여객선 신위진샹 화재사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648475"></img><span style="display:none;"> 선 명신위진샹(XIN YU JIN XIANG) 선 적 항중국, 친황다오(CHINA, QIN HUANG DAO) 선박소유자C 총 톤 수12,304톤 기관종류.출력디젤기관 6,480㎾ × 2기 해양사고관련자A(대표 B) 직 명운항자 면허의 종류해당없음 사고일시2019. 7. 16. 00:50경 사고장소북위 37도 16분 23초.동경 126도 14분 52초(인천항 서수도5호 등부표로부터 119도 방향, 약 0.6마일 해상)</span>가.

선박의 제원, 구조 및 운항신위진샹은 1996. 11. 8. 네덜란드에 위치한 메르웨드 조선소(Merwede Shipyard)에서 건조.진수된 총톤수 12,304톤(길이 148.70m × 너비 22.70m × 깊이 10.20m), 출력 6,480㎾ 디젤기관 2기를 주기관으로 장치한 중국, 친황다오(China, Qinhuangdao) 선적의 강조 여객선으로 한국선급과 중국선급으로부터 정기검사를 받아 2020. 3. 27.까지 유효한 선박검사증서를 소지하고 있다.이 선박은 중앙선교형 선박으로 선교 앞쪽에는 1～2번 화물창이 배치되어 있고, 선교 뒤쪽에는 5층으로 구성된 여객실과 기관실이 배치되어 있다.이 선박의 발전기는 핀란드, 바르질라(Wartsila)가 제조한 것(형식: VASA 6R22/26)으로 기관실 하부 중갑판(Lower Tweendeck) 좌현에 1번 발전기, 기관실 하부 중갑판 우현에 2번, 3번 발전기가 설치되어 있으며, 2번 발전기와 3번 발전기는 인접하게 배치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648477"></img><span style="display:none;"> [그림 1] 신위진샹 일반배치도 및 하부 중갑판배치도</span> 이 선박의 소유자는 C해운이고, 해양사고관련자 A가 이 선박의 운항 및 선박관리 업무를 수행한다.

진인해운주식회사는 사무실을 인천에 두고 A의 총대리점 업무를 수행한다.이 선박은 인천항과 중국 친황다오항 간을 주 2회 운항하는 여객선으로, 여객정원은 376명, 최대화물선적량은 컨테이너 270TEU이다.

나. 주요 소화설비이 선박의 주요 소화설비로는 기관실용 고정식 탄산가스소화장치, 화재 탐지 및 경보장치, 소화펌프 등이 설치되어 있으며, 소방원장구, 각종 휴대식 소화기 등이 비치되어 있다.다. 3번 발전기 정비 이력이 선박의 3등기관사 <각주>1</각주> D은 발전기 운전, 정비, 관리 담당자로 3등기관사 E) <각주>2</각주> 와 함께 2019. 7. 8.부터 같은 달 14.까지 3번 발전기 정비계획에 따라 연료분사노즐 교체작업을 하였고, 연료분사노즐 교체작업 중 연료순환펌프에서 연료유펌프 입구 측으로 연결된 고압관과, 연료유펌프 출구 측에서 연료분사노즐로 연결된 고압관을 분해하였다가 다시 체결하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648479"></img><span style="display:none;">[그림 2] 연료유펌프 주변의 고압관</span> 이 선박 발전기에 사용되는 연료는 저유황가스오일(Low Sulfur Gas Oil)이고, 연료유펌프 입구 측의 연료유 압력은 약 5㎏/㎠, 온도는 약 40도이고, 출구 측의 연료유 압력은 약 320㎏/㎠, 온도는 약 40도이다.

라. 사실의 경과이 선박은 2019. 7. 15. 23:13경 인천항 제1국제여객터미널에서 컨테이너 225TEU를 선적한 상태로 중국 국적 선원 50명, 여객 150명을 태우고 이안하여 중국 친황다오항으로 향하였다.3등기관사 D은 같이 당직근무를 서는 3등기관사 E와 함께 2019. 7. 16. 00:15경 4등기관사 <각주>3</각주> 목경으로부터 기관실 당직근무를 인계받았고, 당직을 인계받은 후 곧바로 운전 중인 주요기기의 작동상태를 확인하며 기관실을 순찰하였다.

