엘엔지운반선 현대아쿠아피아 도선사사망사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146656821"></img><span style="display:none;"> 선 명현대아쿠아피아제물포호 선 적 항파나마인천광역시 선박소유자J상선(주)(주)K도선 총 톤 수113,998톤21톤 기관종류.출력터빈기관 39,000마력 1기디젤기관 470마력 1기 해양사고관련자AB 직 명3등항해사선장 면허의 종류3급항해사소형선박조종사 사고일시2004년 4월 26일 15시 44분경 사고장소북위 37도 05분 30초.동경 126도 16분 42초(세계측지계)(장안서등대 북서방 약 1.2마일 해상)</span> 현대아쿠아피아는 2000년 3월 31일 울산광역시 소재 M중공업에서 건조된 길이 278.33미터, 너비 48.20미터, 깊이 22.85미터, 총톤수 113,998톤, 출력 39,000마력의 터빈기관 1기를 거치한 파나마선적의 강조 엘엔지(LNG)운반선으로 J상선주식회사가 국적취득조건부로 나용선한 선박이다.이 선박은 건조당시 한국선급으로부터 정기검사를 받고 합격하여 2000년 3월 31일부터 2005년 3월 30일까지 유효한 선박검사증서를 소지하고 있었으며 2001년 6월 5일, 2002년 5월 26일, 2003년 4월 2일, 2004년 3월 28일에 각각 중간검사를 받고 합격한 상태에서 운항해 왔다.이 선박의 도선사사다리는 2000년 1월 부산광역시 소재 N산업에서 제조한 것으로 프랑스선급으로부터 형식승인을 받은 다음 이 선박에 설치되었고, 선장 C는 운항 중 정기적으로 도선사 사다리에 대한 자체 정비.점검을 실시해 왔으며 이 건 사고당시 도선사가 승선하는데 위험을 초래할 만한 하자는 발견되지 않았다.이 선박은 2004년 4월 12일 선장 C를 포함한 선원 28인이 승선하고 오만국 칼하트항에서 천연액화가스 135,712세제곱미터(㎥)를 적재한 상태로 출항하여 인천항으로 향하였다.출항 후 약 15노트의 전속으로 항해를 계속한 이 선박은 같은 달 26일 13시 20분경 입항흘수 11.35미터 상태로 인천항에 접근하면서 항무인천에 장안서 도선점 도착예정시간(ETA)을 같은 날 16시 00분경으로 보고하였다.같은 날 13시 45분경 선장 C는 인천도선사와 교신한 바 같은 날 15시 00분부터 도선사가 장안서에 대기하고 있을 예정이라는 통보를 받고 최적도착예정시간(BEST ETA)을 같은 날 15시 45분경으로 통보하였고, 이때 인천도선사로부터 도선사사다리를 좌현쪽에 수면상 2미터 높이로 어커모데이션 라더(Accommodation ladder)와 컴비네이션(combination)으로 설치하고, 승선시 속력을 7노트로 유지할 것을 요청 받았다.같은 날 15시 00분경 선장 C는 기관을 사용 준비상태로 하고, 해양사고관련자 3등항해사 A(이하 “3항사 A”이라 한다)에게 지시하여 인천도선사로부터 연락받은 대로 좌현 쪽 수면 위 2미터에 어커모데이션 라더(Accommodation ladder)와 콤비네이션(combination)으로 도선사사다리를 설치하도록 하였으며 속력을 점차 줄이면서 장안서 도선점으로 향하였다.이후 3항사 A는 선장의 지시에 따라 선원들과 함께 도선사사다리를 좌현측에 설치하고 사다리의 수면상 높이, 성큰아이(SUNKEN EYE)에 고박여부, 사다리 발판의 이상 유무 등 설치상태를 최종적으로 확인한 후 같은 날 15시 35분경 이상 없음을 선장에게 보고하였다.도선점에 접근한 선장 C는 도선선 제물포호가 다가오자 침로 약 054도 속력 약 7노트로 유지한 가운데 도선사를 태울 태세를 갖추었고, 이 때 윙브릿지에 선장 C, 어커모데이션 라더 조작장소에 갑판장 D, 어커모데이션 라더 상부 갑판상에 3항사 A, 같은 라더 하부 끝에 갑판원 E, 갑판상의 도선사사다리 조절장소에 F 등이 각자 위치에서 도선사 승선작업에 관여하면서 도선선 제물포호의 접현과정을 지켜보고 있었다.