여객선 삼보12호 기관손상사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146651441"></img><span style="display:none;"> 선 명삼보12호 선 적 항인천광역시 강화군 선박소유자J 총 톤 수 393.00톤 기관종류.출력디젤기관 808㎾ 2기 해양사고관련자A J 직 명기관장선박소유자 면허의 종류5급기관사 사고일시2015년 2월 26일 16시 00분경 사고장소북위 37도 38분 10초.동경 126도 20분 20초(인천광역시 강화군 석모도 소재 어류정항 인근 해상) </span> 삼보12호는 2008년 6월 24일 삼광조선공업(주)에서 건조.진수되었고, 총톤수 393.00톤(길이 46.36미터.너비 14.50미터.깊이 2.50미터), 최대출력 808㎾ 디젤기관 2기를 주기관으로 장치한 인천광역시 강화군 선적의 강조 카페리여객선으로, 선박안전기술공단 인천지부로부터 2013년 6월 20일 정기 선박검사를 받고, 2018년 7월 6일까지 유효한 선박검사증서를 가지고 있다.이 선박은 2014년 8월 20일 인천지방해양수산청장으로부터 내항정기여객운송사업 면허를 받아 외포와 주문 항로를 매일 2회 왕복, 석모리 기항은 주 2회 왕복하면서 여객을 수송하여 왔으며, 여객정원은 400명이다.이 선박의 주기관은 일본국 얀마(YANMAR)사가 제작한 최대출력 808 ㎾(모델명:12LAK-STE2)의 디젤기관으로 냉각방식은 기관 내부를 순환하는 냉각제로 청수를 사용하고, 순환하고 나온 고온의 청수는 열교환기(청수냉각기)에서 해수로 냉각하는 밀폐식이다.

위 방식에 따라 냉각된 청수는 다시 기관 내부로 들어가 순환하고, 해수는 선외로 배출된다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146651443"></img><span style="display:none;"> [사진 1, 2] 삼보12호의 주기관과 청수팽창탱크</span> 주기관에 장착된 청수팽창탱크(fresh water expansion tank)는 기화 또는 누수로 인해 부족해진 청수를 보충하고, 청수의 수축팽창을 허용하며, 압력을 일정하게 유지하는 역할을 하는데 그 중 주기관이 운전하면서 온도와 압력이 상승하는 경우 청수팽창탱크 내의 압력을 배출하여 압력을 낮추는 역할을 하는 것이 청수팽창탱크 상부에 있는 브리더 밸브(breather valve)이다.

따라서 냉각 계통의 압력이 계속 상승하여도 브리더 밸브가 고장으로 작동하지 않는 경우에는 청수팽창탱크가 폭발할 가능성이 있다.이 선박은 2015년 2월 26일 13시 30분에 주문도를 출항하여 15시 10분에 외포리 선착장에 입항 후, 다시 같은 날 15시 40분경 외포리 선착장에서 선장 포함 선원 4명과 여객 44명을 태우고, 주문도를 향하여 출항하여 항해 중 같은 날 16시 00분경 인천광역시 강화군 석모도 소재 어류정항 인근 해상(북위 37도 38분 10초.동경 126도 20분 20초)에서 좌현 주기관에 장착된 청수팽창탱크가 “펑”하는 소리와 함께 폭발하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146651445"></img><span style="display:none;"> [사진 3, 4] 폭발한 청수팽창탱크</span> 해양사고관련자 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다)는 주방에 앉아 있다가 “펑”하는 소리를 듣고, 급히 기관실로 내려가 좌현 주기관의 청수팽창탱크가 부서져 있는 것을 발견하고 즉시 좌현 주기관을 정지하였다.

