어선 제505한진호 기관손상사건

1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146640139"></img><span style="display:none;"> 선 명제505한진호 선 적 항강원도 속초시 선박소유자B</span><img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146640141"></img><span style="display:none;"> 총 톤 수51톤 기관종류.출력디젤기관 418킬로와트 1기 해양사고관련자A 직 명기관장 면허의 종류6급기관사(SC-E6-06-0012) 사고일시2008년 1월 29일 00시 05분 사고장소북위 37도 50분 28초.동경 129도 46분 45초(속초등대 기점 112도 방향, 약 59마일 해상)</span> 제505한진호는 1995년 7월 전라남도 목포시 소재의 한철조선소에서 건조ㆍ진수된 총톤수 51톤, 등록길이 23.40미터, 너비 5.40미터, 깊이 2.38미터로 강원도 속초시 선적의 강화플라스틱조(FRP) 근해통발어업 어선으로 2006년 8월 13일 선박안전기술공단 강원지부 속초출장소로부터 제4회 정기검사를 수검하였으며 선박검사증서 유효기간은 2006년 7월 25일부터 2011년 7월 24일까지이다.이 선박의 주기관은 광양얀마사가 제조한 4행정, 직립형 6실린더, 배기가스터빈과급기 붙이 디젤기관(모델 얀마 6LA-DTE)으로 연속 최대 분당회전수(RPM)는 1850회전이고, 연속 최대 출력은 418킬로와트 이다.이 선박의 주기관 윤활유순환계통은 강제윤활방식으로 크랭크실에 장치된 윤활유펌프(기어펌프)가 윤활유를 흡입하여 윤활유 필터를 거쳐 윤활유냉각기로 보내고 냉각된 윤활유는①배기가스터빈과급기로②그랭크베어링(메인베어링 및 크랭크핀베어링)및 피스톤핀베어링으로③피스톤냉각용 윤활유분사노즐(오일제트 : OIL JET)로 각각 공급되어 윤활작용 및 냉각작용을 하고 크랭크실(Crank Chamber)로 모이게 되고, 한편으로 윤활유 필터를 통하여 여과되지 아니한 윤활유는 원심오일필터를 거쳐 여과된 후 크랭크실로 모아지는 윤활유 순환시스템을 갖추고 있다.피스톤냉각용 윤활유분사노즐로 공급되는 윤활유는 피스톤 내부로 분사되어 연료유연소에 의해 고온으로 달구어진 피스톤정부(頂部)를 냉각하는 역할을 한다.

만약 윤활유의 통로가 막히거나 피스톤냉각용 윤활유분사노즐이 막혀 적절하게 윤활유가 공급되지 아니하면 피스톤의 냉각불량으로 실린더 라이너에 피스톤이 소착(燒着)되거나 소손(燒損)될 수 있다.해양사고관련자 기관장 A(이하 ‘해양사고관련자 A’라고 한다)는 2007년 8월 2일부터 제505한진호에 기관장으로 승선하여 왔으며, 이 선박이 속초시 동명항에 정박하고 있던 2008년 1월 18일에 주기관의 윤활유 60리터(ℓ)를 교환하면서 윤활유 필터도 함께 교환하였다.제505 한진호는 2008년 1월 28일 16시 40분경 강원도 속초 동명항에서 선장 C을 포함한 선원 10명이 승선하고 같은 해 1월 중순경에 설치한 통발 15틀을 양망하기 위하여 64-2 해구를 향하여 출항하였다.이 선박은 조업 예정지인 64-2 해구를 향하여 매분 기관회전수 1750, 선속 9노트로 항해하던 중, 같은 달 29일 00시 05분경 속초등대 기점 112도 방향, 약 59마일 거리인 북위 37도 50분 28초.동경 129도 46분 45초 지점에서 주기관으로부터 “땅 땅 땅”하는 소리가 나면서 주기관이 정지되었다.해양사고관련자 A는 기관실 당직근무를 하다가 기관실 상갑판 출입구 부근에서 양망기용 스위치 수리작업을 하던 중에 주기관에서 “땅 땅 땅”하는 이상음이 들리면서 정지하였기에 약 5분이 경과한 후 주기관 커버를 열고 플라이휠을 회전시켜 보았으나 회전이 전혀 되지 아니하고 시동도 걸리지 아니하여 실린더 및 피스톤에 손상이 발생한 것으로 판단하고 선장 C에게 주기관의 운전이 불가능함을 보고하였다.당시 사고해역은 흐린 날씨에 북동풍이 초속 3-4미터로 불고 파도는 약 0.5미터로 일었다.선장 C는 현장에서 자체 수리 또는 응급초치도 불가능하고 자력 항해가 여의치 아니하자 같은 날 00시 30분경 속초어업정보통신국에 “기관손상에 의하여 항행불능 상태이다”라고 보고하여 구조를 요청하였으며, 제505한진호는 같은 장소에 표류하고 있던 중, 같은 날 04시 00분부터 속초해양경찰서 소속의 경비정에 의해 13시 00분까지 예인되어 속초등대 기점 약 32마일 해상에서 어선 한진7호(같은 선박소유자 어선)로 예인이 인계되어 같은 날 17시 40분경 속초항에 입항하였다.그 후 주기관은 속초시 소재 정비공장 “진일기계”로 운송되어 분해한 결과 제3번 실린더 라이너와 피스톤이 소착됨으로 인하여 과도한 힘을 받은 피스톤핀 홀(Piston Pin Hole) 부분의 피스톤 스커어트가 파손되고 실린더 라이너 및 연접봉이 손상되었으며 오일제트도 실린더 블록에서 탈락되어 있음이 확인되어 수리하였다.