한편 제물포호는 길이 21.10미터, 너비 4.00미터, 깊이 1.75미터총톤수 21톤, 출력 470마력의 디젤기관 1기를 장치한 강조 도선선으로, 수면으로부터 약 2.15미터 상부에 도선사 승하선 발판이 설치되어있다.이 선박의 소유자인 주식회사 K도선의 제물포호선원취업규칙 제37조(도선사 승.하선시의 근무수칙) 제7항에 의하면 「본선의 건현이 낮은 선박(3미터 미만)이면 본선에 접현한 상태로, 건현이 높은 선박(3미터 이상)이면 본선으로부터 적절한 거리(익수시 즉시 구조할 수 있는 거리)를 두고 떨어져 도선사 승선이 끝날 때까지 대기할 것」이라고 규정하고 있다.이 선박은 2004년 4월 26일 11시 15분경 해양사고관련자 선장 B(이하 “선장 B”이라 한다)와 갑판장 G등 2인이 승선하고 대이작도 도선선잔교를 떠나 같은 날 13시 00분경 팔미도 북방 약 2마일 해상인 W-3묘박지 부근에서 다른 도선선 해리호로부터 현대아쿠아피아에 승선할 도선사 H(망), 보조도선사 H1과 현대브릿호에 승선할 도q선사 H2를 승선시킨 후 도선사가 승선할 장소인 장안서 부근의 도선점으로 향하였다.선장 B는 같은 날 15시 30분경 현대아쿠아피아보다 약 1마일 전방에서 먼저입항 중이던 현대브릿지호에 접현하여 도선사 H2를 별다른 어려움 없이 승선시킨 후 곧바로 현대아쿠아피아로 향하였다.선장 B는 도선사 승선을 보조할 갑판장 G를 제물포호 우현 갑판위에 배치한 가운데 현대아쿠아피아 좌현 선수방향에서 현대아쿠아피아와 반대방향으로 진행하다가 현대아쿠아피아 선체 중간쯤에 도착했을 때 양 선박이 가까운 거리에서 대각도 좌변침하면서 접근하여 접현을 시도하였으나 한차례 실패하였고, 예각상태에서 재차 시도하여 우현 선수부를 본선 좌현 현측에 설치된 도선사사다리 밑에 거의 밀착상태로 접현시켜 현대아쿠아피아의 진행방향과 속력에 맞추어 접현항해를 시작하였으며, 이 무렵 도선사 박만현은 구명복을 착용하지 아니한 채 상의는 모직점퍼를 입고 그 위에 빨간색 방수비옷을 입었고 하의는 청색방수비옷을 착용한 상태에서 도선사 승하선 발판에서 현대아쿠아피아에 설치된 도선사사다리로 건너갈 준비를 하고 있었고 도선사 서원일은 좌현 갑판 위에서 승선순서를 기다리고 있었다.같은 날 15시 44분경 제물포호 갑판장 이용호가 도선사의 승선을 돕고자 현대아쿠아피아에 설치된 도선사사다리를 30 내지 40센티미터 정도 잡아당겨 손으로 잡고 있는 가운데 양 선박이 밀착상태로 접현되고 제물포호의 상하요동이 별로 없는 상태에서 도선사 H가 두 손으로 도선사사다리를 잡은 다음 한 발을 도선사 사다리 발판위로 향하면서 제물포호에서 도선사사다리로 체중을 이동하려는 순간 선장 B는 도선선의 속력이 과다하여 현대아쿠아피아보다 다소 앞서나가게 되자 도선사 H의 동정을 제대로 살피지 아니한 채 속력을 조절하기 위하여 주기관의 클러치를 중립으로 놓아 제물포호의 추진력을 없애면서 속력을 줄이자 제물포호와 현대아쿠아피아 사이가 갑자기 벌어지기 시작하였고, 이 때 도선사 H는 체중을 도선사사다리에 아직 싣지 못한 상태에서 제물포호와 현대아쿠아피아 사이가 갑자기 벌어지자 한 발을 겨우 도선사사다리 발판에 걸친 채 두 손만으로 도선사 사다리를 잡고 매달린 상태에서 제물포호를 떠나 도선사 사다리와 함께 현대아쿠아피아 쪽으로 딸려가게 되었으며, 제물포호와 현대아쿠아피아 사이가 계속적으로 더 벌어지자 제물포호 갑판 위에서 도선사사다리를 잡아당기고 있던 갑판장 G가 더 이상 견디지 못하고 도선사사다리를 놓자마자 도선사사다리는 현대아쿠아피아 외판에 부딪치게 되었다.이 순간 도선사 H는 다리의 힘을 받지 못하고 두 팔의 힘만으로 체중을 감당하면서 도선사사다리에 매달린 상태에서 도선사사다리가 현대아쿠아피아 외판에 부딪쳐 약간의 충격이 가해지자 사다리 발판에 걸치고 있던 발이 미끄러지고 도선사사다리를 잡고 있던 양 손을 오른 손부터 차례로 놓치면서 순식간에 현대아쿠아피아와 제물포호간 벌어진 사이의 해상으로 추락하였다.

