여객선 퀸칭다오 선원 등 사상사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146619815"></img><span style="display:none;"> 선 명퀸칭다오 선 적 항파나마 선박소유자E 선박운항자 주식회사 F 총 톤 수16,485.00톤 기관종류.출력디젤기관 13,200마력 2기 해양사고관련자A BCD 직 명선장삼등기관사조기장수리업체 직원 면허의 종류2급항해사 5급기관사 사고일시2009년 5월 25일 13시 52분경 사고장소북위 35도 58분 30초.동경 126도 33분 36초(군산항 제6부두 64번 선석)</span> 퀸칭다오는 1988년 일본 J주식회사)에서 건조.진수된 총톤수 16,485톤, 길이 150.10미터, 너비 25.00미터, 깊이 8.00미터, 연속최대출력 9,702킬로와트의 디젤기관 2기를 장치한 파나마 선적의 강조 여객선으로, 2008년 5월 4일 한국선급으로부터 정기검사를 받고 2013년 5월 3일까지 유효한 선박검사증서를 소지하고 있다.이 선박의 운항자 주식회사 F(이하 “운항자 F”라 한다)는 2009년 4월 이 선박을 용선하여 군산항과 중국 칭타오(靑島) 사이의 항로에 투입하여 운항하고 있던 G주식회사로부터 이 선박을 나용선한 뒤, 같은 달 21일 군산지방해양항만청장으로부터 해상여객운송사업 면허를 받아 같은 해 5월 1일부터 군산항과 제주(화순항) 사이의 항로에 취항시켰다.이 과정에서 운항자 F는 같은 해 4월 20일 안전관리자 H 주식회사(이하 “안전관리자 H”이라 한다)와 퀸칭다오에 대한 안전관리대행계약을 체결하고, 안전관리자 H에게 이 선박에 대한 안전관리를 맡겼다.

이때 운항자 F과 안전관리자 H은 선박안전관리체제(ISM)와 선박보안체제의 수립.시행과 이에 따른 안전관리적합증서(DOC), 선박안전관리증서(SMC) 및 국제선박보안증서(ISSC)의 획득 및 유지에 관한 업무만 안전관리자 H이 맡고, 선원업무나 해사기술업무, 공무관련 업무는 모두 운항자 F에서 수행하기로 하였다.안전관리자 H는 위 안전관리대행계약이 이루어지기 전에 이미 이 선박에 대한 안전관리체제를 수립하여, 같은 해 3월 12일 한국선급으로 안전관리적합증서와 선박안전관리증서를 발급받았다.운항자 F는 안전관리체제와는 별도로, 내항 해상여객운송사업을 영위함에 따라 같은 해 4월 27일 여객선운항관리규정을 작성하여 관계기관에 신고하였다.

이 여객선운항관리규정에는 이 회사 전무이사가 안전관리책임자로 지명되어 있으며, 안전관리체제 상 안전관리책임자인 안전관리자 H는 어떠한 역할도 맡지 아니 하였다.이 선박은 같은 해 5월 1일 취항하여 매주 월, 수, 금요일 22시 00분 군산항을 출항하여 다음날 08시 00분 화순항에 입항하고, 매주 화, 목, 토요일 19시 00분 화순항을 출항하여 다음날 05시 00분에 입항하도록 정해진 운항시간표에 따라 군산항과 화순항 사이를 오가다, 같은 달 17일 05시 00분경 군산항 제6부두 64번 선석에 입항한 뒤 제1종 선박검사를 받기 위하여 휴항하였다.이후 이 선박은 같은 해 4월 27일 견습선장으로 승무한 뒤 같은 해 5월 6일 선장으로 승진한 해양사고관련자 선장 A(이하 “선장 A”라 한다.)

등 선원 18명이 승무한 가운데 중국에 기항하여 입거 수리할 준비를 하면서, 부상상태에서 가능한 부분에 대한 선박검사를 받았다.운항자 F는 같은 달 25일 선박안전설비(SE)에 대한 검사를 받을 예정이었으므로, 구명설비 정비업체인 K주식회사의 I 이사(이하 “정비업자 I”라 한다.)에게 수검지원(受檢支援)을 의뢰하였다.정비업자 I는 하청업체 주식회사 L의 공장장인 해양사고관련자 수리업체 직원 D(이하 “수리업체 직원 D”이라 한다)에게 화물창 내 자동차 고박용 패드아이(pad eye)의 용접작업을 의뢰하였다.

