어선 제3익투스호 화재사건

1.사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146609597"></img><span style="display:none;"> 선 명제3익투스호 선 적 항부산광역시 남항 선박소유자주식회사 J 총 톤 수393.98톤 기관종류.출력디젤기관 2,600마력 해양사고관련자AB 직 명기관장선장 면허의 종류4급기관사 3급항해사 사고일시2000년 2월 20일 10시 00분경 (GMT+4시간) 사고장소북위 23도 24분 27초.동경 052도 27분 18초(아랍토후국 아즈만항 크릭부두)</span> 제3익투스호는 1972년 4월 일본 K조선철공소에서 건조ㆍ진수된 총톤수 393.98톤, 연속최대출력 2,600마력짜리 디젤기관 1기를 장치한 길이 48.92미터, 너비 9.00미터, 깊이 3.60미터의 강조 원양 선미트롤어선이다.이 선박은 아래 그림과 같이 상갑판(上甲板: Upper Deck)과 그 상부에 차랑갑판(遮浪甲板: Shelter Deck)을 갖고 있는데, 선수로부터 상갑판 하부에는 선수탱크, 제1번～제3번 어창, 기관실 및 각종 탱크가, 상갑판과 차랑갑판 사이는 선수창고, 급냉실, 처리실, 기관실 상부공간 및 준비실이 각각 차례대로 구획되어 있으며, 차랑갑판과 그 상부의 선수갑판 사이에는 선원실이, 선수갑판 위에는 조타실이 자리잡고 있다.연료유 탱크로 사용되는 이중저 탱크(Double Bottom Tank)와 상갑판 사이에 위치한 모든 어창은 내부 천장과 바닥, 벽면이 스티로폼으로 된 보냉용 단열재(保冷用 斷熱材)가 내장되어 있는 합판으로 마감되어 있고, 이 합판 위에는 냉동코일이 부착되어 있으며, 천장을 지나는 냉동코일 곳곳에 창내 조명등이 달려 있다.

또한 각 어창에는 수 개의 창구(艙口: Hatch)가 급냉실 및 처리실이 있는 상갑판으로 나 있고, 각 어창 사이의 격벽에 컨베이어 벨트가 지나는 문이 있어 어창들끼리는 서로 통하도록 되어 있다.급냉실은 제1번 어창 및 제2번 어창 전반부의 위쪽, 좌ㆍ우 양측에 위치하고 있으며, 좌현측 급냉실과 우현측 급냉실 사이, 즉 급냉실 구획의 중앙부는 어창 창구가 나 있는 빈 공간으로 급냉실 로비(Lobby)로 이용되고 있다. 급냉실 내부 역시 각 어창들과 마찬가지로 천장과 바닥, 벽면에 스티로폼과 합판으로 된 보냉용 단열재와 이 단열재 위에 냉동코일이 부착되어 있으며, 천장을 지나는 냉동코일에는 피복의 일부가 벗겨져 있는 등 매우 낡은 다수의 전선이 배선되어 있다.그리고 급냉실 구획과 기관실 사이에 위치한 처리실은 바닥인 상갑판에 제2번 및 제3번 어창의 창구가 나 있고, 천장인 차랑갑판 상의 어창 창구 바로 위 부분에 같은 크기의 창구가 나 있어 마치 중갑판(Tween Deck)과 같은 모습을 띠고 있다.이러한 구조를 가진 이 선박의 계산상 횡메타센타 높이(GoM)는 경하상태에서 64.4센티미터, 만재출항시 124.1센티미터, 공선입항시 87.2센티미터, 20퍼센트 어획 후 입항시 94.8센티미터로 모두 관계규정이 요구하는 수치를 상회하고 있어 복원력의 문제는 없다.선박소유자 주식회사 J는 이 선박과 총톤수 400톤급의 제5익투스호, 총톤수 900톤급의 제7익투스호 등 선미트롤어선 3척을 소유ㆍ운항하고 있으며, 어선 해기사 출신인 대표이사 C 등 육상관리직원 4명이 있으나 어업전진기지인 오만국 무스카트항에 기지장을 직접 파견하여 관리하기에는 경제적 부담이 컸으므로 영세한 수산회사들에게 기지장 업무 용역을 제공하는 M수산 대표 D를 기지장으로 선임, 그로 하여금 기지장의 업무를 수행하도록 해오고 있다.선박소유자 주식회사 J는 1997년 4월경 우루과이 몬테비데오항에 압류되어 있던 제8풍산호를, 현지법원으로부터 경락 받은 N수산회사로부터 매입하여 제3익투스호로 개명함하고 한국인과 베트남, 조선족 중국인 등으로 구성된 선원을 배승시켜 그곳에서 약 45일간 수리한 뒤, 조업장과 가까운 아랍토후국 아즈만항(Azman港)으로 회항시켰다.이 선박은 아즈만항에서 다시 약 2개월에 걸쳐 전반적인 수리를 한 뒤, 오만 해역에서 조업해 오다 1999년 3월 12일(현지 시각, 이하 같다)부터 같은 해 4월 11일 사이 아랍토후국 아즈만항에 있는 P중공업사(Arab Heavy Industries) 선거(Slipway)에 상가하여 R선급이 실시하는 정기검사를 받고 합격하였다.

