어선 제7청구호 선원사망사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641003"></img><span style="display:none;"> 선 명제7청구호 선 적 항부산광역시 선박소유자E 총 톤 수106톤 기관종류.출력디젤기관 370마력 해양사고관련자없 음</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641005"></img><span style="display:none;"> 사고일시2003년 9월 17일 04시 45분경 사고장소북위 38도 19분 20초.동경 131도 41분 00초(독도등대로부터 352도 방향, 약 66마일 해상)</span> 제7청구호는 1984년 4월 경상남도 마산시 소재 K에서 진수된 총톤수 106톤, 디젤기관 370마력 1기를 장치한 강조 근해채낚기어선으로, 2003년 6월 19일 M협회 부산지부로부터 제2종중간검사를 받아 2006년 8월 5일까지 유효기간 5년의 선박검사증서를 소지하고 있다.이 선박의 급냉용 암모니아 냉동기는 용량 20R/T(냉동톤), 55Kw전동기구동 및 2단 압축기이고 수동조작 되고 있으며, 냉동기의 냉매(冷媒)로 사용되는 암모니아는 인체에 매우 자극성이 큰 유독성가스로서 역한 냄새가 나며 대체로 0.25～0.65％의 농도에서 30분 정도 노출되면 사망하기 쉽다.이 선박은 선장 A를 포함한 선원 24명이 승선하고 오징어채낚기 조업차 2003년 9월 7일 13시 00분경 부산남항을 출항하여 같은 달 8일 17시 00분경 조업지인 제342해구에 도착하여 약 3개월을 예정으로 조업을 하고 있었다.기관장 B는 같은 달 16일 16시 00분경 울릉도 부근 해상에서 그동안 어획한 오징어 전량을 운반선 제85세일호에 이적하여 준 뒤에 더 이상 가동할 필요가 없어서 냉동기를 정지하면서 냉동장치 내에 액화된 냉매가 고여 있는 상태로 냉동기 운전을 종료하였다.이 선박이 같은 달 16일 저녁부터 조업을 재개하였다가 조업장소를 이동하기 위하여 같은 달 17일 04시 20분경 조업을 일시중단하자 선원들은 어획한 오징어를 급냉실에 저장하는 작업, 어구정리 등을 하였고 기관장 B는 혼자 기관실에 들어가 집어등을 끄고 주기관을 시동하였으며, 이 선박은 같은 날 04시 25분경 다음 조업지를 향하여 침로 약 110도, 속력 약 8노트로 항해를 시작하였다.이 무렵 기관장 B가 어획물 급냉을 위하여 냉동기를 다시 작동하면서 안전변 및 토출변이 잠긴 상태로 압축기를 계속 작동 중 같은 달 17일 04시 45분경 독도등대로부터 352도 방향, 약 66마일 거리인 북위 38도 19분 20초.동경 131도 41분 00초 해상에서 과도한 압축압력에 의하여 냉동기 실린더헤드가 폭발하면서 암모니아가스가 기관실에 누출되는 사고가 발생하였다.사고 해역은 흐린 날씨에, 북서풍이 초속 6 내지 8미터로 불고, 파고는 약 1미터 내지 1.5미터정도였으며, 시정은 양호한 편이었다.선장 A가 조타실에서 조타 중 “펑”하는 소리를 듣고 기관실을 보니 누출된 암모니아 가스의 역한 냄새가 기관실 밖으로 다량 나오고 있고 선내의 모든 전원이 차단되었으며 기관실에는 누출된 유독성가스로 인하여 접근할 수가 없었다.

선장 A는 선원들을 선수갑판으로 대피시킨 뒤 가스에 질식된 기관장이 기관실 출입구에 의식불명 상태로 쓰러져 있는 것을 발견하고 같은 날 05시 00분경 부산어업무선국에 구조요청을 하였다.이 선박은 구조차 사고현장에 도착한 화남호에 의하여 같은 날 05시 40분경부터 울릉항으로 예인되었으며, 같은 날 06시 00분경 조기장과 갑판원이 방독면을 착용하고 기관실을 조사하여 보니 냉동기 폭발로 인하여 파손된 실린더헤드가 주기관 위에 떨어져 있고 냉동기의 압축기 토출변과 안전변은 잠가져 있고 흡입변은 열어져 있었다.

이때 조기장은 누출되고 있는 암모니아가스를 차단하기 위하여 흡입변을 잠갔다.선장 A가 같은 날 08시 20분경 구조차 도착한 동해해양경찰서 경비정 5001호의 헬리콥터 편으로 기관장 B 및 암모니아에 노출되어 눈을 다친 선원 4명을 후송하였으나 기관장 B는 가스질식으로 이미 사망한 상태였으며, 이 선박은 동해해경 경비정에 예인되어 같은 날 17시 20분경 울릉항에 입항하였다.이 사고로, 기관장 B가 사망하였고 암모니아에 노출되어 눈을 다친 선원 2명은 경상을 입었고 선원 2명은 중상으로 병원에서 입원치료를 받았으며, 실린더헤드가 파손되어 냉동기가 손상되었고 주기관 계기판 및 냉각수파이프 등이 손상되었다.

