어선 제999해광호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146623135"></img><span style="display:none;"> 선 명제999해광호 선 적 항통영시 선박소유자E</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146623137"></img><span style="display:none;"> 총 톤 수75.00톤 기관종류.출력디젤기관.773마력 1기 해양사고관련자A 직 명기관장 면허의 종류6급기관사 사고일시2008년 11월 29일 10시 00분경 사고장소북위 32도 50분 00초.동경 125도 37분 00초(제주특별자치도 마라도 남서방 약 45마일 해상)</span> 제999해광호는 1999년 9월 30일 전남 목포시 소재 J조선소에서 건조ㆍ진수된 총톤수 75.00톤, 길이 26.91미터, 너비 6.03미터, 깊이 2.68미터의 강화플라스틱(FRP)조 연해 장어통발어선으로 2008년 1월 15일 선박안전기술공단 통영지부로부터 제2종중간검사를 받고 합격하여 2009년 10월 4일까지 유효한 선박검사증서를 소지하고 있다.이 선박의 주기관(일본 소재 미쓰비시사 제조, 직립형, 6기통, 분당 회전수 1,650, 출력 773마력)은 선박건조 시 설치하고 운항하였으나, 2002년 11월 2일 개방.점검 이후로는 면제규정에 따라 금번 사고일까지 약 6년동안 전반적인 개방.점검(Overhaul)하지 아니하였기 때문에 검사기관으로부터 컨넥팅로드와 크랭크샤후트핀의 메탈베어링에 대한 정상적인 점검을 받지 못한 채, 장기간 사용되고 있었다.이 선박의 주기관은 2008년 10월 22일 조업 중 주기관 냉각해수관 균열로 2번 기통내로 냉각수가 누수되어, 운항이 정지된 후, 제2번 실린더라이너의 고무링을 교체하였으나, 교체 후 시운전을 하던 중 다른 기통의 실린더라이너에서 냉각수가 누수되는 것이 또 발견되어 같은 달 23일경 다시 수리를 하였다.이 선박은 조업 중이던 2008년 11월 14일 주기관 실린더라이너로부터 냉각수가또 누수되어 주기관을 정지하고 해양경찰서 경비정에 의하여 예인 입항 후, 균열된 제3번 실린더라이너를 교체하였고 이후, 주기관 상태가 불량하여 2008년 11월 18일경 실린더라이너 6개를 모두 육상 수리업자에 의하여 신환하였다.이 주기관의 윤활방식은 크랭크챰버 내의 윤활유를 윤활유 펌프로 흡입.토출하여 마찰력이 크게 발생되는 크랭크 샤후트져녈의 메인베어링, 컨넥팅로드 베어링, 캠샤후트 및 베어링, 실린더헤드와 밸브 등으로 보내어져 윤활 및 냉각작용을 한 후, 크랭크챰버로 순환하는 강제윤활방식이다.이 주기관 주요 부품중 마찰력과 충격을 가장 많이 받는 그랭크샤후트핀과 컨넥팅로드가 맞물리는 부분의 메탈베어링에는 적정한 압력과 양의 윤활유를 공급해 주어야 하며, 메탈베어링은 정기적으로 취외.검사하여 과(過) 마모시는 신품으로 교환해주어야 한다.해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”이라 한다.)는 이 선박에 2004년 4월 12일부터 기관장으로 승무하여 주기관 관리를 하면서 운항하였다.기관장 A는 이 주기관이 2008년 10월 22일 1개 기통의 실린더라이너 고무링 손상으로 냉각수 누수, 주기관의 과열이 발생하였고 이후에도, 계속된 실린더라이너 냉각수 누수와 균열로 인한 사고로 실린더라이너와 고무링을 교체하는 등 주기관 손상이 빈번하였음에도 불구하고 근본원인을 파악하여 완전한 수리를 하지 못함은 물론, 주기관 관리.책임자로서 컨넥팅로드베어링을 분해.조립할 때 마모도를 측정하여 과(過)마모된 베어링은 즉시 신품으로 교환하여야 하고 조립시는 제조자가 정한 방법으로 조립하도록 하여야 했으나, 이를 이행하지 못한 채, 운항하였다.기관장 A는 자신을 포함한 선원 9명과 이 선박에 승무하고 조업 예정지인 제주도 근해를 향하여 2008년 11월 25일 08시 40분경 경남 통영항을 출항, 조업지에 도착하여 같은 해 11월 29일까지 주기관 회전수 약 1,200을 유지하며 장어어획 조업에 임하였으며 조업 중에는, 수시로 갑판에 나가 조업을 돕기도 하였다.기관장 A는 조업에 임하던 중 같은 달 29일 10시 00분경 북위 32도 50분 00초.동경 125도 37분 00초, 제주특별자치도 마라도 남서방, 약 45마일 해상에서 주기관이 경보장치에 의한 경보(경보램프와 경보음)도 없이 갑자기 저절로 정지되는 것을 알고 기관실로 내려가 점검을 하였으나, 원인을 알 수가 없어 실린더라이너를 수리한 육상 업체에다 문의한 결과 “훌라이휠을 돌려보라”는 말을 듣고 돌려보려고 했으나, 움직이지 아니하여 수리업체에 다시 문의하자 “크랭크와 메탈, 그리고 피스톤이 고착되었으니 피예인되어 입항하라”는 말을 들었다.기관장 A는 이 선박이 제주해양경찰서 경비정에 예인되어 서귀포항으로 입항, 수리업체에 의하여 주기관이 개방된 결과 제1번 컨넥팅로드베어링이 손상되면서 크랭크 샤후트가 손상(고착)된 것을 보았다.이후, 이 주기관은 수리가 불가능하다는 사유로 2008년 12월 18일 철거하고 다른 선박(강남티-11호, 구 제105해양호, 60톤, 예인선)에서 사용하던 기관(같은 제조사, 같은 기종, 774마력, 기관번호 DS6R2-9705003, 전회 최종 개방.점검일 2006년 3월 17일)으로 교체하고 운항을 재개하였다.

