어업지도선 무궁화4호 단속정 폭발사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635839"></img><span style="display:none;"> 선 명무궁화4호 선 적 항제주시 선박소유자국) 해양수산부 총 톤 수499.00톤 기관종류.출력디젤기관ㆍ808㎾ 2기 해양사고관련자A주식회사 B (대표이사 C) 직 명기관장단속정 제조사 면허의 종류2급기관사(**-**-**-****) 사고일시2017. 7. 25. 16:00경 사고장소북위 34도 38분 13초 · 동경 128도 16분 47초(경남 통영시 욕지항 내 해상)</span> 무궁화4호는 총톤수 499톤(길이 60.31 x 너비 9.20 x 깊이 3.90 m), 출력 808㎾인 디젤기관 2기를 주기관으로 설치한 제주시 선적의 강조 어업지도단속선으로 1990. 3. 30. 전라북도 군산시 소재의 ㈜대신조선소에서 건조.진수되었고, 2017. 4. 11. 선박안전기술공단으로부터 정기검사를 받아 2022. 5. 7.까지 유효한 어선검사증서를 가지고 있다.이 선박은 남해어업관리단 소속으로, 남해어업관리단은 2017. 7. 19. 총 10척의 선박을 보유한 관리단으로 승격되었으며, 이 선박은 이때 서해어업관리단에서 남해어업관리단으로 소속이 변경되었다.

(그림 1 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635841"></img><span style="display:none;"><그림 1> 무궁화4호 전경</span> 한편, 이번 사고 단속정은 이 선박에 탑재된 두 척의 단속정 중 하나로 길이 6.5m, 너비 2.7m, 150마력의 선외기 2기를 장치한 4인승 고속단정으로(이하 “단속정”이라 한다) 경상북도 포항시에 위치한 주식회사 B에서 2010. 7. 20. 제작하여 같은 해 10월 무궁화4호에 설치·운용되었다.(그림 2 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635843"></img><span style="display:none;"> <그림 2> 워터제트 타입 단속정사고 단정 동형선</span> 또한, 건조 중인 신조선 무궁화 4호가 2018. 02. 진수 예정이며, 이때 종전의 무궁화 4호와 이 단속정은 불용처리될 예정이다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635845"></img><span style="display:none;"><그림 3> 단속정 일반배치도</span> 이 단속정의 구조는 갑판 상부의 선수 측에 조타 콘솔, 중앙에 좌우 2열로 1인용 의자 4개가 위치하고 이 의자 사이에 연료주입 박스가 위치하며 선미 쪽에 윤활유통 등이 위치하고 있으며(그림 3 참조), 조타콘솔 내부에 배터리, 각종 전기 배선 등이 위치하며 동 전기 배선 등은 선체 내부 격벽을 통과하는 전선 보호관 내측을 통해 선외기로 연결되고 (그림 4 참조), 상기 연료주입 박스는 박스 상부에 연료주입구가 위치하고 연료주입구는 연료통과 호스로 연결되고 또한 연료통에서 선외기로 호스로 연결된다.

