핵심 요약
요지「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조제1항의 규정에 의하여 심판을 청구함.관여조사관 이 태 규
「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제38조제1항의 규정에 의하여 심판을 청구함.관여조사관 이 태 규
1. 사 실<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146616429"></img><span style="display:none;"> 선 명제3명신호 선 적 항강원도 속초시 선박소유자B 외 1인 총 톤 수89톤 기관종류.출력디젤기관 836킬로와트(㎾) 1대 해양사고관련자A 직 명선장 면허의 종류6급항해사, 소형선박조종사 사고일시2019년 12월 8일 14시 57분경 사고장소북위 38도 04분 00초.동경 129도 55분 30초(강원도 강릉시 정동진등대로부터 060도 방향, 약 47.5해리 해상)</span>가.
제3명신호의 제원 및 조업형태제3명신호는 2019년 8월 17일 전라남도 목포시 소재 현진조선소에서 건조.진수된 총톤수 89톤(길이 32.76m × 너비 6.65m × 깊이 2.18m), 주기관으로 연속최대출력 836킬로와트(kW) 디젤기관 1대를 장치한 강원도 속초시 선적의 강화플라스틱(FRP)으로 만든 어선이다.이 선박은 2019년 8월 20일 한국해양교통안전공단 목포지사로부터 건조 및 최초의 정기검사를 받고 2024년 8월 19일까지 유효한 어선검사증서를 소지하고 있다.이 선박의 구조는 [그림 1]과 같이 중앙선교형으로 상갑판 아래에는 선수로부터 선수 탱크, 부식 창고, 1~5번 어창, 연료유 탱크(좌.우), 유압유 탱크(우), 기관실, 선원실, 청수 탱크(좌.우) 및 6~7번 어창 순으로 구획되어 있고, 상갑판 위에는 선수 창고, 갑판 창고, 기관실 위에 기관실 케이싱(E/R Casing)과 선원실 위에는 주방이 구획되어 있으며 갑판 창고와 기관실 케이싱 위에 조타실이 배치되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146616431"></img><span style="display:none;"> [그림 1] 어선 제3명신호 일반배치도</span> 이 선박의 조타실에는 자기컴퍼스, 자동충돌예방보조장치(ARPA) 기능이 있는 주레이더(Radar) 1대, 보조레이더 1대, 선박자동식별장치(AIS), 어선위치발신장치(V-PASS), 지피에스(GPS), 지피에스 플로터(GPS Plotter), 어군탐지기, 중단파무선전화(SSB) 및 초단파무선전화(VHF) 등의 항해.통신장비가 설치되어 있다.이 선박의 소유자 B 외 1인(C)은 강원도 속초시장으로부터 근해통발.근해자망어업 허가를 받아 매년 9월부터 다음 해 6월까지 동해안 일대에서 붉은 대게 어군을 따라 통발 조업을 하며, 금어기인 7월부터 8월까지는 선박 수리나 검사를 수행하는 형태로 이 선박을 연중 운항한다.이 선박의 통발 1틀은 깃대, 부표, 부표줄(일명 ‘신기줄’, 지름 24mm x 길이 1,300m), 모릿줄(일명 ‘깔줄’, 지름 32mm x 길이 10,000m), 아릿줄(일명 ‘뻔지줄’, 지름 11mm x 길이 3m), 원뿔대형 통발(상부 직경 80cm x 하부 직경 120cm x 높이 100cm, 무게 약 10kg), 멍 3개(1개의 무게 약 20kg)로 구성되어 있다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146616433"></img><span style="display:none;"> [그림 2] 게통발 조업모식도 및 통발어구</span> 투승작업은 약 7노트의 속력으로 항행하면서 선미의 꽂을대로부터 우현 상갑판까지 사려놓은 모릿줄에 약 35미터 간격으로 설치되어 있는 올가미 형태의 고리(지름 약 11mm, 길이 약 100mm)에 통발 약 280개를 연결하여 선미 현장(舷墻, Bulwark, 일명 ‘난간 또는 가이싱구’, 이하 ‘난간’이라 한다)에서 해상으로 투하하는데 약 1시간 정도 소요된다.양승작업은 보통 7일 전에 투망하여 둔 통발을 양승하여 모릿줄에서 아릿줄을 풀어 통발에서 붉은 대게를 꺼낸 다음 좌현 상갑판에 적재하여 두며, 부표줄은 선미 우현 상갑판 구석에 사려놓고, 모릿줄은 다음 투승 시 사용하기 쉽게 선미 갑판에 설치된 꽂을대에 고리를 걸어둔 후 선미에서 우현 상갑판까지 사려놓으면 양승이 종료되며, 통발 1틀을 양승하는데 소요되는 시간은 약 4시간 정도이고, 양승과 투승을 반복하는 형태로 5∼9일 정도 조업한다.해양사고관련자 제3명신호 선장 A(이하 ‘선장 A’라 한다)는 2019년 4월경 속초수협 지도과에서 어선안전교육을 이수하였으나 그 교육받은 내용을 전달하는 전달 교육을 시행하지 아니하였으며, 통발 투승 중 줄 감김에 의한 추락 사고가 종종 발생한다는 사실을 알고 있어 평소 선원들에게 구두(口頭)로 “조업할 때 줄을 밟거나 넘지 말라”고 주의는 주었지만, 통발 투승 작업과 관련하여 작업의 특성과 주의사항에 대한 상세한 교육을 시행하지 아니하였다.