2. 증 거가. 증거세목(1) 수협 속초어업정보통신국의 ‘어선사고(표류)발생보고’ 모사전송(2) 해양사고관련자 A에 대한 조사관 질문조서(3) 주기관 손상관련 사진 20매(4) 제4회 정기검사보고서 사본(5) 진일기계 작성의 주기관 수리내역서 사본(6) 해양사고관련자 A에 대한 심판조서나. 증거설명(1) 사고 일시 및 장소는 모든 증거상의 일치된 기재에 의하여(2) 제505한진호의 제원, 주기관의 종류, 제조자 등에 관한 사실은 이 선박의 선박국적증서, 선박검사증서, 제4회 정기검사보고서 중 기재를 종합하여(3) 제4회 정기검사 시에 주기관은 완전 분해되어 검사를 받아 합격하였다는 사실은 제4회 정기검사보고서 중 기재에 의하여(4) 이 선박의 주기관 윤활방식, 윤활순환계통 등에 관한 사실은 해양사고관련자 A의 심판조서 중 진술과 광양 얀마 제조사의 운전 및 정비지침서의 윤활시스템 내용을 종합하여(5) 이 선박의 피스톤에 냉각용 윤활유를 공급하는 피스톤냉각용 윤활유분사노즐 위치가 실린더 내부에 장착되어 있어 주기관을 분해하여 피스톤과 연접봉을 해체한 후에 점검.정비가 가능하여 선박운항 중에 오일제트의 상태를 확인하기 곤란하게 되어 있다는 사실은 해양사고관련자 A의 심판조서 중 진술과 경험칙을 종합하여(6) 피스톤을 냉각하기 위하여서는 오일제트를 통하여 윤활유가 공급되도록 되어 있어 만약 윤활유의 통로가 막히거나 오일제트의 노즐이 막혀 적당한 윤활유가 공급되지 아니하면 냉각불량으로 인하여 소손(燒損)되거나 균열이 발생한다는 사실은 경험칙에 의하여(7) 해양사고관련자 A는 속초시 동명항에 정박 중 같은 달 18일 주기관의 윤활유 60리터(ℓ)를 교환하면서 윤활유 필터도 함께 교환하였다는 사실은 해양사고관련자 A의 심판조서 중 진술과 조사관 질문조서 중 진술을 종합하여(8) 해양사고관련자 A는 기관실 당직근무를 하다가 기관실 출입구 부근에서 양망기용 스위치 조립작업 중에 주기관에서 ‘땅 땅 땅’ 하는 이상음이 들리면서 주기관이 정지하여 약 5분이 경과한 후 주기관 커버를 열고 내부점검을 위하여 플라이휠을 회전시켜 보았으나 회전이 전혀 되지 아니하고 시동도 걸리지 아니한 사실은 해양사고관련자 A의 심판조서 중 진술과 조사관 질문조서 중 진술을 종합하여(9) 구조요청 경위 및 피예인 경위에 관하여는 해양사고관련자 A의 심판조서 중 진술과 조사관 질문조서 중 진술 및 어선사고(표류)발생통보서 중 기재를 종합하여(10) 당시 사고해역은 흐린 날씨에 북동풍이 초속 3-4미터로 불고 파도는 약 0.5미터로 일었다는 사실은 조사관 질문조서 중 진술과 어선사고(표류)발생통보서 중 기재의 일치에 의하여(11) 주기관 손상 내용 및 손상 원인에 관한 사실은 진일기계 작성의 수리내역서 중 기재와 해양사고관련자 A의 심판조서 중 진술 및 주기관 손상관련 사진 내용을 종합하여 이를 각각 인정한다.