(그림 5 참조)<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635847"></img><span style="display:none;"> <그림 4> 배터리룸 내 케이블(좌) 과 윤활유통 등(우)</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635849"></img><span style="display:none;"> <그림 5> 연료유 주입구 모습 및 연결 호스 등 (우측 상단 빨간 테두리는 실링 처리 안 되어 있는 상태)</span> 또한, 이 단속정의 갑판 하부는 여러개의 격실로 나누어져 있으며 각 격벽에는 실링 처리가 안된 빌지 구멍 등으로 서로 통하게 되어있어 누유 및 유증 발생 시 다른 격실로 확산될 수 있는 구조로 되어있으며, 갑판 아래의 각 격실을 점검할 수 있는 별도의 장치는 되어있지 않아서 갑판 하부 각 격실을 지나는 전선 등을 평소에 점검할 수 없게 되어있다.이 단속정의 선체는 일항사가 점검 및 보수에 대한 실무책임자로 되어있으며 해양사고관련자 무궁화4호의 기관장 A(이하 ‘기관장 A’라 한다)는 배터리에 대해 점검 및 보수 실무책임자로 또한 전체적인 보수 및 점검에 대한 총책임자로 업무 분장이 되어있다.이 단속정의 점검 관련 기관장 A는 평소 매주 각종 기관 관련 장비의 계기상태, 엔진 작동상태, 단속정 단자 체결상태, 전압, 연료유(휘발유) 주입구 연료호스의 누유 여부 등을 점검하였고, 출동하기 전에도 이러한 사항들에 대해 점검 및 선외기 시운전을 하였다.이 사람은 단속정의 연료유 탱크 주입구, 공기관, 연료 공급관 등이 모여 있는 곳에 대하여는 갑판 상 노출되어 점검 가능한 부분에 대해 수시로 점검하며 연료유 주입 시에도 시행하였으나, 갑판 하 각 격실을 통하는 전선, 연료호스, 유증기 여부 등은 점검할 수 없는 밀폐형 구조로 되어있어 시행하지 못하였다.또한, 이 사람은 같은 달 23일 단속정의 갑판 하 빌지 배출을 위하여 선미 하단에 있는 플러그를 개방하여 빌지 약 10리터를 배출하였으며, 이때 배출되는 빌지를 확인하였을 때 연료유의 누유는 확인되지 않았다.이 단속정의 제조사인 주식회사 B에서 제작·제공한 운용교범에는 유증기에 대한 기술은 “연료주입구나 에어벤트에는 유증기로 인해 화재의 가능성이 있는 공간이므로 본선에서의 발화를 엄금하도록 한다” 뿐이고, 갑판 하 각 격실을 지나는 전선이나, 연료유 호스 등을 점검하는 방법 등에 관한 내용은 없다.한편, 무궁화4호는 같은 달 20일부터 27일까지 나라도 및 지도 부근의 불법어업 등의 단속을 위해 출동하여, 같은 달 24일 욕지도 인근 해상에 투묘하였다.이 선박의 단속정은 다음 날인 25일 오전 연료유로 휘발유 약 60리터를 주입하였고, 같은 날 14:55경 이 단속정을 진수하여 15:00경 6명이 승선하고 출발하여 약 2마일 거리의 욕지도 동쪽에 있는 어선 한 척에 승선하여 조사를 실시한 후 15:40경 본선인 무궁화4호에 접안 하여 2명이 보고서 작성을 위해 하선하였다.이후 이 단속정은 욕지도 항포구의 어선 현황 등의 실태를 조사하기 위해 욕지항으로 이동하였으며, 조사 후 본선으로 귀항하기 위해 4명이 승선하였으며, 일기사 D는 운적석, 선원 E는 보조석, 선원 F는 선수부 및 (망인) G는 후미석에 위치하였다.이 사람들이 승선하여 각자의 위치에 자리한 후 운전석의 일기사 D가 선외기 시동을 켜는 순간 단속정 선미 부분에서 폭발이 발생하였고, 이 폭발로 인해 승선원 4명은 공중으로 부양하였다가 바다로 추락하였으며, 이 사고로 승선원 1명이 사망하였고 3명은 부상을 당하였으며 단속정은 전손 후 침몰하였다.사고 당시 해상은 흐린 날씨로 남동풍이 약 4∼6m/s로 불었으며, 시정은 약 2마일이었으며, 파고는 약 1미터였다.

2. 원 인이 폭발사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조 제1호 가목 및 나목에 해당된다.

가. 원인고찰이 사건은 평소 점검하기 어려운 선체 내부 격벽 사이에 발생 원인을 알 수 없는 유증기가 손상된 전기 배선의 작용으로 시동을 켜는 순간 점화원으로 작용하여 폭발이 발생한 것이다.따라서 폭발이 발생한 원인들로 추정되는 유증기와, 전기 배선 등을 중심으로 폭발의 원인을 살펴본다.1) 유증기의 발생 원인과 폭발에 관한 검토폭발 후 연료탱크는 파손이 없고 수밀점검에도 새는 곳 없이 정상 상태였던 점과 처음 폭발 위치가 2명 좌석의 선미 쪽 부근인 점 등과 국립과학수사연구원의 법안전감정서에 따라 선미 쪽 격벽 사이에 체류된 유증기에서 폭발이 발생하였고, 이후 화재로 이어진 것으로 판단된다.다만, 유증기의 발생 원인에 대하여는 단속정이 전소되어 정확하게 그 원인을 밝히는 것은 어렵다.2) 전기 배선 등의 점화원으로서의 역활폭발이나 화재가 발생하려면 첫째로 가연물, 둘째로 점화원, 셋째로 산소가 필요하다.