2. 원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」 제2조제1호 나목에 해당한다.

가. 원인의 고찰이 주기관 손상은 운전 중 냉각수의 고온, 윤활유의 압력이 저하 시 작동하는 경보장치의 작동 없이 저절로 정지된 사고로서 육상 양육 후 개방 결과, 컨넥팅로드 메탈베어링이 손상되고 크랭크샤후트까지 손상시킨 사고로서 컨넥팅로드 메탈베어링, 개방.조립, 손상 등을 검토하여 원인고찰을 하고자 한다.1) 컨넥팅로드와 메탈베어링기관 주요 부분 중 마찰력과 충격을 가장 많이 받는 곳이 그랭크샤후트핀과 컨넥팅로드가 맞물리는 부분이라 할 수 있다.이 컨넥팅로드와 크랭크샤후트핀 사이에는 충격을 흡수하고 원활한 미끄럼을 유지하기 위하여 베어링이 삽입되는데 일반 볼 베어링과는 달리, 상.하로 나뉘어진 금속편 베어링(메탈베어링, Metal bearing)으로 되어 있으며 이 베어링과 크랭크샤후트핀 사이에는 적정한 유격(Oil clearance)이 존재하고 이 사이에는 윤활유가 강압적으로 공급되어 윤활이 되게 한다.특히, 컨넥팅로드 메탈베어링(이하 “컨로드베어링”이라 한다.)은 기관의 실린더라이너(고무링 포함)나 피스톤을 수리 또는 교환할 때, 반드시 먼저 분해(발출, 拔出)하여야만 하는 부품이며, 분해 후 조립 시(신환 포함)에도 제조자가 정한 규정치의 베어링 유격을 조정하고 규정된 힘(Torque)으로 조립하여야 한다.만일, 이 컨로드베어링의 유격과 조립이 불량할 때는 작동 중 메탈이 과 마모.균열 등 손상이 될 뿐만 아니라, 기관의 중추부라 할 수 있는 크랭크샤후트까지 손상(소착 등)을 입혀 운항을 저해하는 큰 사고로 발전하기도 한다.이에, 컨로드베어링은 정기적으로 취외.검사하여 과(過) 마모시는 신품으로 반드시 교환해주어야 하고 수리.신환하고자 분해.조립시에는 제조자가 정한 방법(유격, 조립 힘)에 의하여 정확히 조립을 하여야 하며 운전 중에도 윤활유 공급 상태, 작동음 등에 유의하며 작동하여야 한다.2) 경보장치의 작동해상에서 기관이 원활한 운전을 하기 위한 여러가지 조건 중 정확한 윤활은 가장 중요하며, 이 윤활계통에 이상이 있으면 각 작동부에 건마찰(乾摩擦)로 인한 손상을 가져와 운항이 정지되는 사고가 발생하는 것이 일반적이다.기관 작동 중 윤활계통의 이상(압력 저하, 이물질 혼입 등)에 의한 돌발적인 손상을 예방하기 위하여 이 부분에 대한 제도적인 보완장치가 마련되어 있는바,「선박기관기준(국토해양부고시 2006-65호, 2006.9.28)」 제27조(안전장치)에 의하여 이 선박은 강제윤활방식의 774마력의 내연기관으로서 윤활유 압력이 운전에 지장을 줄 정도로 저하한 경우 보고 들을 수 있는 경보장치를 설치하여 윤활유 압력이 과도하게 떨어질 경우에는 경보를 발하여 기관을 보호하도록 되어 있으며, 선박검사 시 이 부분에 대한 검사를 철저히 시행하고 있다.그러나, 이 선박의 주기관은 작동 중 윤활유 압력 저하나 고온 경보가 작동 안 된 상태에서 기관장이 확인.점검 할 겨를이 없이 갑자기 저절로 정지되었다.3) 컨로드베어링의 분해.조립과 손상이 선박의 주기관은 운전 중 컨로드베어링이 손상되어 갑자기 정지된 사고이기에 컨로드베어링 조립에 관련하여 검토하면가) 이 컨로드베어링 손상전인 약 1개월 전부터 실린더라이너의 누수와 손상으로 여러번 컨로드베어링을 분해하고 조립한 점나) 수리업체의 조립 시 제조자에 의한 정확한 유격과 조립 힘(Torque) 등에 관한 상세한 수리내역이 없는 점다) 불과 10일전인 2008년 11월 18일에 전 기통의 실린더라이너를 교체할 때 컨로드베어링을 분해한 점과 빈번한 실린더라이너 부위 손상의 근본 원인을 완전하게 파악.정비(선박검사 수검 포함)하지 아니하고 운항한 점라) 실린더라이너와 컨로드베어링 분해.조립 시 주기관 관리.책임자인 기관장이 참여하여 정확하게 확인하지 아니한 점마) 컨로드베어링은 한번 장착하면 장시간(제조자가 정한 시간 및 검사기관인 선박안전기술공단에서 정한 5년간 개방검사 면제)을 개방 없이 사용하는 점바) 실린더라이너를 수리(발출, 조립, 메탈베어링 분해.조립 시행)하고 출항(2008년 11월 24일)후 약 4일만에 사고가 발생한 점사) 이번 사고로 인하여 교체된 주기관(2006년 3월17일 개방검사 시행함)은 동일한 선박, 동일한 운항조건 하에서 아무런 사고 없이 현재까지 운항되고 있는 점 등을 고려하면이 컨로드베어링은 장기간 사용에 의한 과 마모도 일인이라 할 수 있으나, 빈번한 실린더라이너 계통의 손상으로 인한 수리 시 근본적인 원인을 파악하여 완전히 정비하지 아니한 아니하였고, 조립 시 규정된 유극(Oil cleance)의 불량(過大 또는 過小)과 조립 력(Torque)의 부정확 한 채로 운항 중 컨로드베어링이 손상되어 운전이 불가능하게 되는 사고를 발생시켰다고 판단된다.4) 주기관 점검.정비 및 관리 소홀기관의 내부에서 작동하는 컨로드베어링은 분해를 하지 아니하고는 현실적으로 정확하고도 완전한 점검이 불가능하다.그러나, 주기관이 정상적으로 작동될 수 있도록 소정의 해기면허를 소지한 관리.책임자인 기관장에게 항상 철저한 점검.정비를 하도록 의무를 부과하고 있으며, 기관장은 기관손상이 발생하면 언제나 현장에 참여하여 정확한 정비가 되도록 하고 근본적인 사고원인을 파악하여 사고가 재발하지 아니하도록 최선을 다하여야 한다.특히, 기관장은 분해.조립 시 수리 및 정비현장에 적극적으로 참여하여 마모도 확인은 물론, 제조자가 정한 유격으로 조정하고 규정치의 토르크에 의하여 조립하도록 하거나, 확인하여야 하는데 이를 소홀히 하여 안전이 보증되지 아니한 채, 운항하였다고 할 수 있다.