추락할 때 도선사 H는 비스듬히 기운상태에서 발부터 먼저 물위에 떨어졌다.도선사 H가 도선사사다리를 두 손으로 잡고 나서 해상으로 추락할 때까지 걸린 시간은 불과 3초정도로 아주 짧은 시간 이었고 추락순간 제물포호는 현대아쿠아피아 현측으로부터 2미터 정도 벌어져 있었으며, 추락장소는 장안서 등대 북서방 약 1.2마일 해상인 북위 37도 05분 30초.동경 126도 16분 42초 위치이다.순식간에 해상으로 추락한 도선사 H가 허우적거리면서 제물포호 후방으로 멀어지자, 선장 B는 곧 선수를 좌현으로 돌려 도선사 H에게 접근한 다음 구명부환을 던졌으나 미치지 못하였고, 구조를 시도하는 사이 도선사 H는 물속으로 가라않지 아니한 상태로 떠 있다가 머리가 앞으로 숙여지면서 상체가 앞으로 엎어졌으며, 같은 날 15시 55분경 선장 B는 엎어진 자세로 떠있는 도선사 H를 장대 후크를 이용하여 끌어당긴 다음 갑판장 G, 보조도선사 H1과 함께 제물호호 갑판상에 건져 올려 인공호흡을 시도하였으나 의식이 없는 상태였다.그 후 도선사 H는 제물포호에 의하여 인천항으로 귀항 중 해경정에 인계되어 인공호흡을 계속 받으면서 인하대 병원으로 긴급 후송되었으나 선행사인(先行死因) 익사, 직접사인 심폐정지로 병원에 도착하기 전 사망한 것으로 확인되었다.사고 당시 해상은 서해중부 전 해상에 폭풍주의보가 발효된 상태로 비가 오는 흐린 날씨에 동북동풍이 초속 약 10 내지 12미터로 불고 파도는 1.5미터 정도 일고 있었으며, 조류상태는 낙조말기로 남서류가 약간 흐르고 있어 약간 역조상태였으나 사고시각이 정조시에 가까워 조류의 영향은 크게 없었고 해수온도는 섭씨 8도, 대기온도는 섭씨 9도였다.사망한 도선사 H는 1994년 2월경부터 인천항에서 도선사업무에 종사해 왔으며 사고발생 전 2004년 2월 18일 인하대병원에서 건강진단을 받고 합격한 바 있다.