같은 날 10시 00분경 이 선박에 승선하여 같은 날 11시 30분경까지 구명정이 있는 에이 갑판(A-Deck)에서 선원들을 상대로 구명정 진수방법 등에 관한 교육을 실시하였으며, 이어 갑판까지 구명정을 내려 의장품의 비치여부와 구명정 추진기관(이하 “발동기”이라 한다.)의 작동여부를 확인한 다음 구명정을 보트 대빗(Boat Davit)까지 감아올렸다.오전부터 이 선박의 제1종 중간검사를 실시해오던 한국선급 검사원 M은 같은 날 13시 10분경 다시 승선하여 선장 A, 삼등항해사 N 및 정비업자 I 등의 입회하에 선박안전설비에 대한 검사를 실시하였다.

이때 선장 A는 일등항해사가 승선한지 며칠밖에 되지 아니하여 선내사정을 전혀 모르고 이등항해사는 다른 업무에 종사하였으므로, 삼등항해사 N을 데리고 선박검사에 입회하였다.한국선급 검사원 M은 먼저 선교갑판 좌현 측에 있는 제2호 구명정에 올라가 전반적인 상태와 의장품을 확인한 다음, 삼등항해사 N에게 구명정 강하방법을 질문하여 숙지하고 있는지 확인하고, 발동기를 작동해보라고 하였다. 그런데 오전에 이상 없음을 확인하였던 발동기가 제대로 작동되지 아니하였다.

즉 발동기에 시동을 걸면 스크루 프로펠러가 함께 돌아가면서 시동이 꺼졌다.이에 선장 A와 정비업체 I는 특별히 추락방지조치를 취하지 아니한 채 마침 옆에 있던 해양사고관련자 조기장 C(이하 “조기장 C”라 한다.)와 수리업체 직원 D에게 발동기를 점검.정비하도록 하였다.같은 날 13시 45분경 한국선급 검사원 M은 제2호 구명정 발동기를 정비하는 동안 다른 구명정을 검사하기로 하고, 선장 A 등 입회인을 데리고 우현 측에 있는 제1호 구명정으로 이동하였다.그 무렵 해양사고관련자 삼등기관사 B(이하 “삼등기관사 B”이라 한다.)는 기관실에 있다가, 제2호 구명정 발동기의 시동이 걸리지 않으니 와서 손봐 달라는 전화연락을 받고 이등기관사 O에게 보고한 뒤 제2호 구명정으로 갔다.

구명정에 올라가 보니, 이미 조기장 C와 수리업체 직원 D가 탑승해 있었으며, 뒤 이어 일등기관사 P와 이등기관사 O가 올라왔다.이때 제2호 구명정에 탑승한 일등기관사는 같은 해 5월 23일 승선하였고, 조기장 C은 과거 이 선박에 승무하다 같은 해 5월 22일 다시 승선하였다.이후 삼등기관사 B이 다른 사람의 작업에 방해가 되지 않도록 좌현 측에 서 있는 상태에서, 일등기관사 P와 이등기관사 O가 우현 쪽에서 발동기 덮개를 열고 확인하였다.

그리고 조기장 C와 수리업체 직원 D는 조종석 우측에서 클러치 기어 박스를 점검하였다.조기장 C는 클러치를 찾다가 옆에 있던 구명정의 부하상태 이탈기(On-Load Release Gear, 아래에서는 “이탈장치”라 한다)의 레버를 보고는 수리업체 직원 D에게 “이게 맞다. 클러치 레버다”라면서 빨리 젖히라고 지시하였다. 수리업체 직원 D는 아닌 것 같다고 하였으나, 조기장 C가 빨리 젖히라고 재촉하였으므로 안전핀을 뽑고, 이탈장치 레버를 앞으로 젖혔다.조기장 C가 발동기의 클러치 레버라고 생각하였던 이탈장치의 레버는 잘못 조작하면 매우 위험하기 때문에 안전핀이 부착되어 있을 뿐 아니라, 이탈장치의 옆에 아래 그림과 같은 위험성과 작동방법이 기재된 경고판이 붙어 있어, 조금만 주의하면 클러치 레버가 아님을 알 수 있다.