나. 사고발생원인기관손상사건은 주기관에 대함 점검.정비 소홀로 컨넥팅로드 메탈베어링의 분해 .조립 시 조립불량과 장기사용에 따른 과(過) 마모로 인하여 운항 중 컨넥팅로드 메탈베어링이 손상되며 크랭크샤후트와 소착(燒着)되어 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고 관련자 A해양사고관련자 A는 이 선박의 기관장으로서 선박의 안전을 위하여 주기관 작동 시 각 부위를 철저히 점검하고 특히, 기관손상 발생시는 근본원인을 완전하게 파악.정비하여 사고를 예방하여야 함에도 이를 소홀히 하여 빈번한 컨로드베어링 분해.조립 시 원인 확인 및 정확한 정비를 하지 않음으로 인하여 컨로드베어링이 손상되어 주기관이 정지되게 한 것은 이 사람의 직무상 과실이다.따라서, 이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

4. 사고방지교훈가. 주기관에서 중요한 역할을 하는 컨넥팅로드 메탈베어링을 분해.조립 시는 제조자가 정한 유격으로 조정하고 규정치의 힘(Torque)으로 조립한 다음 반드시 충분한 시운전을 통한 후에 운항하여야 한다.

나. 빈번한 기관 문제(Trouble)로 주기관을 개방할 경우에는 기관의 관리.책임자는 현장에 참여하여 정확한 원인을 확인.수리 후, 작동하여야 하고 정비 및 수리시는 상세한 기록을 남겨, 동종의 사고가 재발하지 아니하도록 하여야 한다.

다. 각 기기 및 부품의 개방시에는 반드시 과 마모 상태 등을 점검하여 상태가 불량시는 신품으로 교환하여 선박안전을 도모하여야 할 것이다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 주기관에 대한 점검.정비 소홀로 컨넥팅로드 메탈베어링의 분해.조립 시 조립불량과 장기사용에 따른 과(過) 마모에 의하여 운항 중 컨넥팅로드 메탈베어링이 손상되며 크랭크샤후트와 소착되어 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.