나. 사실의 경과이 선박은 2019년 12월 4일 03시 56분경 선장 A를 포함한 선원 12명(한국인 6명, 외국인 6명)을 태우고 속초항을 출항하여 침로 약 090도, 속력 약 10∼11노트로 항행하였다.이 선박은 같은 날 17시 00분경 조업지인 속초항 동방 약 57해리 해상에 도착하여 7일 전에 투망하여 둔 통발을 1틀씩 양승하여 통발에서 붉은 대게를 꺼낸 뒤 통발 안에 미끼를 넣은 후 다시 투승하고 다음 통발을 양승하는 방식으로 투승과 양승을 반복하며 조업을 하였다.이 선박은 조업시간을 단축하기 위하여 20번 통발 양승 시 부표와 부표줄을 회수하지 않은 채 투승할 해역까지 끌고 이동하였고, 반대편의 부표줄은 선미 우현 상갑판 구석에 사려놓았으며, 선미 난간 중앙에 멍돌 3개와 좌현 측에 통발 2개를 올려놓았고, 통발 1개는 선미 좌현 상갑판 위에 준비하여 두었다.선장 A는 같은 달 8일 점심 식사를 마친 갑판장 겸 사무장 D(이하 ‘갑판장 D’라 한다)가 조타실에 올라오자 “조업할 때 줄을 밟거나 넘지 말라”고 당부한 후 20번 통발을 투승하라고 지시하였으나, 통발 투승 작업 중 선원 배치 및 업무에 대하여는 특별한 지시를 하지 아니하였다.선장 A는 같은 날 14시 00분경부터 이 선박의 속력을 항해 최고 속력 11노트의 약 64퍼센트(%) 정도인 약 7노트로 감속하여 항행하였고, 남쪽에서 북쪽 방향으로 통발을 투승하기 위하여 침로를 000도로 유지한 채, 조타실에서 지피에스 플로터 화면에 투망 위치를 표시하고, 그 위치를 조업 일지에 기록하느라 조타기 바로 앞에 설치되어 있는 폐쇄회로티브이(CCTV) 화면을 보지 못하였다.이 선박의 통발 투승 작업 중 선원 배치 및 업무를 살펴보면 갑판장 D는 선미 우현 갑판에서 모릿줄 고리에 아릿줄을 연결하는 일을, 선원 F는 갑판장 D 뒤에서 모릿줄 고리를 하나씩 갑판장 D 쪽으로 넘겨주는 일을, 인도네시아인 선원들은 투승할 통발을 선미 난간에 올려놓는 일을, 중국인 선원들은 통발 안에 미끼를 넣은 후 조임줄을 묶는 일을 담당하였으며, 한국인 선원 G는 작업 교대를 위해 대기하고 있었고, 조리장은 주방에 있었으며, 기관장은 기관 당직 근무 중이었다.갑판장 D는 선미 좌현에서 통발 투승을 준비하고 있던 중 선미 난간에 올려둔 멍돌이 투하되면서 선미 우현 구석에 사려놓은 부표줄이 멍줄과 연결되어 투승되는 모릿줄에 부딪히면서 선미 난간 위로 튀어 오르자 선미 우현 쪽으로 이동하여 부표줄을 난간 아래로 내려놓은 후 제자리로 되돌아왔다.