다만, 모든 선원이 한국인으로 구성되어 있음에도 이 구명정의 경고판은 영어로만 표기되어 있을 뿐 한글표기는 없었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146619817"></img>수리업체 직원 D가 이탈장치의 레버를 젖히고 약간의 시간이 지났을 무렵인 2009년 5월 25일 13시 52분경 다섯 사람이 타고 있던 제2호 구명정이 약 15미터 하방, 북위 35도 58분 30초.동경 126도 33분 36초 지점에 위치한 군산항 제6부두 제64번 선석의 부두 에이프런 위로 추락하였다.당시 군산 항내는 맑은 날씨에 북서풍이 초속 약 5～6미터로 불고, 해상의 물결은 잔잔하였으며, 시정도 양호하였다.선장 A는 우현 측에서 제1호 구명정에서 검사를 받다가 “꽝”하는 소리를 듣고 좌현 측으로 달려와 보니, 제2호 구명정이 부두 에이프런 위에 떨어져 있었다.추락한 제2호 구명정은 중국에 있는 R 주식회사에서 제조된 길이 8.5미터, 너비 3.1미터, 깊이 1.2미터의 강화플라스틱조 85인승 밀폐형 구명정으로, 구명정 자체 무게는 4,124킬로그램이고, 전체 무게는 10,499킬로그램이다.즉각 119에 구조요청을 하고 부두로 내려가 구호작업을 실시하였다.

같은 날 14시 10분경 신고를 받고 출동한 119 응급차량을 이용하여 이등기관사 O를 군산병원 응급실로 이송하였으나 사망하였으며, 삼등기관사 B와 조기장 C, 수리업체 직원 D를 군산의료원 응급실로 후송하였다. 그리고 일등기관사 P는 추락하면서 현장에서 즉사하였다.사고 후 현장을 확인해보니, 구명정 대빗의 윈치드럼에 감겨 있던 와이어로프는 전혀 풀어지지 아니한 상태에서, 구명정 외부 전방과 후방에 설치된 훅이 구명정 대빗의 훅 고리에서 이탈되어 있었다.

그리고 구명정 내부에 있는 이탈장치의 안전핀이 제거되어 있었고, 레버가 앞으로 젖혀져 이탈위치에 놓여 있었다.이 건 사고발생 후, 운항자 F는 해상여객운송사업 면허를 (주)S에 양도하고 폐업하였다.이 사고로 일등기관사 P와 이등기관사 O 등 선원 2명이 사망하고, 조기장 C 등 선원 2명과 수리업체 직원 1명이 중상을 입었다.

2.원 인이 선원사망사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조 제1호 가목에 해당된다.

가.원인고찰이 사고는 부두에 접안한 상태에서 구명정에 선원 등이 탑승하여 구명정 추진기관을 점검.정비하던 중 갑자기 구명정이 추락함으로써 구명정에 타고 있던 사람들이 사상한 사고이다.1) 구명정 추락의 원인에 대한 검토대빗에 장착된 구명정의 추락은 구명정을 지탱하고 있던 폴이 풀리거나 절단되었을 때 또는 어떠한 이유에서 이탈장치가 작동되어 구명정의 훅과 대빗의 고리가 분리되었을 때 발생한다.사고 후 현장을 확인할 당시①구명정 대빗의 윈치드럼에 감겨 있던 와이어로프가 전혀 풀어지지 아니하고, 훅이나 대빗의 훅 고리에 기계적 손상이 발생하지 아니한 상태에서 구명정 외부 전방과 후방에 설치된 훅이 구명정 대빗의 훅 고리에서 이탈되어 있었으며②구명정 내부 이탈장치의 안전핀이 제거되고 이탈장치 레버가 이탈위치에 놓여 있었다.