갑판 하부는 완전한 밀폐가 아닌 산소가 통할 수 있는 구멍 등이 있어 산소가 평소 체류하였다고 판단되고 가연물은 앞서 살펴보았던 유증기로 판단되므로, 두 번째 요소인 점화원에 대하여 살펴본다.선수 쪽 배터리룸부터 선미 선외기까지는 여러 전선이 갑판 하 격벽 사이의 구멍을 통하여 연결돼 있다. 이러한 전선들은 배터리룸 내의 보이는 부분 등에 대해서는 점검 등이 가능하나 갑판 하 격벽 사이의 공간에 있는 전선에 대해서는 손상 여부 등을 점검할 방법이 없다.

또한, 이 전선들은 보호관을 통하게 되어있는데 마지막 격벽 공간에서는 전선이 보호관 밖으로 노출되어 있다.그리고, 단속정은 그 운용과정에서 선체 등에 많은 충격과 진동 등이 있게 된다. 따라서 외부에 노출된 전선이 장기간 사용으로 피복에 경화 등이 진행되고 이러한 선체 진동 등에 의해 경화 등이 발생된 전선 피복 등에서 순간적인 절연 불량으로 스파크 등이 발생하여 점화원으로 작용할 수 있다고 판단된다.3) 운용교범의 미흡과 구조적 문제점선박소유자가 예방점검을 위한 지침을 작성하거나 선박에서 기기·설비 등을 점검할 때에는 제조사에서 작성한 운용 매뉴얼을 기반으로 하고 여기에 추가적으로 그동안 유사 선박 기기·설비 등을 운용하면서 얻은 경험 등을 토대로 한다.따라서, 이 단속정의 제조사 작성·제공의 운용교범을 살펴보면 유증기에 대한 내용은 “연료주입구나 에어벤트에는 유증기로 인해 화재의 가능성이 있는 공간이므로 본선에서의 발화를 엄금하도록 한다” 뿐으로, 사용자가 직접적으로 점검해야 할 사항에 대한 내용은 기술되어 있지 않다.또한, 현장에서 점검할 때 가장 중요한 것은 접근성으로 폭발 추정 위치에 대해 제조사인 주식회사 B 측에서는 선미 윤활유통 등이 있는 부분을 완전히 들어내면 가능하고, 이러한 내용은 납품 시 현장교육을 실시하였다고 주장을 하나, 이러한 내용들은 운용교범 등에 포함되어 있지 않고, 교육자료로서 문서화 되어있지 않고 다만 구술 교육을 하였을 뿐으로, 그 실체를 인정하기가 어렵고, 또한 납품 시 현장 구술 교육을 시켰더라도 그 교육 효과가 지속되기에는 무리가 있으므로, 납품 시 현장교육을 시킬 정도의 중요한 내용이라면 당연히 운용교범에 포함시켜 지속성이 있게 했어야 한다고 판단된다.따라서, 납품 시 제조사에서 제공된 운용교범만으로는 현장에서 동 사건과 같은 폭발사고를 예방할 수 있는 점검 지침을 삼기에는 미흡하다 할 것이다.또한, 사용자가 평소 점검할 수 없는 곳에 유증기 및 점화원이 있었던 것으로 판단 되므로 단속정의 이러한 구조도 이 사건의 발생 원인이라 판단된다.

나. 사고발생원인이 폭발사건은 무궁화4호 일기사가 고속단정의 선외기 시동을 거는 순간 단정 내 알 수 없는 원인으로 생성된 유증기가 폭발하면서 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A해양사고관련자 무궁화4호 기관장 A는 단속정의 배터리에 대해 점검 및 보수 실무책임자로 또한 전체전인 보수 및 점검에 대한 총 책임자로 업무분장이 되어있으나 이 사람의 사고 전 행위에 대하여 살펴보면, 사고 당시의 예방정비지침이나 운용교범에서 기술하고 있는 사항에 대하여 또한 보수 및 점검에 대한 총 책임자로서 그 직무를 수행함에 있어 소홀함이 있거나, 직무상 주의의무를 위반했음을 찾아보기 어려우므로, 이 사람의 행위가 이 사건에 기여한 바는 없다고 판단된다.

