여객선 파라다이스호 기관손상사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146619387"></img><span style="display:none;"> 선 명파라다이스호 선 적 항목포시 선박소유자(주)D 총 톤 수309톤 기관종류.출력디젤기관.1,980킬로와트(kW) 2기 해양사고관련자A(주)B〔대표이사 C〕 직 명선장 면허의 종류1급기관사(MP-E1-12-0002) 사고일시2014년 5월 23일 13시 42분경 사고장소북위 34도 46분 33초.동경 126도 06분 16초(전남 신안군 안좌면 상사치도 북서방 약 0.2마일 해상) </span> 파라다이스호는 1994년 3월 1일 싱가폴 소재 J조선소에서 건조.진수된 총톤수 309톤, 길이 38.00미터, 너비 10.10미터, 깊이 3.97미터의 알루미늄합금으로 만든 여객선(일반여객선)이다.이 선박은 주기관으로 독일 MTU사에서 1994년 제조한 출력 1,980kw의 4사이클, 16기통 디젤기관(Diesel Engine 16V 396 TE 74L) 2기를 설치하였으며, 한국선급으로부터 2014년 1월 21일 정기검사를 수검하고 2019년 4월 19일까지 유효한 선박검사증서를 발급받았는데, 동 정기검사 시 경남 양산시 소재 (주)B에서 주기관을 개방하여 일부 주요부품 등을 신환하였다.해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”라고 한다.)는 「선원법」제44조제2항 및 제3항과 동법 시행규칙 제20조의2의 규정에 의한 일괄공인제도에 따라 (주)D 소속 선박 중 뉴골드스타호의 기관장으로 승선공인을 받았으며, 파라다이스호에는 사고 2년 6개월 전부터 교대근무로 승선하고 있었다.

또한 기관장 A는 평소 이 배의 주기관 정비보수 매뉴얼(Maintenance Schedule)에 따라 본선에서 윤활유(L.O)와 윤활유(L.O) 필터 및 연료유(F.O) 필터 등의 일상적인 점검을 하여 왔다.이 선박은 2014년 5월 23일 13시 05분경 전남 목포항에서 총 258명(승객 254명, 선장등 선원 4명)이 승선한 가운데 출항하여 비금도를 향하여 항해 중, 같은 날 13시 42분경 조타실의 주기관 원격조종장치 앞에서 근무 중이던 기관장 A가 계기판을 보다가 좌현(2번) 주기관의 윤활유 압력이 5.4bar에서 5.1bar로 약간 떨어지고 윤활유 온도가 85도에서 90도로 상승하는 것을 보고 선내 방송으로 일등기관사에게 기관실로 내려가 기관점검을 하도록 지시하였다.

당시 주기관 이상에 따른 경보는 울리지 않았는데 정상 운항 중에는 윤활유 압력이 4.7bar 정도 되어야 경보가 울리게 되어 있었다.기관장의 지시를 들은 일등기관사는 기관실로 내려가 주기관을 점검한 결과 좌현 주기관 실린더 헤드에서 소음이 발생하고 있어 즉시 좌현 주기관을 비상정지하였다.이후 이 선박은 우현(1번) 주기관 만으로 항해하여 비금항에 입항하였고, 같은 날 15시 15분경 같은 회사 소속의 대체선인 유토피아호에 승객 전원을 이송시켜 승객들이 예정된 기항지인 도초, 흑산도, 홍도항에 하선하게 하였다.이 선박은 같은 날 15시 25분경 우현(1번) 주기관 만을 운전하여 목포항으로 항해를 시작하였는데, 운항 중 기관장이 자체적으로 좌현(2번) 주기관 윤활유 필터 카트리지를 분해하여 확인하여 보니 금속가루가 나와 본선에서 처리하기가 어렵다고 판단하고 (주)D에 보고하였으며, 같은 날 17시 20분경 목포항에 입항하였다.이 선박은 목포항에 입항 후 수리업체인 F에서 좌현 주기관 B사이드 6번, 7번 실린더 헤드를 개방하여 보니 6번 실린더가 원활하게 움직이지 않는 것을 확인하고 주기관 제조업체의 한국대리점이자 정비업체인 (주)B에 연락하였다.같은 날 21시 20분경 (주)B 정비팀이 이 선박에 승선하여 좌현 주기관을 점검한 후 본선 수리가 어렵다고 보고 좌현 주기관을 떼어 내어 B정비공장으로 가져가 같은 해 5월 26일 분해검사를 실시하였는데 오일필터에서 금속가루가 발견되었으며 성분분석 결과 동과 알루미늄 재질의 가루였다.

