여객선 뉴어청훼리호 기관손상사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146654925"></img><span style="display:none;"> 선 명뉴어청훼리호 선 적 항군산시 선박소유자국토해양부(구, 해양수산부) 총 톤 수121톤 기관종류.출력디젤기관.897㎾ 2기 해양사고관련자AB 직 명기관장기관수리업자 면허의 종류1급기관사 사고일시2007년 7월 17일 14시 30분경 사고장소북위 36도 03분 07초.동경 126도 27분 27초(연도등대로부터 149도 방향 약 2.04마일 해상) </span> 뉴어청훼리호는 2002년 6월 1일 전북 군산시 소재 (주)삼원기업에서 건조.진수된 총톤수 121톤, 길이 34.71미터, 너비 6.40미터, 깊이 2.90미터, 디젤기관 2기를 장치한 강조 여객선이다.이 선박의 주기관은 커민스(CUMMINS KTA38M2) V형(4TVS) 12기통으로 2002년 1월 런던(LONDON)에서 제조되었으며, 실린더 지름 158밀리미터(mm), 행정 158밀리미터(mm), 회전수(rpm) 1,800, 최대출력은 우현기관과 좌현기관 각각 897킬로와트(㎾)이다.커민스 엔진은 피스톤에 대한 권장사용 시간이 별도로 지정되지 않고 블로바이(Blow-by) 시험결과에 따라 결정(KTA38 시리즈 엔진의 경우 최대 406mmWater)되나 통상 9,000시간에서 12,000시간에 이르러 검사를 위한 분해(Overhaul)시 피스톤을 교환하며 순정부품 사용여부, 제작사에서 정한 정확한 절차 시행여부 및 유지보수 결과에 따라 그 시기는 달라질 수 있다.이 선박은 군산과 어청도간을 연간 300일이상 운항하는 낙도보조항로 여객선으로 평일은 09시부터 15시까지 1회 왕복, 토요일과 일요일은 07시 30분부터 13시 00분까지와 13시 30분부터 18시 50분까지 2회 왕복운항하며 군산시 소룡동 소재 J(주)에서 위탁관리하고 있다.J(주)은 뉴어청훼리호에 대한 정기검사를 대비하여 2007년 4월 3일 군산지방해양수산청에 뉴어청훼리호의 수리항목을 제출하고 승인을 요청하였으며, 군산지방해양수산청은 같은 달 10일 수리항목에 대하여 승인한 후 선체수리공사는 충남조선소, 기관수리공사는 주원엔지니어링(주)으로 선정하고 같은 해 6월 1일 J(주)와 선정업체에 통보하였다.이 선박은 2007년 6월 20일부터 같은 해 7월 16일까지 (사)한국선급군산지부로부터 정기검사를 받는 동안 기관수리공사는 전라북도 군산시 해망동 999-168번지에 주소를 둔 기관수리업자 B가 주원엔지니어링(주)으로부터 하청을 받아 같은 해 6월 21일부터 수리하였다.기관수리업자 B와 뉴어청훼리호의 기관수리를 직접 담당했던 C(이하 “기관수리 담당자 C”라 한다)는 주기관을 분해하여 우현 주기관쪽에 점식(點蝕, pitting)이 많은 것과 소모성 부품들은 다 마모된 것을 발견하고 우현측 주기관의 라이너 12개, 마모된 피스톤 링, 흡기밸브는 총 48개 중 10개, 베어링 종류, 배기밸브 등을 교환하였다.기관수리 담당자 C는 피스톤을 통상 10,000시간 사용 후 교환하는 것으로 알고 있었고 당시의 피스톤 상태가 좋은 편이 아니었으나 재사용 한계에는 들어간다고 판단하여 교환하지 아니하고 검사만 한 후 조립하였다.기관수리 담당자 C는 피스톤을 분해하여 조립하는 과정에서 시린더의 위치가 바뀌지 아니하도록 피스톤에 표시(marking)를 하였으나 조립하기 전에 표시가 지워져 좌현 주기관의 3번 피스톤과 우현 주기관의 5번 피스톤이 바뀐 것을 알았으나 고속엔진의 경우 부품이 표준 사이즈(size)로 되어 있어 별 이상이 없으리라고 생각하였다.