여객선 썬플라워호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642031"></img><span style="display:none;"> 선 명썬플라워호 선 적 항포항시 선박소유자(주)K 총 톤 수2,394톤 기관종류.출력디젤기관 5,421킬로와트 x 4기 해양사고관련자A㈜J(대표이사 B) 직 명기관장용선자 면허의 종류1급기관사해당없음 사고일시2015년 5월 5일 05시 10분경 사고장소북위 37도 27분 11초.동경 130도 53분 56초(경상북도 울릉군 가두봉등대로부터 091도 방향, 1.2마일 해상)</span>가.

선박의 제원 및 선체구조썬플라워호는 1995년 6월 11일 호주 인켓트조선소에서 건조.진수된 총톤수 2,394톤(길이 74.10미터, 너비 19.00미터, 깊이 5.65미터), 출력 5,421킬로와트(kW)인 디젤기관 4기를 장치한 알루미늄합금조 카페리여객선으로, 소유자 ㈜K가 1995년 8월 8일 국내에 등록한 선박이다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642033"></img><span style="display:none;">[사진 1] 썬플라워호 선체 모습</span> 이 선박의 선체구조는 같은 형의 선체 2대를 결합시킨 쌍동선(캐터머랜선, Catamaran ship)으로 상갑판 아래에는 좌.우현의 선체로 분리된 기관실에 주기관 2기가 각각 설치되어 있고, 상갑판 1층 선수부에는 일반화물 20톤과 자동차 13대를 포함한 총중량 43톤을 적재할 수 있으며, 상갑판 후미부와 상갑판 상부 2층 및 3층에는 승객 940명(여객 920명, 선원 12명, 임시 승선자 8명)이 탑승할 있는 여객실과 조타실이 있다.

나. 선박의 용선계약, 운항형태 및 안전관리이 선박은 그간 소유자 ㈜K가 포항항 ↔ 울릉도 구간에서 해상여객운송사업을 해 오다가 2014년 2월 14일 해양사고관련자 용선자 ㈜J(이하 “(주)J”이라 한다)와 5년간 용선계약을 체결한 후, ㈜J가 2015년 4월 7일 (사)한국선급으로부터 제1종 중간검사를 받아 2019년 2월 22일까지 유효한 선박검사증서를 발급받았다.(주)J는 2014년 3월 1일 포항지방해양항만청장으로부터 해상여객운송사업 면허증을 발급받아 포항항 ↔ 울릉도 구간(거리 약 117마일, 항해속력 약 40노트)에 이 선박을 투입하여 포항항에서 09시 50분경 출발, 울릉도에 13시 00분경 도착, 울릉도에서 15시 30분경 출발, 포항항에 18시 40분경 도착하는 형태로 매일 1회 왕복하며 차량 및 여객을 운송하는데 사용하였다.(주)J는 2014년 5월 7일 ㈜K와 선박안전관리 대행계약(선박의 보수.정비 포함)을 선박용선계약 만료일까지 체결하여 선체 및 기관 보수정비를 ㈜K에 위탁하였다.

다. 주기관 제원, 정비이력 및 선박검사썬플라워호의 기관실에는 주기관으로 1994년 1월 12일 미국 인디아나주 소재 카터필러(Caterpillar Inc.)에서 제조된 4행정, V자형 16기통, 최대출력 5,421킬로와트인 디젤기관(제조자 형식: 3616 DITA) 4기가 좌현(1, 2번), 우현(3, 4번)에 각각 장치되어 있고, 이 선박의 추진방식은 주기관으로 펌프의 임펠러(Pump Impeller)를 구동하여 물을 분사(Water Jet)하는 형태이다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642035"></img><span style="display:none;">[사진 2] 기관사고가 발생된 우현 기관실의 3번 주기관(스터드 절단)</span> 이번 사고가 발생된 3번 주기관은 제조자의 정비지침에 따라 주기관 가동시간 8,000 내지 12,000시간을 기준으로①1999년 12월 12일 운전시간 9,429시간,②2004년 9월 16일 운전시간 10,138시간,③2009년 2월 13일 운전시간 9,643시간,④2014년 1월 23일 운전시간 9,980시간 마다 개방점검을 4회 받았다.최근 이 선박은 (사)한국선급에서 제1종 중간검사 및 선령(20년) 연장검사를 받기 위해 카터필러사의 국내 대리점인 세진BNC에 의하여 사고발생 약 3개월 전인 2015년 2월 12일부터 2015년 2월 28일까지 주기관 4기의 실린더 헤드를 모두 개방하여 점검.정비를 받았다.