갑판장 D는 첫 번째 통발이 투승되었을 때, 부표줄이 투승되는 모릿줄에 부딪히면서 다시 선미 난간 위로 튀어 오르자 이를 정리하기 위하여 부표줄 옆으로 재차 이동하였고, 부표줄을 정리하는데 집중하느라 자신의 오른발이 선미 난간에 올려둔 두 번째 통발에 연결된 올가미 형태의 아릿줄 안에 놓인 것을 알지 못하였다.이 선박은 2019년 12월 8일 14시 57분경 강원도 강릉시 정동진등대로부터 060도 방향, 약 47.5해리 거리인 북위 38도 04분 00초.동경 129도 55분 30초 해상에서 총 280개의 통발 중 두 번째 통발을 투승하려는 순간, 모릿줄에 연결된 아릿줄이 선미 갑판에서 부표줄을 정리하던 갑판장 D의 오른쪽 다리에 감기면서 투승되는 모릿줄과 함께 해상으로 추락하였다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146616435"></img><span style="display:none;">[그림 3] 사고 위치</span> 선장 A는 조타실에서 지피에스 플로터에 투망 위치를 찍어 놓고, 그 위치를 조업 일지에 기록하던 중, 갑자기 선원들이 소리를 질러서 일단 배를 정지시킨 후 밖으로 나가자 중국인 선원이 “사람 빠졌다”라고 보고하여 사고 사실을 인지하였다.선장 A는 갑판장 D가 추락한 해상을 쳐다보았으나 이미 물속으로 가라앉아 보이지 않자 통발 모릿줄을 절단한 후 이 선박을 오른쪽으로 선회하였고, 같은 날 15시 07분경 갑판장을 수색하던 선원들이 “저기 있다!”라고 말하는 소리를 듣고 조타실에서 나와 얼굴이 수면을 향한 상태로 엎드린 채 미동도 없는 갑판장 D를 목격하였다.선장 A는 이 선박을 조선하여 갑판장 D 근처까지 이동시켰고, 선원들이 우현 현측으로 이동하여 보트 후크와 로프 사다리를 이용하여 갑판장을 갑판으로 인양하였으나, 갑판장 D는 의식이 전혀 없는 상태였다.선장 A는 선원들에게 심폐소생술을 계속 시행할 것을 지시한 후 조타실에 올라가서 속초어선안전조업국에 사고 사실을 신고 후 조타실에 비치되어 있던 자동심장충격기(AED)를 이용하여 제세동 <각주>1</각주> 과 심폐소생술을 지속적으로 실시하면서 주문진항으로 항행하였다.선장 A는 같은 날 17시 21분경 신고를 받고 출동한 주문진파출소 소속 구조정에 갑판장 D를 인계한 후 같은 날 21시 45분경 속초항에 입항하였고, 갑판장 D는 같은 날 19시 00분경 주문진항에서 대기하고 있던 119구급대에 의해 강원도 강릉시 소재 강릉 아산병원으로 이송되었으나 사망하였다.사고 당시 해상 및 기상 상태는 맑은 날씨에 시정이 약 3마일로 양호하였고, 남서풍이 초속 2∼4미터로 불며 파고가 약 0.5∼1.0미터였다.
2. 원 인이 선원사망사건은「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제2조제1호가목에 해당된다.