이 때 이 선박에는 소방설비로 탄산가스소화기 5개, 분말소화기 3개, 포말소화기 3개가 기관실과 거주구역, 업무구역에 분산 비치되어 있고 살수소화장치 1식 및 화재제어도가 있었으므로 어선설비등에관한규칙이 정한 규정을 벗어난 것은 아니지만 소방원장구, 화재탐지기 및 고정식 소화장치 등은 비치되어 있지 아니하였다.이 선박은 수리를 마치고 정기검사에 합격하였으나 입어권 및 부채문제가 해결되지 아니하여 무스카트항에서 수개월간 대기하다가 같은 해 7월 미상의 일시에 해양사고관련자 선장 B 등 선원 약 30명(선원 수는 수시로 변동이 있었다)이 승무한 가운데 오만 해역으로 출어한 뒤, 조업 중 최근 미상의 일시에 에어컨과 연결된 전선에서 과열로 인한 화재가 발생하여 불탄 부분만 육상용 전선으로 교체 수리한 적이 있지만, 별다른 이상 없이 어업전진기지인 오만 무스카트항을 드나들면서 조업을 계속하였다.그 동안, 해양사고관련자 B는 선원들에게 안전사고예방을 위한 교육만 몇 차례 실시하였을 뿐 소화훈련이나 퇴선훈련과 같은 선내비상훈련을 한번도 실시하지 아니하였으며, 해양사고관련자 기관장 A는 선내에 배선된 전선의 상태가 매우 나빴음에도 한번도 절연저항시험을 실시하여 보수하지 아니하였다.이러한 과정에서 2000년 1월 중순 미상의 일시에 무스카트항에서 오만 해역으로 출어하여 조업을 시작하였는데, 같은 달 25일 09시 00분경 제2번 어창에 원인을 알 수 없는 경미한 침수가 발생하여 어획물의 선도가 떨어지므로 이에 따른 수리와 때마침 다가온 연차검사를 받기 위하여 조업을 중단하고 같은 해 2월 1일 아랍토후국 아즈만항에 입항하였다.이 선박은 선박소유자 주식회사 J의 위임을 받아 기지장의 업무를 수행하고 있던 금웅수산 대표 D가 자신의 사무실이 있는 오만 무스카트항과 아랍토후국 아즈만항 사이를 왕래하면서 전반적인 수리 및 정비, 선박검사업무를 진행시키는 가운데, 다음날인 2일 20시 00분경 아즈만항 내에 있는 P중공업사 선거에 상가하여 외판의 녹 제거(落金靑) 및 도장작업(塗裝作業) 등을 실시함과 아울러 추진기축을 빼내고 같은 달 10일 20시 00분경 하가하였다.이 선박은 추진기축의 수리가 끝나지 아니하였으므로 자체적으로 정비 또는 수리가 가능한 부분에 대하여 자체적으로 정비ㆍ보수하다가 교체 수리할 추진기축의 테일 샤프트 부시(Tail Shaft Bushing)가 제작되면 다시 상가하여 추진기축을 수리할 작정으로 인근의 크릭부두(Creek Jetty)로 옮겨, 같은 부두 제62～64번 볼라드(Bollard) 사이에 접안해 있는 자매선 제5익투스호에 좌현 접현하였다.이 선박이 제5익투스호에 나란히 접현한 뒤 자체 발전기를 끄고 육상전원을 수전반(受電盤)에 연결해 놓은 상태에서 선원들과 선박소유자 주식회사 J가 임시로 고용하여 파견한 주기관 수리기사 E, 냉동기사 F 등 수리기사 5명이 함께 어우러져 각 부서별, 분야별로 정비ㆍ보수작업을 실시하였다.이러한 정비ㆍ보수작업을 지휘ㆍ감독하고 있던 해양사고관련자 선장 B와 해양사고관련자 기관장 A는 선원들을 차랑갑판의 녹 제거 및 도장작업, 선내 각종 기기 에 대한 정비작업 등에 배치함과 아울러 아즈만항 항만당국으로부터 화기사용허가를 받지 아니하였음은 물론 별도로 안전수칙을 준수하도록 지시하지 아니한 채 냉동사 G와 냉동기사 F를 각 어창 내부에 부착된 냉동코일에 구멍을 뚫어 냉매를 배출시키는 작업에, 이름이 밝혀지지 아니한 용접기사를 선수갑판의 낡은 철판을 교체하는 작업에 각각 배치하였다.이에 따라 같은 달 20일 07시 30분경부터 갑판부원은 갑판장 H의 현장지휘하에 차랑갑판 상에서 녹 제거 및 도장작업에 종사하고, 기관부원은 해양사고관련자 A의 지휘하에 기관실에서 제1번 발전기를 조립함과 아울러 각종 파이프를 분해하였으며, 냉동사 G와 냉동기사 F는 제3번 어창에 들어가 냉동코일에 구멍을 뚫고, 용접기사는 선수갑판에서 낡은 철판을 교체하는 작업에 종사하였다.이처럼 수리기사와 선원들이 동시 다발적으로 정비 및 보수작업을 실시하고 있었을 뿐 아니라 과거에는 선박소유자 주식회사 J가 수리기사들을 직접 지휘ㆍ감독하고 선장, 기관장 등 선내 책임자들과 의논해가며 정비ㆍ수리작업을 진행시키도록 공무감독(工務監督)을 파견해 주었지만 이번에는 공무감독이 사직하고 없어 주기관 수리기사 S를 수리팀장으로 삼아 수리기사들만 파견하였기 때문에 더욱 각별한 안전관리가 요구되는 상황이었지만, 해양사고관련자 B는 직무대행자를 선임하여 이 사람으로 하여금 적절한 안전관리를 행하도록 조치하지 아니하고 같은 날 09시 10분경 일상적인 업무를 수행하기 위하여 현지대리점 사무실로 갔으며, 일등항해사 T는 갑판장 H에게 과업지시를 해 둔 뒤 제5익투스호로 건너가 선원식당에서 제5익투스호 일등항해사와 잡담을 나누고 있었다.