라. 사고로 절단된 스터드의 제원, 정비지침 및 정비실태이 선박의 주기관에는 실린더블록과 실린더헤드를 고정하는 테이퍼록 스터드(TAPERLOCK STUD, 길이 68센티미터 x 직경 4센티미터, 이하 “스터드”라 한다)가 실린더헤드 1기 당 4개가 설치되어 있고 실린더 16기통의 주기관 1대에 64개, 4대의 주기관에 총 256개가 장치되어 있으며, 스터드 1개의 비용이 약 40만원으로 전체를 교환하기 위해서는 약 1억원의 비용이 소요된다(아래 사진 3 참조).<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642037"></img><span style="display:none;">[사진 3] 스터드의 형태(양쪽에 나사만 있고 볼트가 없음)</span> 이 스터드에 대한 카터필러사(이하 “제조자”라 한다)의 정비지침에 따르면 “스터드를 조립하기 전에 녹, 긁힌 자국, 가는 실모양의 손상, 균열, 패인 흠집, 변형 등의 결함이 없을 때, 스터드에 장력(Tension)을 가하는 분해, 조립을 20회(분해 1회, 조립 1회) 한 후에 교체하라”고 정하고 있다(아래 그림 1 참조).<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642039"></img><span style="display:none;"> [그림 1] 카터필러사의 실린더헤드 스터드(Fasteners)의 교체주기 정비지침</span> 기관 보수정비 대행업체인 ㈜K는 1995년 건조당시 주기관이 장치된 후 2015년까지 선박검사에 대비한 개방점검을 5번(분해, 조립 총 10회)밖에 받지 않았기 때문에 아직 스터드의 사용기한이 남아 있다고 판단하고 스터드의 내부 결함을 확인하기 위한 비파괴검사 등을 하지 않고 부분적으로 이상이 있는 곳 3개소만 교체하여 사용하였다.또한 해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”라 한다)는 2007년 3월 12일 본선에 기관장으로 승선한 후부터 선내에 영문으로 된 주기관 정비지침이 비치되어 있었지만, 한글로 번역된 주기관 정비지침이 제공되지 않아 스터드에 대한 점검.정비요령을 알지 못하고 있었고, 썬플라워호의 자체 계획정비시스템(PMS)의 점검항목에도 스터드에 대한 점검이 빠져 있어 조립하기 전에 결함여부를 확인하지 않았다.

