여객선 테즈락호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146608197"></img><span style="display:none;"> 선 명테즈락호 선 적 항 부산광역시 선박소유자J관광개발(주) 총 톤 수530톤 기관종류.출력디젤 4,105마력 2기 해양사고관련자A J관광개발(주) (위 대표자 : B)(주)K엔지니어링(위 대표자 : C) 직 명기관장 선박소유자기관수리업체 면허의 종류3급기관사 사고일시2000년 6월 29일 16시 00분경 사고장소북위 35도 07분 07초.동경 129도 08분 09초(부산시 남구 용호동 동쪽 해안의 낭말 북동방 약 500미터 해상)</span> 테즈락호는 Hyundai-Paxman Valenta, 18RP200CM형의 V형-18기통, 정격매분간회전수 1,540, 과급기붙이 디젤기관 4,105마력 2기를 장착한 강조 연해구역(국내에 한함) 여객선으로 부산항의 태종대와 오륙도 및 해운대 사이를 운항해왔다.이 배의 주기관은 좌.우현측에 종방향으로 각 1기씩 2기가 배치되어 있으며, 각 주기관은 9개의 기통이 1조로 구성된 뱅크(Bank)가 서로 60도의 각도로 좌.우현측에 한 개씩 늘어선 V자형이고, 각 기통에는 흡입밸브와 배기밸브가 각 2개씩 설치되어 있다.

주기관은 우현측을 제1번 좌현측을 제2번으로 부르며, 뱅크는 우현측을 A뱅크 좌현측을 B뱅크, 기통은 각 뱅크별로 선미측부터 번호를 부여한다.테즈락호는 기관장치 및 전기설비가 항행구역에 제한을 받는 조건으로 (사)한국선급의 +KRMOC 선급부호를 받은 입급선이며, 동 선급의 정기검사를 받기 위한 수리차 2000년 6월 19일 부산시 M중공업 N조선소에 상가하였고 이때 주기관 정기 개방.정비 및 수검준비차 수리업체 해양사고관련자 (주)K엔지니어링이 주기관을 모두 부산시 영도구 소재 공장으로 반출해 갔으며 이 배는 같은 달 26일 부산항 연안여객선터미날 부두(이하 “수미르공원 안벽”이라 함)로 옮겨 접안하였다.(주)K엔지니어링은 당시 제1번 주기관 A뱅크의 제2번기통 및 제2번 주기관 B뱅크 제6번기통의 흡.배기밸브가이드 그리고 기타 기통들의 흡.배기밸브 및 피스톤 링 등의 부품들을 교환하는 수리를 마치고 조립하여 같은 달 28일 19시경 테즈락호에 다시 설치하였으며 이 후 같은 날 20시경까지 길들이기 무부하운전을 하였다.그러나 해양사고관련자 선박소유자 J관광개발(주)은 해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”이라 한다)에게 주기관 제작사의 순정품이 아닌 부산시 영도구 소재 소규모 부품제작업체 P엔지니어링에서 제작한 주기관 흡.배기밸브가이드들을 1999년 8월경 공급하였고, 기관장 A는 이 부품들의 수령시 겉포장에 주기관제작사의 상호표시가 되어 있으므로 순정품인 것으로 믿고 품질을 확인하지 아니한 채 (주)K엔지니어링에 전달하였다.순정품이 아닌 이 흡.배기밸브가이드는 원통도가 고르게 가공되지 못하여 밸브스핀들이 그 내부에서 상하운동시 가이드 내면과 부드럽게 접촉할 수 할 수 없는 데다가 가이드의 상부입구가 경사면(Taper)을 이루지 않고 직각형이므로 윤활유가 가이드내부로 잘 들어가지 못하는 불량한 형태이었다.