3등기관사 D과 E는 순찰 중 운전 중이던 1번 발전기와 2번 발전기가 이상 없이 작동하고 있는 것을 확인하였으며, 같은 날 00:40경 순찰을 마치고 기관제어실로 돌아왔다.기관제어실로 돌아온 3등기관사 D은 2019. 7. 8.부터 같은 달 14.까지 정비를 마친 3번 발전기를 운전하기 위해 3등기관사 E에게 3번 발전기를 기동하도록 하였다.3등기관사 E는 혼자서 3번 발전기를 기동시킨 후 상부 사이드 커버를 떼어내 바닥에 내려놓고 연료유펌프 주변의 고압관에 누유가 있는지 여부를 점검하는 등 무부하 상태에서의 발전기 운전상태를 점검하였고, 점검결과 발전기가 정상적으로 운전되는 것을 확인하였다.3등기관사 E는 발전기가 부하 상태에서도 누유하는 곳이 없이 정상적으로 운전되는지 여부를 추가로 점검하기 위해 발전기 상부 사이드 커버를 떼어내 바닥에 내려놓은 상태로 약 20m 거리에 있는 공기 밸브를 잠그고자 3번 발전기 구역을 이탈하였다.3등기관사 E는 2019. 7. 16. 00:50경 인천항 서수도5호 등부표로부터 119도 방향, 약 0.6마일 거리인 북위 37도 16분 23초.동경 126도 14분 52초 해상에서 공기 밸브를 잠근 후 3번 발전기 쪽을 바라본 순간 2번 발전기 4, 5번 실린더 부근의 배기관에서 20～30cm 높이의 노란색 불길이 솟는 것을 목격하였다.3등기관사 E는 화염을 목격한 직후 기동하였던 3번 발전기를 정지시키고, 근처에 있던 휴대식 분말 소화기 1개를 들고 2번 발전기 배기관에 붙은 불을 소화하였다.3등기관사 D은 3번 발전기가 정상적으로 기동되면 선내전력망에 연결하기 위해 기관제어실에서 대기하고 있던 중 화재경보를 듣고 기관실로 내려가 2번 발전기 배기관에 화재가 발생한 것을 보았고, 3등기관사 E가 휴대식 분말 소화기로 진화하고 있는 것을 보았으며, 즉시 기관제어실로 돌아와 선교에 있던 선장에게 기관실 2번 발전기 부근에 화재가 발생하였음을 보고하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648481"></img><span style="display:none;">[그림 3] 2번 발전기 배기관 사이드 모습</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648483"></img><span style="display:none;">[그림 4] 3번 발전기 연료유 사이드 모습</span> 선장 F은 보고를 받은 직후 ‘소화비상부서배치’ 선내 방송을 하였으며, 1등항해사에게 방화복을 착용하고 소화작업에 임하도록 지시하였고, 기관장 G에게 주기관 정지 및 기관실 연료유 공급 및 통풍을 차단하도록 지시하였다.3등기관사 D은 2019. 7. 16. 00:52경 발전기의 연료유 비상 차단 밸브(Quick Closing Valve)를 작동하여 화재 발생 이후까지 경보 발생 없이 운전 중이던 1번 발전기와 2번 발전기를 정지하였다.기관장 G는 선내 방송을 듣고 기관실에 도착한 후 주기관을 정지하고, 소화팀으로부터 진화가 어렵다는 보고를 받고 선장에게 기관실용 고정식 탄산가스소화장치로 진화할 것을 요청하였다.선장 F은 같은 날 00:55경 인천항 해상교통관제센터에 화재가 발생한 사실을 보고하였고, 같은 날 00:56경 1등항해사로부터 모든 인원이 기관실에서 탈출하였음을 보고받은 후 같은 날 00:56경 3등항해사에게 기관실용 고정식 탄산가스소화장치를 작동하도록 지시하였다.이 선박은 2019. 7. 16. 01:15경 항로상에 비상투묘 하였고, 같은 날 04:37경 화재가 진압되었다.