냉동사 G와 냉동기사 F는 적절한 안전조치를 취함이 없이 냉동코일 내에 체류해 있는 냉매를 배출시키고자 같은 날 08시 45분경까지 제3번 어창 내에서 전기용접기로 천장과 바닥, 벽면 곳곳에 설치되어 있는 냉동코일에 구멍 약 20개를 뚫은 다음 같은 날 08시 50분경 철수하였는데, 이 때 작업과정에서 발생한 불티가 보냉용 단열재 사이로 들어갔는지 확인해 보지 아니하고 외부로부터 연결하여 사용하였던 전선과 작업도구만 들고 어창 밖으로 나왔다.이후 다른 어창의 냉동코일에도 같은 목적으로 냉동코일에 구멍을 뚫을 예정이었으나 제3번 어창에서 절단작업을 할 때 발생한 흄(Fume)이 어창 내에 충만해 있었기 때문에 더 이상 작업을 계속할 수 없었으므로 냉동기사 F는 제5익투스호로 건너가 다른 작업을 실시하기 위한 준비작업을 하였다.그리고 냉동사 G는 선원실 앞쪽에서 주부식용 냉동기를 수리하다가 같은 날 10시 00분경 공구를 가지러 기관실로 가던 중 제3번 어창으로부터 솟아오르는 연기를 발견하고 차랑갑판 상으로 올라가 녹 제거 및 도장작업에 종사하고 있던 다른 선원들에게 화재가 발생하였음을 알린 뒤, 다시 처리실로 진입하려 하였으나 이미 유독성 연기가 가득 차 진입할 수 없었다.이 때, 해양사고관련자 A는 같은 날 09시 30분경부터 약 10분간 상갑판 상에서 휴식을 취하고 돌아온 이등기관사 U, 조기장 V 등과 함께 기관실에서 제1호 발전기를 조립하다가 기관실로 달려온 성명미상의 조선족 중국인 갑판원으로부터 화재가 발생하였음을 전해 듣고, 다른 기관부 선원들과 함께 차랑갑판 상으로 나왔으나 진한 유독성 연기 때문에 상갑판 상으로 진입할 수 없었으므로 이등기관사 U, 조기장 V 등에게 육상전원을 차단시키도록 하였는데, 이 때까지 누전차단장치는 작동되지 아니하였다.그리고 일등항해사 T는 제5익투스호의 선원식당에서 제5익투스호 일등항해사와 선용품 구입에 관한 이야기를 나누다가 불났다는 소리에 제3익투스호로 건너와 선원실 좌현측 계단을 통하여 상갑판 상으로 진입하려 하였으나 역시 진한 유독성 연기 때문에 접근이 어려웠으므로 선원들을 지휘하여 차랑갑판 상에서 창구폐쇄를 시도하는 한편 아즈만항 항만소방서에 화재사실을 신고하고 대리점에 가 있는 해양사고관련자 B에게 보고하였다.당시 아즈만 항내는 맑은 날씨에 풍향을 알 수 없을 만큼 약한 바람이 불었으며, 해상의 물결도 잔잔하였다.같은 날 10시 40분경 해양사고관련자 B가 귀선한데 이어, 아즈만항 항만소방서의 소방차 2대가 출동하였으나 역시 진한 유독성 연기 때문에 상갑판 상으로 진입할 수 없어 현지 소방관들은 차랑갑판 위에서 처리실 쪽으로 포말소화액제를 뿌렸다.포말소화액제를 뿌렸음에도 아무런 효과가 없자, 현지 소방관들은 제5익투스호의 소화펌프와 소화호스를 이용하여 진화작업에 나선 선원들과 함께 차랑갑판 위에서 제3번 어창의 창구가 나 있는 처리실 쪽으로 줄곧 소화용수를 퍼부었지만, 그래도 진화되지 아니하고 각 창구로부터 진한 연기가 계속 치솟아 올랐다.현지 소방관의 통제하에 수 시간에 걸쳐 소화용수를 퍼붓는 데에도 불구하고 진화의 기미가 보이지 아니하자 아즈만항 소방당국은 좌현측에 접현되어 있는 제5익투스호로 불길이 번질 것을 우려하여 다른 곳으로 옮겨가도록 지시하였고, 이에 따라 이 선박은 같은 날 19시 00분경 육상 소방관들이 물을 뿌리고 있는 가운데 예인선 1척을 동원하여 같은 부두 후방의 제23번과 제24번 볼라드 사이로 옮겼다.이 때까지는 차랑갑판 아래쪽에서만 연소되고 있었기 때문에 선원들이 차랑갑판 상을 왕래하면서 예인밧줄을 연결하는 등 이ㆍ접안 작업에 종사할 수 있었으나 같은 부두 제23～24번 볼라드 사이로 옮긴 이후인 같은 날 20시 00분경 불길이 선원실과 조타실 등으로 옮겨 붙으면서 급격하게 번지기 시작하여 크게 확산되었으며, 창구로는 계속 진한 연기가 뿜어 올랐다.이 선박은 소방차가 도착한 이래 소화용수를 계속 뿌림에 따라 제3번 어창 등에 고인 소화용수의 무게에 의하여 선미쪽으로 기울면서 침하되어 다음날인 21일 02시 00분경 선미부가 수심 약 7～8미터의 해저에 닿자, 왼쪽으로 급격하게 기울다가 60도 가량 기울었을 무렵 상부구조물이 부두에 걸리면서 정지되었다.이로 인하여 기관실에 다량의 해수가 유입되면서 다소의 연료유와 각종 찌꺼기가 바다로 흘러나왔으므로 즉각 선박 주위에 오일펜스(Oil Fence)를 쳐 더 이상 확산되지 아니하도록 조치하였다.이후 이 선박은 현지 소방관이 스프링 쿨러를 작동시켜 놓은 가운데 계속 연소되다가 같은 달 25일경 선내의 가연성 물질이 모두 타버림에 따라 저절로 꺼졌지만, 이 사고로 어창을 포함하여 선수로부터 기관실 전방까지 모두 불에 탔을 뿐 아니라 항내에서 크게 기운 채 좌초되어 과다한 인양비 및 수리비의 발생이 예상되었으므로 추정전손처리되었다.