그러나 (주)K엔지니어링도 이 부품들의 포장에 주기관제작사의 명칭이 적혀 있는 것만으로 적합품인 것으로 믿고 아무 생각 없이 밸브가이드 교환에 사용하였다.한편 J관광개발(주)은 기관수리업자 R선박공업(주)과 주기관수리계약을 체결하였으나 R선박공업(주)은 이를 다시 (주)K엔지니어링에 하청을 주어 수리케 하였으며, 기관장 A는 출장수리가 아니고 수리계약에 의하여 수리업체의 공장으로 주기관을 반출시켜 하는 수리이므로 수리작업에 참여하지 아니하였다.(사)한국선급의 기관검사원(이하 “선급검사원”이라 한다)은 밸브가이드가 검사항목에 해당되지 않는 것으로 알고 또한 고속기관이므로 당연히 순정부품을 사용했을 것으로 믿고 교환수리에 사용된 주기관 흡.배기밸브가이드에 대한 검사를 하지 아니하였다.같은 달 29일 11시 05분경 테즈락호의 선장 D, 기관장 A, J관광개발(주)의 공무감독(이하 “공무감독”이라 한다) E, (주)K엔지니어링의 수리작업담당자 및 선급검사원 등이 승선하여 해상시운전차 오륙도 부근 해상으로 출항하였다.출항 후 양현 주기관의 매분간회전수를 약 700에서부터 점차 올려 1,100까지 증속하였으나 같은 시 42분경 제1번 주기관의 연료유 부족으로 시운전을 중단하고 제2번 주기관만을 운전하면서 같은날 12시 30분경 수미르공원 안벽으로 돌아와 접안하였다.이 배는 연료유 부족으로 해상시운전이 중단되어 회항하였음에도 같은날 15시 30분경 제1번 주기관의 연료유를 공급받은 후 선급검사원에게 연락을 하지 않아 그를 승선시키지 않은 채 자체적으로 시운전하기 위하여 다시 출항하였다.그 후 기관장 A는 조타실에서 원격으로 주기관의 배기온도 등 기관상태를 감시하고 있는 상태에서 공무감독의 지시로 선장이 원격조종으로 주기관의 회전수를 점증시키면서 부산외항 오륙도방파제 외측까지 나갔으며, 같은 시 55분경 오륙도 등대로부터 진방위 149도 거리 0.1마일 해상에서 양현 주기관의 회전수를 1,380 - 1,400까지 올리며 진침로 010도로 약 1.45마일 거리의 시운전 구간을 항주하기 시작하였다.그러나 같은 날 16시 00분경 부산시 남구 용호동 동쪽 해안 낭말 북동방 약 500미터 해상인 북위 35도 07분 07초.동경 129도 08분 09초의 위치를 지날 무렵 조타실에서 주기관 상태를 감시하고 있던 기관장 A은 주기관의 회전수 변동이 심하여 이상작동을 감지하고는 이를 1,250으로 낮추고 기관실로 내려가 점검해 보니 제2번 주기관에서 “탁,탁”하는 이상음을 발견하여 주기관을 정지시켰다.

그 후 시운전을 중단하고 제1번 주기관만으로 귀항하던 중인 같은 시 5분경 제1번 주기관 A뱅크 제2번 기통에서도 같은 현상이 발견되어 회전수를 약 700으로 낮춘 채 16시 45분경 수미르공원 안벽으로 귀항하였다.이 사고로 제1번 주기관 A뱅크 제2번기통과 제2번 주기관 B뱅크 제6번기통의 흡.배기밸브와 실린더헤드, 피스톤링 등이 파손되면서 그 파편들이 배기가스 다기관(Manifold)을 통과하여 매분간 약 20,000회전하는 과급기(Turbo Charger)로 들어가 날개(Blade)에 손상을 주는 등 주기관에 큰 손상을 주어 3억여원의 피해를 입었다.한편 (사)한국선급의 선급및강선규칙 제5절 정기검사(기관장치 등)의 제502항 검사사항 중 2.주기관 및 보조기관의 검사사항 (1)(가)에 의하면 밸브 및 밸브장치를 개방하여 검사하는 것으로 규정되어 있다.사고 당시의 기상은 맑은 날씨에 초속 약 3-5미터의 약한 남동풍이 불고 해상은 평온하였다.

2. 원 인이 접촉사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호나목에 해당된다.

가. 사고발생원인이 기관손상사고는 일차적으로 제2번 주기관 B뱅크 제6번기통과 제1번 주기관 A뱅크 제2번기통의 흡.배기밸브 및 가이드의 오작동으로 인하여 발생되었고, 그 원인은 밸브가이드 내면의 원통도가 고르지 못하고 상단이 경사면으로 가공되지 아니하여 윤활유의 유입을 어렵게 함으로써 밸브가이드와 밸브스핀들(스템)이 건마찰이 발생하였기 때문이다. 그리고 이로 인하여 밸브스핀들이 타면서 가이드내에 달라 붙자 피스톤의 충격을 받아 연결부품들이 파손되었고, 그 파편들이 기관각부로 퍼지면서 손상이 확대 된 것이다.