이 선박에 승선 중이던 여객은 화재가 발생한 후 갑판에 대피하였다가 현장에 도착한 해경정에 의해 구조되었고, 여객 중 1명은 쇼크로 인한 호흡곤란 증세가 있었다.기관장 G는 화재가 진압된 이후 같은 달 17일 3등기관사 D과 함께 2번 발전기와 3번 발전기 주변을 육안으로 점검하면서 3번 발전기 연료유펌프 주변의 고압관을 중점적으로 점검하였으나, 연료가 누유한 흔적을 찾지 못하였다. 그러나 기관장 G는 추가로 시행된 연료유펌프 고압관 분해점검 과정에서 3번 발전기 5번 실린더 연료유펌프의 입구 측 고압관에 삽입된 밀봉링(Seal O-Ring)이 어긋나게 삽입된 상태로 손상되어 있는 것을 발견하였고, 밀봉링의 손상은 화재로 인하여 발생한 손상이 아닌 것을 확인하였으며, 이를 촬영한 영상을 중국 해사국에 제출하였다.중국 해사국은 이 선박의 선원 및 기관장의 진술과 기관장이 제공한 영상을 근거로 3번 발전기 5번 실린더 연료유펌프의 입구 측 고압관에서 비산된 연료유가 고온(약 350도)의 2번 발전기 배기관에 닿아 화재가 발생한 것으로 추정하였다.같은 달 22. 실시된 조사관 현장조사결과 2번 발전기와 3번 발전기 사이에 있는 철제 체크 플레이트 발판이 용융되고, 2번 발전기 배기관 사이드의 배기관 아래쪽에 설치된 각종 경보장치 중 하나인 윤활유 저압 감지기(Low oil pressure of pre lubrication)가 심하게 손상되었으며, 윤활유가 누유한 흔적이 발견되었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648485"></img><span style="display:none;">[그림 5] 체크 플레이트 발판이 용융된 모습</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648487"></img><span style="display:none;">[그림 6] 2번 발전기 윤활유 저압 감지기의 누유 흔적</span> 사고 당시 3등기관사 D은 윤활유 펌프(Pre lubrication pump)을 꺼두었고, 발전기 1대에 들어가는 윤활유량은 0.5～0.8㎥이고, 윤활유 저압 감지기 라인에 걸리는 압력은 4.2～4.3 ㎏/㎠이다.이 건 화재사고로 신위진샹은 2번 발전기 배기관 및 연료유 사이드, 3번 발전기 연료유 사이드, 2번 발전기와 3번 발전기 사이 천정의 케이블과 바닥이 심하게 소훼되었고, 자력 항해가 불가하여 예인선에 의해 중국항으로 예인되었다.이 건 화재사고 발생 이후 A는 정비담당부서의 인원을 증원하여 이 선박의 정비업무관리를 강화하였다.사고 당시 해상 및 기상상태는 흐린 날씨에 북서풍이 초속 2～4미터, 파고는 약 0.5미터, 시정은 약 1마일이었다.

2.원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 나목 및 라목에 해당된다.이 화재사건은 선원과 여객 총 200명을 태우고 항해하던 여객선의 기관실에서 발생한 사고로 화재를 신속하게 진압하지 않았다면 대형 인명사고로 이어질 수 있었으나, 이 선박의 선장과 기관장이 신속하게 상황을 판단하고 조기에 고정식 탄산가스소화장치를 사용함으로써 화재 확산을 막고 진압하여 인명사고가 발생하지 않았다.