2.원 인이 도선사사망사건은 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 제2조제1호 가목에 해당된다.

가. 원인에 대한고찰(1) 해상상태도선사는 해상상태가 악화되어 다소 어려움이 있더라도 도선서비스를 제공하는 것이 일반적 관례이다. 도선사가 도선할 선박에 승선할 수 있는 해상상태의 한계가 어느 정도인가에 대한 명문화된 기준이 없으므로 이는 오로지 도선사와 도선선 선장이 도선선의 성능이나 장비 등을 고려하고 당시의 상황을 종합한 주관적 판단에 따라 결정할 수밖에 없다.사고당시 해상의 파도가 1.5미터정도인 상태에서 도선선 제물포호가 파도의 영향을 덜 받는 현대아쿠아피아의 풍하측으로 접근하였으므로 일반적인 관행이나 경험칙에 비추어 볼 때 도선사가 도선선 제물포호에서 현대아쿠아피아에 승선하는데 무리가 있었다고 볼 수 없다.

사고당시와 같이 폭풍주의보가 발효되어 기상상태가 점점 악화되는 상황에서는 파도의 영향으로 인하여 도선선이 도선할 선박과 밀착 접현상태를 지속적으로 유지하는 것은 상당히 어려울 수도 있으나, 도선선 선장이 보다 세심하게 주의를 기울인다면 도선사가 승선할 수 있을 정도의 접현상태를 유지할 수 있었을 것으로 본다. 만일 밀착 접현조선 중 예상치 못한 파도 등의 영향으로 도선선이 순간적으로 도선할 선박으로부터 약간 이탈되더라도 도선선 조선자가 정상적인 주의를 기울이면서 조선하고 있다면 키나 주기관을 적절히 사용하여 즉시 접현상태로 되돌릴 수 있을 것이며 사고당시와 같이 두 선박 사이가 계속적으로 벌어지는 상황은 충분히 방지할 수 있을 것이다.

따라서 사고당시는 폭풍주의보가 발효되고 해상상태가 점점 악화되는 상황이어서 도선선 선장이 접현조선을 하는데 상당한 어려움이 따랐을 것으로는 보이지만 해상상태가 이 사건 발생원인에 직접적으로 기여하였다고 보기는 어렵다.

(2) 도선사사다리(Pilot ladder)사고당시 현대아쿠아피아에 설치된 도선사 사다리의 상태가 이 건 도선사 사망사건의 원인에 기여하였는지의 여부에 대하여 살펴본다. 도선사사다리는 도선사가 본선에 승하선할 때 이용하는 항해용구로서 국제해상인명안전협약(SOLAS) 규정에 기초한 선박안전법상의 안전규정을 만족하고 있어야 한다. 이 선박의 도선사 사다리는 2000년 1월 부산광역시 소재 N산업에서 제조한 것으로 프랑스선급으로부터 형식승인을 받고 설치되었으며, 이 선박이 정기검사 및 중간검사를 받고 합격한 사실과 선박운항 중 도선사사다리에 대하여 정기적으로 자체 정비.점검을 실시해온 점, 그리고 사고당시 사다리에 별다른 결함이 발견되지 아니한 점, 도선사는 도선사 승하선에 필요한 안전시설이 제대로 갖추어지지 않았으면 도선을 거부할 수 있음에도 사고당시 도선사가 사다리 상태에 대한 별다른 지적 없이 승선을 시도한 점에 비추어 볼 때 도선사사다리의 상태가 이 건 도선사사망사건의 발생원인에 기여하였다고 볼 수 없다.

(3) 도선사의 승선도선사가 도선선을 이용하여 항해 중인 선박에 접근, 도선사사다리를 타고 도선할 선박에 승선하는 것 자체가 상당한 위험이 수반되는 작업이다. 특히, 이 과정에서도 도선사가 도선선을 떠나 도선할 선박의 현측에 설치된 도선사사다리로 이동하기까지가 가장 위험한 순간이다. 이 작업은 일정한 침로와 속력으로 전진 중인 선박과 도선선이 접현상태(接舷狀態)를 이룬 자세에서 도선사 나름대로의 판단에 따라 최적(最適)의 순간을 택하여 순발력 있게 도선사사다리로 이동하는 것 이외에 특별하게 정해진 원칙은 없다.도선사 H는 사고당시 도선선 제물포호가 현대아쿠아피아 현측에 밀착 접현되고 도선선의 상하요동이 심하지 아니한 상태에서 도선선에서 도선사사다리로 이동을 시도하였으므로 도선사가 도선사 사다리로 이동을 시도한 시기나 행위가 부적절하였다고 할 수 없고 이 건 도선사 사망사건의 원인으로 보기는 어렵다.