이러한 사고가 발생되기까지의 사고 원인형성에 기여한 요인들을 판단하면 다음과 같다(1) 밸브가이드의 불량품 공급해양사고관련자 선박소유자 J관광개발(주)은 매분간 약 1,500회전하는 고속기관에서 극미소 간격을 유지하는 주기관 흡.배기밸브스핀들과 가이드는 활발한 윤활이 필수적이며 또한 이들의 적정간격을 유지하기 위하여 접촉부위가 정밀가공된 주기관 제작사의 순정품을 사용하여야 함에도 위 사고발생원인에서 지적한 오작동을 일으키는 불량한 밸브가이드를 해양사고관련자 기관장 A에게 공급하였다.

더욱이 그 부품의 포장에는 마치 주기관 제작사에서 제조한 순정품인것과 같은 표시가 되도록 함으로써 기관장과 수리업체 (주)K엔지니어링도 포장의 표시만 믿고 품질확인을 하지 아니한 채 사용하여 이 사고가 발생케 된 것이다.

(2) 밸브가이드의 품질 미확인선박의 주기관은 그 부품의 수와 형태에 있어서 천차만별이므로 특정 선박의 기관부품의 적합성 여부는 그 선박의 주기관운전 및 보수를 담당하고 있는 기관장이나 1등기관사가 제일 잘 알고 있다 하겠다. 또한 통상 선박의 주기관 부품을 공급 받을 때 이를 수령하는 기관장 또는 1등기관사는 청구품과 동일한 사양의 부품이 공급되었는지 여부를 확인하는 것은 이들의 주의의무중 하나이다. 그러나 이 건 사고가 발생된 밸브가이드의 포장에 마치 주기관 제작사가 만든 것처럼 표시까지 되어 있어 계약수리의 수리작업 현장에 참여하지 못한 해양사고관련자 기관장 A가 물품수령시나 수리작업시 품질확인을 못한 것은 이 사고의 원인으로 보기 어렵다.

단, 수리업체 해양사고관련자 (주)K엔지니어링이 수리현장에서도 품질확인을 하지 않은것은 이 사고 발생이 된 하나의 원인으로 판단된다.

(3) 길들이기 운전의 적정성 및 해상시운전시 기관장의 역할주기관의 수리 후 길들이기 운전이란 저회전수에서 시작하여 정격회전수에 달할 때까지 무부하상태에서 상당시간동안 운전하여 정상운전을 위한 준비과정이라 하겠다. 그러나 이 사고가 발생하기 전의 수리는 정기검사 준비를 위한 것이었고 바로 주기관이 정상작동하는지 여부를 확인하기 위한 해상시운전을 앞둔 상황이었으며 비록 주기관의 재설치 후 약 1-2시간의 길들이기 운전만을 하였지만 정확히 몇 시간을 길들이기 하여야 한다는 규정된 시간이 없는 상태에서 막연히 길들이기 운전시간의 부족함을 하나의 원인으로 보기에는 근거가 약하다.

또 해상시운전시 기관장의 실제 역할은 단순히 기관상태의 감시였고 주기관의 사용은 공무감독과 선장에 의해 시행되었으며 수리업체들도 관여하고 있는 상황에서 막연히 기관장에게 주기관사용의 부적절함을 지적한다면 기관장의 임무와 책임을 지나치게 확대 해석한 것이 되므로 이를 하나의 원인으로 보기에도 무리가 있다.(4) (사)한국선급의 역할(사)한국선급의 선급및강선규칙 제5절 정기검사(기관장치 등)의 제502항 검사사항중 2.주기관 및 보조기관의 검사사항 (1)(가)에 의하면 밸브 및 밸브장치도 개방검사 부품의 하나로 규정되어 있다.