이는 곧 당해 구명정이 이탈장치가 작동되어 추락하였음을 나타낸다.2) 이탈장치 작동원인에 대한 검토구명정 이탈장치가 오작동할 경우 인사사고를 초래할 위험이 크기 때문에 구명정 이탈장치는 사람의 몸에 걸리더라도 작동하지 아니하게끔 안전장치가 붙어 있다. 이 구명정의 경우에도 먼저 안전핀을 제거하고, 약 20초 후 안전멈춤쇠(Safety Pawl)가 위로 움직일 때 레버를 위로 20밀리미터 가량 들어 올리면서 약 83도 당겨야만 구명정과 대빗이 분리된다.

따라서 누군가가 고의나 실수로, 그러나 의도적으로 이탈장치를 작동하여야만 대빗의 훅 고리와 구명정의 훅이 분리된다.시동 시 스크루 프로펠러가 함께 돌아가면서 자꾸 시동이 꺼지는 구명정 추진기관을 정비하던 조기장이 이탈장치 레버를 클러치 레버로 오인, 옆에 있던 수리업체 직원에게 레버를 젖히도록 지시하였고, 조기장의 지시를 받은 수리업체 직원이 안전핀을 뽑고 이탈장치를 레버를 젖혔다{2.나. 11) 및 12) 참조}.3) 고소작업(高所作業) 시 안전조치 미흡높은 곳에 매달려 있는 구명정에 사람이 탑승하여 작업을 하려면 와이어로프 등으로 고박, 안전을 확보한 다음에 탑승하여야 한다.

다시 말해 구명정을 고박해 두었더라면 비록 누가 실수를 저지르거나 기기의 결함이 발생하더라도 구명정이 추락하지는 않는다. 그러나 이 선박은 그러한 안전조치를 취하지 아니한 상태에서 높은 곳에 매달려 있는 구명정에 사람을 탑승시킴으로써, 탑승자 중 일부가 실수로 이탈장치를 잘못 조작하였을 때 추락을 방지하지 못하였다.4) 위험작업 중 안전수칙 부준수위험한 작업을 하려면,①작업책임자를 배치하여 작업의 전 과정을 지휘.감독하게 하고②작업원에게는 사전에 작업계획과 작업 중 주의사항을 주지시켜야 하며③안전모, 안전화 등 보호장구를 착용한 사람만 작업에 투입하여야 할 필요가 있다.

그럼에도 이 선박은 이러한 절차를 거치지 아니한 채, 승선한지 얼마 되지 아니한 사람들을 위험한 작업에 투입함으로써, 작업 중 실수가 발생하였다.5) 이탈장치 경고표지의 문제점사람은 언제라도 실수를 할 수 있으며, 안전관리는 이처럼 실수할 수 있음을 인정한 바탕 위에서 이루어진다. 이 선박 역시 구명정 탑승자의 실수를 방지하기 위하여 이탈장치 옆에 위험성과 정확한 작동방법을 알려주는 경고표지를 부착해 놓았다. 그런데, 이 표지는 영문으로만 표기되어 있었기 때문에 소기의 목적을 달성하지 못하였다.

나.사고발생원인이 선원 등 사상사건은 사전에 추락방지를 위한 조치를 취하지 아니한 채 작업 중 주의사항을 충분히 주지시키지 아니하고 구명정에 탑승시켜 구명정 추진기관을 점검.정비하다 구명정 이탈장치의 레버를 추진기관의 클러치로 오인하여 잘못 조작함으로써 구명정이 추락하여 발생한 것이다.

3.해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 퀸칭다오의 선장으로서 높은 곳에 매달린 구명정에 작업원을 탑승시켜 고장 난 구명정 추진기관을 점검.정비하고자 할 때에는 작업 중 이탈장치의 오작동, 보트 폴(boat fall)의 절단 등으로 구명정이 추락하여 작업원이 사상(死傷)할 위험성이 높으므로 미리 이탈장치가 오작동하거나 보트 폴이 절단되더라도 구명정이 추락하지 아니하도록 단단히 고박하고, 작업원에게 작업 중 주의사항을 충분히 주지시킨 다음에 구명정에 탑승시켜 추락으로 인한 인명사상사고를 미연에 방지하여야 할 직무상 요구되는 주의의무가 있음에도, 이를 소홀히 한 채 선원 등을 고소작업에 배치한 행위는 이 선원 등 사상사고를 발생케 한 직무상 과실로 인정되므로, 이 사람의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호의 규정을 적용하여 이 사람의 2급항해사 업무를 1개월 정지한다.