나. 해양사고관련자 주식회사 B(대표이사 C)해양사고관련자 주식회사 B는 사고 단속정의 제조사로서 단속정 제작 시 단속정 운용 시 발생할 수 있는 상황 등을 고려하여 제작을 하였어야 하나 정확하게 유증기가 발생한 원인이 규명되지는 않았지만 결과적으로 유증기가 발생하여 격벽 사이의 공간에 체류하게 하였으며, 전선 등이 사용자가 접근하여 점검할 수 없는 공간인 갑판 하 선체 격벽 사이로 통과하게끔 배치하여 노후화된 전선이 단속정 운용과정에서 일부 손상되어 시동을 거는 순간 일부 손상된 곳에서 스파크 등이 발생하여 점화원이 되게 하였다고 판단되며, 비록 보증기간이 지났고 이 사고 발생에 직접적인 원인 제공은 하지 않았다 하더라도 사고 단정의 제조사로서 또한 다른 유사 사고가 이미 발생한 점 등을 고려하여 앞으로 유사 사고 재발 방지를 위해서는 반드시 개선해야 할 사항이라 판단된다.따라서 해양사고관련자 주식회사 B의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 따라 개선할 것을 명령한다.

4. 사고방지교훈가. 단속정을 제조할 때에는 거친 해상에서도 문제없이 사용할 수 있는 내구성을 가지도록 설계 및 제작하여야 한다.

나. 단속정에 사용되는 기부속이나 자재들은 충분한 내구연한을 가진 것을 사용해야 하며, 내구연한이 지나면 필히 신환해야 한다.

다. 단속정 등의 제조사는 사용자가 알 수 있고, 할 수 있는 충분하고 충실한 내용의 운용교범을 제작하여 제공해야 한다.

라. 단속정을 운용하는 사용자는 실행 가능한 모든 방법으로 주기적으로 점검하여야 한다.따라서 주문과 같이 재결한다.

이 폭발사건은 무궁화4호 일기사가 고속단정의 선외기 시동을 거는 순간 알 수 없는 원인으로 단정 내 생성된 유증기가 폭발하면서 발생한 것이다.해양사고관련자 주식회사 B에게 개선할 것을 명령한다.

《개선명령서》부산해심 제2018-011호어업지도선 무궁화4호 단속정 폭발사건<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146635837"></img><span style="display:none;">해양사고관련자주식회사 B (대표이사 C)******************************************************</span> 귀사가 제작하여 납품한 어업지도선 무궁화4호의 단속정에서 2017. 7. 25. 16:00경 북위 34도 38분 13초 · 동경 128도 16분 47초(경남 통영시 욕지항 내 해상)에서 폭발사고가 있었습니다.이 폭발사건은 고속단정 운항 시 발생한 유증기가 갑판 하 선체 격벽 사이의 공간에 체류하다 선외기 시동을 걸기 위해 스위치를 돌리는 순간 단정 구조상 평상시 점검이 어려웠던 선외기로 연결된 노후화된 전선에서 발생한 스파크로 인해 폭발한 것으로 판단됩니다.

비록 이 단속정이 장기간 사용하였고, 귀사가 이 사고의 직접적인 원인을 제공하지는 않았다 하더라도 근본적으로 단속정 선체의 구조상 사용자가 직접적인 점검을 할 수 없는 곳에서 발생한 것과 귀사에서 제작한 다른 단속정에서 같은 해 유사 사고가 발생한 점 등을 고려할 때 유사 사고의 재발 방지를 위해서 이미 설치한 그 효과가 입증되지 않은 공기구멍과 일회성 일제점검 외에 실질적으로 사용자가 상시 접근하여 점검할 수 있는 점검 홀 등을 추가 설치하는 방안 등 구체적이고 효과적인 개선방안이 필요하다고 판단합니다.따라서, 이러한 사고의 재발을 방지하기 위하여 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제5조 제3항의 규정에 따라 귀사에서 유사 사고의 재발 방지를 구체적이고 효과적인 방안을 마련토록 개선할 것을 명령하니 적극 조치하여 주시기 바랍니다.2018. 2. 27. 목포지방해양안전심판원 심판장 심판관

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