어선 제76동명호 화재사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146632851"></img><span style="display:none;"> 선 명제76동명호 선 적 항부산광역시 중구 선박소유자C 총 톤 수135.00톤 기관종류.출력디젤기관 1,300마력 1기 해양사고관련자AB 직 명기관장기관사 면허의 종류6급기관사 6급기관사 사고일시2009년 3월 31일 17시 00분경 사고장소북위 32도 45분 00초.동경 126도 55분 00초(제주특별자치도 서귀포시 녹도등대로부터 148도, 33.5마일 해상)</span> 제76동명호는 1992년 8월 경상남도 거제시 소재 용성조선소에서 건조ㆍ진수된 총톤수 135.00톤, 길이 33.00미터, 너비 6.60미터, 깊이 3.10미터의 강조 근해 대형기선저인망어선으로, 주기관으로는 연속최대출력 1,300마력의 디젤기관 1기가 설치되어 있다.이 선박은 건조시 캐터펠러 1,410마력의 주기관을 설치하였으나 2006년 4월 28일 예비검사에 합격한 중고 니이가타 6기통 1,300마력 주기관으로 교체하여 2006년 6월 16일 (구)선박검사기술협회에서 제2종 중간검사를 수검한 후, 2008년 7월 30일 선박안전기술공단 부산지부에서 주기관을 개방하여 제1종 중간검사를 수검하고 2010년 5월 31일까지 유효한 선박검사증서를 교부받았다.이 선박의 선체구조는 조타실이 앞쪽에 있는 선수선교형으로, 상갑판 하부는 선수부터 선수창고, 1번～3번 어창, 냉동실, 기관실(청수탱크와 연료탱크 포함), 선미창고로 구획되고, 상갑판 상부는 1번 어창 위에 조타실이 있으며, 조타실 뒤쪽 선미갑판에는 양망기가 배치되어 있다.해양사고관련자 기관사 B(이하 “기관사 B”이라 한다.)은 기관사 승선경력이 약 7년으로 2008년 9월 1일 이 선박에 승선하였고, 해양사고관련자 기관장 A(이하 “기관장 A”이라 한다.)은 같은 달 22일에 승선하였으며, 두 사람이 승선하고부터 기관장과 기관사 두 사람은 매 6시간마다 교대하며 기관당직을 수행하였다.이 선박의 윤활유 필터는 1번과 2번으로 구분하여 2개가 있으며, 기관장과 기관사가 승선한 이후 매 7～10일 간격으로 자신의 당직시간 중 윤활유 필터를 청소하였고, 승선 중 윤활유 필터 덮개에 부착된 공기배출용 볼트를 교체한 적은 없었다.이 선박은 쌍끌이대형기선저인망을 하는 종선으로 주선 제75동명호와 함께 2009년 3월 30일 10시 30분경 부산 남항에서 선장을 포함한 선원 11명이 승선하여 조업차 제주도 근해 조업장소인 243-6해구를 향하여 출항하였다.이 선박은 같은 달 31일 06시 00분경 예정 조업지에 도착하여 조업준비를 마치고 투망하여 약 4시간에 걸쳐 인망작업을 한 뒤 양망을 하였으나 어획량이 부진하자 같은 날 16시 30분경 다른 조업장소를 향하여 약 10노트의 속력으로 항해하였다.같은 날 16시 00분경부터 기관장으로부터 기관당직을 인계받은 기관사 B은 혼자서 기관당직을 수행하던 중, 주기관의 윤활유 압력이 정상치인 약 4～5kg/㎠를 유지하지 못하고 약 3kg/㎠로 떨어지자 사용하고 있던 1번 윤활유 필터의 청소가 필요하다고 판단되어 윤활유 필터 절환용 핸들(1번, 중립, 2번으로 구분되어 있다.)을 2번 윤활유 필터 쪽으로 전환하여 1번 필터의 작동을 정지시킨 뒤 1번 윤활유 필터를 개방하여 청소 후 조립을 시작하였다.기관사 B은 필터 청소의 마무리 작업으로 1번 윤활유 필터 내부에 남아 있는 공기를 배출하기 위하여 윤활유 필터 절환용 핸들을 1번으로 전환시키고 필터의 상단에 설치된 공기배출용 볼트(Air vent bolt)를 반시계방향으로 조금 열었으나 공기가 빠지는 느낌이 없어 조금 더 돌리자 이 볼트가 빠지면서 2009년 3월 31일 17시 00분경 제주특별자치도 서귀포시 녹도등대로부터 진방위 약 148도 방향, 약 33마일 해상인 북위 32도 45분 00초.동경 126도 55분 00초 지점에서 고온의 윤활유가 공중으로 분출되어 기관사 B의 얼굴과 왼손으로 분사되었고, 방열처리가 되지 않은 배기관의 고온부 표면에 착화되어 화재가 발생하였다.사고당시 해.기상은 맑은 날씨에 바람이 거의 없었고, 파고는 약 2미터 정도였으며, 시정은 약 5마일 정도로 양호하였다.사고 후 화상을 입은 기관사 D은 기관실 밖으로 뛰어나왔으며, 주기관의 윤활유가 공기배출구를 통하여 분출되면서 윤활유 압력이 2.6kg/㎠ 이하로 떨어지자 자동으로 감지장치가 작동해 주기관과 기관실 내 환풍기 4대가 동시에 작동 정지되었고, 화염으로 인하여 기관실로 진입하지 못하였던 기관장 A이 기관실 출입구 등 개구부를 완전히 밀폐함으로써 약 20분 정도의 시간이 경과한 같은 날 17시 20분경 자체 진화되었다.이 화재로 인하여 기관사 B이 얼굴과 왼손에 3도 화상을 입었고 기관실 내 주기관 주변의 형광등 8개소와 주기관 시동용 배전반과 계기판의 경보 램프 40～50개가 소실되었다.기관장 A이 피해상황을 점검하고 원인을 확인한 결과 윤활유 필터 절환용 핸들이 1번 필터 쪽을 향해 있는 상태에서 공기배출용 볼트가 바닥에 떨어져 있는 것을 확인하였다.이 선박은 주기관을 시험한 결과 자력항해가 가능하다고 판단되었으므로 주선과 함께 약 한 달간 조업을 더 실시한 다음 부산 남항에 입항하였다.

