여객선 테즈락호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146609431"></img><span style="display:none;"> 선 명테즈락호 선 적 항부산광역시 선박소유자J관광개발(주) 총 톤 수530.00톤 기관종류.출력디젤기관 4,105마력 2기 해양사고관련자AJ관광개발(주)(주)K엔지니어링 직 명기관장선박소유자기관수리업체 면허의 종류3급기관사 사고일시2000년 6월 29일 16시 00분경 사고장소북위 35도 04분 52초.동경 129도 06분 18초(부산외항의 오륙도 방파제 서측 끝단으로부터 서방 약 120미터 해상)</span> 테즈락호는 1992년 9월 진수된 총톤수 530.00톤(L43.13m×B11.40m×D5.10m) 부산광역시 선적의 강조 연해구역(단, 국내항해에 한함) 여객선으로서 부산의 태종대, 오륙도 및 해운대 방면으로 관광객을 실어 나르는데 사용하고 있는 선박으로 2000년 6월 19일 (사)한국선급 시행의 정기검사 수검차 부산소재 M중공업의 N조선소에 상가하여 수리를 하기 시작하였다.2주기관×2추진기형인 이 선박의 주기관은 Hyundai-Paxman Valenta, 18RP200 CM형의 V형-18기통, 정격매분회전수 1,540, 과급기붙이 디젤기관 4,105마력×2기이며 각 주기관은 좌.우 2개의 뱅크(Bank)로 나누어져 있고, 각 뱅크에 9개의 실린더가 60도의 기울기로 배치되어 있으며 2기의 주기관중 편의상 우현측의 것을 “제1번 주기관”, 좌현측의 것을 “제2번 주기관”, 각 기관의 우현측 뱅크를 “A-뱅크”, 좌현측 뱅크를 “B뱅크”라 각각 칭하고, 실린더의 일련번호는 선미쪽에서부터 시작한다.그리고 각 기통의 실린더 헤드에는 흡기밸브 2개 및 배기밸브 2개 등 4개씩, 모두 72개의 밸브가 붙어 있으며, 이 밸브들은 운전중 스핀들 부분이 밸브 가이드 내부에서 상하 왕복운동을 계속하게 되고, 밸브 스핀들과 가이드가 정교하게 가공되지 아니하여 간극이 과소하거나 조립을 잘못하여 밸브 스핀들과 가이드의 중심이 비뚤어졌거나 또는 신품으로 교환한 뒤 충분한 길들이기 운전을 하지 아니하여 밸브 스핀들이 가이드 내부에서 원활한 왕복운동을 하지 못하면 스핀들의 표면과 가이드의 내면이 심한 건마찰을 일으키게 되고, 그 마찰열에 의하여 밸브 스핀들이 밸브 가이드에 타서 눌어붙을 위험성이 높다.따라서 밸브 스핀들 및 밸브 가이드를 신품으로 교환할 때는 스핀들 및 가이드의 내면이 정교하게 가공되어 적정한 간극을 유지하는 것을 사용(가급적 주기관 제조자가 제공하는 순정품을 사용할 것을 권장하고 있다)하여야 하고, 교환.조립시는 중심을 정확하게 맞추어야 하며 조립 후는 충분한 길들이기 운전을 하여야 한다.이 선박은 같은 달 26일 오후 조선소에서 하가하자 부산항 연안여객터미널 부두(이하“수미르공원 안벽”이라 한다)로 옮겨 접안하였으며, 도-크기간중 기관에 대한 정기적인 개방.정비 및 수검준비차 주기관 수리업체 해양사고관련자 (주)K엔지니어링이양현 주기관을 취외하여 부산시 영도구 대평동 소재 P공장으로 양륙하였다.그후 (주)K엔지니어링은 제1번 주기관 A-뱅크 제2번기통, 제2번주기관 B-뱅크 제6번 기통의 흡.배기밸브 및 밸브 가이드를 포함한 일부 흡.배기밸브 및 밸브 가이드, 전 기통의 피스톤링 및 기타 마모가 심하거나 상태가 좋지 않은 부품들을 신품으로 교환한 후 양현 주기관을 다시 탑재하여 같은 달 28일 19시 00분경 재조립.복구하였다.이어 (주)K엔지니어링이 주기관 개방.정비를 할 때 교체하여야 할 부품들은 모두 선박소유자측으로부터 제공받았으며, 선박소유자가 흡.배기밸브 및 가이드를 주기관 제조사의 순정품을 공급하지 아니하고 국내 중소업체에서 제작한①내부 원통도가 정교하지 못하고②가이드 입구부분이 직각형으로 되어 있어 밸브 스핀들과 가이드 사이에 윤활유의 침투가 어려운 형상으로 되어 있는 부품을 공급함으로써 밸브 스핀들의 표면과 가이드 내면이 건마찰을 일으키면서 소착될 위험이 매우 높으므로 충분한 길들이기 운전이 요구되는 상태였다.이후 이 선박은 같은 달 29일 11시 05분경 선장 D 이하 해양사고관련자 기관장 A, 본사의 공무감독, (주)K엔지니어링의 주기관 개방.정비 작업원 및 (사)한국선급 검사원 등이 승무한 가운데 주기관 시운전차 R공원 안벽을 출발하였다.그후 이 선박은 양현 주기관의 매분회전수를 약 700에서부터 서서히 올리기 시작하여 같은 날 11시 40분경 약 1,100까지 증속시켜 시운전을 계속하였으며, 같은 시 42분경부터 제1번 주기관 연료유가 부족한 사실이 발견되어 시운전을 중단하고 회항하고자 양현 주기관을 매분회전수 약 700으로 감속하여 운전하다가 같은 날 12시 00분경 제1번 주기관을 정지하고, 제2번 주기관만으로 운전하여 같은 시 30분경 수미르공원 안벽에 도착하였다.이 선박은 같은 날 15시 30분경 연료유을 보충한 채 (사)한국선급 검사원이 승무하지 아니한 가운데 시운전차 재차 출항하여 주기관의 증속을 계속하면서 오륙도 근해까지 나갔다가 회항하기 시작하여 같은 시 55분경 양현 주기관의 매분회전수를 약 1,380 ～1,400으로 올려 항해하던 중 같은 날 16시 00분경 부산외항 오륙도 방파제 서측 끝단으로부터 서방 약 120미터 해상의 북위 35도 04분 52초.동경 129도 06분 18초 지점을 지날 무렵 스핀들과 가이드 사이의 협소한 간극으로 인한 윤활 부족으로 제2번 주기관의 B-뱅크 제6번 기통 흡.배기밸브의 스핀들이 밸브 가이드 내면과 건마찰을 일으키며 소착되자 흡.배기밸브가 절손되어 흡.배기밸브 및 피스톤에서 떨어져 나온 파편들이 배기를 따라 과급기로 유입되면서 과급기까지 파손시키는 현상이 발생하였다.이후 해양사고관련자 기관장 A는 같은 날 16시 05분경 제1번 주기관마저도 A-뱅크 제2번 기통이 전술한 바와 같이 제2번 주기관의 B-뱅크 제6번 기통과 동일한 현상이 발생하자 매분회전수를 약 700으로 낮추고 항해를 계속하여 같은 날 16시 45분경 수미르공원 안벽에 계류하였다.당시 맑고 남서풍이 초속 3-5미터로 부는 날씨에 해상은 매우 잔잔하였다.이 사고로 제1번 주기관 A-뱅크 제2번 기통의 흡.배기밸브, 실린더헤드, 실린더 라이너, 피스톤, 과급기의 날개, 노즐링 및 제2번 주기관 B-뱅크 제6번 기통의 흡.배기밸브, 실린더 헤드, 실린더 라이너, 피스톤, 과급기의 날개, 노즐링 등이 심하게 손상되었다.