그리고 좌현 주기관 6번 실린더 피스톤 핀 메탈 부시 베어링(piston pin metal bush bearing)이 피스톤 핀과 핀 부시의 접촉으로 손상되어 있는 것을 확인하였는데,〔그림 1〕의 3번 부분이 피스톤 핀 메탈 부시 베어링으로 동 재질이었다. 〔사진 1∼3〕참조.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146619389"></img><span style="display:none;"> </span> 이 피스톤 핀 부시(piston pin bush)는 소모성 부품이 아니어서 손상시 피스톤과 일체로 교체해야 하는데 고가품이고 정비비가 많이 나오기 때문에 2014년 1월 개방검사 시 해당 부위의 마모도를 계측하였으나 허용치 한계 내에 있어 교체하지 아니하였고, 피스톤 핀 부시의 윤활은 밑에 스프레이 오일 노즐이 있어 이 노즐에서 윤활유를 쏘면 피스톤 서킷으로 올라가서 비산되면서 내부로 들어가도록 되어 있는 구조이었다.또한 좌현 주기관 연료유 펌프 타이밍 기어 부시(F.O Timing Gear Bush : 인젝션펌프를 구동시키는 드라이버 샤프트 부분에 들어가는 부시로 알루미늄 재질임)도 〔사진 4〕와 같이 조금 긁힌 손상 흔적이 보였고 연결부위에서 알루미늄 재질의 이물질이 소량 발견되었는데, 이 부분은 2014년 1월 개방검사 시 신품으로 교체하면서 조립이 제대로 되지 않아 생긴 현상으로 추정되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146619391"></img><span style="display:none;"></span> 이에 따라 (주)B 정비팀은 좌현 주기관의 6번 피스톤 핀 메탈 베어링과 타이밍 기어 부싱, 가스켓 등을 신환하고 윤활유 라인이 막히지 않도록 세정(Flushing)하여 같은 해 5월 31일 수리를 완료하였으며, 수리비용은 하자보수 기간 내(주기관 개방검사의 경우 시운전 후 6개월에서 1년간)에 들어 있어 보증수리로 처리하였다.〔표 1〕참조.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146619393"></img><span style="display:none;"></span> 한편, 이 주기관의 윤활유(L.O) 필터는 정비지침 상 주기관 운전시간 매 1,000시간마다 교환하도록 되어 있어 2014년 1월 정기검사를 수검하면서 (주)B 정비팀이 윤활유와 함께 교환하였는데, 이후 사고 당시까지 주기관 운전시간은 492시간이었다.그리고 사고 이전에는 이와 같이 윤활유 압력이 떨어지는 현상이 없었고, 통상 윤활유 압력이 급격히 떨어지면 메인 베어링(Main Bearing)과 커넥팅 로드 베어링(Connecting Rod Bearing)에 먼저 손상을 주는데, 이번 사고와 같이 윤활유 압력이 5.4bar에서 5.1bar로 조금 떨어지는 것은 국부적으로 윤활유가 이물질 등에 의하여 일시적으로 공급이 되지 않을 경우 발생할 가능성이 있는 현상이었다.이후 (주)B 엔진정비팀은 이 배의 좌현(2번) 주기관에 대한 분해/검사 결과를 토대로 2015년 2월 13일 “파라다이스호 좌현 주기관 손상(이상소음) 발생관련 추정 소견 통보건”이라는 문서를 선주인 (주)D 측에 보냈는데, 동 문서에서 (주)B 엔진정비팀은 “분해/검사 결과 오일필터에서 소량의 금속가루가 확인되었으며, B측 6번 피스톤 핀 부시가 손상(이탈)되어 있음을 확인함.