2.원 인이 화재사건은 해양사고의조사및심판에관한법률 제2조제1호 나목 및 마목에 해당한다.

가. 사고발생원인(1) 발화부위에 대한 검토일반적으로 발화부위를 찾아내면 화재발생원인이 이미 90퍼센트는 밝혀졌다고 하여도 좋을 만큼 발화부위에 대한 규명은 원인규명에 있어서 매우 중요한 의미를 지니지만, 조사관의 조사단계에서 심경변화를 일으킨 해양사고관련자 A만 제3번 어창에서 화재가 발생하였다고 주장할 뿐 해양사고관련자 B를 비롯한 많은 사람들은 처음 화재를 발견한 냉동사 G의 말에 따라 급냉실 내에서 화재가 발생하였다고 하며, 심판청구 이전에 작성된 각종 조사보고서 역시 이러한 선원들의 진술을 근거로 급냉실 내에서 화재가 발생한 것으로 추정하고 있다.살피건대, 연소의 성상에 따라 약간의 차이가 날 수 있으나 아래쪽이나 옆쪽으로 진행하는 불길의 속도는 아래쪽에 특별히 연소를 촉진시키는 매개체가 없는 한 위쪽으로 진행하는 속도에 비하여 매우 느린 특성을 띠고 있기 때문에 급냉실 내에서 화재가 발생하였다면,①화재를 발견한 직후, 즉 급냉실 내에서 발생한 불길이 미처 어창으로 번지기 전부터 어창 내에 많은 양의 소화용수를 퍼부었으므로 어창 내부가 불탈 수 없음에도 어창 내부가 소훼(燒 )되었고②불길이 급냉실 바로 위쪽에 있는 선원실로 가장 먼저 번져나가야 할 것이지만 화재를 발견한지 약 10시간이 지나서야 비로소 선원실이 연소(延燒)되었으며③화재가 발생한지 약 9시간이 지난 사고당일 19시 00분경까지 급냉실 천장과 면하고 있어 심하게 가열되어 있어야 할 차랑갑판 위에서 사람들이 이ㆍ접안 작업을 할 수 있었을 뿐 아니라④급냉실의 출입문이 닫혀 있었기 때문에 연기가 새어나올 수 있는 양이 매우 제한되어 있었음에도 연기를 발견하고 차랑갑판으로 올라가 그곳에 있는 선원들에게 화재가 발생하였음을 알린 다음 처리실로 되돌아가려 하였으나 진한 유독성 연기 때문에 진입하기 어려웠을 만큼 연기가 급격하게 번진 사실 등은 급냉실 내에서 화재가 발생하지 아니하였음을 나타내는 것이라 할 수 있다.