기관장 A는 선장에게 바로 이를 보고하면서 회항할 것을 건의하였고, 이 선박은 우현 주기관만 사용하여 외포리로 같은 날 17시 10분경 회항하였다.한편, 기관장 A는 K 소속 강화페리호의 기관장으로 있다가 이 선박의 전임 기관장이 2일간 휴무를 하여 특별한 인수인계절차 없이 2015년 2월 25일 대체 기관장으로 승선하였으며, 과거에도 이 선박의 기관장으로 대체 승선한 경험이 있다.그러나 기관장 A는 이 선박에 기관장으로 승선한 후 좌현 주기관의 청수팽창탱크에 설치된 고온 방지용 알람 장치가 고장 난 상태인 것을 알지 못했고, 점검하지도 않았으며, 운항 30분 전에 오일 점검, 기기에 물이 새는지 여부 등 간단한 사항만 점검한 채 출항했다.그리고 해양사고관련자 K (이하 “J”이라 한다)은 기관장의 교대시에 후임 기관장이 안전한 운항을 할 수 있도록 인수인계 절차를 마련하지 않고, 기관장 간에 알아서 인수인계하도록 맡겼다.사고 당시의 기상 및 해상 상태는 맑은 날씨에 북서풍이 초속 8 ∼ 9미터로 불고 파도는 약 0.5미터로 일었으며, 시정은 약 5마일이었다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146651447"></img><span style="display:none;"> [사진 5, 6, 7] 청수팽창탱크의 브리더 밸브</span> 이 선박은 외포리로 회항 이후 인천 소재 한신기계공업사로부터 좌현 주기관에 장착된 청수팽창탱크, No.1 실린더 헤드 밸브(cylinder head valve) 4개, 밸브 태핏(valve tappet) 2개, 헤드 가스켓(head gasket) 8개를 교체하는 등의 수리를 받고, 2015년 3월 2일 선박검사기관으로부터 검사 완료 후 운항을 재개하였다.

2.증 거가.증거세목1)해양수산부 종합상황실 일일상황보고2)여객선 삼보12호 기관손상사건 검토보고서, 심판불필요처분승인요청서, 미승인결정3)기관장 A에 대한 조사관 질문조서4)기관장 A에 대한 해기관련 서류5)J 상무 최경락에 대한 조사관 질문조서6)전언통신문(질문자: 김진복, 피질문자:한신기계공업사 대표 배종호)7) 삼보12호의 선박국적증서 및 선박검사증서, 해상여객운송사업면허증, 공제증권8) 삼보12호의 정기 및 임시 선박검사보고서, 일반배치도 각 사본9)K에서 제출한 기관수리 및 부품교체 명세, 수리내역서, 사진 7매10) 인천기상대가 제출한 일기상통계표11) K에서 제출한 기관일지사본, 부품목록사진, 청수팽창탱크의 브리더 밸브 사진나.증거설명1)사고일시 및 장소는 해양수산부 종합상황실 일일상황보고, 기관장 A, K 상무 최경락에 대한 조사관 질문조서 중 이에 부합하는 진술기재에 의하여2)삼보12호의 제원, 운항형태(항로, 운항횟수 등), 주기관의 제원, 냉각방식에 대하여는 선박검사증서, 해상여객운송사업면허증, 기관장 A, K 상무 최경락이 심판정에서 한 이에 부합하는 진술에 의하여3) 출항 및 운항경위, 기관장이 대체 승선한 경위, 대체 승선과 관련하여 인수인계절차가 정해진 바 없다는 사실, 기관장 A가 출항 30분 전에 오일 점검, 기기에 물이 새는지 여부 등 간단한 사항만 점검하였고, 온도알람장치가 고장 난 것을 모른 채 출항한 사실, 외포리에서 출항한 지 20분 후에 기관실에서 “펑”하는 소리가 나면서 청수팽창탱크가 폭발한 사실, 청수팽창탱크가 폭발하기 전까지 온도알람장치가 울리지 않았다는 사실, 기관장이 청수팽창탱크가 폭발한 것을 발견하고, 선장에게 회항을 건의하여 17시 10분경 외포리로 회항한 사실, 청수팽창탱크를 이 선박 건조 이후 교체하거나 내부 청소한 사실이 없다는 것에 대하여는 기관장 A에 대한 조사관 질문조서 중 이에 부합하는 진술기재와 기관장 A, K 상무 최경락이 심판정에서 한 이에 부합하는 각 진술, K에서 제출한 부서진 청수팽창탱크 사진과 기관일지 사본에 의하여4) 이 사고로 교체된 부품 내역, 사고 이후의 조치사항에 대하여는 전언통신문(질문자: 김진복, 피질문자:한신기계공업사 대표 배종호), K에서 제출한 기관수리 및 부품교체 명세, 수리내역서, 기관장 A, K 상무 최경락에 대한 각 조사관 질문조서 중 이에 부합하는 각 진술기재와 기관장 A, K 상무 최경락이 심판정에서 한 이에 부합하는 각 진술에 의하여5) 사고 당시 기상 및 해상상태에 대하여는 인천기상대가 제출한 일기상통계표, 기관장 A에 대한 조사관 질문조서 중 이에 부합하는 진술기재를 종합하여 이를 각각 인정한다.