상기의 손상상태로 보아 B측 6번 피스톤 핀 부시가 장기간 사용에 의한 피로누적으로 이탈되면서 손상(이상소음)이 발생된 것으로 추정됨”이라는 의견을 제시하였다.사고당시 기상상태는 맑은 날씨에 바람도 거의 없었으며, 파도도 잔잔하였다.

2.원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목에 해당한다.

가.원인고찰이 기관손상사건은 운항 중 주기관(2기)가 정상작동 되다가 갑자기 좌현(2번) 주기관의 윤활유 압력이 약간 떨어지고 온도가 상승하면서 좌현(2번) 주기관 실린더 헤드에서 소음이 발생하여 해당 주기관을 비상정지한 후 나머지 우현(1번) 주기관 만으로 운항한 사건이다. 이후 정비업체인 (주)B의 엔진정비팀이 해당 주기관을 떼어 내어 분해검사를 실시하였는데 오일필터에서 동과 알루미늄 재질의 금속가루를 발견하였으며, 좌현 주기관 B측 6번 실린더 피스톤 핀 메탈 부시 베어링(piston pin metal bush bearing)이 피스톤 핀과 핀 부시의 접촉으로 손상되고, 좌현 주기관 연료유 펌프 타이밍 기어 부시(F.O Pump Timing Gear Bush)도 약간 긁힘 자국이 있는 등 손상된 것을 확인하였다.

따라서 각 부위의 손상 원인을 살펴 볼 필요가 있다.1) 피스톤 핀 메탈 부시 베어링의 손상원인 검토피스톤 핀 메탈 부시 베어링의 손상 원인으로는①이 부분에 공급되는 윤활유 계통에 이물질이 유입되어 윤활작용이 원활하지 못할 경우와,②(주)B 측의 분해/검사 소견에서 밝힌 바와 같이 피스톤 핀 메탈 부시 베어링이 장기간 사용에 의한 피로 누적으로 손상되어 이탈하는 경우로 나누어 생각해 볼 수 있다.가) 장기간 사용에 의한 피로 누적으로 인한 손상 가능성피스톤 핀 메탈 부시 베어링의 장기간 사용에 의한 피로누적으로 인한 손상의 가능성은①2014년 1월 (주)B 정비팀이 주기관을 개방정비 시 이 부분을 계측하였으나 마모도가 허용한계 범위 내에 있었고,②윤활작용이 원활할 경우 부시의 마모율이 크지 않은 점,③6번 피스톤 핀 부시 외에 다른 곳에서는 이상이 없었던 점 등을 고려하면 크게 높지는 않으나 전혀 배제할 수는 없다고 판단된다.나) 이 부분에 공급되는 윤활유 계통에 이물질 유입 가능성통상 윤활유 압력이 급격히 떨어지면 메인 베어링(Main Bearing)과 커넥팅 로드 베어링(Connecting Rod Bearing)에 먼저 손상을 주는데, 이 사고와 같이 윤활유 압력이 5.4bar에서 5.1bar로 조금 떨어지는 것은 전체적으로 윤활유 압력은 유지되나 국부적으로 윤활유가 이물질 등에 의하여 일시적으로 공급이 되지 않을 경우 발생할 수 있다.