해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”라 한다)는 주기관 피스톤이 장기간 사용으로 노후되고 교체시기가 도래한 것으로 알고 있었으면서도 화재시 CO₂가 작동되는 상태와 발전기만 보고 주기관 분해 수리시에는 입회하지 아니하여 수리사항에 대한 관리 감독을 하지 못하였다.이 선박은 같은 해 7월 13일 기관조립을 완료하고 같은 달 15일 군산항에서 1차 시운전을 약 2시간, 같은 달 16일 금성고속 직원들과 함께 군산항에서 어청도까지 2차 시운전을 약 5시간, 같은 달 17일 군산항에서 연도까지 3차 시운전을 07시 00분경부터 09시경까지 약 2시간 실시하였으며 시운전시의 주기관 회전수는 85%(1,530rpm)로 하였다.이 선박은 기관장 A를 포함한 선원 4명, 여객 90명 및 기관수리 담당자 C와 공장장 D가 승선하고 2007년 7월 17일 13시 30분경 군산항 여객부두를 출항하여 주기관을 1,700rpm으로 운전하며 어청도로 향하였다.이 선박은 중간 기항지인 연도로 항해 중 조타실에는 기관수리 담당자 C가 기관실에는 공장장 D와 기관장 A가 위치하여 주기관 운전 및 작동상태를 점검하고 있었다.이 선박은 같은 날 14시 30분경 연도등대로부터 149도 방향 약 2.04마일 거리인 북위 36도 03분 07초.동경 126도 27분 27초 해상을 항해할 무렵 기관수리 담당자 C는 주기관에서 이상한 소음이 나고 좌현 주기관측의 연돌에서 검은 연기가 나자 항해사에게 주기관을 정지하라고 한 후 바로 기관실로 내려갔다.당시의 기상 및 해상상태는 흐리고, 북서풍이 초속 5～8미터로 불었으며, 파고는 1～1.5미터였다.기관실로 내려간 기관수리 담당자 C는 검침봉으로 좌현 주기관의 각 실린더를 검사하고 3번 기통이 이상이 있는 것과 로커암 밸브 록(lock)이 빠져 있는 것을 발견하였다.이 후 이 선박은 우현 주기관만 전속으로 운전하여 같은 날 14시 40분경 중간 기항지인 연도에 도착한 후 계선줄을 사용하지 아니하고 접안한 상태에서 연도 여객 13명을 하선시키고 같은 날 14시 45분경 출항하여 어청도로 향하였다.이 선박은 연도를 출항한 후 좌현 주기관은 회전수 800(rpm), 우현 주기관은 급가속하여 전속(1,800rpm)으로 운전하며 항해 중 같은 날 15시 00분경 기관수리 담당자 C는 우현 주기관에서 “타따당”하는 소리를 듣고 엔진에 이상이 발생한 것으로 생각하여 우현 주기관의 회전수를 약 650(rpm)으로 낮추어 연도로 회항하기 시작하였다.이 선박은 연도에 도착하여 접안한 후 우현 주기관의 실린더 헤드(Cylinder Head)를 열어 보았으나 이상이 있는 곳을 발견하지 못하고 엔진 챔버(chamber)에서 유증기가 많이 발생하는 것만 발견하였다.증인 J(주) 소속 공무감독 E는 뉴어청훼리호의 사고 소식을 듣고 “예비선을 투입할 테니 연도에서 대기하라”라고 선장 F에게 전화로 지시하였다.이 선박은 연도에서 약 1시간 지체하는 동안 아무런 조치도 취하지 못하고 어청도 여객 77명이 승선한 상태에서 같은 날 16시 15분경 연도를 출항하여 좌현 엔진과 우현 엔진의 회전수를 각각 800(rpm)과 650(rpm)으로 감통운전하며 군산항으로 향하였다.이 선박은 같은 날 20시 50분경 군산항 여객부두에 접안한 후 주기관 실린더헤드를 분해하여 좌현 주기관 3번 피스톤의 크라운(crown-edge)과 우현 주기관 5번 피스톤의 크라운이 너비 약 20밀리미터, 높이 약 20밀리미터, 원주방향의 길이 약 50밀리미터 정도로 손상된 것을 확인하고 손상된 피스톤과 피스톤 링 및 실린더 라이너 등을 교체하였다.