2.증 거가.증거세목(1) 속초해양경찰서장의 해양사고발생통보서(2) 부산해양경찰서장의 해양사고발생통보서(3) 수산업협동조합중앙회 작성의 사고선박 발생보고 사본(4) 제7청구호의 선박국적증서, 선박검사증서, 어업허가증 각 사본(5) 부산해양경찰서 부산출장소장의 선박출입항확인증명서(6) 부산해양경찰서장의 선원사망사실증명원(7) 수산업협동조합중앙회의 선원종합공제증권 사본(8) M협회부산지부 작성의 제5회 정기 및 제2종 중간검사보고서 사본(9) J 작성의 제7청구호 일반배치도 사본(10) 제7청구호에 대한 부산해양경찰서와 M협회부산지부의 합동점검자료 사본 및 사진 10매(11) 선박소유자 E에 대한 조사관 질문조서(12) 선장 A에 대한 조사관 질문조서(13) 선장 A에 대한 부산해양경찰서의 참고인 진술조서 사본(14) 조기장 C에 대한 부산해양경찰서의 참고인 진술조서 사본(15) M협회강원지부 검사원 D에 대한 조사관 참고인 질문조서(16) 제2회 심판조서 중 선장 A에 대한 증인신문조서나.증거설명(1)사고일시 및 장소에 대하여는 속초해양경찰서장의 해양사고발생통보서와 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 일치된 진술기재에 의하여(2) 제7청구호 제원과 어업종류 및 선박검사 등에 관한 사실은 선박국적증서, 선박검사증서와 어업허가증 사본에 의하여(3) 냉동기 제원에 관한 사실은 선박소유자 E에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재 및 M협회부산지부 작성의 검사보고서 사본 중 기재에 의하여(4) 암모니아의 특성은 암모니아 냉동기에 대한 기술적 이론에 의하여(5) 이 선박의 출항 및 조업경위에 대하여는 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재 및 부산해양경찰서부산출장소장의 선박출입항확인증명서에 의하여(6) 냉동장치 내에 액화된 냉매가 고여 있는 상태로 냉동기 운전을 종료하였던 사실은 조기장 C에 대한 부산해양경찰서의 참고인 진술조서 사본 중 진술기재 및 선장 A에 대한 증인신문조서 중 진술기재를 종합하여(7) 이 선박이 조업을 일시중단하자 선원들이 저장작업, 어구정리 등을 하였으며 기관장 혼자서 기관실에 들어간 사실과 다음 조업지를 향하여 항해를 한 사실은 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(8) 기관장 B가 안전변 및 토출변이 잠긴 상태로 압축기를 계속 작동한 사실은 조기장 C에 대한 부산해양경찰서의 참고인 진술조서 사본 중 “제가 확인한 바로는 흡입변은 열려 있었고, 토출변은 잠긴 상태였습니다.”라는 진술기재와 M협회강원지부 검사원 D에 대한 조사관의 참고인 질문조서 중 “안전변 앞쪽에 설치되어 있는 스톱밸브가 잠겨 있어서 안전변이 작동되지 않았습니다.”라는 진술기재에 의하여(9) 사고 해역의 기상 및 해상의 상태는 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(10) 누출된 암모니아 가스의 역한 냄새가 기관실 밖으로 다량 나오고 있고 선내의 모든 전원이 차단되었으며 기관실에는 누출된 유독성가스로 인하여 접근할 수 없었던 사실은 선장 A에 대한 조사관 질문조서 및 증인신문조서 중 진술기재에 의하여(11) 가스에 질식된 기관장이 기관실 출입구에 의식불명 상태로 쓰러져 있는 것을 발견한 사실은 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(12) 선장 A가 부산어업무선국에 구조요청을 한 사실과 이 선박이 화남호에 의하여 울릉항으로 예인되었던 사실은 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(13) 파손된 실린더헤드가 주기관 위에 떨어져 있고 압축기의 토출변과 안전변은 잠가져 있고 흡입변은 열어져 있었던 사실 및 조기장이 흡입변을 잠갔던 사실은 선장 A에 대한 조사관 질문조서와 증인신문조서 중 진술기재에 의하여(14) 선장 A가 경비정의 헬리콥터에 기관장 및 부상선원 4명을 후송하였으나 기관장 B가 이미 사망한 상태였던 사실은 이 사람에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재 및 부산해양경찰서장의 선원사망사실증명원 중 기재에 의하여(15) 이 선박이 동해해경 경비정에 예인되어 울릉항에 입항한 사실은 선장 A에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여(16) 이 사고로 기관장 B가 사망하였고 선원 4명이 부상당한 사실과 냉동기, 주기관 계기판 및 냉각수파이프 등이 손상된 사실은 선장 A와 선박소유자 E에 대한 조사관 질문조서 중 진술기재에 의하여 이를 각각 인정한다.

