 후 속력을 급격히 올림으로써 주기관의 피스톤과 실린더 라이너의 열팽창 차이로 인하여 라이너에 균열이 발생하면서 실린더 안으로 냉각수가 유입되어 발생한 것이다.

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