2.증 거가.증거세목1)해양안전종합정보센터의 군산/어청도 여객선 운항사고 통보서2)해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서3) 뉴어청훼리호의 선박국적증서 사본, 선박검사증서 사본, 선원명부 사본, 항해일지 사본, 기관일지 사본, 여객선운항관리규정, 손상부 사진, 한국선급 검사보고서 사본, 수리요구내역서 사본4) 기관수리 담당자 C에 대한 조사관 질문조서5)해양사고관련자 A에 대한 심판조서6) 해양사고관련자 B의 대리인 C에 대한 심판조서7) 증인 E에 대한 심판조서8) J(주)의 뉴어청훼리호 정기검사 수리항목 승인요청서 사본9) 군산지방해양수산청의 뉴어청훼리호 정기검사 수리항목 승인 문서 사본10) 군산지방해양수산청의 뉴어청훼리호 수리사업자 선정 알림 문서 사본11) J(주)의 뉴어청훼리호 변경설계내역 승인요청서 사본12) 군산지방해양수산청의 뉴어청훼리호 변경설계내역 승인 문서 사본13) 뉴어청훼리호의 주기관 피스톤에 대한 권장사용시간 및 교체시기에 대한 K(주)의 의견서14) 기관수리업자 B의 수리내역서나.증거설명1)사고일시 및 장소는 해양안전종합정보센터의 군산/어청도 여객선 운항사고 통보서 중 기재, 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재 및 항해일지 사본과 기관일지 사본 중 기재에 의하여 뉴어청훼리호는 2007년 7월 17일 14시 30분경 연도등대로부터 149도 방향 약 2.04마일 거리인 북위 36도 03분 07초.동경 126도 27분 27초 해상에서 기관이 손상되었다고 인정한다.2) 뉴어청훼리호의 제원과 주기관에 관한 사항은 선박국적증서 사본과 선박검사증서 사본 중 기재 및 한국선급 검사보고서 사본 중 기재에 의하여3)커민스 엔진의 피스톤 교환시기에 대하여는 뉴어청훼리호의 주기관 피스톤에 대한 권장사용시간 및 교체시기에 대한 K(주)의 의견서 중 기재, 해양사고관련자 B의 대리인 C에 대한 심판조서 중 진술기재 및 증인 E에 대한 심판조서 중 진술기재를 종합하여4) 뉴어청훼리호의 운항구간과 연중 운항일수에 대하여는 해양사고관련자 A에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여5) J(주)은 뉴어청훼리호에 대한 정기검사를 대비하여 2007년 4월 3일 군산지방해양수산청에 뉴어청훼리호의 수리항목을 제출하고 승인을 요청하였으며, 군산지방해양수산청은 같은 달 10일 수리항목에 대하여 승인한 후 선체수리공사는 충남조선소, 기관수리공사는 주원엔지니어링(주)으로 선정하고 같은 해 6월 1일 J(주)과 선정업체에 통보한 사실은 J(주)의 뉴어청훼리호 정기검사 수리항목 승인요청서 사본 중 기재, 군산지방해양수산청의 뉴어청훼리호 정기검사 수리항목 승인 문서 사본 중 기재 및 뉴어청훼리호 수리사업자 선정 알림 문서 사본 중 기재에 의하여6) 뉴어청훼리호는 2007년 6월 20일부터 같은 해 7월 16일까지 (사)한국선급군산지부로부터 정기검사를 받는 동안 기관수리공사는 전라북도 군산시 해망동 999-168번지에 주소를 둔 기관수리업자 B가 주원엔지니어링(주)으로부터 하청을 받아 같은 해 6월 21일부터 수리한 사실은 한국선급 검사보고서 사본 중 기재와 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 중 기재 및 기관수리 담당자 C에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여7)기관수리업자가 뉴어청훼리호의 주기관을 분해하여 수리한 사항과 조립시 좌현 주기관의 3번 피스톤과 우현 주기관의 5번 피스톤이 바뀐 사실은 기관수리 담당자 C에 대한 조사관 질문조서 중 “2007년 6월 선박검사시 피스톤 분해조립을 하면서 피스톤의 개방은 본선에서 한 후 크랭크 샤프트 측정을 위하여 기관 및 분해 부속들을 공장으로 이송하면서 각 피스톤의 마킹을 하였지만 이동 취급과정에서 좌.우현 피스톤이 바뀌어 조립됨으로서 당초 제작시에 걸렸던 부하와 다른 부하가 걸리게 됨으로서 이번 사고가 발생하여다고 생각한다”라는 진술기재, “피스톤 조립시 피스톤을 바꾸어 조립한 것은 수리공장 잘못이라고 생각한다”라는 진술기재 및 해양사고관련자 B의 대리인 C에 대한 심판조서 중 “3번하고 5번의 피스톤이 바뀐 것은 최초 조립하는 과정에서 알고 있었다”라는 진술기재를 종합하여8) 기관장 A는 주기관 피스톤이 장기간 사용으로 노후되고 교체시기가 도래한 것으로 알고 있었으면서도 화재시 CO₂가 작동되는 상태와 발전기만 보고 주기관 분해 수리시에는 입회하지 아니하여 수리사항에 대한 관리 감독을 하지 못한 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 중 “정기수리시에는 