나. 해양사고관련자 C해양사고관련자 C은 퀸칭다오의 조기장으로서 구명정에 탑승하여 구명정 추진기관을 점검.정비하던 중, 부근에 위험성과 작동방법이 기재된 경고문이 부착되어 있음에도 주의를 소홀히 하여 구명정 이탈장치의 레버를 추진기관의 클러치로 오인, 옆에서 작업을 돕던 수리업체 직원에게 이탈장치의 레버를 젖히도록 지시한 행위는 이 선원 등 사상사건의 원인으로 인정되므로, 이 사람의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고한다.

다. 해양사고관련자 D해양사고관련자 D는 수리업체 직원으로서 구명정에 탑승하여 구명정 추진기관을 점검.정비하는 선원을 돕던 중, 부근에 위험성과 작동방법이 기재된 경고문이 부착되어 있음에도, 구명정 이탈장치 레버를 추진기관 클러치로 오인한 조기장의 지시에 따라 구명정 이탈장치 레버를 조작한 행위는 이 선원 등 사상사건의 원인으로 인정되므로, 이 사람의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고한다.

라. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 퀸칭다오의 3등기관사로서 행한 이 사람의 행위는 이 선원 등 사상사건의 원인이 되지 아니한다.

5.개선조치의 요청가. 한국선급이 선원 등 사상사건은 작업원이 구명정에 탑승하여 추진기관을 점검.정비하는 과정에서 구명정 이탈장치 레버를 클러치 레버로 오인, 잘못 조작함으로써 발생하였다.작업원의 실수는 언제든지 일어날 수 있는데 비하여, 이로 인하여 구명정 이탈장치가 오작동하면 인명사고가 발생할 위험성이 매우 높으므로, 작업원의 실수에 의한 구명정 이탈장치의 오작동을 방지하기 위하여 이탈장치 옆에 올바른 작동방법 및 주의사항이 기재된 경고문을 게시해 놓고 있다.그런데 이 선박의 경우 전 선원이 한국인으로 구성되어 있음에도 경고문이 영어로만 표기되어 있었기 때문에 작업원의 실수방지에 도움이 되지 못하였다고 판단되는 바, 향후 유사한 사고의 재발을 방지하기 위해서는 위험한 상황을 초래할 수 있는 설비 및 기술시스템에 부착하는 경고문은 선원들이 쉽게 이해할 수 있는 언어로 제공되어야 할 필요성이 있다.따라서 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라, 이 선박의 안전관리체제에 대한 인증심사를 대행한 사단법인 한국선급에게 위험한 상황을 초래할 수 있는 설비 및 기술시스템에 부착하는 경고문은 선원들이 이해할 수 있는 언어로 제공될 수 있도록 안전관리체제 인증심사절차에 대한 개선조치를 요청한다.

5.사고방지교훈가.구명정 탑승 시 추락방지조치가 필요구명정의 상태, 비품 등을 점검하고 정비하기 위하여 구명정에 탑승할 때에는 사전에 구명정을 고박하고, 작업 중 주의사항을 숙지하여 이탈장치의 오조작(誤操作)을 방지하는 등 불의의 추락에 대비하여야 한다.

나. 실수방지를 위한 시스템 개발이 필요작업 중 실수를 방지하기 위한 체제의 개발이 필요하다. 특히 위험한 작업을 할 때에는①현장에 작업책임자를 배치, 책임자의 지휘 하에 체계적인 작업수행이 이루어져야 하고②작업 전에 작업의 내용과 주의사항을 충분히 주지시켜야 하며③위험한 설비는 실수를 하더라도 잘못 조작되지 아니하도록 디자인하여야 한다.④작업원은 보호장구의 착용, 조작 전 설비의 기능확인 등 스스로 안전에 주의하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원 등 사상사건은 추락방지조치를 취하지 아니한 채 구명정에 탑승하여 점검.정비하다 구명정 이탈장치레버를 추진기 클러치로 오인하여 잘못 조작함으로써 구명정이 추락하여 발생한 것이다.해양사고관련자 A의 2급항해사 업무를 1개월 정지한다.해양사고관련자 C에게 시정할 것을 권고한다.해양사고관련자 D에게 시정할 것을 권고한다.