마. 사실의 경과썬플라워호의 용선자인 ㈜J는 이 선박이 평소 매일 1회 왕복으로 운항하는 것을 5월, 6월 관광객 유치 및 이용객 편의증진을 위하여 포항지방해양수산청장으로부터 내항정기여객운송 사업계획 변경인가를 받아 2015년 5월 3일(일요일)은 편도 3회, 5월 4일(월요일)과 5월 5일(어린이날)은 1일 2회 왕복(4항차)으로 변경하였다.이 선박은 사고전날인 2015년 5월 4일 05시 00분경 울릉도 도동항에서 출항한 후 같은 날 18시 10분경 포항항에 도착할 때까지 3시간 내지 4시간씩 3항차 운항하였고, 마지막 4항차는 같은 날 19시 10분경 포항항에서 선장 C와 기관장 A를 포함한 선원 12명과 여객 74명을 태우고 출항한 후 같은 날 22시 30분경 울릉도 도동항에 입항하여 여객을 하선시켰다.이 선박은 다음 날 05시 00분경 울릉도 도동항에서 선장 C와 기관장 A를 포함한 선원 12명과 여객 672명을 태우고 포항항을 향하여 선수흘수 1미터 70센티미터, 선미흘수 2미터 19센티미터로 출항하였다.이 선박의 기관당직은 기관장 A가 주기관 제어장치가 있는 조타실에 배치되어 폐쇄회로티브이(CCTV)로 기관실을 감시하며 주기관의 거버너(Governor)로 회전수를 조절하고, 사고당시에는 출항준비상태인 스탠바이가 해제되지 않아 1등기관사 책임아래 기관사 4명이 좌.우현 기관실에 2명씩 배치되어 근무하고 있었다.이 선박이 울릉도 도동항을 빠져 나온 후 조타실에서 선장을 보좌하던 기관장 A는 선장의 지시에 따라 포항항을 향하여 평소 항해속력인 약 38노트(주기관 회전수 약 860)로 항해하기 위하여 주기관의 회전수를 640(속력 약 18노트)에서 서서히 올리며, 2015년 5월 5일 05시 10분경 경상북도 울릉군 가두봉등대로부터 091도 방향, 1.2마일 거리인 북위 37도 27분 11초.서경 130도 53분 56초 해상을 통과하고 있었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642041"></img><span style="display:none;">[그림 2] 울릉도 도동항을 출항한 후 썬플라워호의 항적 및 사고위치</span> 이때 우현 기관실에서 근무하던 1등기관사는 3번 주기관 쪽에서 스팀(Steam)이 새어 나오는 것과 같은 소리를 듣고 확인해 본 결과, 2번 실린더헤드와 헤드커버 사이에서 고온의 압축가스가 분출되는 것을 발견하고 기관장에게 보고하였다.기관장 A는 즉시 선장에게 보고한 후 3번 주기관을 정지하고 나머지 주기관 3대를 구동하여 약 30노트로 감속 운항하면서 이상개소를 파악하기 위하여 기관부원들과 함께 2번 실린더헤드 분해작업을 시작하여 포항항에 입항할 무렵 완료하였다.이 선박이 평소 운항시간 약 3시간 보다 1시간 15분 지연된 같은 날 09시 15분경 포항항에 입항한 후, 연락을 받고 대기한 ㈜K 공무팀과 카터필러 대리점인 세진BNC 직원들이 본선에 승선하여 점검한 결과, 절단된 스터드 1개 외의 다른 손상은 없는 것을 확인하고 본선에 비치된 실린더헤드 1대분의 예비품(스터드 4개)을 사용하여 절단된 스터드 1개와 이 스터드 부근의 무리한 압력을 받았을 것으로 추정되는 스터드 2개를 교체하였다.이번 기관사고로 3번 주기관 2번 실린더헤드의 스터드 1개가 상부 끝단으로부터 약 10센티미터 부분이 절단되었고, 절단면은 깨끗한 부분과 색깔이 변한 부식된 부분으로 구분된다(아래 사진 4, 5 참조).사고당시 해역은 흐린 날씨에 서풍이 초속 6 내지 8미터로 불고 파도는 약 1미터로 일었고 시정은 약 7마일로 양호하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642043"></img><span style="display:none;"> [사진 4] 스터드의 절단부위[사진 5] 스터드 절단면의 형태</span>2. 원 인이 기관손상사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 나목에 해당한다.