그러나 증인 기관검사원 성윤호는 밸브가이드가 검사항목에 해당되지 않는 것으로 알고 이에 대한 검사를 하지 않았다고 증언한다. 선급은 입급선의 성능을 제3자에게 보증해주는 제도의 일종으로서 선급 자격유지를 확인하기 위한 검사가 주기적으로 시행되는 것이며 이 사고는 (사)한국선급의 정기검사 중에 발생한 것이다. 그러나 관련규정에는 “밸브 및 밸브장치”의 검사가 포함되어 있으나 이를 집행하는 검사원은 밸브가이드가 이에 포함되지 않는 것으로 알고 있다.

이것은 현실에 부합되지 아니한 규정이 존재하던가 아니면 기관검사원의 관련규정의 해석이 잘못되었던가 두가지 중에 하나일 것이다. 따라서 (사)한국선급은 기관검사원들이 주기관 밸브가이드를 검사항목에서 제외하는 현실을 반영토록 관련규정을 명확히 개정하든지, 아니면 동 부품이 검사항목에 해당됨에도 검사원들이 실무상 관행으로 이를 제외시키고 있다면 검사원에 대한 교육을 실시하던지 하는 대책마련이 요청된다.

나. 해양사고관련자의 행위(1) 해양사고관련자 A해양사고관련자 기관장 A는 비록 순정품이 아닌 밸브가이드를 공급 받았 을때 품질확인을 하지 아니하여 주의의무를 소홀히 한 아쉬움은 있지만 순정품으로 알 수 밖에 없도록 포장에 주기관 제작사에서 제작한 것과 같은 표시가 되어 있었고, 더욱이 계약수리이므로 직접 수리에 참여하지 않음으로써 수리시 포장을 개방하여 품질확인을 할만한 기회가 주어지지 않았으므로 기관장의 직무를 확대해석하여 이 경우 품질확인을 하지 않은 것을 직무상의 과실로 보기는 어렵다.

그리고 주기관의 길들이기 운전과 해상시운전시의 역할 역시 앞의 판단과 같이 이 사고의 원인으로 보기에는 무리가 있으므로 굳이 징계는 하지 아니한다.

(2) 해양사고관련자 J관광개발(주)해양사고관련자 선박소유자 J관광개발(주)는 주기관 제작사의 순정품이 아닌 밸브가이드를 공급하였고 더욱이 포장에 마치 주기관 제작사가 제작한 것과 같은 표시를 함으로써 기관장과 수리업체 모두가 품질확인을 소홀히 하도록 하여 불량품을 그대로 수리교환에 사용토록 함으로써 이 사고를 발생케 한 직무상 과실이 인정되므로 이러한 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률제5조제3항의 규정에 의거 시정을 권고한다.

(3) 해양사고관련자 (주)K엔지니어링해양사고관련자 수리업체 (주)K엔지니어링은 비록 테즈락호의 기관장으로부터 포장에 주기관제작사의 표시가 된 밸브가이드를 전달받았지만 테즈락호의 기관장 이 참여하지 않는 계약수리의 직접담당자로서 수리교환시 이 부품의 품질확인을 하여야 할 주의의무를 소홀히 한 채 그대로 사용함으로써 이 사고를 발생케 한 직무상 과실이 인정된다. 이러한 행위에 대하여는 같은 법에 의거 시정을 권고한다. 이 사건을 계기로 (사)한국선급은 선급및강선규칙 중 내연기관의 정기검사품목에 명시된 밸브 및 밸브장치가 주기관 흡.배기밸브의 가이드를 포함하는지의 여부를 명확히 하고, 만일 주기관의 밸브가이드가 검사항목에는 포함되나 주기관부품의 종류가 다양하여 검사현장에서 이들의 상태가 적합한지 검사원들에 의한 확인이 현실적으로 불가하여 검사원들이 관행상 검사에서 제외시키고 있는 경우에는 검사원들에 대한 교육을 강화시키는 등의 조처를 취함으로써 규정과 실무집행이 일치되도록 대책을 수립할 것이 요청된다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 주기관의 흡.배기밸브 가이드(Guide)를 교환수리시 선박소유자가 불량품을 제공하여 발생한 것이나 수리업자가 품질을 확인하지 아니한 채 사용한 것도 일인이 된다. 해양사고관련자 J관광개발(주)에 대하여 시정을 권고한다.해양사고관련자 (주)K엔지니어링에 대하여 시정을 권고한다.