가. 원인고찰1) 부표줄 적재의 적절성 여부이 선박의 통발 1틀은 깃대, 부표, 부표줄(지름 24mm x 길이 1,300m), 모릿줄(지름 32mm x 길이 10,000m), 아릿줄, 통발, 멍 3개(합계 약 60kg)로 구성되어 있는데, 양승 시 통발은 좌현 상갑판에 적재하여 두고, 부표줄은 선미 우현 상갑판 구석에 사려놓으며, 모릿줄은 다음 투승 시 사용하기 쉽도록 선미 갑판에 설치된 꽂을대에 고리를 걸어둔 후 선미에서 우현 상갑판까지 사려놓는다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146616437"></img><span style="display:none;">〔그림 4] 부표줄 정리 장면(CCTV 영상 캡처) </span> 사고 당시 이 선박은〔그림 4]와 같이 부표줄을 선미 우현의 상갑판 구석에 난간 높이 근처까지 사려놓았고 멍줄과 작업 초기에 투하할 통발 3개를 연결한 모릿줄을 부표줄 앞쪽에 선미 좌현에서 우현 방향으로 사려놓았다.또한 조업시간을 단축하기 위하여 20번 통발 양승 시 한쪽의 부표와 부표줄을 회수하지 않은 채 투망할 해역까지 끌고 이동하면서 멍돌 3개를 선미 난간 중앙에 올려놓았고, 통발 2개는 선미 난간 좌현 측에 올려놓았으며, 통발 1개는 선미 좌현 상갑판에 준비하여 두었다.이후 통발 투승이 시작되면서 멍돌이 투하되었고, 선미 우현의 상갑판 구석에 사려놓은 부표줄이 멍줄과 연결되어 투승되는 모릿줄에 부딪히면서 선미 난간 위로 튀어 오르자 갑판장이 선미 우현 쪽으로 이동하여 부표줄을 난간 아래로 내려놓은 후 제자리로 되돌아왔다.그러나 첫 번째 통발이 투승되면서 통발에 연결된 모릿줄에 부딪혀 부표줄이 다시 선미 난간 위로 튀어 오르자 갑판장이 이를 정리하기 위하여 부표줄 옆으로 재차 이동하였고, 부표줄을 정리하는데 집중하느라 자신의 오른발이 투승되는 모릿줄과 선미 난간에 올려둔 두 번째 통발에 연결된 올가미 형태의 아릿줄 안에 놓인 것을 인지하지 못하였다.만일 선장이 20번 통발 양승 시 마지막에 투승되는 부표줄을 선미 우현의 상갑판 바닥에 먼저 사려놓은 후 그 위에 모릿줄을 사려놓도록 지시하였다면, 모릿줄이 투승되면서 부표줄에 부딪치는 상황이 발생하지 아니하였을 것이므로 갑판장이 부표줄을 정리하기 위하여 이동하는 위험한 행동을 하지 않아도 되었을 것으로 판단된다.따라서 이러한 사고를 예방하기 위해서는 부표줄과 모릿줄을 사려놓을 때 투승 순서를 고려하여 서로 간섭받지 않도록 적재하고 투승되는 모릿줄에 부딪히면서 부표줄이 흐트러지거나 꼬이는 상황이 발생할 경우, 선장은 선박의 속력을 줄이거나 정선하여 안전을 확인한 후 부표줄을 정리하도록 하여야 한다.2) 갑판장의 작업 안전 부주의통발 투승 중에는 해상으로 투하되는 통발에 가격을 당하거나 모릿줄 등에 신체 일부가 감겨 바다로 추락할 위험이 상존하므로 작업자는 통발과 모릿줄 등의 어구와 일정한 거리를 유지하는 등 작업에 각별히 주의하여야 한다.선장이 점심 식사를 마치고 조타실에 올라온 갑판장에게 “조업할 때 줄을 넘지 말라”고 당부한 후 통발 투승을 지시하였으므로 갑판장 업무를 겸하고 있는 갑판장은 선원들에게 통발 투승 전 선장으로부터 지시받은 내용을 전달 교육하여야 한다.특히 통발 모릿줄과 부표줄 근처에서 작업하는 선원은 투하되는 모릿줄과 부표줄에 신체 일부가 감겨 바다로 추락할 위험이 있으므로 모릿줄과 부표줄로부터 일정한 거리를 유지한 채 가능한 이동을 삼가야 하며, 부득이하게 이동하여야 할 경우에는 발이 로프 안으로 들어가지 않도록 주의하여야 한다.그러나 갑판장은 통발 투승 전 선원들에게 전달 교육을 시행하지 아니하였고, 선미 좌현 갑판에서 멍돌이 투하된 후 투승되는 모릿줄에 부딪쳐 선미에 사려 놓은 부표줄이 선미 난간 위로 튀어 오르자 부표줄 옆으로 이동하여 부표줄을 선미 난간 아래로 내려놓은 후 제자리로 되돌아왔다.