기관장이 입회하여 철저한 감독을 해야 하고 수리 후 첫 항해시에는 보다 각별한 주의를 해야 하는데 그러지 못하여 죄송하게 생각한다”라는 진술기재, 해양사고관련자 A에 대한 심판조서 중 “운항시간은 09시부터 16시까지이고 일년에 300일 이상 운항하며 정기검사 때마다 피스톤을 교체하여야 한다”라는 진술기재, “화재시에 CO₂가 작동되는 상태를 점검할 때 입회하였다”라는 진술기재 및 “발전기를 조립한다고 해서 그것을 보고 오니 주기는 이미 조립되어 있었다”라는 진술기재를 종합하여9) 뉴어청훼리호의 시운전에 관한 사항은 기관수리 담당자 C에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재와 심판조서 중 진술기재 및 증인 E에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여10) 뉴어청훼리호는 기관장 A를 포함한 선원 4명, 여객 90명 및 기관수리 담당자 C와 공장장 D가 승선하고 2007년 7월 17일 13시 30분경 군산항 여객부두를 출항하여 주기관을 1,700rpm으로 운전하며 어청도로 향한 사실은 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재와 심판조서 중 진술기재, 항해일지 사본 중 기재 및 해양사고관련자 B의 대리인 C에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여11) 뉴어청훼리호가 중간 기항지인 연도로 항해 중 조타실에는 기관수리 담당자 C가 기관실에는 공장장 D와 기관장 A가 위치하여 주기관 운전 및 작동상태를 점검하고 있었다는 사실은 해양사고관련자 B의 대리인 C에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여12) 기관수리 담당자 C는 같은 날 14시 30분경 주기관에서 이상한 소음이 나고 좌현 주기관측의 연돌에서 검은 연기가 나자 항해사에게 주기관을 정지하라고 한 후 바로 기관실로 내려가서 검침봉으로 좌현 주기관의 각 실린더를 검사하고 3번 기통이 이상이 있는 것과 로커암 밸브 록(lock)이 빠져 있는 것을 발견한 사실은 해양사고관련자 B의 대리인 C에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여13) 당시의 기상 및 해상상태는 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여14) 뉴어청훼리호는 우현 주기관만 전속으로 운전하여 같은 날 14시 40분경 중간 기항지인 연도에 도착한 후 계선줄을 사용하지 아니하고 접안한 상태에서 연도 여객 13명을 하선시키고 같은 날 14시 45분경 출항하여 어청도로 향한 사실은 해양사고관련자 B의 대리인 C에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여15) 뉴어청훼리호는 연도를 출항한 후 좌현 주기관은 회전수 800(rpm), 우현 주기관은 급가속하여 전속(1,800rpm)으로 운전하며 항해 중 같은 날 15시 00분경 기관수리 담당자 C는 우현 주기관에서 “타따당”하는 소리를 듣고 엔진에 이상이 발생한 것으로 생각하여 우현 주기관의 회전수를 약 650(rpm)으로 낮추어 연도로 회항하기 시작한 사실은 항해일지 사본과 기관일지 사본 중 기재 및 해양사고관련자 B의 대리인 C에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여16) 연도에 도착하여 접안한 후 우현 주기관의 실린더헤드를 열어 보았으나 이상이 있는 곳을 발견하지 못하고 엔진 챔버에서 유증기가 많이 발생하는 것만 발견한 사실은 해양사고관련자 B의 대리인 C에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여17) 증인 J(주) 소속 공무감독 E는 뉴어청훼리호의 사고 소식을 듣고 “예비선을 투입할 테니 연도에서 대기하라”라고 선장 F에게 전화로 지시한 사실은 증인 E에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여18) 이 선박은 연도에서 약 1시간 지체하는 동안 아무런 조치도 취하지 못하고 어청도 여객 77명이 승선한 상태에서 같은 날 16시 15분경 연도를 출항하여 좌현 엔진과 우현 엔진의 회전수를 각각 800(rpm)과 650(rpm)으로 감통운전하며 군산항으로 향한 사실은 해양사고관련자 B의 대리인 C에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여19) 손상정도에 대하여는 기관수리업자 B의 수리내역서 중 기재, 손상부 사진 및 해양사고관련자 B의 대리인 C에 대한 심판조서 중 진술기재에 의하여 이를 각각 인정한다.