가. 원인고찰이 건 사고는 썬플라워호가 을릉도 도동항에서 출항한 후 10분 정도 경과될 무렵 평소 항해속력인 약 38노트를 유지하기 위하여 주기관의 회전수를 640에서 860(최대 880)으로 올리던 중 3번 주기관에서 고온의 압축가스가 새어나온 것을 발견하고, 나머지 주기관 3대를 구동하여 포항항에 도착한 후, 실린더블록과 실린더헤드를 고정해 주는 스터드(Stud) 4개(1개: 길이 68센티미터 x 직경 4센티미터) 중에서 1개의 상부 끝단으로부터 약 10센티미터 부분이 절단된 바 있어 그 절단경위 등에 대하여 살펴본다.1) 스터드의 절단경위주기관 제조자의 정비지침에 따르면 스터드에 녹, 긁힌 자국, 가는 실모양의 손상, 균열, 패인 흠집, 변형 등의 결함이 없을 때 “스터드에 장력(Tension)을 가하는 분해, 조립을 20회(분해 1회, 조립 1회) 한 후에 교체하라”고 규정하고 있다.그러나 이 선박의 소유자와 용선자는 1995년 건조당시 주기관이 장치된 후 2015년까지 선박검사에 대비한 개방점검을 5번(분해, 조립 총 10회) 받았기 때문에 아직 스터드의 사용기한이 남아 있고, 4대의 주기관에 총 256개의 스터드를 교체하기 위해서는 비용이 약 1억원이 소요되므로 전체를 교체하지 않고 그간 부분적으로 이상이 있는 곳만(3개소) 교체하며 사용하였다.이번 사고로 스터드 절단면의 형태(사실 란의 사진 4, 5 참조)를 살펴보면, 깨끗한 부분과 색깔이 변한 부식된 부분으로 구분된 것으로 볼 때, 색깔이 변한 부분은 사고발생 전부터 균열이 서서히 진행된 상태였고 깨끗한 부분이 사고당일 평소 1회 왕복 보다 2회 왕복 운항함으로써 실린더 내부의 폭발압력에 의한 재질의 피로누적으로 스터드가 절단된 것으로 판단된다.2) ㈜J의 기관 보수정비 업체에 대한 지도감독 소홀용선자인 (주)J는 2014년 5월 7일 ㈜K와 선박안전관리 대행계약(선박의 보수정비 포함)을 선박용선계약 만료일까지 체결하여 선체 및 기관 보수정비업무를 ㈜K에 위탁하였다.이후 기관 보수정비업체인 ㈜K는 제조자의 정비지침에 따라 주기관을 분해와 조립할 경우 균열여부 등 결함이 없는 조건에서 스터드에 장력을 가하는 분해, 조립을 20회 작업한 후에 교체하라고 되어 있으나, 이를 임의로 해석하여 선박검사에 대비한 개방점검을 5번(분해, 조립 총 10회) 받았기 때문에 아직 스터드의 사용기한이 남아 있다고 판단하고 스터드의 결함사항을 파악하기 위한 비파괴검사를 하지 않은 채 육안으로 외관점검을 함으로써 보수정비를 소홀히 하여 균열이 발생된 스터드의 상태를 알지 못하고 있었다.또한 용선자인 (주)J는 영문으로 된 주기관 제조자의 정비지침을 한글로 번역하여 기관장에게 제공해야 함에도 이를 제공하지 않아 기관장이 이에 대한 점검.정비요령을 알지 못하고 있었고, 썬플라워호의 자체 계획정비시스템(PMS)의 점검항목에도 스터드에 대한 점검이 빠져 있으며, 여객선의 선령이 20년 된 선박은 선령 연장검사를 받기 위해서는 보다 더 철저한 보수정비를 해야 함에도, 선박의 보수정비업무는 ㈜K에게 맡기고 이에 대한 지도감독을 소홀히 한 것이 이번 사고의 주된 원인을 제공하였다고 판단된다.3) 기관장의 주기관에 대한 점검.정비 소홀이 선박의 기관장은 스터드가 조립된 후 내부 상태를 점검할 수 없지만, 2007년 3월 12일 본선에 기관장으로 승선한 후부터 주기관 제조자의 정비지침이 영문으로 비치된 경우, 소유자 ㈜K 또는 용선자 (주)J에게 한글로 번역된 정비지침을 제공해 달라고 요청하여, 주기관이 정비지침에 따라 점검.정비가 제대로 되고 있는지 파악하고 관리해야 함에도 이를 소홀히 한 것은 비난받아 마땅할 것이다.