가.원인의 고찰1) 화재 발생 원인가) 화재 발생 장소이 사건에서 화재가 최초로 발화한 장소를 살펴보면,① 현장에 있던 3등기관사 E가 2번 발전기 4, 5번 실린더 부근의 배기관에서 20～30cm 높이의 노란색 불길이 솟는 것을 최초로 목격하였던 점,② 2번 발전기와 3번 발전기 사이에 철제 체크 플레이트 발판이 용융되는 등 화재로 인한 소훼 흔적이 가장 많이 남아 있는 점,③ 배기관 표면 온도는 약 350도로 분무 상태의 연료유나 윤활유가 접촉하면 화재가 발생할 수 있는 점에 비추어 볼 때 이 건 화재가 발생한 장소는 2번 발전기 4, 5번 실린더 부근의 배기관에서 발생한 것으로 판단된다.나) 화재 발생 가연물기관실에서 발생하는 화재 중 대다수는 주기관이나 발전기의 연료유 또는 윤활유 배관이 선체 진동으로 느슨해지거나, 균열이 생기고, 풀리면서 연료유나 윤활유가 주변으로 비산하고, 비산된 연료유나 윤활유가 고온의 배기관 또는 과급기 표면에 접촉함으로써 발화되며 발생한다.

또한 기기를 정비한 후 연료유관이나 윤활유관을 체결하면서 밀봉링을 제대로 끼우지 아니한 경우에도 연료유나 윤활유가 비산되며 화재가 발생할 수 있다.화재사건의 원인을 밝히는 데 어려운 이유 중 하나는 화재 원인으로 볼 수 있는 증거가 화재 후에 생성된 것인지, 화재 전에 생성된 것인지를 구분하기 어렵다는 점이다.이 건 화재사고는 앞서 살펴본 바와 같이 2번 발전기 배기관에서 발생하였다. 방열망으로 둘러싸인 배기관에 접촉하며 발화하여 화재가 발생할 수 있는 화재 발생의 가연물은 분무 상태로 비산된 배기관 주변의 연료유와 윤활유로 한정할 수 있다.현장조사에서 2번 발전기 윤활유 저압 감지기에서 누유한 흔적이 발견되었고, 기관장 G는 3번 발전기 5번 실린더 연료유펌프의 입구 측 고압관에 삽입된 밀봉링이 어긋나게 삽입된 상태로 손상되어 있는 것을 발견하였으며, 밀봉링의 손상은 화재로 인하여 발생한 손상이 아닌 것을 확인하였다.2번 발전기 윤활유 저압 감지기의 윤활유와 3번 발전기 5번 실린더 연료유펌프 고압관의 연료유가 2번 발전기 배기관에 도달할 수 있는지를 살펴보면, 2번 발전기 윤활유 저압 감지기는 관 내부의 윤활유 압력이 4.2～4.3 ㎏/㎠이고, 배기관 하단에 부착되어 있으므로 관의 체결상태가 불량할 경우 비산하는 윤활유가 배기관에 도달할 수 있고, 3번 발전기 5번 실린더 연료유펌프의 고압관은 관 내부의 연료유 압력이 약 5㎏/㎠이고, 2번 발전기 배기관과 약 1.5m 거리를 두고 마주보는 위치에 있으며, 상부 사이드 커버가 닫혀있지 않은 상태이었으므로 밀봉링이 손상된 경우 분하는 연료유가 배기관에 도달할 수 있다.