2.원 인이 기관손상사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호 “나”목에 해당한다.

가. 사고발생원인이 기관손상사건은 (사)한국선급 시행의 정기검사 수검차 주기관의 개방.정비중 흡.배기밸브 및 밸브 가이드를 신품으로 교환하면서①주기관의 제조자가 제공하는 순정품이 아닌 국내의 중소업체가 제작한 내면의 가공이 정교하지 못하여 원통도가 불량하고②가이드 입구 부분이 직각형으로 되어 있어 밸브 스핀들과 가이드 사이에 윤활유의 침투가 어려운 형상으로 되어 있는 부품을 선박소유자가 공급한데다 그럼으로써 밸브 스핀들의 표면과 가이드 내면이 건마찰을 일으키면서 소착될 위험이 매우 높으므로 충분한 길들이기 운전이 기관수리업체에게 요구되는 상태였으나 그러하지 아니함으로써 발생한 것이다.

나. 해양사고관련자의 행위(1) 해양사고관련자 A이 사람은 이 선박의 기관장으로서 주기관을 개방.정비한 후 시운전을 할 때 길들이기 운전을 충분하게 하도록 지도.감독을 다하지 못함으로써 이 사고를 발생시킨 직무상 과실이 인정된다.해양사고관련자 A의 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 3급항해사 업무를 1월 정지한다.

(2) 해양사고관련자 J관광개발(주)선박소유자 J관광개발(주)는 (사)한국선급의 정기검사 수검차 주기관을 개방.정비할 때 제작 및 가공이 정교하지 못한 사제품인 흡.배기밸브 및 가이드를 수리업체 (주)K엔지니어링에 공급함으로써 이 사고를 발생시킨 과실이 인정된다.해양사고관련자 J관광개발(주)에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 따라 이 회사에 대하여 시정을 권고한다.

(3) 해양사고관련자 (주)K엔지니어링수리업체 (주)K엔지니어링은 (사)한국선급의 정기검사 수검차 주기관을 개방.정비하면서 선박소유자 J관광개발(주)가 공급한 주기관의 흡.배기밸브 및 가이드에 대하여 가공상태의 적정성 여부를 확인하지 아니한 채 교환한데다 개방.정비를 마친 후 시운전을 하면서 충분한 길들이기 운전을 하지 아니함으로써 이 사고를 발생시킨 과실이 인정된다.해양사고관련자 (주)K엔지니어링에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제3항의 규정에 따라 이 회사에 대하여 시정을 권고한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 정기검사 수검차 흡.배기밸브 및 가이드를 신품으로 교환하면서 불량한 부품을 사용한데다 충분한 길들이기 운전을 하지 아니하여 발생한 것이다. 해양사고관련자 A의 3급기관사 업무를 1월 정지한다.해양사고관련자 J관광개발(주)에 대하여 시정을 권고한다.해양사고관련자 (주)K엔지니어링에 대하여 시정을 권고한다.