(4) 도선선(Pilot boat) 선장의 주의의무도선선은 도선사를 도선할 선박에 안전하게 승.하선 시키는 것을 주 업무로 하는 선박이므로 도선선을 조선하는 선장은 소정의 해기사면허를 소지한 자이어야 한다.일반적으로 도선사가 도선할 선박에 승선할 때에는 대부분 해상상태가 양호한 것이 아닌데다 선박이 전진 중일 때 발생하는 조파작용(造波作用)과 함께 두 선박 사이에 발생하는 상호작용까지 가세하면 도선선은 선체동요를 일으키게 되지만 도선선 선장은 이러한 상황에서도 도선사가 안전하게 도선사사다리로 이동할 수 있도록 키와 주기관을 적절히 사용하여 가능한 한 도선선을 도선할 선박과 밀착 접현상태를 유지하는 한편 도선사의 동정을 살피면서 도선할 선박의 침로와 속력에 맞추어 진행하여야 한다.그리고 도선선 선장은 극심한 악천후 등 특수한 상황이거나 도선사로부터 특정의 이탈시점을 지시받은 경우가 아니면 도선사가 도선사사다리로 이동한 후에도 추락 등 만약의 사태에 대비하여 밀착 접현상태를 계속 유지하다가 도선사가 안정된 자세로 도선사 사다리의 발판을 밟고 어느 정도 높이(사고당시의 상황에서는 약 1미터정도 높이)까지 사다리를 타고 오르는 것을 확인한 다음 도선선을 도선할 선박으로부터 이탈시켜야 한다.

도선사가 사다리를 타고 어느 정도 높이까지 올라간 후에 도선선을 이탈시키는 사실은 인천항을 포함한 국내외 도선사 승선관행, 인천항도선사의 승선동영상자료, 현대아쿠아피아 선장의 심판정 진술에서도 이를 확인할 수 있다.살펴보건대 사고당시 도선선 제물포호 선장은 도선선을 현대아쿠아피아 좌현측에 일단 밀착상태로 접현시켰으나 도선사가 두 손으로 현대아쿠아피아에 설치된 도선사사다리를 잡고 한 발은 앞으로 내밀면서 도선선에서 도선사사다리로 체중을 이동하려는 순간 조선부주의로 도선선을 현대아쿠아피아로부터 이탈시켰고 이로 인하여 도선사는 두 손으로만 도선사사다리를 잡고 매달린 상태에서 두 팔의 힘만으로 체중을 감당하고 있다가 견디지 못하고 양 선박의 벌어진 사이 해상으로 추락하였으며 이와 같은 도선선 선장의 조선부주의는 이 건 도선사사망사건의 주된 원인으로 작용하였다.

(5) 도선사의 구명복해상에서 도선사가 도선할 선박에 승하선 하는 과정은 대단히 위험하므로 도선사는 도선사업무를 시작할 때부터 항시 구명복을 착용하여 해상으로의 추락 등에 대비하여야 한다.살펴보건대 사고당시 도선사 박만현은 도선사업무에 임하면서 구명복을 착용하지 아니한 채 도선선 제물포호에서 도선대상 선박인 현대아쿠아피아로 이동하다가 추락한 후 익사하였다.유사한 도선사 추락사고시에 구명복을 착용한 도선사가 익사하지 않고 구조된 많은 사례들을 볼 때 만약 사고당시 도선사가 구명복을 착용하였더라면 익사하지 아니하였을 가능성이 매우 높은 점을 배제할 수 없다.

따라서 사고당시 도선사가 구명복을 착용하지 아니한 채 도선사업무에 임한 것은 이 건 도선사사망사건의 상당한 원인으로 작용하였다고 판단한다.

(6) 주장에 대한 판단해양사고관련자 B측에서 “선원취업규칙에 충실하였다”는 주장에 대하여 살펴본다.주식회사 K도선의 선원취업규칙 제37조 제7항은「본선의 건현이 낮은 선박(3미터 미만)이면 본선에 접현한 상태로, 건현이 높은 선박(3미터 이상)이면 본선으로부터 적절한 거리(익수시 즉시 구조할 수 있는 거리)를 두고 떨어져 도선사 승선이 끝날 때까지 대기할 것」이라고 규정하고 있다.이 조항은 도선사가 도선선에서 도선사사다리로 이동한 후 사다리를 오르는 과정에서 추락할 경우에 대비한 규정으로 봄이 타당하다고 보아야 한다.이 규정에서 본선의 건현이 3미터 미만으로 낮을 경우에는 도선사가 본선의 갑판상에 안전하게 도달할 때까지 본선과 접현상태를 유지한 채 대기하고, 본선의 건현이 3미터 이상으로 높을 경우에는 본선 현측에서 떨어져 적절한 거리를 유지하여 대기하도록 하고 있다.이것은 도선사가 도선사사다리를 오르다가 추락할 경우, 추락하는 높이가 낮으면 도선선의 갑판상으로, 그 높이가 3미터 이상이면 해상으로 추락하도록 유도하여 도선사의 신체적 손상을 최소화 하자는 취지인 것으로 보아야 한다.이 사건에 이 조항을 적용하면, 도선사 H가 제물포호에서 도선사사다리로 넘어가자마자 곧 추락하였고 이때 도선사 승하선 발판의 해면으로부터의 높이가 약 2.15미터인 점에 비추어 제물포호는 의당 접현상태를 유지하여야 한다고 판단된다.따라서 “제물포호 선장 B가 선원취업규칙에 충실하였다”는 주장은 배척한다.