앞서 기술한 바와 같이 2번 발전기 배기관에 분무 상태로 도달할 수 있고, 누유 흔적이 확인된 2번 발전기 윤활유 저압 감지기에서 비산된 윤활유와 3번 발전기 5번 실린더 연료유펌프의 입구 측 고압관에서 비산된 연료유 중 어느 것이 이 건 화재사고의 가연물이 되었는지를 살펴본다.ⓛ 3등기관사 D과 3등기관사 E가 당직을 인계받은 후 사고 당일 00:15경부터 00:40까지 기관실을 순찰하였고, 순찰 중 2번 발전기가 정상적인 상태로 운전 중인 것을 확인하였던 점,② 3등기관사 E가 3번 발전기를 기동하기 위해 사고 당일 00:40경부터 화재 발생 직전까지 2번 발전기 바로 옆에 있었으나, 2번 발전기 윤활유 저압 감지기에서 윤활유가 비산하거나, 누유하는 것을 보지 못하였던 점,③ 3등기관사 E가 3번 발전기를 기동한 후 약 20m 거리에 있는 공기 밸브를 잠그고자 3번 발전기 구역을 벗어난 아주 짧은 시간 동안에 화재가 발생하였는데, 인화점 온도가 높은 윤활유(약 200도 이상)보다 인화점 온도가 낮은 저유황가스오일(인화점 약 60도 이상)이 짧은 시간 동안에 화재가 발생하고 확산될 개연성이 높은 점,④ 2번 발전기 윤활유 순환 관에서 윤활유가 누유할 경우 관내 압력이 낮아지며 주기관제어실에 경보가 발생하여야 하나, 화재가 발생한 후 3등기관사 D이 강제로 정지시킬 때까지 경보가 발생하지 않고 정상적으로 운전되고 있었던 점,⑤ 2019. 7. 8.부터 같은 달 14.까지 실시한 3번 발전기 연료분사노즐 교체작업 중 연료순환펌프에 연결된 고압관을 분해하였다가 다시 체결하였고, 3번 발전기를 사고 당일 처음 기동하였으며, 3번 발전기를 기동하고 약 10분 후에 화재가 발생하였던 점,⑥ 3등기관사 E가 2번 발전기 배기관에 붙은 불꽃을 발견하고 2번 발전기가 아닌 3번 발전기를 정지시키고 소화작업을 하였던 점 등에 비추어 볼 때 이 건 화재사고의 가연물은 3번 발전기 5번 실린더 연료유펌프의 입구 측 고압관에서 비산된 연료유인 것으로 판단된다.2번 발전기 윤활유 저압 감지기의 누유 흔적은 화재가 발생한 이후 화재로 인해 저압 감지기가 소훼되며 관 안에 있던 윤활유가 누유한 흔적인 것으로 판단된다.다) 소결이 건 화재사고는 3번 발전기 정비작업 중 5번 실린더 연료유펌프의 입구 측 고압관 접촉면에 밀봉링을 제대로 삽입하지 아니함으로써 발전기가 기동된 후 압력이 높아진 고압관의 연료유가 손상된 밀봉링 틈으로 비산하여 인접한 2번 발전기 배기관 표면에 닿아 발화하며 화재가 발생하였다.2) 발전기 운전 중 상부 사이드 커버 개방발전기 상부에는 연료유펌프, 고압관 등이 배치되어 있고, 연결부의 체결 불량이나 풀림 등으로 연료유가 비산될 경우 화재가 발생할 가능성이 높으므로 발전기가 운전 중일 때는 항상 상부 사이드 커버를 닫아두어야 한다.그러나 3등기관사 E는 3번 발전기가 운전 중이었으나, 발전기 상부 사이드 커버를 떼어내 바닥에 내려놓은 상태로 자리를 이탈하였다.