3.원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목에 해당한다.

가.원인고찰1) 피스톤의 교환시기뉴어청훼리호의 주기관인 커민스 기관은 피스톤에 대한 권장사용 시간이 별도로 지정되지 않고 블로바이(Blow-by) 시험결과에 따라 결정(KTA38 시리즈 엔진의 경우 최대 406mmWater)되나 통상 9,000시간에서 12,000시간에 이르러 검사를 위한 분해(Overhaul)시 피스톤을 교환하며 순정부품 사용여부, 제작사에서 정한 정확한 절차 시행여부 및 유지보수 결과에 따라 그 시기는 달라질 수 있다.뉴어청훼리호는 군산과 어청도간을 연간 약 300일 운항하는 낙도보조항로 여객선으로 평일은 09시부터 15시까지 1회 왕복, 토요일과 일요일은 07시 30분부터 13시 00분까지와 13시 30분부터 18시 50분까지 2회 왕복운항하므로 연간 운항시간은 약 2,214시간이고 5년마다 정기검사를 받는 시기가 도래하면 11,070시간이 경과하게 되므로 통상적인 교환시기가 된다.2) 피스톤 크라운(Piston crown)의 손상가) 피스톤 크라운은 직접 고압고온가스에 접촉하므로 과부하(過負荷) 운전을 할 때는 부당한 최대압력을 받아 소손 또는 균열을 일으킬 수 있다는 점나) 냉각용 윤활유의 부족 등으로 피스톤 냉각이 불충분하여 과열하였을 때는 피스톤이 고착될 수 있다는 점다) 뉴어청훼리호의 피스톤은 제조 후 정기검사시까지 장기간(약 5년) 사용하여 통상적인 교환시기가 도래하였으나 검사를 위한 분해(Overhaul)시 교환하지 아니하여 피로가 누적된 상태였다는 점라) 주기관을 분해 수리 후 조립할 때 각종 밸브를 포함한 주요부품들이 정위치에 있도록 하여야 함에도 좌현과 우현측 주기관의 피스톤을 서로 바꾸어 조립하는 등 점검.정비를 소홀히 한 점마) 기관수리 후 시운전 할 때는 주기관 회전수를 85%(1,530rpm)로 하고 첫 항차에서 주기관을 17,00rpm으로 운전하며 중간 기항지인 연도로 항해 중 연돌에서 검은 연기가 나며 좌현 주기관의 3번 피스톤이 손상된 점바) 연도를 출항하여 어청도로 항해할 때는 우현측 주기관을 급가속하여 전속(1,800rpm)으로 운전 중 이상음이 발생하고 우현 주기관의 5번 피스톤이 손상된 점사) 기관이 과부하일 때, 실린더가 과열하였을 때, 압축의 부족, 연료가 불완전 연소를 하고 있을 때 등의 경우에 배기색이 흑색(黑色)이 된다는 점아) 손상된 좌현 주기관의 3번 피스톤과 우현 주기관의 5번 피스톤은 크라운 가장자리(crown-edge)가 각각 너비 약 20밀리미터, 높이 약 20밀리미터, 원주방향의 길이 약 50밀리미터 크기로 깨진 상태였다는 점위 가)～아)의 사항들을 종합하여 검토하면 검사를 위한 분해(Overhaul) 수리시 주기관에 대한 점검.정비를 소홀히 하고 운항 중 장기간 사용으로 피로가 누적된 피스톤이 윤활불량에 의한 냉각 불충분 등으로 과열되고 과부하로 인한 부당한 압력을 받아 손상되었다고 판단된다.