나. 사고발생원인이 도선사사망사건은 기상이 악화되는 상황에서 도선사가 도선선 제물포호에서 도선대상선박인 현대아쿠아피아 좌현측에 설치된 도선사 사다리로 이동하려는 순간 도선선 제물포호 선장이 조선부주의로 현대아쿠아피아의 현측으로부터 도선선 제물포호를 이탈시킴으로써 양 선박사이가 벌어지게 되어 도선사가 안전하게 도선사사다리로 이동하지 못하고 해상으로 추락하여 발생한 것이나, 도선사가 구명복을 착용하지 아니 한 채 도선사업무에 임한 것도 일인이 된다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 현대아쿠아피아 3등항해사 A의 행위는 이 사건 발생의 원인이 되지 아니한다.

나. 해양사고관련자 B이 사람은 도선선 제물포호의 선장으로서 도선사가 도선할 선박에 승선할 때에는 도선선을 가능한 한 도선할 선박의 현측에 밀착상태로 접현시켜 도선사가 도선선에서 도선사사다리로 안전하게 이동한 다음 어느 정도 높이까지 사다리를 타고 오르는 것을 확인한 다음 도선선을 이탈시켜야 할 주의의무가 있음에도, 도선사가 사다리로 이동하려는 순간 조선부주의로 도선선을 도선할 선박 현대아쿠아피아의 현측으로부터 이탈시킴으로써 도선사가 도선선과 도선할 선박 사이의 해상으로 추락케 하였다.해양사고관련자 B의 이와 같은 행위는 직무상 과실로 인정되나 과실의 정도가 경미한데다 사고당시 폭풍주의보가 발효되고 기상이 점점 악화되는 상황 및 선박조선의 어려움 등을 감안하여 이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

4. 해양사고방지 교훈가. 도선사가 도선선을 이용하여 도선할 선박에 접근한 후 동 선박에 설치된 도선사사다리를 타고 승하선하는 것은 해상으로 추락할 위험성이 대단히 높은 작업이므로 도선사협회에서는 도선사들이 도선사업무에 임할 때는 추락하는 사고에 대비하여 반드시 구명복을 착용하도록 지도하여야 하며, 정부에서는 도선사의 구명복 착용을 법으로 정하여 의무화 할 필요가 있다.

나. 도선사협회에서는 도선선 선원들에 대한 구조훈련, 응급처치 훈련을 강화하고 추락 등 불의의 사고에 대비하여 도선선에 산소마스크 등 응급의료장비를 비치하도록 지도하여야 한다.

다. 해상으로 추락한 도선사는 물에 젖어 매우 무거운 상태가 되어 도선선 위로 오르거나 끌어올리는 것이 어려우므로 도선사 추락시 구조가 쉽게 이루어 질 수 있도록 도선선에 사다리를 설치할 필요가 있다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 도선사사망사건은 기상이 악화되는 상황에서 도선사가 도선선 제물포호에서 현대아쿠아피아에 설치된 도선사사다리로 이동하려는 순간 도선선 제물포호 선장이 조선부주의로 현대아쿠아피아로부터 도선선 제물호를 이탈시킴으로써 도선사가 안전하게 도선사 사다리로 이동하지 못하고 해상으로 추락하여 발생한 것이나, 도선사가 구명복을 착용하지 아니 한 채 도선사업무에 임한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 B를 견책한다.