3.원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조 제1호 나목에 해당한다.

가.원인고찰1) 청수팽창탱크가 폭발한 원인청수팽창탱크가 폭발한 것은 주기관이 과열되거나 냉각수 열교환기에서 열교환이 제대로 이루어지지 않아 청수팽창탱크 내의 온도와 압력이 규정 값 이상으로 상승하였으나 청수팽창탱크 상부에 있는 브리더 밸브가 고장으로 열리지 않아 압력을 대기로 배출하지 못하였기 때문으로 판단된다. 또한 청수팽창탱크에는 내부 온도가 섭씨 80도 이상이 되는 경우 알람이 울리도록 온도알람장치가 부착되어 있는데 사고 당시 청수팽창탱크 내의 온도가 압력과 함께 섭씨 80도 이상으로 상승하였음에도 불구하고 알람이 전혀 작동하지 않아 기관장이 냉각 계통의 과열 방지에 대한 대처를 전혀 하지 못한 것도 청수팽창탱크의 폭발 원인이 되었다고 판단된다.2) 청수팽창탱크 이외 부품의 손상 원인이 사건 이후 좌현 주기관에 장착된 청수팽창탱크 이외에 No.1 헤드 밸브(head valve) 4개, 밸브 태핏(valve tappet) 2개, 헤드 가스켓(head gasket) 8개가 교체되었으나 위 교체 부품들은 청수팽창탱크가 깨지면서 튕길 때 그 타격과 충격으로 손상된 것으로 청수팽창탱크 폭발의 원인과는 관계가 없다.3) 주기관에 대한 점검.정비 소홀 이 선박의 청수팽창탱크 상부에 있는 브리더 밸브는 건조 이후 이 사고가 일어나기까지 약 7년간 점검이 이루어지지 않았던 것으로 판단된다.

이 브리더 밸브는 청수팽창탱크에 청수를 공급하는 과정에서 수시로 열기 때문에 쉽게 확인할 수 있는 부분이나 전임 기관장이나 사고 당시의 기관장은 이에 대한 점검을 철저히 하지 않았고, 이에 따라 브리더 밸브가 제 기능을 하지 못하여 이 사고가 발생한 것이다.또한, 주기관의 과열 여부를 판단할 수 있는 온도알람장치는 주기적으로 반드시 점검해야 하는 사항으로 이를 제대로 확인하지 않는 경우 자칫 대형사고로 발전할 가능성이 있다.

그런데 이 선박의 기관장은 청수팽창탱크에 장착된 온도알람장치가 제대로 작동하는지 여부에 대한 점검을 소홀히 하여 고장 난 상태로 운항한 관계로 청수팽창탱크가 압력과 함께 온도가 상승하여 폭발하기까지 아무런 대처를 하지 못하였다. 이와 같이 온도알람장치가 고장 난 상태에서 이 선박이 운항한 것도 이 사고의 원인이 되었다고 할 것이다.4) 부실한 인수인계절차 선박의 소유자는 기관장을 대체 승선시키는 경우에 인수인계절차와 체크리스트를 정하여 대체 승선한 자가 짧은 시간 동안 확인하기 어려운 기본적인 사항에 대해서는 원래 기관장이 정비한 뒤 인수인계하고, 대체된 후임 기관장은 충분히 그 일을 완수할 수 있도록 필요한 사항을 교육받고, 업무수행이 가능한 것으로 확인된 후에 운항하도록 관리할 의무가 있다.그러나 이 선박의 소유자는 대체 승선한 후임기관장이 이 선박의 주기관을 충분히 파악하고, 안전하게 운항할 수 있는 최소한의 교육이나 안내를 받도록 관리하지 않았고, 기관장 간에 인수인계를 알아서 하도록 맡겨 기관장 A가 이 선박의 주기관에 대해 제대로 파악도 못한 상태로 승선하였으며, 주기관의 온도알람장치도 제대로 작동되지 않는 상태에서 운항하였다. 이와 같이 선박소유자가 인수인계절차를 부실하게 관리한 것은 이 사고의 근본적인 원인이 되었다고 할 것이다.