3.원 인이 선원사망사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호 가목 및 나목에 해당된다.

가.원인고찰1) 정지할 때의 취급소홀냉동기를 정지할 때의 취급을 소홀히 하여 냉동장치 내의 냉매를 진공상태까지 흡입하여 전 냉매를 수액기에 저장한 후에 냉동기를 정지하여야 함에도 냉동장치 내에 액화된 냉매가 고여 있는 상태로 냉동기 운전을 종료함으로써 그 결과 압축이 잘 되지 아니하는 액화된 냉매를 압축함으로써 압축기의 실린더 내에서 과도한 압축을 유발시키는 요인이 되었다.2) 작동할 때의 부적절한 밸브취급냉동기 작동할 때의 밸브취급은①압축기의 바이패스밸브를 연다.②압축기의 흡입변을 일단 열어서 실린더내를 저압측에 통한 후 압력이 같게되면 다시 닫는다.③압축기의 전동기를 작동하여 압축기를 운전한다.④압축기가 규정의 회전수에 도달하면 토출변을 조금 여는 동시에 바이패스밸브를 완전히 닫은 다음에 토출변을 완전히 연다.⑤저압압력계에 주의하면서 서서히 압축기 흡입변을 연다.⑥저압압력계가 1.5～2㎏/㎠ 정도 되었을 때 흡입변을 완전히 연다.⑦압축기의 운전이 정상일 때 팽창변을 열어서 소요압력으로 조정한다.

이러한 작동절차를 준수하여 적절한 밸브취급을 하여야 함에도 냉동기 작동할 때 부적절한 밸브취급으로 압축기의 흡입변은 열어두고 안전변 및 토출변이 잠긴 상태로 압축기를 계속 작동함으로써 실린더 내에서 과도한 압축압력이 발생하여 압축기의 고압측 실린더헤드가 폭발.파손됨으로써 암모니아 가스가 누출되었다.

나.사고발생원인이 선원사망사건은 냉동기취급을 소홀히 하여 안전변과 토출변이 잠긴 상태로 압축기기를 계속 작동함으로써 실린더헤드가 폭발되면서 누출된 암모니아가스에 선원이 질식되어 발생한 것이다.

4.사고방지교훈암모니아 냉동기의 취급을 소홀히 하여 일어난 사고로, 냉동기의 작동절차를 철저히 준수하여야 하며 압축기의 안전변은 항상 열어 두어야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 선원사망사건은 냉동기취급을 소홀히 하여 안전변과 토출변이 잠긴 상태로 압축기를 계속 작동함으로써 실린더헤드가 폭발되면서 누출된 암모니아가스에 선원이 질식되어 발생한 것이다.

《재결요약서》<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146641001"></img><span style="display:none;">재결번호(재결년월일)동해심 재결서 제2004-011(2004. 4. 1)심판부 심 판 장

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□ 심 판 관 △△△ 주심심판관

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○사건명 어선 제7청구호 선원사망사건해양사고관련자 없 음(제7청구호기관장 사망)사건개요 오징어채낚기어선 제7청구호가 선원 24명이 승선하고 부산남항을 출항하여 대화퇴부근 어장에서 조업 중, 어획한 오징어를 운반선에 이적해준 뒤 냉동기를 정지하였다가 다시 조업을 하여 냉동기를 재 작동 중 냉동기의 실린더헤드가 폭발되면서 누출된 암모니아가스에 기관장이 질식되어 사망함. 주문 이 선원사망사건은 냉동기취급을 소홀히 하여 안전변과 토출변이 잠긴 상태로 압축기를 계속 작동함으로써 실린더헤드가 폭발되면서 누출된 암모니아가스에 선원이 질식되어 발생한 것이다.판시요지 1. 판시사항 : 총톤수 106톤의 오징어채낚기어선의 기관장이 사망한 사건으로, 냉동기취급을 소홀히 하여 안전변과 토출변이 잠긴 상태로 압축기를 계속 작동함으로써 실린더헤드가 폭발되면서 누출된 암모니아가스에 선원이 질식되어 발생한 것을 원인으로 판시.교훈 암모니아 냉동기의 취급을 소홀히 하여 일어난 사고로, 냉동기의 작동절차를 철저히 준수하여야 하며 압축기의 안전변은 항상 열 어 두어야 한다.주제어 선원사망, 암모니아냉동기, 안전변 참고사항 </span>

※ 이 재결요약서는 관계인의 이해를 돕기 위하여 임의로 작성한 것이므로 법적 효력이 없습니다.