3. 원 인이 기관손상사건은 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호 나목에 해당한다.

가. 원인의 고찰1) 윤활유 압력 경보장치선박기관기준(해양수산부고시 2006-65호, 재개정일 2006. 9.28) 제27조(안전장치)에 의하면 “① 연속최대출력 37킬로와트(50마력) 이상의 주기관 및 주요한 보조기관(선박의 추진에 관계가 있는 발전기 및 제1종 보기를 구동하는 것에 한한다)으로 사용하는 강제윤활방식의 내연기관은 윤활유공급압력이 기관의 운전에 지장을 줄 정도로 저하한 경우 경보를 하는 장치를 하여야 한다. <개정 2006. 9.28>” 라고 규정하여 출력 418킬로와트의 디젤기관을 장치한 제505한진호는 윤활유 압력(통상 압력 4.5～5.5㎏/㎠)이 저하될 경우 경보음이 울리는 경보장치설치의무 선박에 해당한다.이 선박의 경보장치는 냉각수 온도 경보 램프, 윤활유 압력 경보 램프, 윤활유 필터 경보 램프, 냉각수 수위 경보 램프, 역전기어 오일 압력 경보램프가 있는데 버져(Buzzer)스위치와 시동키를 "ON"으로 하면 버져가 울리면서 3초동안 램프가 켜지게 되어 있어, 사고 발생 당시 경보음이 울리지 아니하였다는 사실은 선장이 경보장치의 스위치를 꺼 놓았거나 경보장치가 고장 난 상태였다고 판단할 수 있으나 매번 주기관 시동 시에 버져와 램프가 정상 작동하였고, 주기관 정지 후 윤활유의 압력과 냉각수의 온도가 정상적인 상태로 확인되었다는 해양사고관련자의 진술과 진일기계의 수리내역서에 윤활유 오일펌프를 교환하지 아니하고 수리를 완료한 사실로 보아 윤활유 오일펌프는 정상작동 중이였다.2) 피스톤냉각용 윤활유분사노즐 손상과 막힘현상이 선박에 설치한 주기관(모델 얀마 6LA-DTE)은 강제윤활방식으로 기어형 윤활유펌프에 의해 윤활유의 강제력을 일으켜 윤활유순환계통에 따라 배기가스터빈과급기(Turbo Charger), 그랭크핀과 피스톤핀, 캠축 및 피스톤헤드에 윤활유를 공급하여 윤활작용과 냉각작용을 수행하는데 피스톤냉각용 윤활유분사노즐은 피스톤에 냉각용 윤활유를 공급하기 위하여 윤활유 공급라인의 주갤러리와 연결하여 실린더 블록에 설치되어 있기 때문에 주기관을 개방하지 아니하면 피스톤냉각용 윤활유분사노즐의 작동상태는 확인하기 어렵다.여기서, 오일제트의 파손이 먼저 발생하여 윤활유가 피스톤에 공급되지 아니 하였다고 사고원인을 추정할 수 있으나 윤활유 순환계통의 주갤러리에 연결된 오일제트가 파손되어 떨어져 나오면 윤활유의 순환계통이 무너지면서 윤활유가 곧바로 크랭크실로 돌아가기 때문에 윤활유 압력이 낮아져 윤활유 저압경보장치가 작동되어야하나 그러하지 아니한 것은 피스톤 스커어트 부분이 파손되어 떨어져 나오면서 오일제트가 파손.분리되었다고 판단된다.따라서, 제505한진호 기관장은 사고발생 10일전에 윤활유 교환 시 크랭크실을 소제하지 아니하고 불순물이 섞인 윤활유를 완전히 제거하지 못한 경우에는 기관을 시운전하여 페이퍼 엘레멘트 윤활유필터에 불순물의 상태가 어떠한지 출항 전에 점검을 하여 불순물 발생정도를 확인하여야 하나 소홀히 하였고, 또한, 운항 중에 과부하 운전으로 카본(Carbon)이나 슬러지(Sludge)가 발생하는 등으로 인하여 엘레멘트 윤활유필터에 불순물이 많아 필터를 통과하는 오일량이 적으면 윤활유 공급이 부족해지는 것을 막기 위하여 윤활유필터에 바이패스 밸브가 갖춰져 있어 바이패스 밸브 작동 시 경고등이 켜지도록 되어 있으나 기관당직근무 중에 다른 작업을 하고 있어 윤활유필터의 기능이 제대로 작동하는지 여부를 점검하지 아니하였다.

나. 사고발생원인이 기관손상사건은 주기관의 윤활유 관리를 소홀히 하여 피스톤냉각용 윤활유분사노즐이 불순물로 막혀 피스톤에 윤활유가 공급되지 아니하여 피스톤이 냉각불량으로 실린더 라이너에 소착(燒着)됨으로써 발생한 것이다.