이에 대하여는 (주)B 측 대리인인 E가 제2회 심판 때 증인으로 출석하여 그 가능성을 인정하였다.이물질의 유입경로는①2014년 1월 정기검사시 (주)B 정비팀이 주기관을 개방 정비하여 주요부품 및 윤활유 필터 카트리지 등을 신환할 때 가스켓, 필터 카트리지, 실런트(sealant) 등으로 부터 유입되었을 가능성과,②분해검사 이후 윤활유의 교환 등 다른 요인에 의하여 유입되었을 가능성을 고려해 볼 수 있다.2014년 1월 (주)B는 주기관의 분해검사 시 윤활유와 L.O 필터를 함께 교환한 이후 본선에서 윤활유와 L.O 필터를 교환한 사실이 없다는 점에서 분해정비과정에서 이물질이 유입되었을 가능성이 더 크다고 판단되며, (주)B 측 대리인인 E도 제2회 심판 때 증인으로 출석하여 위 내용에 대한 가능성을 인정하였다.2) 연료유 펌프 타이밍 기어 부시(F.O Pump Timing Gear Bush) 손상 원인 검토(주)B 측 대리인인 E는 제2회 심판시 증인으로 출석하여 2014년 1월 분해정비 과정에서 이 부분을 신환하면서 조립을 잘못했을 가능성을 언급하였고, 이 부위도 윤활유가 들어가서 윤활되는 곳인데 연결되는 부분에 알루미늄 재질의 이물질이 발견되었다는 진술을 한 바 있어 이를 근거로 이 부위의 손상원인은 조립 상의 문제와 이물질에 의한 윤활 저해의 가능성이 혼재하였다고 판단된다.3) (주)B 측의 정비 소홀 여부 검토이번 기관손상사고가 윤활유 계통에 이물질이 유입되어 국부적으로 일시 윤활을 저해하여 발생하였을 가능성과 (주)B 측이 주장하는 바와 같이 피스톤 핀 부시가 장기간 사용으로 피로 누적으로 이탈되면서 손상되었을 가능성이 병존한다.어느 경우나 다 (주)B 측이 2014년 1월 이 배의 주기관을 분해검사하면서 정비를 소홀히 하여 발생하였다고 인정하지 않을 수 없다.

즉 정비과정에서의 이물질의 유입 시는 물론, 피스톤 핀 부시가 장기간 사용에 의한 피로누적으로 이탈되면서 손상된 경우도 (주)B 측이 분해정비 당시 이 부분을 점검하여 이상이 없다고 판단하여 신환하지 않았는데 4개월 만에 그러한 현상이 발생하였다면 당시 마모도 계측에 문제가 있었다고 보지 않을 수 없기 때문이다.또한, 연료유 펌프 타이밍 기어 부시(F.O Pump Timing Gear Bush)도 손상이 발견되었는데, (주)B 측 대리인인 E는 제2회 심판시 증인으로 출석하여 2014년 1월 분해정비 과정에서 이 부분을 신환하면서 조립을 잘못했을 가능성을 언급한 사실을 감안할 때 (주)B 측의 정비 소홀을 인정하지 않을 수 없다.4) 기관장의 주기관 정비 및 점검 소홀 여부기관장 A는 2014년 1월 이 배의 정기검사 시 (주)B 엔진정비팀의 주기관 개방정비 현장에 본선 기관부 감독 책임자로서 참여하였다.

따라서 이번 기관손상사고가 위에서 언급한 바와 같이 주기관 정비과정에서의 부주의로 이물질이 기관 내부로 유입되었을 가능성과 해당 부위의 피스톤 핀 부시가 장기간 사용에 의한 피로 누적으로 파손되면서 발생하였을 가능성이 병존하고, 또한 연료유 펌프 타이밍 기어 부시(F.O Pump Timing Gear Bush)도 신환하면서 조립이 잘못되었을 가능성이 인정되므로, 이러한 (주)B 측의 정비 소홀에 대한 기관장으로서의 점검 및 감독의 책임을 묻지 않을 수 없다.

다만, 사고 발생 시 이상 징후가 있던 2번 주기관을 비상정지조치를 하여 더 이상의 큰 피해를 미연에 방지한 것은 적절한 조치였다고 판단된다.

나.사고발생원인이 기관손상사건은 2014년 1월 (주)B가 주기관을 분해 정비하는 과정에서 주기관의 윤활유 계통에 유입된 이물질이 운항 중 2번 주기관의 B측 6번 피스톤 핀 부시(Piston Pin Bush)의 윤활유 공급을 국부적으로 잠시 방해하거나 2번 주기관의 B사이드 6번 피스톤 핀 부시(Piston Pin Bush)가 장기간 사용에 의한 피로 누적으로 손상되면서 발생한 것으로 추정된다.