<img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=146616439"></img><span style="display:none;">〔그림 5] 아릿줄 감김 장면(CCTV 영상 캡처) </span> 갑판장은 첫 번째 통발이 투승된 후 부표줄이 투승되는 모릿줄에 부딪히면서 다시 선미 난간 위로 튀어 오르자 이를 정리하기 위하여 부표줄 옆으로 재차 이동하였고, 부표줄을 정리하는데 집중하느라 자신의 오른발이 투승되는 모릿줄과 투승하기 위해 선미 난간에 올려둔 두 번째 통발에 연결된 올가미 형태의 아릿줄 안으로 들어간 것을 인지하지 못하였다.이후 두 번째 통발을 투승하려는 순간,〔그림 5]와 같이 모릿줄에 연결된 아릿줄이 선미 중앙 상갑판에서 부표줄을 정리하던 갑판장의 오른쪽 다리에 감기면서 투승되는 모릿줄과 함께 해상으로 추락하였다.따라서 투승 작업 중 갑판장의 부주의가 이 선원사망사건의 주요 원인이 되었다고 판단된다.3) 선장의 선원에 대한 안전관리 소홀어선의 선장은「선박안전 조업규칙」제29조(해상조업 질서유지 및 안전에 관한 교육)의 규정에 따라 안전에 관한 교육을 매년 1회 이상 이수하여야 하고, 간부선원 외의 선원에게는 선장이 그 교육받은 내용을 전달교육 하여야 하며, 특히 어선에서 통발 투승 중 선원들이 모릿줄 또는 아릿줄 등에 신체 일부가 감겨 해상으로 추락하거나 부상을 당할 위험성이 높으므로 선장은 투승 작업 전 선원들에게 로프에 신체 일부가 휘감기지 않도록 주의할 것과 선외추락의 위험성에 대비하여 안전장구를 활용하도록 하고 안전수칙을 준수하도록 교육하여야 하며 작업 시에는 이를 감독하는 등 선원들에 대한 안전관리를 철저히 하여야 한다.또한 선장은 안전한 조업을 위하여 적절한 인력 배치를 하고, 통발을 투승할 때는 방출되는 모릿줄의 상태를 육안으로 확인하여 모릿줄이 흐트러지거나 꼬이는 경우에는 즉시 투승 작업을 중지시켜야 하며, 통발이 투승되는 동안 방출되는 모릿줄과 아릿줄 사이에 작업자가 있을 경우 줄감김에 의한 추락의 위험이 있으므로 안전한 위치에서 작업하도록 지시하여야 한다.그러나 선장은 2019년 4월경 속초수협 지도과에서 어선안전교육을 이수하였음에도 그 교육받은 내용을 전달하는 전달 교육을 시행하지 아니하였으며, 평소 선원들에게 구두(口頭)로 “조업할 때 줄을 밟거나 넘지 말라”는 주의를 주었지만, 통발 투승 작업과 관련하여 작업의 특성과 주의사항에 대한 상세한 교육을 시행하지 아니하였다.또한 선장은 점심식사를 마치고 조타실에 올라온 갑판장에게 “조업할 때 줄을 넘지 말라”고 당부한 후 20번 통발을 투승하라고 지시하였으나, 통발 투승 작업 중 선원 배치 및 업무에 대하여는 특별한 지시를 하지 아니하였으며, 통발 투승이 시작되었음에도 조타실에서 지피에스 플로터 화면에 투망 위치를 표시하고, 그 위치를 조업 일지에 기록하느라 조타기 바로 앞에 설치되어 있는 폐쇄회로티브이(CCTV) 화면을 보지 못하였다.따라서 선장이 통발 투승 작업과 관련하여 선원들에게 상세한 교육을 시행하거나 적절한 인력 배치도 아니한 채 통발 투승을 지시하였고, 통발 투승이 시작되었음에도 조타실에서 조업 일지에 투망 위치를 기록하느라 폐쇄회로티브이 화면을 보지 못함으로써 갑판장이 멍돌과 모릿줄이 투승되는 위험한 상황에서 모릿줄에 부딪히면서 선미 난간 위로 튀어 오른 부표줄을 난간 아래로 내려놓은 후 제자리로 되돌아왔으나 이를 알지 못하여 또다시 부표줄을 정리하려고 이동할 때 제지하지 못하는 등 선원에 대한 안전관리를 소홀히 한 것도 일부 원인이 되었다고 판단된다.
나. 사고발생 원인이 선원사망사건은 제3명신호 선미에서 통발 투승 중 부표줄이 투승되는 모릿줄에 부딪히면서 선미 난간 위로 튀어 오르자 갑판장이 부표줄을 정리하기 위해 부주의하게 이동하여 오른쪽 다리가 올가미 형태의 아릿줄에 감기면서 투승되는 모릿줄과 함께 해상으로 추락하여 발생한 것이나, 선장이 선원에 대한 안전관리를 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.