더욱이①화재신고를 받고 출동한 현지 소방관은 차랑갑판 상에서 제3번 어창 창구가 나 있는 처리실 쪽을 향하여 집중적으로 소화용수를 뿌려 진화를 시도하였고②연소 또는 소훼부위 중 가장 하부가 제3번 어창일 뿐 아니라③심경의 변화를 일으킨 해양사고관련자 A의 진술은 물론 선박소유자 역시 냉동사 G와 처리장 W가 제3번 어창에서 나오는 연기를 처음 발견한 것으로 보고 받았다고 조사관에게 진술한 바, 발화부위는 급냉실이 아닌, 제3번 어창인 것으로 판단된다.

(2) 발화원(發火源)에 대한 검토발화부위로 판단되는 제3번 어창 내부에는 천장에 달린 조명등과 여기에 연결된 전선이 있을 뿐 다른 발화원이 존재하지 아니하는 가운데 화재가 발생하기 약 1시간 전까지 냉동사와 냉동기사가 외부로부터 전원을 끌어들여 전기용접기로 어창 내에 부착되어 있는 냉동코일에 구멍을 뚫는 작업을 실시한 바, 화재당시 제3번 어창 내에 존재하는 발화원은①조명등 및 여기에 연결된 전선의 합선이나 누전②작업자가 버린 담뱃불③전기용접기로 냉동코일에 구멍을 뚫을 때 발생한 불티로 압축된다.그런데,①전기설비의 합선이나 누전에 의한 발화 가능성은 비록 이들 전선이 매우 낡은 상태였지만 천장의 냉동코일 위를 지나고 있기 때문에 여기서 화재가 발생하였다면 어창 하부로 옮겨가기 어려우며, 화재를 발견할 때까지 과전류가 흘렀던 증거를 발견할 수 없을 뿐 아니라 조명등이 나가거나 누전차단기가 작동되지 아니하였음에 비추어,②작업자가 버린 담뱃불에 의한 발화가능성 역시 어창 바닥이 합판이어서 담뱃불이 닿더라도 쉽게 착화되지 아니하고, 가사 착화되었다 하더라도 작업자가 철수하기 전에 발견할 수 있었을 것임은 물론, 화재발견 직후 집중적으로 소화용수를 뿌려 어창 바닥에 많은 물이 고였기 때문에 쉽게 소화되었을 것이므로 이들에 의한 발화 가능성은 완전히 배제하기는 어렵지만 그만큼 낮다.그러나①전기용접기로 강관(鋼管)에 구멍을 뚫으면 많은 불티가 튀게 되므로 불티가 닿을 만한 구역에 방화용 매트를 깔고 감시요원을 배치하는 등 각별한 주의가 필요하지만 이러한 안전조치를 취함이 없이 벽면과 천장에 붙은 냉동코일 곳곳에 전기용접기로 구멍을 뚫었으므로 이 때 발생한 불티가 아래쪽으로 떨어지면서 벽면이나 바닥의 단열재 틈새로 침투되기 쉬운 상황이었고②이러한 불티가 단열재가 내장된 외판과 합판 사이로 들어가 그 속의 스티로폼이나 먼지 등과 같은 가연성 물질에 착화되면 많은 연기를 발생시킴은 물론 차랑갑판상에서 소화용수를 뿌리더라도 표면의 합판에 가려 발화부위로 소화용수가 쉽게 침투되지 아니하여 장시간 연소가 계속되는데, 이건 화재는 이러한 성상에 부합하며③제3번 어창 내에서 냉동코일에 구멍을 뚫은 뒤 다른 어창으로 옮겨 작업을 계속할 계획이었으나 작업 중 발생한 흄이 어창 내에 가득 차 작업을 중단한 것은 용단불티가 단열재에 착화, 서서히 진행하면서 발생한 연기가 흄 속에 섞여 있었을 가능성이 매우 높음을 나타내는 동시에 화재로 인한 연기를 절단작업 중 발생한 흄으로 오인하였을 가능성이 높고④해양사고관련자 A가 심경변화를 일으켜 제3번 어창에서 화재가 발생하였다고 진술하기 전까지 아무도 제3번 어창 내에서 화기작업을 실시한 사실을 노출시키지 아니하였을 뿐 아니라 평소 아무 일 없던 곳에서 화기작업을 한 연후에 화재가 발생하였던 정황 등으로 미루어 보아 전기용접기로 냉동코일에 구멍을 뚫을 때 발생한 불티를 발화원으로 인정하기에 무리가 없다.