3.해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 여객선 파라다이스호의 기관장으로서, 2014년 1월 정비업체인 (주)B에서 이 선박의 주기관을 분해 정비할 때 주요 부품의 신환 및 조립 과정에 대한 점검 및 감독을 철저히 하여야 하나 이를 소홀히 하여 윤활유 계통에 유입된 이물질이 운항 중 2번 주기관 B측 6번 피스톤 핀 부시(Piston Pin Bush)의 윤활유 공급을 방해하거나 동 피스톤 핀 부시(Piston Pin Bush)가 장기간 사용에 의한 피로 누적으로 파손되고, 연료유 펌프 타이밍 기어 부시(F.O Pump Timing Gear Bush)도 조립이 제대로 되지 않아 손상을 입어 이 기관손상사건을 발생케 한 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 (주)B〔대표이사 C〕해양사고관련자 (주)B〔대표이사 C〕는 2014년 1월 파라다이스호의 정기검사 시 주기관을 분해정비한 정비업자로서, 주기관 분해 정비시 주요부품에 대한 신환 및 조립과정에서 확인점검을 철저히 하여야 할 주의의무가 있으나 이를 소홀히 하여 윤활유 계통에 이물질이 유입되거나 주요 부품에 대한 신환 및 조립을 잘못하여 2번 주기관의 B측 6번 피스톤 핀 부시(Piston Pin Bush)가 피로 누적으로 파손되고 연료유 펌프 타이밍 기어 부시(F.O Pump Timing Gear Bush)도 손상을 입어 이 기관손상사건을 발생케 한 것은 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 (주)B〔대표이사 C〕의 이러한 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항에 따라 “별지”와 같이 개선을 권고한다.

4.사고방지교훈가. 주기관의 개방 정비 시 윤활유 계통으로 이물질이 유입되지 않도록 주의하여야 한다.

나. 주요 부품의 마모 여부를 측정하여 적절하게 신환하여야 한다.

다. 운항 중 주기관에 대한 점검을 철저히 하여 윤활유 압력 저하나 온도 상승 등 이상 징후가 발견될 경우 즉시 정비보수지침에 따라 적절한 조치를 취하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 주기관의 분해정비 시 유입된 이물질이 운항 중 국부적으로 윤활을 일시 방해하거나 2번 주기관의 B사이드 6번 피스톤 핀 부시(Piston Pin Bush)가 장기간 사용에 의한 피로 누적으로 이탈되면서 손상되어 발생한 것으로 추정된다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 (주)B〔대표이사 C〕에게 개선을 권고한다.

《권고서》목포해심 제2016-027호여객선 파라다이스호 기관손상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146619385"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 (주)B〔대표이사 C〕 </span> 여객선 파라다이스호가 2014년 5월 23일 13시 42분경 북위 34도 46분 33초.동경 126도 06분 16초(전남 신안군 안좌면 상사치도 북서방 약 0.2마일) 해상에서 운항 중 기관이 손상되는 사고가 발생하였습니다.이 기관손상사고는 귀사가 2014년 1월 이 선박의 주기관을 분해정비하면서 윤활유 계통에 이물질이 유입되었거나 2번 주기관 B측 6번 피스톤 핀 부시(Piston Pin Bush)가 장기간 사용에 의한 피로 누적으로 손상되고, 연료유 펌프 타이밍 기어 부시(F.O Pump Timing Gear Bush)도 조립 부실로 손상을 입어 발생한 것으로 추정됩니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 주기관 개방정비 시 연료유 계통에 이물질이 유입되지 않도록 하고, 주요부품에 대한 마모도를 정밀하게 측정하여 적절하게 교체와 조립을 하도록 개선을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2016. 6. 23.목포지방해양안전심판원심판장 심판관

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