3. 해양사고관련자의 행위해양사고관련자 A는 제3명신호 선장으로서 통발을 투승하거나 양승하기 전에 선원들에게 통발 조업과 관련하여 작업안전수칙을 교육하고 작업 중에는 이의 준수 여부를 감독하는 등 선원들의 안전관리에 대한 지도.감독을 철저히 하여 사고를 방지할 주의의무가 있다.또한 조업 전 안전한 조업을 위해 선원들의 능력에 따라 적절한 인력 배치를 하고, 통발이 투승될 때는 방출되는 모릿줄의 상태와 통발이 투승되는 동안 줄 감김에 의한 추락 사고가 발생하지 않도록 선원들이 안전한 위치에서 작업하고 있는지 여부를 확인하여야 한다.그러나 이 사람은 갑판장에게 구두로 “조업할 때 줄을 넘지 말라”고 당부한 후 통발 투승과 관련하여 선원들에게 작업의 특성과 주의사항에 대한 상세한 교육을 시행하지 아니하고 적절한 인력 배치도 아니한 채, 통발 투승을 지시하여 선원들이 임의로 업무를 분장하여 작업하였다.또한 이 사람은 통발 투승이 시작되었음에도 조타실에서 조업 일지에 투망 위치를 기록하느라 폐쇄회로티브이(CCTV) 화면을 보지 못함으로써 갑판장이 멍돌이 투하된 후 투승되는 모릿줄에 부딪혀 선미 난간 위로 튀어 오른 부표줄을 난간 아래로 내려놓는 위험한 행동을 하였으나, 이를 알지 못하여 또다시 부표줄을 정리하려고 이동할 때 제지하지 아니하였다.따라서 선장이 통발 투승과 관련하여 선원들에게 작업의 특성과 주의사항에 대한 상세한 교육을 시행하지 아니하고 적절한 인력 배치도 하지 아니한 채, 통발 투승을 지시하였고, 통발 투승이 시작되었음에도 조타실에서 조업 일지에 투망 위치를 기록하느라 폐쇄회로티브이 화면을 보지 못하여 갑판장의 위험한 행동을 제지하지 아니함으로써 갑판장이 또다시 부표줄을 정리하기 위해 이동하다 오른쪽 다리에 아릿줄이 감기면서 투승되는 모릿줄과 함께 해상으로 추락하는 사고가 발생하였다.이 사람의 이러한 행위는 이 선원사망사건과 관련하여 이 사람의 직무상 과실로 인정된다.따라서 해양사고관련자 A의 이러한 행위에 대하여는「해양사고의 조사 및 심판에 관한 법률」제5조제2항의 규정에 따라 같은 법 제6조제1항제2호를 적용하여 이 사람의 6급항해사 및 소형선박조종사 업무를 2개월 정지한다.다만, 이 재결의 확정일로부터 6개월간 징계의 집행을 유예하고 21시간의 선박운항사고예방 직무교육 수강을 명한다.
4. 사고방지교훈가. 선장은 통발 양승 시 부표줄과 모릿줄을 사려놓을 때 투승 순서를 고려하여 서로 간섭받지 않도록 적재하여야 한다.
나. 통발 투승 시 로프 근처에서 작업하는 선원은 신체 일부가 로프에 감겨 바다로 추락할 위험이 있으므로 안전거리를 유지한 채 가능한 이동을 삼가야 한다.
다. 선장은 통발 투승 시 방출되는 로프가 흐트러지거나 꼬이는 경우 선박의 속력을 줄이거나 정선하여 안전을 확인한 후 로프를 정리하여야 한다.
라. 선장은 통발 투.양승 전에 선원들에게 통발 조업과 관련하여 작업안전수칙을 교육하고 작업 중에는 이의 준수 여부를 관리.감독하여야 한다. 따라서 주문과 같이 재결한다.
이 선원사망사건은 통발 투승 중 선원의 부주의로 오른쪽 다리에 아릿줄이 감기면서 해상에 추락하여 발생한 것이나, 선장이 선원에 대한 안전관리를 소홀히 한 것도 일부 원인이 된다.해양사고관련자 A의 6급항해사 및 소형선박조종사 업무를 2개월 정지한다.다만, 이 재결의 확정일로부터 6개월간 징계의 집행을 유예하고, 21시간의 선박운항사고예방 직무교육 수강을 명한다.