나.사고발생원인이 기관손상사건은 주기관에 대한 점검.정비를 소홀히 하고 과부하 운전을 함으로써 노후된 피스톤이 윤활불량과 부당한 압력을 받아 손상되어 발생한 것이다.

4.해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A의 행위해양사고관련자 A는 뉴어청훼리호 기관장으로서 주기관을 분해.수리시 입회하지 아니하는 등 수리사항에 대한 관리 감독을 소홀히 한 것은 이 사람의 직무상 과실이다.해양사고관련자 A의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 동인을 견책한다.

나. 해양사고관련자 B의 행위해양사고관련자 B는 기관수리업자로서 2007년 6월 21일부터 7월 13일까지 뉴어청훼리호의 주기관인 커민스(CUMMINS KTA38M2)엔진 2기를 분해하여 수리하는 과정에서 각종 밸브를 포함한 주요부품들이 정위치에 있도록 하여야 함에도 좌현과 우현측 주기관의 피스톤을 서로 바꾸어 조립하는 등 점검.정비를 소홀히 한 것은 과실이다.해양사고관련자 B의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조제3항의 규정에 따라 개선을 권고한다.

5.사고방지교훈가. 커민스(CUMMINS)엔진은 피스톤에 대한 권장사용 시간이 별도로 지정되어 있지 아니하고 순정부품의 사용여부, 제작사에서 정한 정확한 절차 시행여부 및 유지보수 결과에 따라 그 사용시기가 달라질 수 있으므로 검사를 위한 분해(Overhaul)시 피스톤을 교환하거나 블로바이(Blow-by)시험 등을 행하여 상태를 확인하는 등 점검.정비를 철저히 하고 엔진의 수명연장을 위한 운전 및 유지 보수 지침에 따라 안전하게 운항하여 사고를 예방하도록 하여야 한다.

나. 내연기관의 피스톤 크라운은 직접 고압고온가스에 접촉하므로 과부하(過負荷) 운전을 할 때는 부당한 최대압력을 받아 소손 또는 균열을 일으킬 수 있고 윤활유의 공급이 부족하면 피스톤 냉각이 불충분하여 피스톤이 고착될 수 있으므로 과부하 운전을 피하고 피스톤 냉각계통에 대한 점검.정비를 철저히 하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 주기관에 대한 점검.정비를 소홀히 하고 과부하 운전을 함으로써 노후된 피스톤이 윤활불량과 부당한 압력을 받아 손상되어 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 B에 대하여 개선을 권고 한다.