나. 사고발생원인이 기관손상사건은 주기관의 실린더블록과 실린더헤드를 고정해 주는 스터드에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 장기간 사용으로 인한 재질의 피로누적으로 스터드가 절단되어 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 썬플라워호의 기관장으로서 주기관 제조자의 정비지침에 따라 점검.정비를 철저히 하여 주기관이 정상적으로 작동되도록 해야 할 주의의무가 있다.그러나 이 사람은 선내에 영문으로 된 주기관 정비지침이 비치되어 있었지만, 한글로 번역된 주기관 정비지침이 제공되지 않아 스터드에 대한 점검.정비요령을 알지 못함으로써 이를 소홀히 한 것은 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 (주)J해양사고관련자 (주)J는 영문으로 된 주기관 제조자의 정비지침을 한글로 번역하여 기관장에게 제공해야 함에도 이를 제공하지 않아 기관장이 이에 대한 점검.정비요령을 알지 못하고 있었고, 선령이 20년 된 여객선의 선령 연장검사를 받기 위해서는 보다 더 철저한 보수정비를 해야 함에도 선박의 보수정비업무는 ㈜K에게 맡기고 이에 대한 지도감독을 소홀히 한 것은 이 회사의 과실로 인정된다.해양사고관련자 ㈜J의 이러한 행위에 대하여는 향후 유사한 사고가 재발되지 않도록「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고한다.

4.사고방지 교훈가. 외국어로 작성된 기관의 정비지침을 한글 번역본으로 선내비치외국에서 제조된 기관을 장치한 선박의 소유자 또는 용선자는 점검.정비 관계자와 운전자가 이해할 수 있도록 외국어로 작성된 기관의 정비지침을 한글 번역본으로 비치하여 제조자가 요구하는 방식으로 점검.정비가 이루어지도록 해야 할 것이다.

나. 고속기관에서 과도한 응력을 받은 수 있는 개소에 대한 점검.정비철저고속기관의 실린더블록과 실린더헤드를 고정해 주는 스터드는 실린더의 폭발압력에 견디어야 하므로 조립하기 전에 비파괴검사 등을 실시하여 균열 등 결함사항을 확인하고 사용하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 주기관의 실린더블록과 실린더헤드를 고정해 주는 스터드에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 장기간 사용으로 인한 재질의 피로누적으로 스터드가 절단되어 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 ㈜J에게 시정을 권고한다.

《시정권고서》동해해심 제2015-024호여객선 썬플라워호 기관손상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146642029"></img><span style="display:none;">해양사고관련자㈜J(대표이사 B)</span> 귀사에서 용선하여 포항항↔울릉도 구간에 투입된 여객선 썬플라워호가 을릉도 도동항에서 출항한 후 약 10분이 경과될 무렵, 2015년 5월 5일 05시 10분경 경상북도 울릉군 가두봉등대로부터 091도 방향, 1.2마일 거리인 북위 37도 27분 11초.서경 130도 53분 56초 해상에서 주기관이 정지된 사고가 발생한 바 있습니다.이 기관손상사건은 주기관의 실린더블록과 실린더헤드를 고정해 주는 스터드에 대한 점검.정비를 소홀히 하여 장기간 사용으로 인한 재질의 피로누적으로 스터드가 절단되어 발생하였습니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위해서는 ①영문으로 된 주기관 제조자의 정비지침을 한글로 번역하여 선내에 비치하여 점검.정비 관계자와 운전자가 기관 정비지침을 이해하고 제조자가 요구하는 방식으로 점검.정비가 이루어지도록 해야 하고, ②고속기관의 실린더블록과 실린더헤드를 고정해 주는 스터드는 실린더의 폭발압력에 견디어야 하므로 조립하기 전에 비파괴검사 등을 실시하여 결함사항을 확인하고 사용하도록 자체 계획정비시스템(PMS)의 점검표(Check List)를 개선해야 하며, ③선박의 보수정비업체인 ㈜K에 대하여도 지도감독을 철저히 해야 할 것입니다.따라서「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 시정을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2015. 11. 26.동해지방해양안전심판원심판장 심판관

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