《권고서》목해심 제2010-47호여객선 퀸칭다오 선원 등 사상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146619809"></img><span style="display:none;">해양사고관련자C </span> 귀하는 여객선 퀸칭다오 조기장으로서 제2호 구명정에 탑승하여 추진기관을 점검.정비하던 중 2009년 5월 25일 13시 52분경 제2호 구명정이 군산항 제6부두 64번 선석의 부두 에이프런 위로 추락, 이 구명정에 탑승하고 있던 선원 2명이 사망하고, 선원 및 외부수리업체 직원 3명이 부상을 당하는 사고가 발생하였습니다.이 선원 등 사상사건은 귀하가 부근에 위험성과 작동방법이 기재된 경고문이 부착되어 있었음에도 주의를 소홀히 하여 구명정의 이탈장치 레버를 추진기관의 클러치로 오인, 옆에서 작업을 돕고 있던 외부 수리업체 직원에게 구명정 이탈장치를 조작하도록 지시함으로써 발생하였습니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 귀하의 이러한 행위를 시정할 것을 권고하니 적극적으로 조치하여 주시기 바랍니다.2010년 10월 26일목포지방해양안전심판원심판장 심판관

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○《권고서》목해심 제2010-47호여객선 퀸칭다오 선원 등 사상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146619811"></img><span style="display:none;">해양사고관련자D </span> 귀하는 주식회사 L의 공장장으로서 수리작업을 하려고 여객선 퀸칭다오에 승선, 제2호 구명정에 탑승하여 선원들의 추진기관 점검.정비작업을 돕던 중 2009년 5월 25일 13시 52분경 제2호 구명정이 군산항 제6부두 64번 선석의 부두 에이프런 위로 추락, 이 구명정에 탑승하고 있던 선원 2명이 사망하고, 선원 및 외부수리업체 직원 3명이 부상을 당하는 사고가 발생하였습니다.이 선원 등 사상사건은 귀하가 부근에 위험성과 작동방법이 기재된 경고문이 부착되어 있었음에도, 구명정 이탈장치 레버를 추진기관 클러치로 오인한 조기장의 지시에 따라 구명정 이탈장치 레버를 조작함으로써 발생하였습니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 귀하의 이러한 행위를 시정할 것을 권고하니 적극적으로 조치하여 주시기 바랍니다.2010년 10월 26일목포지방해양안전심판원심판장 심판관

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○《개선조치요청서》목해심 제2010-47호여객선 퀸칭다오 선원 등 사상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146619813"></img><span style="display:none;">피요청인 사단법인 한국선급 (대표 T) </span> 귀 선급으로부터 인증심사를 받은 여객선 퀸칭다오가 군산항 제6부두 제64번 선석에 접안한 상태에서 선원과 외부수리업체 직원이 제2호 구명정의 추진기관을 점검.정비하던 중 2009년 5월 25일 13시 52분경 제2호 구명정이 부두 에이프런 위로 추락, 이 구명정에 탑승하고 있던 선원 2명이 사망하고, 선원 및 외부수리업체 직원 3명이 부상을 당하는 사고가 발생하였습니다.이 선원 등 사상사건은 작업원이 구명정 이탈장치 레버를 추진기관 클러치로 오인하여 구명정 이탈장치 레버를 잘못 조작함으로써 발생하였습니다.

그런데 작업원의 실수를 방지하기 위하여 위험성과 작동방법이 기재된 경고문을 구명정 이탈장치 부근에 부착해놓았음에도, 경고문이 영어로만 표기되어 있었기 때문에 작업원의 실수방지에 도움이 되지 못 하였습니다.향후 이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라, 귀 선급에게 위험한 상황을 초래할 수 있는 설비 및 기술시스템에 부착하는 경고문은 선원들이 쉽게 이해할 수 있는 언어로 제공될 수 있도록 안전관리체제 인증심사절차에 대한 개선조치를 요청하니, 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2010년 10월 26일목포지방해양안전심판원심판장 심판관

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