《권고서》인해심 제2008-12호여객선 뉴어청훼리호 기관손상사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146654921"></img><span style="display:none;">해양사고관련자B</span> 귀하는 기관수리업자로서 2007년 6월 21일부터 7월 13일까지 뉴어청훼리호의 주기관인 커민스(CUMMINS KTA38M2)엔진 2기를 분해하여 수리하는 과정에서 각종 밸브를 포함한 주요부품들이 정위치에 있도록 하여야 함에도 좌현과 우현측 주기관의 피스톤을 서로 바꾸어 조립하는 등 점검.정비를 소홀히 함으로써 뉴어청훼리호가 2007년 7월 17일 13시 30분경 군산항을 출항하여 연도로 항해 중 같은 날 14시 30분경 북위 36도 03분 07초.동경 126도 27분 27초 해상에서 기관손상사고가 발생하였습니다.이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 따라 엔진을 수리할 때는 각종 밸브를 포함한 주요부품들이 정위치에 있는지를 확인하고 점검.정비를 철저히 하여 안전운항에 지장이 없도록 개선을 권고하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2008년 5월 29일인천지방해양안전심판원심판장 심판관

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○《재결요약서》<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146654923"></img><span style="display:none;">재결번호인해심 제2008-12호(2008. 5. 29일)심판부심판장

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○심판관

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○주심심판관

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○사 건 명여객선 뉴어청훼리호 기관손상사건해양사고관 련 자A(기관장, 1급기관사)B(기관수리업자)사건개요뉴어청훼리호는 총톤수 121톤, 디젤기관 897킬로와트(㎾) 2기를 장치한 강조 여객선으로 주기관을 분해.수리(Overhaul) 후 선원 4명과 여객 90명 및 기관수리 담당자 2명이 승선하고 2007년 7월 17일 13시 30분경 군산항을 출항하여 연도로 항해 중 같은 날 14시 30분경 연도등대로부터 149도 방향 약 2.04마일 거리인 북위 36도 03분 07초.동경 126도 27분 27초 해상에서 주기관이 손상된 사건임.주 문이 기관손상사건은 주기관에 대한 점검.정비를 소홀히 하고 과부하 운전을 함으로써 노후된 피스톤이 윤활불량과 부당한 압력을 받아 손상되어 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.해양사고관련자 B에 대하여 개선을 권고 한다.판시요지이 기관손상사건은 주기관에 대한 점검.정비를 소홀히 하고 과부하운전을 함으로써 노후된 피스톤이 윤활불량과 부당한 압력을 받아 손상된 것을 원인으로 판시함.

교 훈1. 커민스(CUMMINS)엔진은 피스톤에 대한 권장사용 시간이 별도로 지정되어 있지 아니하고 순정부품의 사용여부, 제작사에서 정한 정확한 절차 시행여부 및 유지보수 결과에 따라 그 사용시기가 달라질 수 있으므로 검사를 위한 분해(Overhaul)시 피스톤을 교환하거나 블로바이(Blow-by)시험 등을 행하여 상태를 확인하는 등 점검.정비를 철저히 하고 엔진의 수명연장을 위한 운전 및 유지 보수 지침에 따라 안전하게 운항하여 사고를 예방하도록 하여야 한다.

2. 내연기관의 피스톤 크라운은 직접 고압고온가스에 접촉하므로 과부하(過負荷) 운전을 할 때는 부당한 최대압력을 받아 소손 또는 균열을 일으킬 수 있고 윤활유 공급이 부족하면 피스톤 냉각이 불충분하여 피스톤이 고착될 수 있으므로 과부하 운전을 피하고 피스톤 냉각계통에 대한 점검.정비를 철저히 하여야한다. 주 제 어기관손상, 피스톤 손상 </span>

※ 이 재결요약서는 관계인의 이해를 돕기 위하여 임의로 작성한 것이므로 법적 효력이 없습니다.