(3) 초기진화에 대한 검토시간적으로 발화 후 약 3분 이내, 연소표면적으로는 약 23.5평방미터 이내(목조건물을 기준으로), 온도로는 섭씨 약 700도 이하의 상태까지를 통상 초기화재라 하며, 이 때까지는 소화기 등에 의한 자체진화가 가능하지만 이 시기를 놓치면 훨씬 큰 소화력이 요구되므로 초기에 진화작업을 펼치는 일이 무엇보다 중요하다. 그런데 화재탐지장치가 비치되어 있지 아니한 선박에서 수리기사와 선원들이 함께 어우러져 동시 다발적으로 정비 및 수리작업을 실시하고 있었음에도 순찰요원이나 화기작업 중의 감시요원을 배치하지 아니하여 화재를 조기에 발견하지 못하였기 때문에 체계적이고 효과적인 초기진화작업을 펼치지 못하였다.

(4) 진화작업에 대한 검토천장과 바닥, 벽면에 부착된 단열재 외에는 가연성 물질이 없는 제3번 어창 내에서 화재가 발생한 뒤 약 10시간이 넘도록 화염(火焰)의 분출되지 아니한 채 진한 연기만 내 뿜고 있었을 뿐이었으나 유독성 가스를 내포한 진한 연기로 발화장소에 진입할 수 없어 제대로 진화하지 못하였기 때문에 전소에 이르게 되었다.완전연소되지 아니한 가연성 고체 및 액체의 미립자가 기체 속에서 떠돌아다니는 상태인 연기 속에는, 약 1퍼센트가 포함된 공기를 1～3분간 호흡하여도 질식사하게 되는 일산화탄소가 많이 포함되어 있으며, 특히 화염의 초기단계에서는 일산화탄소의 양이 1퍼센트를 훨씬 초과하므로 개인용 소화장구를 착용하지 아니한 상태로는 화재현장에 접근할 수 없다.

또한 어창 내부에서 화재가 발생하면 어창 상부에 위치한 창구는 배연구(排煙口)의 역할을 하기 때문에 중성대(中性帶)가 형성되지 아니하여 소화요원의 현장진입을 어렵게 만든다.고체 가연성물질의 화재는 살수(撒水)에 의하여 불길이 잡히더라도 깊은 곳에서는 연소가 계속되기 때문에 철저하게 파괴시켜 내부까지 완전히 냉각시키지 아니하면 공기와의 접촉으로 불길이 되살아 날 수 있을 뿐 아니라 합판 뒤쪽에서 연소가 진행하여 연소부위에 소화용수의 물길이 미치지 아니하므로 연소부위를 파괴하고 소화기 등으로 소화하는 방법이 가장 효과적이지만, 뒤늦은 발견으로 이미 어창 내부에 연기가 가득 찬데다 개인용 소화장구가 비치되어 있지 아니하여 접근할 수 없는 상황이었다.그렇다면, 어창 뚜껑을 밀폐시켜 산소의 공급을 차단하는 한편 연소물질에 무거운 불연성 기체 또는 불연성 거품을 덮어씌우는 질식소화법(窒息消火法)을 이용하거나 어창 뚜껑을 밀폐시켜 산소의 공급을 차단하면서 사방에서 바깥쪽 벽면에 물을 뿌려 열의 전도를 막아주는 간접소화법(間接消火法)을 이용하여야 할 것이나, 이 선박은 구조상 제3번 어창 내에서 발생한 유독성 가스와 진한 연기가 상갑판과 차랑갑판 사이의 구획, 제1번 및 제2번 어창으로 급속히 번져나가 제3번 어창까지 접근하여 창구를 폐쇄시키는 등의 조치를 취할 수 없었기 때문에 이 역시 불가능하였다.그래서 소화용수를 살수하였는데, 이는 연소부위를 발화점 이하로 냉각시켜 소화하는 방법으로 화재의 확산을 일시적으로 방지하는 데에는 매우 유용하지만 대상물의 파괴와 물에 의한 손해가 발생할 수 있으므로 최소한도의 피해로서 효과적인 소화작업이 이루어질 수 있도록 화재의 상황에 따라 적절한 방수방법(放水方法)을 선택하여야 한다.