4. 해양사고관련자의 행위가. 해양사고관련자 A이 사람은 이 선박의 기관장으로서 주기관의 운전 중 윤활유가 정상적으로 순환되고 있는지 지속적으로 점검하고 정비하여야 할 주의의무가 있음에도 불구하고 이를 소홀히 하여 실린더의 피스톤냉각용 윤활유분사노즐이 불순물로 막혀 피스톤에 윤활유가 공급되지 아니하여 냉각불량으로 실린더 라이너와 피스톤이 소착되면서 이 사고가 발생하게 한 것은 이 사람의 직무상 과실이다.이 사람의 행위에 대하여는 「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제3호를 적용하여 이 사람을 견책한다.

5. 사고방지교훈선박용 고속 내연기관은 운동부위의 윤활과 냉각을 위하여 윤활유 관로를 통하여 윤활유를 공급하므로 윤활유 교환 시기를 놓치거나 오일필터의 관리를 소홀히 할 경우, 불순물에 의한 윤활유 관로가 막혀 윤활작용 및 냉각작용이 제대로 이루어지지 아니하여 베어링과 피스톤 등이 소착(燒着)되어 주기관에 치명적인 손상을 가져오므로 윤활계통의 점검과 윤활유 관리는 주기적이고 지속적으로 시행하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 기관손상사건은 주기관의 윤활유 관리를 소홀히 하여 피스톤냉각용 윤활유분사노즐이 불순물로 막혀 피스톤에 윤활유가 공급되지 아니하여 피스톤이 냉각불량으로 실린더 라이너에 소착(燒着)됨으로써 발생한 것이다.해양사고관련자 A를 견책한다.

《기관손상사고 발생 위치》<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146640135"></img>《재결요약서》<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146640137"></img><span style="display:none;">재결번호(재결년월일)동해심 제2008-15호(2008. 9. 9.)심판부 심판장 심판관

○

○

○ 심판관

○

○

○ 주 심 심판관

○

○

○사 건 명 어선 제505한진호 기관손상사건해양사고관 련 자 A(제505한진호 기관장, 6급기관사)사건개요 총톤수 51톤, 출력 418킬로와트 디젤기관 1기를 장치한 강원도 속초시 선적의 강화플라스틱조 근해통발어선 제505한진호가 2008년 1월 28일 16시 40분경 선장 C를 포함한 선원 10명이 승선하고 속초 동명항을 출항하여 예상조업지인 64-2해구 해상을 향하여 속력 약 9노트로 항해하던 중 같은 달 29일 00시 05분경 속초등대 기점 112도 방향, 약 59마일 해상에서 주기관의 피스톤 헤드에 냉각용 윤활유를 공급하는 윤활유분사노즐(Oil Jet)이 막혀 윤활유가 공급되지 아니하여 제3번 실린더 라이너에 피스톤이 소착되면서 피스톤 스커어트(Piston Skirt)부분이 파손되어 주기관이 운전불능 상태가 되었다.주 문 이 기관손상사건은 주기관의 윤활유 관리를 소홀히 하여 피스톤냉각용 윤활유분사노즐이 불순물로 막혀 피스톤에 윤활유가 공급되지 아니하여 피스톤이 냉각불량으로 실린더 라이너에 소착(燒着)됨으로써 발생한 것이다.판시요지 1. 판시사항 윤활유 관리를 소홀히 하여 피스톤냉각용 윤활유공급노즐이 불순물로 막혀 피스톤 냉각불량으로 주기관이 손상되어 운항불가 사태가 발생한 것을 비난의 대상으로 판시.

2. 관련법규 선박안전법 제15조(검사 후 상태유지)제1항, 선박기관기준 제27조, 선원의 상무교 훈 선박용 고속 내연기관은 운동부위의 윤활과 냉각을 위하여 윤활유 관로를 통하여 윤활유를 공급하므로 윤활유 교환 시기를 놓치거나 오일필터의 관리를 소홀히 할 경우, 불순물에 의한 윤활유 관로가 막혀 윤활작용 및 냉각작용이 정상적으로 이루어지지 아니하여 베어링과 피스톤 등이 소착(燒着)되어 주기관에 치명적인 손상을 가져오므로 윤활계통의 점검과 윤활유 관리는 주기적이고 지속적으로 시행하여야 한다.주 제 어 오일제트, 실린더 라이너, 피스톤 헤드, 피스톤 스커어트, 선박기관기준참고사항</span>

※ 이 재결요약서는 관계인의 이해를 돕기 위하여 임의로 작성한 것이므로 법적 효력이 없습니다.