나.사고발생원인이 기관손상사건은 기관장 및 선박소유자가 기관에 대한 점검.정비 등 안전관리를 소홀히 하여 좌현 측 주기관 청수팽창탱크에 부착된 온도알람장치가 주기관의 과열이나 열교환기에 의한 열교환이 제대로 이루어지지 않는 등의 이유로 냉각 계통이 과열되었으나 고장으로 울리지 않아 신속한 대처를 하지 못한 데에다 청수팽창탱크의 브리더 밸브도 고장으로 대기 중으로 내부 압력을 배출하지 못하여 청수팽창탱크가 폭발하여 발생한 것이다.

4.해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 삼보12호에 2일간 대체 승선한 기관장으로서 출항 전에 미리 주기관에 대해 파악하고, 전임자로부터 체크리스트를 받아 이에 대한 점검을 철저히 하여 선박의 안전을 확보할 주의의무가 있다.그러나 이 사람은 이 선박의 주기관에 대해 제대로 파악하지 않고, 운항 30분 전에 오일 점검, 기기에 물이 새는지 여부 등 간단한 사항만 점검하면 된다는 안일한 생각으로 승선하여 대체 기관장으로 근무하다가 이와 같은 기관손상사고를 발생하게 한바, 이는 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.

다만, 이 사람이 사고 없이 장기간 선박에 승선한 점, 사고를 뉘우치고 반성하고 있는 점 등을 참작하여 해양사고관련자 A의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조 제1항 제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 J해양사고관련자 J는 삼보12호의 선박소유자로서 대체 기관장을 승선시키는 경우 업무를 제대로 수행할 수 있도록 인수인계절차를 정하여 대체 기관장이 전임자로부터 충분한 교육과 인수를 받은 후 선박에 승선, 운항하게 하고, 또한 전임자가 기관의 이상 여부를 확인, 점검한 뒤 후임자에게 인수인계하도록 관리할 의무가 있다.그러나 이 회사는 인수인계절차에 대해 전혀 정하지 않고, 기관장 간에 알아서 인수인계를 하도록 맡기는 등 안전관리를 소홀히 하여 청수팽창탱크의 온도알람장치가 고장 난 상태에서 운항하였고, 이에 따라 기관장이 냉각 계통의 과열에 아무런 대처도 못하여 운항 중 청수팽창탱크가 폭발하는 사고가 발생한바 이는 이 회사의 직무상 과실로 인정된다.따라서 해양사고관련자 J에 대하여는 앞으로 이와 같은 사고가 재발하지 않도록 선박에 대한 철저한 안전 관리와 인수인계절차를 마련하도록 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조 제3항의 규정에 따라 시정을 권고한다.

5.사고방지교훈가. 기관장은 휴가 등으로 인수인계가 필요할 때에는 대체 승선하는 자에게 기관의 전반적인 설명과 주의사항을 알려주어야 하며, 아울러 본선의 각 알람 장치가 제대로 작동하는지 여부 등 대체 승선하는 자가 점검하기 어려운 사항을 미리 점검, 확인해야 한다.

나. 대체 승선하는 기관장은 대체 승선 기간이 짧더라도 안전한 운항과 비상시 대처를 할 수 있도록 기관에 대해 정확히 파악한 후 출항하여야 한다.

다. 선박소유자는 대체 승선이 필요한 경우 인수인계에 관한 체크리스트를 작성하고, 이에 따라 적절한 인수인계가 이루어지도록 감독함으로써 대체 승선한 선원이 그 업무를 충분히 수행할 수 있도록 관리하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 기관장 및 선박소유자가 기관에 대한 점검.정비 등 안전관리를 소홀히 하여 좌현 측 주기관의 청수팽창탱크 온도알람장치가 냉각 계통의 과열에도 불구하고 고장으로 울리지 않아 신속한 대처를 하지 못한 데에다 청수팽창탱크의 브리더 밸브(breather valve)도 고장으로 대기 중으로 내부 압력을 배출하지 못하여 청수팽창탱크가 폭발하여 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 J에게 시정을 권고한다.