특히 선박화재에 있어서는 살수로 인한 선체의 전복이나 침몰의 위험이 뒤따르므로 배수문제를 충분히 고려한 연후에 살수하여야 한다. 그런데 합판의 뒤쪽에서 연소가 진행되고 있어 소화용수의 물길이 연소부위에 미치지 아니하는 상태였음에도 차랑갑판 상에서 창구를 통하여 무작정 소화용수만 뿌렸기 때문에 진화에 실패하였음은 물론 오히려 소화용수로 인한 좌초 및 대각도 경사를 초래하였다.

(5) 소화설비에 대한 검토어선은 당해 선박의 크기, 항행구역 및 용도에 따라 어선설비등에관한규칙에서 정하는 종류와 수량의 소화설비를 갖추어야 하며, 이 선박은 탄산가스소화기 5개, 분말소화기 3개, 포말소화기 3개가 기관실과 거주구역, 업무구역에 분산 비치되어 있고 살수소화장치 1식과 화재제어도를 갖추고 있었으므로 이 규칙을 벗어나는 것은 아니다. 그러나 만약 화재탐지장치가 있었더라면 보다 이른 시기에 화재발생 사실을 알 수 있었을 것이고, 충분한 소방원장구가 갖춰져 있었더라면 화재현장으로 접근할 수 있었을 것이므로 연소부위를 파괴하는 방법 등으로 진화작업을 펼치거나 연소부위를 제3번 어창 내부로 한정시킬 수 있는 가능성은 그만큼 높았을 것이다.선박은 크기, 항행구역 및 용도에 따라 설비를 갖출 수 있는 공간, 만날 수 있는 위험성의 정도, 외부의 조력을 받은 수 있는 가능성 등에서 차이가 나므로 어선설비등에관한규칙이 이러한 사정을 종합적으로 감안하여 각 선박에게 요구하는 소화설비의 종류와 수량을 달리하는 것은 어쩔 수 없지만, 원양어선인 이 선박은 승무정원이 35명에 달하고 원양구역을 항행구역으로 하기 때문에 항해 중 고립무원의 상태에서 화재가 발생하면 자체적으로 진화하여야 하고, 만약 진화에 실패할 경우에는 많은 인명손상이 우려되므로 될 수 있는 대로 완벽한 소화설비를 갖추어야 할 필요가 있다.

(6) 안전관리에 대한 검토안전관리란 선박소유자나 운항책임자가 재해로부터 선원의 생명과 재산을 보호하기 위하여 행하는 계획적이고 체계적인 활동으로, 선박에서는 화재의 위험을 미연에 방지함과 아울러 부득이 화재가 발생하더라도 그 피해를 최소화시킬 수 있도록 적절한 예방대책, 소화대책 및 피난대책을 마련하고 철저하게 이행하여야 할 필요가 있다. 이건 사고와 관련하여서는 최소한①적정한 종류와 수량의 소화장치 및 설비를 비치하여야 함은 물론 빈번한 주기로 이들에 대한 점검 및 작동시험을 실시하여 언제든지 사용할 수 있는 상태를 유지하고②선장은 선박의 특성에 알맞은 소화부서배치표를 작성ㆍ비치하고, 소화부서 배치시의 임무와 역할, 소화장치 및 설비의 사용법에 익숙하도록 선원들에 대한 교육ㆍ훈련을 철저히 실시하여야 하며③화재를 발생시킬 수 있는 위험요소를 미리 찾아 제거함과 아울러 이미 발생한 화재를 조기에 발견할 수 있도록 자주 선내를 순찰하여야 한다.

특히, 화기작업을 실시할 때에는 작업현장의 안전성 확인, 책임자에 의한 사전승인, 불티가 닿을 만한 장소에 방화매트를 설치하고 소화기를 준비하는 등 적절한 안전조치를 취한 다음 비산(飛散)하는 불티에 대한 감시요원의 감시 아래 작업을 실시하여야 하며 작업 후에도 뒤처리를 말끔히 하고 화재가 발생하였는지 확인하는 등 엄격한 안전수칙의 준수가 필요하다④나아가 분야별 안전관리자를 지정하는 등 안전관리체계를 수립ㆍ시행하고, 항내에서 정박할 때에는 미리 항만당국으로부터 작업허가를 받은 뒤 화기작업을 실시하여야 하지만 이 선박에서는 이러한 안전관리가 제대로 이루어지지 아니한 가운데 많은 선원들과 수리기사들이 함께 어우러져 여러 곳에서 동시에 화기작업을 포함한 각종 정비ㆍ보수작업이 진행되고 있었다.