2.원 인이 화재사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조 제1호 가목 및 나목에 해당된다.

가.원인고찰1) 윤활유 필터의 청소 후 유압의 증가이 선박의 기관장과 기관사는 자신의 당직근무 중 7～10일마다 윤활유의 압력 저하현상이 나타났을 때 혼자서 필터 청소작업을 자주 실시하였다. 필터 청소작업을 할 때의 준비 작업은 청소할 윤활유 필터의 반대쪽으로 윤활유 필터 절환용 핸들을 돌려서 작업할 윤활유 필터 쪽으로 윤활유가 흐르지 않게 입구 측을 차단함과 동시에 반대편 필터 쪽으로 윤활유가 흐르게 조치한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146632853"></img><span style="display:none;"></span> 그런 후 작업하는 필터를 분해하여 철망으로 된 필터를 빼내 청소하고 압축공기로 철망 구멍에 낀 이물질을 불어내어 청소를 마친 다음 조립한다.

이후 마무리 작업은 윤활유 필터 절환용 핸들을 중립으로 돌려 2개의 윤활유 필터 모두에 윤활유가 흐르게 해 놓고 작업한 필터 덮개에 부착된 공기배출용 볼트의 끝단부를 잡고 미세하게 시계방향으로 돌려 공기를 약 10초～20초간 빼내고서 다시 원 위치로 돌려 잠그는 방식으로 수행한다.그러나 사고당일 기관사는 필터를 청소하여 조립하는 작업까지는 평상시와 같이 수행하였으나, 윤활유 필터 절환용 핸들을 중립으로 두지 아니하고 작업한 필터 쪽으로 전환함으로써 모든 윤활유가 작업한 1번 필터 쪽으로 흐르게 되어 유압을 과대하게 형성시켰다.기관사는 이러한 사실을 알지 못한 채 공기배출용 볼트를 열었다.2) 윤활유 필터의 공기배출용 볼트에 대한 점검.정비 소홀이 선박은 1992년 8월경 경남 거제시 용성조선소에서 건조된 후 기존 사용 중인 주기관(캐터펠러 1,410마력)을 2006년 4월 28일 예비검사에 합격한 중고 주기관(니이가타 1,300마력)으로 교체하였으며, 최근 2008년 7월 30일 주기관 개방에 따른 제1종 중간검사를 선박안전기술공단 부산지부로부터 수검하였다.이 선박의 윤활유 필터 덮개에 설치된 공기배출용 볼트는 주기관의 교체와 관계없이 주기관의 외부에 설치된 설비로서 선박건조 당시부터 제작 설치된 대로 계속 사용하였고, 기관장이나 기관사는 승선한 이후 공기배출용 볼트를 완전히 빼 내어 확인 및 점검한 적이 없었기 때문에 이 공기배출용 볼트의 구조와 마모상태에 대하여 잘 알지 못하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146632855"></img><span style="display:none;"></span> 이 공기배출용 볼트의 구조는 일반 볼트와 달리 볼트의 손잡이 하부에 있는 나사산의 가운데 부분이 공기를 배출할 수 있도록 구멍이 나 있기 때문에 자체의 강도가 약하며, 선체의 진동으로 풀릴 수도 있고, 자주 열고 잠그기를 반복하므로 장기간 사용으로 인한 노후로 나사산의 마모가 빠르게 진행될 수 있다.