그 결과 3번 발전기 5번 실린더의 연료유펌프 고압관에서 비산된 연료유는 상부 사이드 커버에 의해 차단되지 못하고 2번 발전기 배기관 표면으로 비산되어 발화하며 화재가 발생하였다.3등기관사 E가 발전기 상부 사이드 커버를 개방한 상태로 자리를 이탈한 행위는 이 건 화재사고의 일부 원인이 되었다고 판단된다.3) 발전기 정비 후 시운전 미이행발전기 주요 부분을 정비한 후에는 정비과정에서 문제가 없는지를 확인할 수 있도록 시운전 점검을 하여야 한다.그러나 이 선박은 발전기 주요 부분인 연료분사노즐 교체정비를 한 후 시운전 점검을 하지 않았고, 사용 직전에 3등기관사 E 혼자서 발전기를 기동하던 중 제대로 체결되지 않았던 3번 발전기 5번 실린더의 연료유펌프 고압관에서 비산된 연료유로 인하여 화재가 발생하였다.이 선박이 발전기 주요 부분을 정비한 후 곧바로 시운전 점검을 아니한 것은 이 건 화재사고의 일부 원인이 되었다고 판단된다.

나. 사고발생 원인이 화재사건은 3번 발전기 정비작업 중 5번 실린더 연료유펌프의 입구 측 고압관 접촉면에 밀봉링을 제대로 삽입하지 아니함으로써 발전기가 기동된 후 압력이 높아진 고압관의 연료유가 손상된 밀봉링 틈으로 비산하여 인접한 2번 발전기 배기관 표면에 닿아 발화하며 발생한 것이나, 운전 중인 발전기의 상부 사이드 커버를 개방해둔 것과 발전기 정비 후 시운전 점검을 아니한 것도 일부 원인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A(대표자 B)해양사고관련자 A는 신위진샹호 운항 및 선박관리 업무을 수행하는 회사로서 관리선박의 정비업무가 수립된 작업절차에 따라 이행되는지 여부를 확인하여 선박을 안전하게 관리하여야 할 주의의무가 있다.그러나 이 선박은 발전기 주요 부분을 정비한 후 시운전 점검을 하지 않았고, 운전 중인 발전기 상부 커버를 개방해둔 상태로 자리를 이탈하는 등 수립된 작업절차에 따라 기관실 업무를 이행하지 아니함으로써 이 건 화재사고가 발생하게 하였다.

이는 이 회사가 관리 중인 선박에 대한 감독을 소홀히 한 것으로 이 회사의 직무상 과실로 인정된다.해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 별지와 같이 시정할 것을 권고한다.

4. 사고방지 교훈가. 정비작업자는 기기의 주요 부분을 정비한 이후 정비과정에서 문제가 없는지를 확인할 수 있도록 시운전 점검을 반드시 하여야 한다.

나. 주기관이나 발전기의 연료유 또는 윤활유 배관은 선체 진동으로 느슨해지거나, 균열이 생기고, 풀리면서 연료유나 윤활유가 주변으로 비산하여 화재가 발생할 수 있으므로 비산 방지 시설을 항상 닫힌 상태로 유지하여야 한다.

다. 고온 상태의 배기관은 비산된 연료유나 윤활유에 의해 화재가 발생할 수 있으므로 방열재가 제대로 부착되어 있는지를 항상 확인하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 발전기 정비작업 중 연료유펌프 고압관의 접촉면에 밀봉링을 제대로 삽입하지 아니함으로써 발전기가 기동된 후 압력이 높아진 고압관의 연료유가 인접한 발전기 배기관으로 비산되며 발화하여 발생한 것이나, 운전 중인 발전기의 상부 사이드 커버를 개방해둔 것과 발전기 정비 후 시운전 점검을 아니한 것도 일부 원인이 된다.해양사고관련자 A에게 시정을 권고한다.

《권고서》인천해심 제2020-019호여객객 신위진샹 화재사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146648473"></img><span style="display:none;">해양사고관련자 A(대표자 B)****************************************</span> 귀사가 관리하는 신위진샹이 2019. 7. 16. 00:50경 인천항 서수도5호 등부표로부터 119도 방향, 약 0.6마일 거리인 북위 37도 16분 23초.동경 126도 14분 52초 해상에서 화재사고가 발생하였습니다.이 화재사건은 발전기 정비작업 중 연료유펌프 고압관의 접촉면에 밀봉링을 제대로 삽입하지 아니함으로써 발전기가 기동된 후 압력이 높아진 고압관의 연료유가 인접한 발전기 배기관으로 비산되며 발화하여 발생한 것이나, 운전 중인 발전기의 상부 사이드 커버를 개방해둔 것과 발전기 정비 후 시운전 점검을 아니한 것도 일부 원인이 되어 발생하였습니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 귀사는 선박에서 주기관 및 발전기의 주요 부분을 정비한 이후 시운전 점검을 하는지 여부, 운전 중인 발전기 상부 커버는 반드시 닫힌 상태를 유지하는지 여부 등 관리선박의 정비업무가 수립된 업무절차에 따라 이행되는지 여부를 확인하도록 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 시정할 것을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2020. 9. 22.인천지방해양안전심판원심판장 심판관

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