(7) 사고발생원인이 화재사건은 다수의 수리기사와 선원들이 함께 어우러져 선내 곳곳에서 동시다발적으로 정비ㆍ보수작업을 진행하는 과정에서 안전관리를 소홀히 한 채 전기용접기로 제3번 어창 내의 천장과 벽면, 바닥 등에 부착되어 있는 냉동코일에 구멍을 뚫음으로써 용단(溶斷)불티가 주위에 부착된 단열재의 틈새로 날라 들어가 그 속의 가연성 물질에 착화되어 발생한 것이나, 유독성 연기가 선내에 가득 찬 다음에야 화재를 발견한데다 소방원장구의 불비로 현장접근이 불가능하여 적절한 소화작업을 펼치지 못한 것도 그 일인이 된다.

나.해양사고관련자의 행위(1) 해양사고관련자 B해양사고관련자 B는 제3익투스호의 선장으로서①선내에서 화기작업을 실시하고자 할 때에는 화재가 발생할 위험성이 높으므로 미리 작업현장의 안전성을 확인하고 화재가 발생하지 아니하도록 충분한 안전조치를 취한 연후에 그러한 작업을 하도록 하여야 함은 물론 작업이 끝났을 때에는 작업 중 불티가 날라 다른 인화물질에 착화되지 아니하였는지 철저히 점검ㆍ확인하여 화재위험을 미연에 방지하여야 할 직무상 요구되는 주의의무가 있음에도 수리기사 및 냉동사로 하여금 가연성 물질이 즐비한 제3번 어창에서 아무런 안전조치도 취하지 아니한 채 전기용접기로 냉동코일에 구멍을 뚫는 작업에 종사하도록 하고, 작업을 마친 뒤 안전점검을 실시함이 없이 철수하도록 방치하여 작업 중 발생한 용단불티가 단열재 사이로 들어가 발화되게 하였을 뿐 아니라②선내에서 다수의 인원이 함께 어우러져 정비ㆍ보수작업을 할 때에는 과전류(過電流), 화기작업 중의 불티, 담뱃불 등으로 화재가 발생할 위험성이 높고 선내에서 화재가 발생하면 선원들이 자체적으로 진화작업을 펼쳐야 하므로 작업 중 선내 순찰을 자주 실시하여함은 물론 평소 잦은 주기로 소화훈련을 실시하여 화재가 발생하였을 때 그 피해를 최소화하여야 할 직무상 요구되는 주의의무가 있음에도 많은 사람들이 함께 어우러져 정비ㆍ보수작업을 실시하는 동안 선내 순찰을 소홀히 하여 조기에 화재를 발견하지 못한 나머지 적절한 진화작업을 펼치지 못한 행위는 이 화재사건을 발생케 한 직무상 과실로 인정되므로 이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 3급항해사 업무를 3월 정지한다.

(2) 해양사고관련자 A해양사고관련자 A는 제3익투스호의 기관장으로서 선내에서 화기작업을 실시하고자 할 때에는 화재가 발생할 위험성이 높으므로 미리 작업현장의 안전성을 확인하고 화재가 발생하지 아니하도록 충분한 안전조치를 취한 연후에 그러한 작업을 하도록 하여야 함은 물론 작업이 끝났을 때에는 작업 중 불티가 날라 다른 인화물질에 착화되지 아니하였는지 철저히 점검ㆍ확인하여 화재위험을 미연에 방지하여야 할 직무상 요구되는 주의의무가 있음에도 이를 소홀히 하여 휘하의 수리기사 및 냉동사로 하여금 가연성 물질이 즐비한 제3번 어창에서 아무런 안전조치도 취하지 아니한 채 냉동코일에 전기용접기로 구멍을 뚫는 작업에 종사하도록 하고, 작업을 끝낸 뒤 안전점검을 실시함이 없이 철수하도록 방치하여 작업 중 발생한 용단불티가 단열재 사이로 들어가 발화되게 한 행위는 이 화재사건을 발생케 한 직무상 과실로 인정되므로 이 사람의 행위에 대하여는 해양사고의조사및심판에관한법률 제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 4급기관사 업무를 2월 정지한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.

이 화재사건은 어창 내에서 화기작업을 실시하면서 안전관리를 소홀히 하여 용단(溶斷)불티가 주위의 인화물질에 옮겨 붙어 발생한 것이나 유독성 연기 때문에 현장접근이 불가능하여 진화에 실패한 것도 일인이 된다.해양사고관련자 B의 3급항해사 업무를 3월 정지한다.해양사고관련자 A의 4급기관사 업무를 2월 정지한다.