따라서 이에 대한 점검.정비를 철저히 하여 선박에서는 풀렸을 경우 조아 주거나 예비품으로 교체해 주어야 한다.그러나 기관사는 이러한 내용을 알지 못한 상태로 공기를 배출하면서 미세 조정하여 공기배출용 볼트를 열었으나 공기가 잘 배출되지 아니하는 것으로 판단하고 반시계방향으로 조금 더 돌림으로써 유압에 의해 볼트가 튕겨져 나오며 윤활유가 분출되었고, 100도 이상의 고온인 윤활유가 허리를 숙이고 있던 기관사의 얼굴과 왼손으로 분사되어 3도의 화상을 입게 되었다.3) 주기관 배기관의 부적절한 방열처리기관장과 기관사가 승선한 2008년 9월경에도 주기관 배기관에는 석면과 반사재를 부착한 방열처리가 되지 아니한 채 고온의 파이프가 노출되어 있었다.이는 화재의 3요소 중 산소와 열이 있는 곳에 인화물질만 첨가되면 즉시 화재가 발생할 수 있는 개연성이 높으므로 선박에서는 이러한 고온부에 방열처리를 하여 인화물질이 발생하더라도 화재가 발생하지 않도록 예방 및 안전조치를 취하여야 한다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146632857"></img><span style="display:none;"></span> [그림 4]에서 보는 바와 같이 배기관의 대부분은 철판을 부착하여 탈.부착할 수 있도록 조치하고 있으나 일부는 고온부를 노출한 상태였기 때문에 이 부분에 윤활유가 부착되어 화재가 발생하였다.따라서 재발방지를 위해서는 배기관에 석면과 반사재로 고온부에 피복을 입히고, 현재의 착탈식 철판으로 보호되지 못하는 나머지 구간을 동일하게 보강하여야 할 필요가 있다.

나. 사고발생 원인1) 사고발생원인이 화재사건은 기관사가 윤활유 필터 청소작업 후 윤활유 필터 절환용 핸들을 부적합하게 전환하여 유압을 증가시키고, 주기관 윤활유 필터의 상부에 설치된 공기배출용 볼트의 장기간 사용과 정비 및 점검 소홀로 나사산이 마모되어 헐거워진 줄 모르고 공기배출용 볼트를 풀자 공기배출용 볼트가 유압을 견디지 못하고 빠지면서 공기배출 구멍을 통하여 분출된 고온의 윤활유가 방열 처리되지 아니한 배기관의 고온부에 뿌려져 착화됨으로써 발생한 것이다.기관사가 화상을 입은 것은 분출된 고온의 윤활유가 얼굴과 왼손에 분사되어 발생한 것이다.

3. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 B해양사고관련자 B은 제76동명호의 당직기관사로서 기관당직 중 주기관의 윤활유 필터를 청소하는 작업을 할 때에는 유압이 과대하게 발생하지 않도록 필터 절환용 밸브를 중립에 두고 작업안전수칙에 따라 작업을 해야 할 뿐만 아니라 필터의 덮개에 설치된 공기배출용 볼트가 빠질 우려가 있는지 등 평소에 정비 및 점검을 철저히 했어야 함에도 이를 소홀히 한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.이 사람의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

나. 해양사고관련자 A해양사고관련자 A은 이 선박의 기관장으로서 평소 윤활유 필터에 대한 정비.점검를 철저히 하여 상태가 불량한 부분은 교체 및 수리를 하였어야 함에도 이를 소홀히 하였을 뿐만 아니라 기관사에 대한 선내 안전교육 및 지도감독을 소홀히 한 행위는 이 사람의 직무상 과실이다.이 사람의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

4. 사고방지 교훈가. 기관사의 직무지식 배양을 위해 노력하여야 한다.기관장은 평소 자주 실시하여 잘 알고 있다고 판단되는 작업일지라도 안전위해요소를 발굴하는데 노력하고, 평소 각 기기의 원리와 이론에 대해 정확하게 알고 있는지 검증하거나 상호 지식을 교환하고, 부족할 경우 교육하여 기관사들이 직무지식을 배양토록 노력하여야 한다.

나. 윤활유 필터의 공기배출용 볼트 상태에 대한 매월 점검이 필요하다.윤활유 필터의 공기배출용 볼트는 구조나 강도상의 특성으로 나사산의 마모가 심할 수 있으므로 매월 점검표의 항목으로 포함시키고, 규격에 맞는 예비품을 확보하여 상태불량 시 즉각 신환토록 하여야 한다.

다. 배기관과 같은 고온부는 반드시 방열 처리되어야 한다.기관실은 항상 연료유나 윤활유의 누출 또는 유출의 가능성이 상존하고 있는 곳으로 유출시와 같은 비상상황에서도 화재가 발생되지 아니하도록 고온부는 보호되고 차폐되어야 한다.사고의 재발방지를 위하여 노출된 배기관의 전부에 석면과 반사재로 고온부를 보호하고, 현재의 착탈식 철판으로 보호되지 못한 나머지 구간도 동일하게 착탈식 철판으로 보강하는 조치가 필요하다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 기관사가 윤활유 필터 청소작업 후 윤활유 필터 절환용 핸들을 부적합하게 전환하여 유압을 증가시킨 상태에서 필터 내부의 공기를 배출하던 중 유압으로 인하여 공기배출용 볼트가 구멍에서 빠지면서 분출된 고온의 윤활유가 방열처리 되지 아니한 주기관의 배기관 고온부에 착화되어 발생한 것이다.해양사고관련자 B을 견책한다.해양사고관련자 A을 견책한다.